«ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости» 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной, 433.08kb.
- Актуальность темы, 509.67kb.
- Конкурсный прием в клиническую ординатуру, 18.85kb.
- «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
- Внутрибрюшное давление и его значимость при острой кишечной непроходимости 14. 01., 257.31kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной, 695.43kb.
- Правила транспортировки новорожденного. Наиболее частые ошибки в диагностике и транспортировке, 130.05kb.
- Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо, 5288.42kb.
- «Хирургическая тактика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости», 10.55kb.
Для проведения УЗИ пневматизация кишечника создает определенные трудности для непосредственного осмотра петель кишечника. При этом сразу за брюшной стенкой лоцируются яркие, повышенной эхогенности сигналы, создающие определенный экран для проникновения ультразвуковых волн вглубь брюшной полости. Подобная картина выявлена у 198 из 339 (58,4%) пациентов с верифицированной ОКН и в 77 из 218 (35,3%) случаев при отсутствии синдрома (p=0,000). То есть, пневматоз кишечника, по данным УЗИ, на фоне подтвержденной ОКН выявлялся чаще. Причем, при механической ОКН пневматоз кишечника с помощью УЗИ диагностирован у 118 из 226 (52,2%), при динамической – у 80 из 113 (70,8%) (p=0,002).
С целью улучшения визуализации различных отделов ЖКТ, с нашей точки зрения, целесообразно в практической работе использовать полипозиционность исследования и приема дозированной компрессии на брюшную стенку. Это дает возможность уменьшить прослойку воздуха между ультразвуковым датчиком и полым органом. Появляется возможность лучшей визуализации кишечной трубки и осмотра ее стенки, просвета, характера содержимого, перистальтической активности.
При проведении УЗИ, прежде всего, оценивали наличие признаков гастростаза. Данный симптом различной степени выраженности выявлен в 188 случаях (55,5%) из 339 с верифицированной ОКН.
При исследовании кишечника мы обращали особое внимание на диаметр полого органа, характер перистальтики и содержимого. Толщина неизмененной стенки тонкой кишки составляла 3±0,756 мм, диаметр соответствовал 10-20 мм (13,87±2,113). Диаметр толстой кишки в норме при поперечном по отношению к кишке сканировании составляет от 20 до 35 мм (31,13±3,627). Принципиальных отличий в эхосемиотике тонкой и толстой кишки не выявлено.
Для ОКН характерными были увеличение диаметра кишки, утолщение или истончение слизистой кишки, изменения перистальтической активности кишки, появление рефлюксов (дуоденогастрального, толсто-тонкокишечного) и маятникообразных движений содержимого.
Подводя итог сравнения данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ в диагностике факта наличия ОКН у больных госпитализированных в экстренном порядке, обращают на себя внимание преимущества УЗИ. Так, из 557 пациентов при УЗИ, по сравнению с рентгенографией, значительно выше оказался процент истинноположительных заключений (ИП) (соответственно, 57,8% (322 больных) и 45,6% (254)). При УЗИ выше и процент истинноотрицательных результатов (ИО) (211 (37,9%) и 103 (18,5%)). Также ниже процент ложноположительных (ЛП) (7 (1,3%) и 115 (20,6%)) и ложноотрицательных заключений (ЛО) (17 (3%) и 85 (15,3%)).
Таким образом, точность, чувствительность и специфичность УЗИ по уточнению факта наличия ОКН превысили подобные показатели, по сравнению с обзорной рентгенографией брюшной полости. Соответственно, показатели при УЗИ составили 95,7%; 95% и 96,8%, а при рентгенологическом исследовании – 64,1%; 74,9% и 47,2%. Положительные заключения, подтверждающие, либо отвергающие наличие ОКН (ИП и ИО) при УЗИ получены в 533 случаях из 557 (95,7%). При рентгенологическом исследовании (обзорной рентгенографии) они выявлены в 357 наблюдениях (61,1%) (p=0,000). Ниже при УЗИ оказался и процент ошибочных заключений (ЛП и ЛО). Соответственно, при УЗИ и рентгенологическом исследовании он составил 6,1% (34 человека) и 35,9% (200) (p=0,000).
При анализе возможностей представленных методик в зависимости от сроков обследования после проявлений синдрома выявлены достоверные различия, в пользу УЗИ (p=0,000 по всем показателям)
При обследовании в различные сроки от момента развития синдрома очевидными оказались преимущества ультразвукового метода перед обзорной рентгенографией брюшной полости. Тем не менее, обращает на себя внимание повышение значимости рентгенологического метода по мере увеличения сроков от появления клинической симптоматики. В первые сутки от момента появления клинической симптоматики точность рентгенологического исследования составляет всего 48,3%. При обследовании в более поздние сроки - 78,6 %. То есть диагностическая значимость методики резко возрастает при обследовании пациента со вторых суток (таблица 1).
Таблица 1. Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) обзорной рентгенографии брюшной полости (R) и УЗИ в зависимости от давности обследования с момента появления клинической симптоматики (n=557).
| | Сроки обследования от давности заболевания |
 До 6 час. 6-24 час. 24-48 час. Более 48 час  R УЗИ R УЗИ R УЗИ R УЗИ | |
| Точность | 43,4 95,2 54,1 94,3 80 96,9 79,9 96,2 |
| Чувствительность | 42,4 94 73,8 94,4 87,6 96,5 83,5 97,5 |
| Специфичность | 44,3 96,8 34,4 93,8 68,3 60 26,7 98 |
| Эффективность | 43,4 95,4 54,1 94,1 78 78,3 55,1 97,8 |
Полученные нами данные указывают на то, что рентгенологическое исследование в большинстве случаев оказывается вспомогательной мерой, дающей общее представление и позволяющее выявить грубые изменения на поздних стадиях заболевания. Возможности УЗИ бесспорно выше. К недостаткам рентгенологического метода относится, прежде всего, низкая информативность на ранних стадиях развития ОКН. Частая необходимость повторных исследований, продолжительный диагностический период снижают значимость методики. Точность ее в первые сутки обследования составляют всего 48,3%, позднее суток – 78,6%. Показатель УЗИ, соответственно, составил – 94,8% и 95,6% (таблица 2).
Таблица 2. Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости (R) и УЗИ в первые сутки обследования и позднее (n=557).
| | Сроки обследования от давности заболевания | |||
| До суток | Позднее суток | |||
| R | УЗИ | R | УЗИ | |
| Точность | 48,3 | 94,8 | 76,8 | 95,6 |
| Чувствительность | 57,5 | 94,2 | 85,3 | 95,8 |
| Специфичность | 40 | 95,7 | 60 | 97,6 |
| Эффективность | 48,8 | 95 | 72,7 | 96,7 |
Таким образом, при появлении клинической картины ОКН предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу исследования, независимо от давности появления клинической симптоматики. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить дополнительным методом исследования, традиционно входя в диагностическую программу.
2. ^ Дифференциальный диагноз ОКН (механической и динамической).
Для ОКН, в том числе и пареза кишечника, характерны следующие признаки: внутрипросветное депонирование жидкости, проявляющееся дилатацией кишки, изменения ее перистальтики, толщины стенки. Различные сочетания этих симптомов определяют картину конкретного патологического состояния. Дифференцировка механической и динамической форм синдрома требует оценки исключительно состояния тонкой кишки. Исходя из этого, нами для оценки возможностей УЗИ и рентгенографии брюшной полости выделены именно больные с тонкокишечной ОКН (265 человек). Механическая причина ее различного генеза имела место в 152 наблюдениях (57,4%) (из них, в 15 - сочетанная толсто-тонкокишечная): обтурационная – 101, странгуляционная - 14, смешанная - 37. Парез ЖКТ верифицирован в 113 случаях (42,6%).
В группе из 152 больных с механической обтурационной тонкокишечной непроходимостью сдавление кишки извне выявлено у 68 больных (спайками – у 63, лимфатическими узлами – у 5). Еще у 33 блок кишки был вызван изнутри. Странгуляционная ОКН имела место в 14 случаях (заворот – 1, узлообразование – 13). Смешанная же причина механической ОКН верифицирована у 37 пациентов (спаечная – 25, инвагинация – 4, ущемленная грыжа – 8).
При осуществлении дифференциальной диагностики механической и динамической ОКН, прежде всего, оценивали симптом, характеризующий степень секвестрации жидкости в просвете тонкой кишки. Проявлением этого факта служила степень дилятации тонкой кишки. Как для пареза кишечника, так и для механической ОКН характерно увеличение диаметра тонкой кишки, по сравнению с нормой (p=0,000). Достоверных различий показателя диаметра тонкой кишки (средней) при механической и динамической ОКН не выявлено. Он составил, соответственно, 33,47±4,596 мм и 30,93±5,738 мм (p=0,193). Однако при парезе отмечается равномерное ее расширение на всем протяжении - от связки Трейца до илеоцекального угла. Для механических форм ОКН свойственна дилатация петель выше места препятствия. Степень расширения петель прямо пропорциональна давности развития осложнения. При обследовании больных с давностью появления симптоматики до суток диаметр кишки составил 29,36±4,236 мм, а в более поздние сроки – 34,69±4,895 мм (p=0,004). Причем отмечается существенная разница в получении результатов у пациентов с механическими формами ОКН и динамической. При механической природе непроходимости до суточной давности клинических проявлений синдрома диаметр полого органа в среднем составил 30,38±3,852 мм. В более поздние сроки показатель составил 37±2,16 мм (p=0,001). При динамической ОКН достоверных различий среднего диаметра кишки при указанных сроках заболевания не выявлено: 28±4,69 мм и 32,89±5,754 мм (p=0,108).
Таким образом, расширение кишки может служить показателем наличия патологии со стороны тонкой кишки, однако он не позволяет дифференцировать форму ОКН.
Проводя полипозиционное исследование с помощью датчиков различной частоты, мы обратили внимание на то, что у пациентов с различными формам ОКН имеются своеобразные изменения стенки кишки. Прежде всего, это касается толщины стенки. При паралитической ОКН рельеф слизистой сглажен. Данный симптом основан исключительно на субъективной оценке визуального изображения эхограмм. Из 113 наблюдений, в которых верифицирован данный вид синдрома, нарушение рельефности внутренней поверхности стенки кишки отмечен в 88 случаях (77,9%). Рельеф слизистой оказался сохраненным лишь у 25 человек, исключительно в ранние сроки развития пареза кишечника (до суток). Сглаженность рельефа слизистой кишки при динамической ОКН сопровождался истончением стенки кишки в 75 случаях из 113 (66,4%). Истончение стенки при данном виде синдрома статистически достоверно отличалось от нормальных значений показателя. При динамической ОКН показатель составил 2,5±0,650 мм, при норме 3,467±0,516 мм (p=0,000).
В просвете резко расширенных петель кишечника при механическом препятствии, в отличие от динамической ОКН, четко определяется рельеф слизистой с утолщением стенки кишки. Рельеф становится более подчеркнутым. Это связано с отеком стенки и компенсаторной гипертрофией. Из 226 больных с данной формой синдрома это верифицировано у 189 (83,6%). Симптом подтвержден в 69 наблюдениях при давности заболевания до суток (из 74 – 93,2%) и у 115 при более позднем обследовании (из 152 человек) (75,7%) (p=0,027). Уменьшение толщины стенки кишки, по-видимому, связано с расширением петли кишки над механическим препятствием, по мере увеличения давности обтурации. Средняя толщина стенки при механической ОКН составила 6,053±1,471 мм что статистически достоверно отличается от данных при динамической ОКН (p=0,000).
Следует отметить, что эти изменения более выражены при странгуляционных причинах непроходимости, что обусловлено нарушением кровообращения стенки кишки при завороте и узлообразовании. При резком нарушении питания стенки кишки за счет сдавления брыжейки или тромбозе сосудов отмечается выраженное утолщение всех слоев стенки и повышение ее контрастности на ограниченных участках. При формах непроходимости, при которых резко нарушается питание стенки кишки за счет сдавления брыжеечных сосудов (странгуляции и смешанных формах), отмечается отличное от нормы утолщение стенки на 1-3 мм и повышение ее контрастности, в том числе на ограниченных участках.
Таким образом, для механических форм ОКН более характерно утолщение стенки кишки, по сравнению, с динамической. Однако симптом нельзя считать основополагающим при дифференцировке механической и динамической ОКН.
Работа современных ультразвуковых приборов в режиме реального времени выгодно отличает их возможности от рентгенологических методов, что позволяет оценить характер перистальтики ЖКТ.
При паралитической форме синдрома кишка не перистальтирует или ее активность резко угнетена. Выявляется уменьшение частоты и амплитуды сокращений кишки. Необходимо иметь в виду наличие пассивной волны перистальтики, связанной с актом дыхания и компрессией датчиком на брюшную стенку при сканировании. Толщина стенки при этом не меняется. При прогрессировании пареза стенка истончается на фоне увеличения дилатации кишки. При динамической непроходимости визуально перистальтика кишки прослеживается лишь в 33 случаях из 113 (29,2%). Причем, по мере обследования пациентов с различной давностью развития синдрома отмечены статистические различия. Так в первые 6 часов развития синдрома визуально перистальтика отмечена в 6 наблюдениях из 13 (46,2%), от 6 до 24 часов – в 22 из 45 (48,9%), от 24 до 48 часов – в 4 из 43 (9,3%) и, наконец, позднее 48 часов – в 1 из 12 (8,3%) (p=0,000). Таким образом, при давности развития синдрома до суток динамическая ОКН сопровождается перистальтикой у 28 больных из 58 (48,3%), а при обследовании в более поздние сроки – у 5 из 55 (9,1%) (p=0,000). Отмечены статистически достоверные различия при различной данности развития ОКН на фоне динамической ее формы. Чем позднее обследуется пациент, тем больше вероятность отсутствия перистальтической активности кишки.
На фоне механической непроходимости отмечается усиление перистальтики выше места препятствия с характерными маятникообразными движениями кишечного содержимого уже на ранних этапах заболевания. Однако при запущенном процессе активность кишки также может уменьшаться. Оценка характера перистальтической активности кишечника основывается на визуальном обнаружении перемещения содержимого в просвете кишки. При механической ОКН выявляется и отсутствие перистальтической активности ограниченных участков кишки (при завороте, узлообразовании). Однако при этом выше места “немой” зоны опять таки прослеживается усиление перистальтики. При механической ОКН активная перистальтика кишечника при первичном обследовании визуально прослеживалась в 164 случаях из 226 (72,6%). Так в первые сутки развития синдрома перистальтика отмечена в 61 наблюдениях из 74 (82,4%) (у 36 – в первые 6 часов из 44 (81,8%) и от 6 до 24 часов – у 25 из 30 (83,3%)). От первых до вторых суток симптом выявлен в 70 из 75 наблюдениях (93,3%). И, наконец, позднее 48 часов – в 33 из 62 (53,2%) (p=0,000).
При сравнении данных о перистальтической активности кишечника, полученных при обследовании больных с динамической и механической ОКН в различные сроки от момента развития синдрома, также получены статически достоверные различия. Так, в первые 6 часов от момента появления клинической симптоматики активность кишки диагностирована, соответственно, в 46,2% и 81,8% случаев (p=0,027), от 6 до 24 часов – в 48,9% и 83,3% (p=0,005), от 24 до 48 часов – в 9,3% до 93,3% (p=0,000), более 48 часов – в 8,3% и 53,2% (p=0,011).
Таким образом, УЗИ представляется весьма ценным для диагностики различных форм кишечной непроходимости. В трудных дифференциальных случаях методика определяет направленность дообследования при скудной клинической симптоматике. С высокой достоверностью выявляются характерные изменения перистальтической активности кишечника, что дает возможность дифференцировать формы ОКН (динамическую и механическую).
3. ^ Определение формы механической ОКН при наличии признаков синдрома.
С обтурационной ОКН было 174 больных. Причем пациентов с препятствием различной природы в тонкой кишки было 86 человек (49,4%), в толстой – 88 (50,6%). При этом просвет кишки был сужен изнутри у 106 из 174 (60,9%), и сдавлен снаружи – у 68 (39,1%). Помимо обтурационной формы ОКН, в анализируемую группу вошли пациенты со странгуляционной (15 человек) и смешанной формами ОКН (37).
При УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени ни в одном случае не было получено убедительной информации о заинтересованности в процесс сосудов. Таким образом, УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы, не позволяет рассчитывать на дифференцировку странгуляционной формы с достоверной оценкой поражения сосудистых структур.
4. ^ Оценка уровня расположения препятствия при механической ОКН.
В анализируемую группу включены пациенты с тонкокишечной (140 человек) и толстокишечной непроходимостью (86 больных). В 15 случаях диагностирована сочетанная тонко-толстокишечная ОКН. Кишечная трубка разделена была на уровни: тощая кишка, средние отделы тонкой кишки, дистальные отделы тонкой кишки (подвздошная кишка) и толстая кишка (слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая). При тонкокишечной ОКН поражение тошой и средних отделов тонкой кишки верифицировано в 72 случаях из 140 (51,4%), а дистальных отделов тонкой и слепой кишки – в 68 (48,6%).
Толстокишечная непроходимость диагностирована чаще всего при поражении дистальных отделов толстой кишки (нисходящей, сигмовидной и прямой). Подобных пациентов было 65 из 86 (75,6%). Обтурация просвета кишки была на уровне восходящего отдела ободочной кишки (11 наблюдений), поперечной ободочной (8), нисходящего отдела (23), сигмовидной (28) и прямой (16).
При высокой тонкокишечной непроходимости дилятированные петли локализовались преимущественно в левой половине живота, при низкой - справа и в гипогастральной области. Обращали внимание на наличие признаков гастростаза. Ниже места поражения четко отмечаются спавшиеся петли, что является подтверждением уровня поражения. Этот факт имеет принципиальное значение в выборе тактики ведения пациента, даже при не уточненной причине непроходимости.
Возможности УЗИ в диагностике уровня поражения пищеварительной трубки при тонкокишечной ОКН оказались весьма высокими. Положительные заключения метода были отмечены при препятствии в тощей кишке в 18 из 26 случаях (69,2%), в средних отделах тонкой кишки – в 41 из 46 (89,1%), в подвздошной кишке – в 53 из 62 (85,5%), в слепой – во всех 6 (100%). Процент положительных результатов об уровне ОКН при тонкокишечной непроходимости оказался достаточно высоким. Из 140 пациентов заключения по определению уровня поражения кишечной трубки оказались истинными в 118 случаях (84,3%). Различия оказались статистически не достоверными при механическом препятствии, расположенном от тощей до слепой кишки (p=0,120). При этом при высоком поражении тонкой кишки (на уровне тощей и средних отделов) заключение было исчерпывающим в 59 наблюдениях из 72 (81,9%). При более дистально расположенном уровне ОКН – в 59 из 68 (86,8%) (p=0,582).
^ При толстокишечной ОКН также получены результаты, подчеркивающие возможности УЗИ в выявлении уровня непроходимости. Истинными заключения оказались в 70 наблюдениях из 86 (81,4%). При локализации препятствия в восходящем отделе ободочной кишки уровень точно определен в 8 случаях из 11 (72,7%), в поперечной ободочной – в 7 из 8 (87,5%), в нисходящей – в 18 из 23 (78,3%), в сигмовидной – в 24 из 28 (85,7%), в прямой – в 13 из 16 (81,3%) (p=0,872).
Проанализированы и возможности УЗИ по определению уровня ОКН в зависимости от сроков проведения первичного обследования. Всего в первые сутки от появления клинической картины УЗИ выполнено в 74 случаях, в более поздние сроки – в 152. При этом точно уровень ОКН определен, соответственно, в 55 (74,3%) и 133 наблюдениях (87,5%) (p=0,003). То есть в случае более позднего обследования УЗИ позволяет получить более достоверные сведения об уровне ОКН. В первые сутки заболевания обследовано 69 больных из 140 с тонкокишечной непроходимостью (49,3%) и всего 5 – с толстокишечной из 86 (5,8%). В более поздние сроки, соответственно, 71 (50,7%) и 81 (94,2%).
При тонкокишечной ОКН в первые сутки от момента появления клинической картины заболевания истинные заключения УЗИ получены в 75,4% случаев (52 случая из 69), в более поздние сроки – в 93% (66 из 71) (p=0,009). Всего уровень точно определен в 118 наблюдениях из 140 (84,3%). То есть точность определения уровня тонкокишечной непроходимости статистически достоверно возрастает по мере увеличения давности заболевания.
При толстокишечной ОКН в первые сутки от момента появления клинической картины заболевания истинные заключения УЗИ получены в 60% случаев (3 случая из 5), в более поздние сроки – в 82,7% (67 из 81) (p=0,231). Данные по определению уровня толстокишечной непроходимости оказались статистически не достоверным в зависимости от давности развития синдрома. Всего уровень точно определен в 70 наблюдениях из 86 (84,4%).
При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости ни в одном наблюдении не удалось получить точной информации об уровне поражения ЖКТ, что подчеркивает положительные качества УЗИ.
УЗИ дало более точную информацию, чем обзорная рентгенография брюшной полости при определении уровня ОКН. Истинные результаты исследований при тонкокишечной непроходимости были, соответственно, 84,3% (118 из 140) и 65% (91 из 140) (p=0,000). Статистически достоверными оказались и результаты при толстокишечной форме ОКН: 81,4% (70 из 86) и 58,1% (50 из 86) (p=0,002). Сравнение результатов диагностических возможностей обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ, проводимых в различные сроки от момента заболевания (развития ОКН), позволило также подтвердить большую значимость ультразвукового сканирования.
При обследовании больных в первые сутки развития ОКН возможности УЗИ оказались выше, чем рентгенографии, что статистически достоверно при тонкокишечной форме. Значения, соответственно, составили - 75,4% (52 больных из 69) и 46,4% (32 из 69) (p=0,000). При толстокишечной ОКН отличия результатов статистически не достоверны (3 из 5) и (1 из 5) (p=0,524). Исследования, проводимые в более поздние сроки, выявили статистически не достоверные различия возможностей УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при тонкокишечной непроходимости – соответственно, 93% (66 из 71) и 83,1% (59 из 71) (p=0,121). При толстокишечной непроходимости процент истинных заключений, полученных с помощью УЗИ, выше (82,7% (67 из 81) и 60,5% (49 из 81)) (p=0,003).
Таким образом, при механической ОКН истинное определение уровня поражения кишечной трубки, по данным УЗИ возможно в