Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной кишечной непроходимости и её коррекции (анатомо-экспериментальное исследование) 14. 00. 02 анатомия человека
| Вид материала | Исследование |
- Структурная организация печени и ее регионарных лимфатических узлов при кадмиевой интоксикации, 750.86kb.
- Структурные характеристики железистого и лимфоидного аппаратов двенадцатиперстной кишки, 412.03kb.
- Морфофункциональные изменения в лимфоидных органах при воздействии экотоксикантов, 865.65kb.
- Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной, 433.08kb.
- Морфофункциональное состояние сенсомоторной коры при неравномерном электромагнитном, 304.59kb.
- Анатомо-топографические особенности лимфоидных образований прямой кишки человека, 278.63kb.
- Актуальность темы, 509.67kb.
- Рак прямой и ободочной кишки, 118.71kb.
- Морфофункциональная характеристика печени и поджелудочной железы крыс при низкой обтурационной, 277.65kb.
- Колоректальный рак, 145.42kb.
УДК 616.34-007.272-089:616.345-091.8 На правах рукописи
МУСТАФИНА АЛЬФИЯ РАФКАТОВНА
Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной кишечной непроходимости и её коррекции
(анатомо-экспериментальное исследование)
14.00.02 – анатомия человека
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Республика Казахстан
Алматы, 2010
Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова
Научные консультанты: заслуженный деятель РК,
доктор медицинских наук,
профессор Идрисов А. А.
доктор медицинских наук,
профессор Исмаилова Ю. С.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Машак Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор
Мукашев Мукамбет Шарипович
доктор медицинских наук, профессор
Заречнова Наталья Николаевна
Ведущая организация: Западно-Казахстанский
Государственный медицинский
университет имени М. Оспанова
Защита состоится 27 октября 2010г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.03 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 94, зал заседаний ректората.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 153.
Автореферат разослан 25 сентября 2010г.
Учёный секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук,
профессор Нурмухамбетова Б. Н.
Введение
Актуальность проблемы. Толстокишечная обтурационная непроходимость остаётся одной из важнейших и нерешённых проблем практического здравоохранения. Интерес к данному патологическому процессу связан со значительным ростом различных болезней ободочной кишки. Несмотря на современные достижения в медицине, результаты лечения столь тяжёлого и распространённого заболевания остаются неудовлетворительными. При постоянно увеличивающемся количестве больных разного возраста с обтурационной непроходимостью различной этиологии в нисходящей ободочной кишке преобладают пациенты старших возрастных групп (средний возраст пациентов 65±3 лет) с отягощённым анамнезом [Пахомова Г.В. и др. 2009; Alvarez-Perez J.A et al., 2006; Бичурин Н.Р. и др., 2005; Кутуков В.В. и др. 2009; Раззадорин С.С. и др., 2003]. В Республике Казахстан заболевания ободочной кишки также имеет тенденцию к росту. Пациенты старше 60 лет составляют 54-75% от общего числа больных с заболеваниями ободочной кишки [Нуртазин С.Т. и др., 2010].
При лечении толстокишечной обтурационной непроходимости у детей раннего возраста, в связи с особенностями морфофункционального состояния ободочной кишки, возникают сложные вопросы в разработке и применении оптимальных методов её коррекции.
Кишечная непроходимость имеет множество разновидностей в зависимости от локализации препятствия, характера причин, вызвавших заболевание, степени тяжести, стадии заболевания, исходного состояния больного и т.д. Клинически наиболее значимой является толстокишечная обтурационная непроходимость, которая часто становится причиной тяжёлых осложнений и летальных исходов при различных заболеваниях толстой кишки в любом возрасте. Проблема коррекции толстокишечной непроходимости является одной из сложнейших задач в медицине. Вопросам несостоятельности кишечных анастомозов при обтурационной непроходимости, как в эксперименте, так и в клинике посвящено большое число исследований [Барсуков Ю.А. и др., 2006; Белеков Ж.О. и др., 2006]. Однако проблема соединения полых органов после удаления патологического очага с последующим восстановлением непрерывности остаётся нерешённой. На любом уровне кишечной трубки после формирования соустий могут возникнуть тяжёлые осложнения и, нередко, смерть больного [Белов Ю. В. и др., 2007; Бердов Б.А., и др., 2005]. В последние годы, в связи с активными внедрениями новых технологий клинической диагностики, лечения, патоморфологических исследований, наметилась положительная тенденция в коррекции этого заболевания [Ибадильдин А.С., 2000; Лазарев С.М., и др.. 2009; Мумладзе Р.Б. и др., 2007; Tong D.K. et al., 2007]. Однако, эффективность коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости различной этиологии остаётся неудовлетворительной. Отсутствие заметного прогресса в лечении ТКОН объясняется рядом обстоятельств: тяжестью заболевания, особенно в раннем детском, пожилом и старческом возрасте, объективными трудностями при выборе адекватной коррекции в каждом конкретном случае [Изимбергенов М. Н. и др., 2005; Бабаджанов Б.Р.и др., 2005; Галкин В.Н. и др. 2007; Girglio D.et al., 2004].
Несмотря на определённые успехи в лечении толстокишечной обтурационной непроходимости, изучены в основном функциональные нарушения системной и органной гемодинамики толстой кишки, преимущественно при злокачественных опухолях. Морфологические аспекты коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости при других патологических состояниях изучены недостаточно. Отсутствуют также научные сведения о сравнительной характеристике процессов регенерации после коррекции обтурационной непроходимости ободочной кишки, с учётом возрастного фактора. Поэтому эта проблема в настоящее время является вполне актуальной и представляет большой интерес не только для теоретической, но и для практической медицины.
Цель исследования. Изучить в эксперименте динамику морфофункционального состояния стенки ободочной кишки при моделировании толстокишечной обтурационной непроходимости и её коррекции в различных возрастных группах экспериментальных животных и дать морфологическую оценку её эффективности.
Задачи исследования:
1. Показать в динамике морфофункциональные изменения в стенке ободочной кишки при моделировании толстокишечной обтурационной непроходимости в различных возрастных группах экспериментальных животных.
2. Выявить динамику морфофункциональных изменений толстокишечных анастомозов, сформированных различными видами кишечных швов в зависимости от возраста экспериментальных животных.
3. Выявить особенности в динамике морфофункциональных изменений толстокишечных анастомозов после коррекции обтурационной непроходимости однорядным эвертированным швом в различных возрастных группах животных.
4. Определить морфофункциональные изменения в толстокишечных анастомозах после коррекции обтурационной непроходимости однорядным инвертированным швом в различных возрастных группах животных.
5. Определить в эксперименте динамику морфофункциональных изменений толстокишечных анастомозов после коррекции обтурационной непроходимости двухрядным швом в различных возрастных группах.
6. Показать в эксперименте динамику морфометрических изменений толстокишечных анастомозов при обтурационной непроходимости в различных возрастных группах животных.
Научная новизна работы:
- дана в динамике морфофункциональная характеристика толстокишечной обтурационной непроходимости в ободочной кишке в различные сроки эксперимента. Определены пороговые уровни толстокишечной обтурационной непроходимости, которые с достоверной клинической и морфологической картиной, позволяют выработать критерии её коррекции с учётом возрастного фактора;
- применён комплексный подход, одновременно сочетающий в себе моделирование толстокишечной обтурационной непроходимости, максимально приближенной к клинике, процессов репарации в динамике после её коррекции в различных возрастных группах;
- проанализированы в динамике процессы репарации в зоне анастомоза в различных возрастных группах после коррекции ТКОН. Экспериментальными исследованиями выявлен наиболее опасный период для заживления зоны соустий после ТКОН на третьи-пятые сутки послеоперационного периода, когда отмечались минимальные показатели пневмопрессии, максимальное стенозирование анастомоза и нарастающие реактивные изменения морфометрических показателей;
- разработан способ моделирования толстокишечной обтурационной непроходимости, отличающийся высокой точностью измерения, доступностью выполнения, расширенными возможностями его применения;
- разработана математическая таблица определения ширины (диаметра) кишки после уменьшения площади её сечения (просвета) при создании модели толстокишечной обтурационной непроходимости;
- разработан оригинальный способ наложения толстокишечного анастомоза, создающий оптимальные условия для заживления кишечной раны;
- дана сравнительная возрастная оценка репарации кишечных соустий, сформированных различными способами, что позволяет в практической медицине сделать правильный выбор вида коррекции обтурационной непроходимости. Установлено, что наиболее часто послеоперационная несостоятельность зоны толстокишечного анастомоза развивается в группе неполовозрелых животных при двухрядном шве. Применение однорядного эвертированного шва повышает надёжность зоны соустья в данной возрастной группе;
- установлено, что морфофункциональные различия в репарации кишечного анастомоза после коррекции ТКОН становятся более выраженными в зависимости от вида кишечного шва и возраста животных;
- выявлены объективные морфометрические показатели жизнеспособности ободочной кишки в зоне соустий после коррекции ТКОН в зависимости от возраста животных и вида кишечного шва, а также показано, что одним из определяющих факторов недостаточной репарации толстокишечного соустья является нарушение гемомикроциркуляции.
Практическая ценность работы:
- установление пороговых уровней толстокишечной обтурационной непроходимости в эксперименте даёт достоверную клиническую и морфологическую картину толстокишечной непроходимости в динамике, которая позволяет определить критерии для коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости с учётом возрастного фактора;
- результаты экспериментальных исследований позволили уточнить наиболее рискованный период для заживления зоны соустий после коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости в различных возрастных группах в раннем послеоперационном периоде, когда отмечались минимальные значения пневмопрессии, максимальное значение стенозирования анастомоза и нарастающие изменения морфометрических показателей;
- предложен оригинальный способ наложения толстокишечного анастомоза, создающий оптимальные условия для заживления раны, включая самый ранний возраст, и профилактики послеоперационных осложнений в области соустий, что расширяет показания к выполнению первичных операций, в том числе и в детской хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Толстокишечная обтурационная непроходимость характеризуется возникновением и нарастанием воспалительных процессов в стенке ободочной кишки в зависимости от временного и возрастного факторов.
2. Полнота успеха репарации зоны соустий в различных возрастных группах напрямую зависит от правильного выбора коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости.
3. Регенераторные процессы зоны анастомозов, сформированных двухрядным и однорядным инвертированным швами, с полным сопоставлением слизистых оболочек у неполовозрелых животных сопровождаются значительными морфофункциональными изменениями в тканях кишечной стенки и частым срывом процессов репарации. Широкая адаптация подслизистой оболочки в однорядном эвертированном анастомозе обеспечивает наилучшие условия для регенерации кишечной раны в данной возрастной группе.
4. Длительность периода репарации толстокишечных анастомозов во всех изученных возрастных группах зависит не только от морфофункциональных особенностей и специфики содержимого просвета ободочной кишки, но и от степени выраженности ишемизации тканей в области соустий.
5. Благоприятное течение регенерации кишечного анастомоза, сформированного двухрядным швом, в группе старшего возраста при коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости связано с совершенствованием приспособительных реакций животного на недостаточность локальной гемодинамики посредством улучшения окольного кровотока.
6. Деструктивные изменения при ишемии стенки ободочной кишки после коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости, в зависимости от вида кишечного шва у животных всех возрастов, обусловлены существенными нарушениями гемомикроциркуляции и неполной секвестрации экссудата в просвет кишечной трубки, что крайне затрудняет восстановление морфофункциональной целостности органа.
7. Процессы репараций кишечных соустий после коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости напрямую связаны с выраженностью в них гемомикроциркуляторных расстройств и возраста. С увеличением степени тяжести морфофункциональных изменений в зоне анастомозируемых отделов ободочной кишки различия в течении репарации кишечных соустий между неполовозрелыми и животными старшего возраста становятся более выраженными.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научно-практических конференциях КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. (2000, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), на международных научно-практических конференциях и конгрессах. На Международной научно-практической конференции «Вопросы морфологии» (Москва, 2000) На Международной научно-практической конференции «Европейская наука XXI столетия: стратегия и перспективы развития – 2006» - Днепропетровск, 2006. На Международной научно-практической конференции, посвящённой 75-летию КазНМУ им. Асфендиярова С.Д. 2006. На Международной научно-практической конференции «Европейская наука XXI столетия: стратегия и перспективы развития – 2006» Днепропетровск, 2007. На Международной научно-практической конференции «Современные аспекты кишечной непроходимости» Анапа 2007. На Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной теретической клинической медицины и медицинского образования», посвящённой 50-летию Западно-Казахстанской государственной медицинской академии имени Марата Оспанова (Актуальные проблемы клинической медицины. Актобе 2007). На Международной научно-практической конференции «Российская наука – Современные аспекты морфологической науки» С-Петербург, 2008; На IX конгрессе международной ассоциации морфологов, Бухара 2008, На конференции в рамках «Дни университета». Алматы 2008. На V-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 75-летию кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии». Алматы, 2009. Материалы Евразийского симпозиума, посвящённого 80-летию академика РАМН Ю.И. Бородина, Бишкек, 2009. Материалы конференции, посвящённые 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова. М. 2009. Материалы конференции с международным участием «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии», Алматы, 2009. Материалы Сибирской Международной конференции «Современные проблемы лечения рака ободочной кишки» 2010.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации 33 научных работ, в том числе 12 работ в центральной печати и одна монография. Получены две приоритетные справки: «Способ наложения толстокишечного анастомоза», «Способ получения модели толстокишечной обтурационной непроходимости».
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 289 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 70 рисунками, 27 диаграммами и 38 таблицами. Состоит из введения 6 глав, основной части, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список использованных источников содержит 425 наименований, в том числе 180 - дальнего зарубежья.
Диссертационная работа выполнена на базе кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии КазНМУ им. Асфендиярова С.Д. г. Алматы.
Основная часть
Материалы и методы исследования.
2.1 Характеристика экспериментального материала. Для выполнения поставленных задач нами были проведены экспериментальные исследования на 576 беспородных собаках обоего пола массой от 0,9 до 12 кг в трёх возрастных группах. 1-я группа неполовозрелые в возрасте от 1 до 6 месяцев, 2-я группа половозрелые от 8 месяцев до 8 лет, 3-я группа - животные старшего возраста от 10 до 12 лет. Возраст собак определялся по таблице 2.1 на основании учёта количественного и качественного состава зубов. (Западнюк И.П. и др., 1974).
Таблица 2.1 – Определение возраста собак
| Возраст собаки | Характерные признаки |
| До 3 недель | Зубы отсутствуют. |
| От 3 до 4 недель | Появляются 4 клыка на верхней челюсти, спустя несколько дней – на нижней челюсти. |
| От 4 до 5 недель | Появляются 6 резцов. К месяцу собака имеет все передние зубы. |
| От 1 до 1,5 месяцев | Появляются 2 первых коренных зуба. |
| От 1,5 до 2 месяцев | Появляются 3 коренных зуба. |
| От 2 до 4 месяцев | Молочные зацепы сменяются на постоянные. |
| От 3 до 5 месяцев | Молочные средние сменяются на постоянные, появляется первый вставной зуб в нижней челюсти. |
| От 4 до 6 месяцев | Молочные окрайки сменяются постоянными, появляются 4 и5 коренные зубы. |
| От 6 до 7 месяцев | Появляется 6 коренной зуб. |
| От 7 до 14 месяцев | Резцы с 3 зубцами, остроконечные, белые без признаков стирания. |
| В 15 месяцев | Стираются нижние зацепы. |
| В 2 года | Нижние зацепы стёрты, верхние начинают сравниваться. |
| От 2.5 до 3 лет | Стираются нижние, средние резцы и сравниваются верхние зацепы. |
| В 4 года | Стираются верхние зацепы и сравниваются средние, нижние окрайки теряют зубцы. |
| В 5 лет | Все резцы стёрты. |
| К 7 годам | Клыки начинают притупляться. |
| В 10-12 лет | Все коронки зубов стёрты. |
Эксперименты выполнялись в соответствии с требованиями европейской конвенции защиты позвоночных животных, используемых для экспериментов и других научных целей (Страсбург, 18.03.1986г.). Животные содержались до и после операции в карантинных условиях вивария КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
В первой серии проводилось изучение морфофункционального состояния ободочной кишки при создании модели толстокишечной обтурационной непроходимости (ТКОН) через 6, 12, 24 часа в различных возрастных группах животных (2.2). Во второй и третьей сериях исследовались в динамике морфофункциональные изменения толстокишечных анастомозов, сформированных без моделирования ТКОН (контроль) и после коррекции толстокишечной обтурационной непроходимости у неполовозрелых, половозрелых и животных старшего возраста. Коррекция ТКОН, так же, как и контроль, выполнялась тремя видами кишечных швов: однорядным эвертированным, однорядным инвертированным и двухрядным (таблица 2.3).
Таблица 2.2 - Характеристика экспериментального материала при создании модели ТКОН (1 серия)
| Название модели эксперимента | Возраст животных | Количество животных | Число погибших животных | ||
| По возрасту | Общее | Кол-во | % | ||
| | |||||
| Моделирование ТКОН через 6 часов | Неполовозр. | 5 | 15 | | |
| Половозр. | 5 | | | ||
| Старш.возр. | 5 | | | ||
| Моделирование ТКОН через 12 часов | Неполовозр. | 5 | 15 | | |
| Половозр. | 5 | | | ||
| Старш.возр. | 5 | 1 | 6,7 | ||
| Моделирование ТКОН через 24 часа | Неполовозр. | 5 | 15 | 1 | 6,7 |
| Половозр. | 5 | | | ||
| Старш.возр. | 5 | 1 | 6,7 | ||
| Итого; | . | | 45 | 3 | 6,7 |