Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 13 лучевая диагностика
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной, 695.43kb.
- Актуальность темы, 509.67kb.
- «ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости» 14. 00. 27 хирургия, 401.81kb.
- Правила транспортировки новорожденного. Наиболее частые ошибки в диагностике и транспортировке, 130.05kb.
- Внутрибрюшное давление и его значимость при острой кишечной непроходимости 14. 01., 257.31kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- «Хирургическая тактика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости», 10.55kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
На правах рукописи
Овчинников Вадим Юрьевич
Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки
14.01.17 – хирургия
14.01.13 – лучевая диагностика
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена на кафедре хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Научный руководитель
Заслуженный деятель науки РФ,
лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук, Брехов
профессор Евгений Иванович
^ Научный руководитель
Заслуженный врач РФ, Витько
доктор медицинских наук Николай Константинович
Официальные оппоненты:
1. Башилов Виталий Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м хирургическим отделением ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
2. Выклюк Маргарита Витальевна - доцент кафедры лучевой диагностики МГМСУ, доктор медицинских наук.
Ведущая организация
ФГУ «2-ой Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.
Защита состоится «___»____________2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.
Автореферат разослан «21» августа 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Дербенев В.А.
^ Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики и лечения рака ободочной кишки является одной из значимых и сложных задач современной медицины. За последние десятилетия происходит непрерывный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Так, в 1991г. заболеваемость злокачественными новообразованиями ободочной кишки у мужчин была 10,9 на 100 000 населения, а в 2001г. уже 12,7 на 100 000 населения с тенденцией к неуклонному росту: в 2002г. – 13,4, в 2004г. – 14,6, а в 2006г. – 15,2. У женщин эти показатели несколько ниже, но прослеживается та же тенденция: 1991г. – 9,0, 2001г. – 11,0, 2004г. – 12,0, 2006г. – 12,6. Таким образом, прирост данного заболевания составляет 19,7% у мужчин и 5% у женщин [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2008г.]. В структуре онкозаболеваемости в мире колоректальный рак занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 000 вновь заболевших данной патологией, при этом около 130 000 заболевших приходится на жителей США [Chiappa A. 2000г.].
По усредненным статистическим данным, на ранних стадиях рак ободочной кишки выявляется только у 30-35% вновь заболевших данной патологией [Симонов Н.Н, 2000г.]. Таким образом, клиницисты общехирургических отделений в основном сталкиваются уже с осложненными формами рака ободочной кишки.
Наиболее частым осложнением опухолей ободочной кишки является обтурационная кишечная непроходимость [Алиев С.А., 2000]. По данным многих авторов, послеоперационная летальность при данной патологии составляет в различных лечебных учреждениях 30-50% [Алиев С.А., 2000]. По мнению академика Федорова В.Д., одной из причин неудовлетворительных исходов лечения вместе с тяжестью самого процесса, пожилым и старческим возрастом большинства больных является отсутствие единой хирургической тактики.
Основными методами диагностики рака ободочной кишки и его осложненных форм наряду с данными клиники являются рентгенологические и эндоскопические исследования, но не всегда эти методы позволяли правильно и своевременно поставить диагноз [Алиев С.А., 1999г.].
Исходя из этого, в настоящее время большие надежды возлагаются на методы ультразвукового исследования, а также компьютерную томографию. Как следует из полученных немногочисленных данных, вышеуказанные методики позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику ее течения, а также топографические взаимоотношения органов и наличие метастатического процесса.
Итак, на сегодняшний день в большинстве случаев используются традиционные методы диагностики обтурационной кишечной непроходимости при раке ободочной кишки: рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия, не всегда удовлетворяющие хирургов. Современные методы визуализации, такие, как ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография, в диагностике острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки, пока ещё применяются ограниченно; их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время не определены. Вышеизложенные обстоятельства послужили поводом для выполнения данного исследования.
^ Цель работы
Улучшение результатов обследования и лечения за счет усовершенствования диагностического алгоритма острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Для решения поставленной цели были поставлены 4 задачи.
^ Задачи исследования
- Провести ретроспективный анализ эффективности рентгенографии брюшной полости и первично-двойного контрастирования в диагностике острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
- Определить точность, специфичность и чувствительность ультразвукового исследования и компьютерной томографии брюшной полости у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
- Определить диагностическую ценность и эффективность ультразвукового исследования, компьютерной томографии в сравнении с традиционными методами, используемых у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
- На основании полученных результатов разработать оптимальный алгоритм, обеспечивающий раннюю диагностику обтурационной толстокишечной непроходимости при раке ободочной кишки.
^ Научная новизна
Оценено значение обзорной рентгенографии, ультразвукового сканирования, а также компьютерной томографии у больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью. Доказано, что эти обследования позволяют не только улучшить предоперационную диагностику, но и дают возможность более точного предоперационного стадирования опухоли, а также позволяют оценивать эффективность проводимой консервативной терапии.
^ Практическая значимость исследования
- УЗ- исследование и КТ брюшной полости имеют каждый свою диагностическую ценность. Обладая высокой точностью, чувствительностью и специфичностью открывают новые возможности в диагностике обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза. Позволяют с достаточной точностью стадировать заболевание, а также уточнить состояние стенки кишки находящейся в состоянии непроходимости.
2. В оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявление отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной эхографии. Но, несмотря на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
^ Положения, выносимые на защиту
- Рентгенологические методы не утратили свою значимость при диагностике острой обтурационной толстокишечной непроходимости, однако они не позволяют оценивать характер изменений в стенке кишки, а также наличие метастатического процесса.
- Компьютерная томография позволяет не только своевременно поставить правильный диагноз, но и с достаточной достоверностью проводить предоперационное стадирование опухоли.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, включающие публикации в двух журналах рекомендованных ВАК.
^ Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, а также ГУЗ ГКБ№51 г. Москвы.
^ Апробация работы
Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на конференции «Молодые ученые» в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ и научных сотрудников, специалистов ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» 29 апреля 2010 г.
^ Объем и структура диссертации.
Диссертация содержит 133 страницы, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками , 1 схемой.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положен анализ данных обследования и лечения 150 пациентов раком ободочной кишки, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью оперированных в период 2005-2009гг. в ГУЗ «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации.
Все больные были разделены на 2 группы:
1. Основная — 50 человек (33,3%). Пациентам этой группы на диагностическом этапе наряду с обзорной рентгенограммой и ультразвуковым исследованием брюшной полости выполнялась компьютерная томография.
2. Контрольная — 100 человек (66,7%). Этим больным был выполнен тот же диагностический комплекс, что и в первой группе, за исключением компьютерной томографии.
Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, по полу и возрасту представлено в таблице 1: в основной группе мужчин было 21, женщин — 29, в контрольной группе мужчин — 37, женщин — 63. Возраст больных от 50 до 89 лет. Таким образом, всего мужчин было — 88 (44%), женщин — 112 (56%).
Таблица 1
Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью по полу и возрасту (N=150).
| Возрастная группа | Мужчины Основн.гр. | Мужчины Контр.гр. | Женщины Основ.гр. | Женщины Контр.гр. | Всего Абс. | % |
| 50-69 | 14 | 27 | 18 | 41 | 100 | 66,7% |
| 70-79 | 7 | 9 | 9 | 21 | 46 | 30,7% |
| 80-89 | 0 | 1 | 2 | 1 | 4 | 2,6% |
| Итого | 21 | 37 | 29 | 63 | 150 | 100% |
Больных в возрасте 50-69 лет было 100 человек, что составило (66,7%), в возрасте 70-79 лет — 46 человек – 34%, в возрасте 80-89 лет — 4 человека – 5%.
Наиболее частой локализацией опухоли был рак левой половины толстой кишки. При обследовании опухоль сигмовидной кишки была выявлена у 57 пациентов контрольной группы — 57%, при этом в основной группе у 25 пациентов, что составило 50%. Следующая по частоте локализация — опухоль нисходящего отдела ободочной кишки. Частота встречаемости рака этой локализации составила 38% в основной группе и 22% в контрольной группе. Рак правой половины ободочной кишки диагностирован у 5% и 4% в контрольной и основной группах соответственно. Рак поперечно-ободочной кишки был выявлен у 13% больных контрольной группы и у 8% больных основной группы. Также у 3% больных контрольной группы был диагностирован первичномножественный рак. Группы сопоставимы по локализации опухоли и течению патологического процесса.
Как и у других исследователей, наши данные подтверждают, что чаще всего обтурационной непроходимостью осложняется рак левой половины ободочной кишки.
В таблице 2 представлено распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью по стадиям (N=150).
Таблица 2
Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью по стадиям
| Стадия заболевания | TNM | Основная гр. | Контрол. гр. | Всего | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| I | T1N0M0 T2N0M0 | 0 0 | 0 0 | 0 0 | 0 0 | 0 0 | 0 0 |
| II | T3N0M0 T4N0M0 | 0 2 | 0 4 | 1 7 | 1 7 | 1 9 | 0,7 6 |
| III | T3N1M0 T4N1M0 | 11 29 | 22 58 | 31 42 | 31 42 | 42 71 | 28 47,3 |
| IV | T3N1M1 T4N1M1 T3N2M1 T4N2M1 | 1 3 0 4 | 2 6 0 8 | 1 5 10 3 | 1 5 10 3 | 2 8 10 7 | 1,4 5,3 6,7 4,6 |
| Итого | 50 | 100% | 100 | 100% | 150 | 100% | |
Из таблицы 2 видно, что у обеих групп пациентов преобладает рак ободочной кишки III стадии: у больных основной группы III стадия рака выявлена в 40 случаях, что составило 80%, а у больных контрольной группы – в 73 случаях – 73%. Таким образом, группы по данному признаку сравнимы.
Учитывая, что обтурационная толстокишечная непроходимость является осложнением рака ободочной кишки, то те или иные жалобы явились основой для обращения больных с данной патологией за медицинской помощью. У 50 человек основной группы (100%) и у 100 человек контрольной группы (100%) присутствовала жалоба на задержку стула и газов. У 96% больных основной группы и 97% больных контрольной группы отмечалось вздутие живота. При этом у 44 пациентов основной группы (88%) и 92 пациентов (92%) наблюдается асцитическая жидкость в брюшной полости. Болевой синдром отмечался у 20% больных основной группы и у 16% больных контрольной группы. Тошнота и рвота была у 82% больных основной группы и у 83% больных контрольной группы.
Данные, полученные при послеоперационной биопсии, представлены в таблице 3.
Гистологическая структура опухоли (N=150). Таблица 3
| Гистологическая форма | Основе гр. | Контр. гр. | Всего | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Высокодифференцированная аденокарцинома | 11 | 22 | 23 | 23 | 34 | 22,7 |
| Умереннодифференцированная аденокарцинома | 32 | 64 | 67 | 67 | 99 | 66 |
| Низкодифференцированная аденокарцинома | 6 | 12 | 7 | 7 | 13 | 8,7 |
| Недифференцированный рак | 1 | 2 | 3 | 3 | 4 | 2,6 |
| Итого | 50 | 100% | 150 | 100% | 150 | 100% |
Как видно из таблицы 3, наиболее часто встречающаяся гистологическая структура опухоли у данной категории больных - умереннодифференцированная аденокарцинома, которая выявлена в основной группе у 64% больных (32 человека), в контрольной группе она составила — 67% больных (67 человек). Второе место по частоте встречаемости занимает высокодифференцированная аденокарцинома — в 22% случаев основной группы и 23% контрольной группы. Низкодифференцированная аденокарцинома была диагностирована у 12% больных в основной группе и 13% больных в контрольной группе. Недифференцированный рак наблюдался у 1 больного основной группы, что составило 2%, и у 3 пациентов контрольной группы — 3%.
В таблице 4 представлены объемы оперативных вмешательств, выполненных больным основной и контрольной групп (N=150).
Объем оперативного вмешательства. Таблица 4
| Оперативное вмешательство | Основная гр. | Контрольная гр. | Всего | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 2 | 4 | 4 | 4 | 6 | 4 |
| Резекция поперечно-ободочной кишки | 4 | 8 | 13 | 13 | 17 | 11,3 |
| Левосторонняя гемиколэктомия | 12 | 24 | 23 | 23 | 35 | 23,3 |
| Операция Гартмана | 23 | 46 | 43 | 43 | 66 | 44 |
| Наложение колостомы | 9 | 18 | 11 | 11 | 20 | 13,3 |
| Обходные анастомозы | 0 | 0 | 6 | 6 | 6 | 4,1 |
| Итого | 50 | 100% | 100 | 100% | 150 | 100% |
Из таблицы 4 видно, что наиболее частой операцией, которая была выполнена у больных раком ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью, была операция Гартмана. Она была произведена 23 больным основной группы, что составило 46%, и 43 больным контрольным группы, что составило 43%. Левостороннюю гемиколэктомию выполнили 12 и 23 больным основной и контрольной групп соответственно, что составило 24% больных основной группы и 23% больных контрольной группы. Из-за распространенности опухолевого процесса, перитонита и других отягощающих факторов 18% больных основной группы и 11% контрольной группы было выполнено наложение колостомы.
Время от момента госпитализации до оперативного лечения представлено в таблице 5.
Таблица 5
Время от момента госпитализации до операции (N=150).
| Временной интервал | Основная гр. | Контрольная гр. | Всего | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| до 6 час. | 15 | 30 | 32 | 32 | 47 | 31,3 |
| 6-12 час. | 26 | 52 | 46 | 46 | 72 | 48 |
| 12-24 час. | 7 | 14 | 19 | 19 | 26 | 17,3 |
| более 24 час. | 2 | 4 | 3 | 3 | 5 | 3,4 |
| Итого | 50 | 100% | 100 | 100% | 150 | 100% |
Как видно из таблицы 5, подавляющее большинство больных были оперированы до 12 часов от момента поступления. 15 больных (30%) основной группы и 32 больных (32%) контрольной группы были прооперированы в первые шесть часов от момента поступления. А во временной промежуток с 6 до 12 часов было прооперировано 52% больных основной группы (26 пациентов), 46% больных контрольной группы (46 пациентов). Более чем через 24 часа было прооперировано 4% и 3% больных основной и контрольной групп соответственно.
Анализ историй болезни наблюдаемых нами пациентов показал, что обследование больных, страдающих раком ободочной кишки, в подавляющем большинстве случаев начинается в поздние сроки заболевания, когда его течение проявляется в первую очередь обтурационной кишечной непроходимостью. Это обусловлено тем, что рак ободочной кишки на ранних стадиях имеет скрытое течение и своевременная диагностика возможна только при проведении целенаправленного, планового исследования.
В ургентной хирургии встречается только осложненное течение данного заболевания. Именно комплекс осложнений и является поводом для обращений больного за врачебной помощью.
С целью оценки информативности основных методов обследования, входящих в общепринятый диагностический алгоритм, нами были проанализированы результаты обследования и лечения 150 больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Полученные нами результаты показали, что диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости должна основываться на результатах следующих методов исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, компьютерной томографии.
По нашим данным главным симптомом обтурационной толстокишечной непроходимости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости являлось наличие супрастенотического расширения участка толстой кишки со скоплением выше уровня обтурации жидкости, газа, плотного содержимого. Соотношение газа и жидкости в толстой кишке выше уровня обтурации определяло формирование арок и толстокишечных чаш.
У больных основной группы при помощи КТ и у больных контрольной группы при помощи первично-двойного контрастирования были определены анатомические формы опухоли и глубина прорастания опухоли (таблица 8,9,10).
Таблица 8
Анатомические формы рака ободочной кишки (N=150).
| Анатомические формы рака | Основ. гр. | % | Контр. гр. | % | Всего | % |
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Экзофитная | 34 | 68 | 75 | 75 | 109 | 72,7 |
| Эндофитная | 7 | 14 | 11 | 11 | 18 | 12 |
| Смешанная | 9 | 18 | 14 | 14 | 23 | 15,3 |
| Итого | 50 | 100 | 100 | 100 | 150 | 100 |
Из таблицы 8 видно, что чаще всего встречались экзофитная форма роста опухоли в 68% больных основной группы и 75% больных контрольной группы, эндофитная форма роста у 14% и 11% больных основной и контрольной групп соответственно, в остальных случаях была выявлена смешанная форма роста опухоли.
Таблица 9
Сравнение результатов глубины инвазии опухоли в основной группе (N=50).
| Глубина инвазии опухоли | Послеоперационное гистологическое исследование | Компьютерная томография |
| Т2 | 0 | 1 |
| Т3 | 12 | 13 |
| Т4 | 38 | 36 |
| Всего | 50 | 50 |
Таблица 10
Глубина инвазии опухоли по данным первично-двойного контрастирования толстой кишки у больных контрольной группы.(N=100).
| Глубина инвазии | Контр. гр. | % |
| абс. | % | |
| Т1-Т2 | 11 | 11 |
| Т3-Т4 | 89 | 89 |
| Итого | 100 | 100 |
При помощи КТ больным основной группы в предоперационном периоде проводили выявление регионарных и отдаленных метастазов (таблица 11,12).
Таблица 11
Метастазирование в регионарные лимфоузлы (N=50).
| Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов | Компьютерная томография | % |
| N0 | 3 | 6 |
| N1 | 42 | 84 |
| N2 | 5 | 10 |
| Итого | 50 | 100 |
Из таблицы 11 видно, что метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было диагностировано у 47 больных основной группы (N1 у 42 больных – 84%, N2 у 5 больных – 10%).
Таблица 12
Отдаленные метастазы выявленные у больных основной группы(N=50).
| Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов | Компьютерная томография | % |
| М0 | 43 | 86 |
| М1 | 7 | 14 |
| Итого | 50 | 100 |
Из таблицы 12 видно, что отдаленные метастазы при помощи компьютерной томографии выявлены у 14% больных основной группы (7 больных).
В последнее время в диагностике ургентной хирургической патологии на первые места выходят неинвазивные методики, в том числе ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, которая получила еще большее распространение с улучшением используемой аппаратуры. Но, несмотря на это, осмотр органов брюшной полости, содержащих газ, остается неэффективным. Таким образом, осмотр ободочной кишки, содержащей газ, особенно при кишечной непроходимости, не всегда достаточно информативен. Для полноценного осмотра ободочной кишки, в том числе и при кишечной непроходимости, необходимо ретроградное заполнение ее жидкой диагностической средой. В качестве диагностической среды нами использовалась кипячёная вода. При помощи УЗИ нами были определены анатомические формы рака ободочной кишки, глубина прорастания опухоли, определение регионарных и отдаленных метастазов.
Анатомические формы рака ободочной кишки, определенные по данным ультразвукового исследования, представлены в таблице 13.
Таблица 13
Анатомические формы рака ободочной кишки (N=150).
| Анатомические формы рака | Основ. гр. | % | Контр. гр. | % | Всего | % |
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Экзофитная | 36 | 72 | 76 | 76 | 112 | 74,7 |
| Эндофитная | 6 | 12 | 10 | 10 | 16 | 10,6 |
| Смешанная | 8 | 16 | 14 | 14 | 22 | 14,7 |
| Итого | 50 | 100 | 100 | 100 | 150 | 100 |
Из таблицы 13 видно, что чаще всего встречались экзофитная форма роста опухоли (у 72% больных основной группы и 76% больных контрольной группы), эндофитная форма роста у 12% и 10% больных основной и контрольной групп соответственно, в остальных случаях была выявлена смешанная форма роста опухоли.
Таблица 14
Глубина инвазии опухоли в стенку толстой кишки (N=150).
| Глубина инвазии | Основ. гр. | % | Контр. гр. | % | Всего | % |
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Т1-Т2 | 3 | 6 | 4 | 4 | 7 | 4,7 |
| Т3 | 10 | 20 | 37 | 37 | 47 | 31,3 |
| Т4 | 37 | 74 | 59 | 59 | 96 | 64,0 |
| Итого | 50 | 100 | 100 | 100 | 150 | 100 |
Из таблицы 14 видно, что при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в основной группе были выявлены следующие стадии Т: Т2 у 6% больных, Т3 у 20%, Т4 у 74% больных, в контрольной группе Т1-Т2 стадии были диагностированы у 4,7% больных, Т3 - у 37%, Т4 у 59% больных.
В таблице 15 представлены данные о поражении регионарных лимфоузлов, полученные при помощи ультразвукового исследования.
Таблица 15
Поражение регионарных лимфоузлов (N=150).
| Глубина инвазии | Основ. гр. | % | Контр. гр. | % | Всего | % |
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| N0 | 4 | 8 | 10 | 10 | 14 | 9,3 |
| N1 | 39 | 78 | 71 | 71 | 110 | 73,3 |
| N2 | 7 | 14 | 19 | 19 | 26 | 17,4 |
| Итого | 50 | 100 | 100 | 100 | 150 | 100 |
Из таблицы 15 видно, что метастазы в лимфоузлы группы N1 выявлены у 39 больных основной группы и у 71 больного контрольной группы, 78% и 71% соответственно, а метастазы в лимфоузлы группы N2 у 7 больных и 19 больных соответственно (14% и 19%).
В таблице 16 представлены данные об отдаленных метастазах, выявленных при помощи ультразвукового исследования.
Таблица 16
Отдаленные метастазы (N=150).
| Глубина инвазии | Основ. гр. | % | Контр. гр. | % | Всего | % |
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| М0 | 44 | 88 | 76 | 76 | 120 | 80 |
| М1 | 6 | 12 | 24 | 24 | 30 | 20 |
| Итого | 50 | 100 | 100 | 100 | 150 | 100 |
Как видно из таблицы 16, отдаленные метастазы были выявлены у 12% больных основной и 24% больных контрольной группы.
Как показали результаты наших исследований, УЗИ при диагностике острой непроходимости кишечника, опухолевого генеза оправдано с тактической точки зрения, поскольку не занимает много времени и не отягощает состояния больного. Метод обладает максимальной информативностью в отношении обтурационной непроходимости правых отделов толстой кишки. УЗИ обладает высокой диагностической эффективностью. Его практическая значимость возрастает с учетом экономии времени, необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном обследовании. Ввиду безопасности и доступности данный метод может быть использован многократно в процессе проведения консервативной терапии и с целью выработки дальнейшей лечебной тактики.
Полученные при обследовании больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью данные и их анализ позволили определить роль и место обзорной рентгенографии брюшной полости, первично-двойного контрастирования, трансабдоминального ультразвукового исследования, компьютерной томографии и разработать рациональный диагностический алгоритм, направленный на определение места обтурации, стадии заболевания и распространенности онкопроцесса.
С помощью тщательно проведенного анализа результатов обследования данной группы больных мы смогли определить и сопоставить эффективность различных методов обследования. Информативность методов исследования сопоставляли на основании точности, чувствительности и специфичности, которые рассчитывали по формулам:
Точность метода рассчитывалась по формуле
(ИП + ИО) : (ИП + ИО + ЛП + ЛО)
Чувствительность рассчитывалась по формуле
ИП : ( ИП + ЛО)
Специфичность рассчитывалась по формуле
ИО : (ЛП + ИО)
ИП – истинно положительные результаты
ИО – истинно отрицательные результаты
ЛО – ложно отрицательные результаты
ЛП – ложно положительные результаты
Для определения размеров опухоли, измерения толщины пораженного участка кишечной стенки, а также протяженности опухоли результаты, полученные при компьютерной томографии, более информативны, чем результаты, полученные при первично-двойном контрастировании и ультразвуковом исследовании брюшной полости.
В таблице № 17 представлена сравнительная эффективность различных методов диагностики в определении максимального размера опухоли ободочной кишки.
Таблица 17
Сравнительная эффективность различных методов диагностики опухоли ободочной кишки.
| Степень соответствия размеров | Рентгеновское исследование | Компьютерная томография | Ультразвук исследование |
| совпадение | 126 | 49 | 134 |
| увеличение | 14 | 1 | 9 |
| уменьшение | 10 | 0 | 7 |
| Всего | 150 | 50 | 150 |
Р<0,05
Как видно из таблицы №17, наиболее часто размеры совпадали при компьютерной томографии. Уменьшение размеров при первично-двойном контрастировании можно объяснить отсутствием возможности измерить экстраорганную протяженность опухоли, которая является максимальным размером. Неточные результаты измерений при ультразвуковом исследовании можно объяснить недостаточной визуализацией кишки из-за очень большого количества газа в просвете.
В таблице № 18 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при первично-двойном контрастировании.
Таблица 18
Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным первично-двойного контрастирования толстой кишки (N=100).
| Глубина инвазии | Точность | Чувствит. | Специфичн. |
| Т3-Т4 | 0,60 | 0,71 | 0,13 |
Р<0,05
В таблице № 19 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при компьютерной томографии.
Таблица 19
Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным компьютерной томографии (N=50).
| Глубина инвазии | Точность | Чувствит. | Специфичн. |
| Т3 | 0,99 | 0,85 | 0,99 |
| Т4 | 0,98 | 0,98 | 0,93 |
Р<0,05
В таблице № 20 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при трансабдоминальной сонографии.
Таблица 20
Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным трансабдоминальной сонографии (N=150).
| Глубина инвазии | Точность | Чувствит. | Специфичн. |
| Т3 | 0,79 | 0,77 | 0,82 |
| Т4 | 0,88 | 0,70 | 0,92 |
Р<0,05
Из таблиц №№18-20 видно, что наиболее высокая точность при оценке глубины инвазии опухоли получена при компьютерной томографии (0,98-0,99). При трансабдоминальной сонографии точность была несколько ниже, чем при компьютерной томографии, и составляла 0,79-0,88. Этот факт можно объяснить недостаточно четкой визуализацией обследуемого отдела толстой кишки при глубоком его расположении и наличием препятствий для прохождения ультразвуковой волны, таких, как прилежание соседнего органа, большого количества газа в толстой кишке и др. Но, несмотря на это, в некоторых случаях удавалось дифференцировать и визуализировать все слои кишечной стенки. Из-за того, что при первично-двойном контрастировании и эндоскопическом исследовании нельзя оценить внекишечный рост опухоли, возможно большое число ошибочных результатов. Причинами неточных результатов при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании брюшной полости послужили следующие факторы: спаечный процесс в брюшной полости, подпаянность опухоли к прилежащим петлям кишок, а также слабовыраженная жировая клетчатка, окружающая опухоль.
Выявленные при компьютерной томографии и трансабдоминальной эхографии патологические изменения лимфоузлов носили не только метастатический характер воспаления (48,2%), но также была выявлена и реактивная гиперплазия отдельных лимфоузлов (30,8%). В 21% при гистологическом исследовании патологии в изучаемых лимфатических узлах выявлено не было.
В таблице № 21 представлена сравнительная эффективность между компьютерной томографией и трансабдоминальной эхографией в выявлении изменений в лимфатических узлах. Учитывались все изменения лимфатических узлов вне зависимости от их характера (наличие метастатического поражения и реактивного воспаления).
Таблица 21
Сравнительная эффективность между компьютерной томографией и трансабдоминальной эхографией в выявлении изменений в лимфатических узлах.
| Метод | Точность | Чувствит. | Специфичн. |
| УЗИ | 0,75 | 0,78 | 0,65 |
| КТ | 0,91 | 0,93 | 0,84 |
Как видно из таблицы № 21, точность компьютерной томографии (0,91) при выявлении патологически измененных лимфоузлов выше, чем при ультразвуковом исследовании брюшной полости (0,75). При этом чувствительность и специфичность компьютерной томографии также выше по сравнению с трансабдоминальной эхографией: 0,93 и 0,84 против 0,78 и 0,65 соответственно.
В таблице № 22 представлена сравнительная эффективность диагностических методов при выявлении отдаленных метастазов рака ободочной кишки.
Таблица 22
Сравнительная эффективность диагностических методов при выявлении отдаленных метастазов рака ободочной кишки. Р<0,05
| Пораженный орган | Точность | Чувствит. | Специфичн. |
| Компьютерная томография | |||
| Печень | 0,99 | 0,98 | 1,00 |
| Брюшина | 0,99 | 0,81 | 0,98 |
| Легкие | 0,94 | 0,75 | 1,00 |
Трансабдоминальная сонография
| Печень | 0,97 | 0,87 | 1,00 |
| Брюшина | 0,89 | 0,27 | 0,91 |
Рентгенография
| Легкие | 0,95 | 0,75 | 0,96 |
Как видно из таблицы 22, все диагностические методы (в соответствующей анатомической области) имеют достаточно высокие показатели точности, чувствительности и специфичности. Но, несмотря на это, показатели при трансабдоминальной сонографии и рентгенографии уступают аналогичным показателям компьютерной томографии.
Таким образом, из всего вышесказанного можно сделать вывод, что в оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявлении отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной сонографии и соответствует 0,91. Но, несмотря на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. При таком подходе повышается качество диагностики в целом.
На основании полученных нами данных разработан диагностико-лечебный алгоритм обследования и лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, представленный на схеме№1.
С
хема №1. Диагностико-лечебный алгоритм обследования и лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
Инструментальные методы обследования
Постановка предварительного диагноза
Лабораторные
обследования:
клинический анализ крови; биохимический анализ крови; коагулограмма; анализ на группу крови; анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg, HCV; кислотно-щелочное состояние.
Данные осмотра
ДООБСЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТ
Выводы.
- Рентгенологические методы исследования являются достаточно эффективными для постановки диагноза «обтурационная толстокишечная непроходимость, вызванная опухолевым поражением толстой кишки». Однако они не позволяют достоверно стадировать онкопроцесс, местное распространение опухоли и уровни метастазирования.
- УЗ-исследование и КТ брюшной полости имеют каждый свою диагностическую возможность в подтверждении кишечной непроходимости, они дают более широкое представление о характере роста опухоли. Точность компьютерной томографии в определении глубины инвазии опухоли составляет при Т3 стадии 0,99, а при Т4 – 0,98, при этом чувствительно – 0,85 и 0,98, специфичность – 0,99 и 0,93 соответственно. При трансабдоминальной эхографии точность при Т3 стадии составляет 0,79, при Т4 – 0,88, чувствительность – 0,77 и 0,70, специфичность – 0,82 и 0,92 соответственно. В диагностике прорастания опухоли в окружающие органы и ткани точность компьютерной томографии составляет 0,97, чувствительность – 0,97, специфичность – 0,98. При трансабдоминальной эхографии точность составляет 0,85, чувствительность – 0,80, специфичность – 0,90. Точность компьютерной томографии в выявлении метастазов опухоли в лимфатические узлы составляет 0,91, чувствительность – 0,93, специфичность – 0,84, а точность трансабдоминальной эхографии – 0,75, чувствительность – 0,75, специфичность – 0,65.
- В оценке местного распространения рака ободочной кишки, выявлении отдаленных метастазов компьютерная томография превосходит ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы. В обнаружении патологически измененных лимфатических узлов точность компьютерной томографии превышает точность трансабдоминальной эхографии (и соответствует 0,91). Но, несмотря на это, при выявлении отдаленных метастазов целесообразно использовать сочетание рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. При таком подходе повышается качество диагностики в целом.
4. Разработанный нами диагностический алгоритм в значительной степени позволяет оптимизировать весь комплекс диагностических процедур, что в свою очередь позволяет затрачивать меньшее количество времени для постановки правильного клинического диагноза, помогает оценить эффективность проводимой консервативной терапии и, как следствие, улучшает прогноз больных с опухолью толстой кишки, осложненной обтурационной кишечной непроходимостью.
^ Практические рекомендации
Больным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо проводить комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и при необходимости компьютерную томографию. Такой подход необходим не только для подтверждения кишечной непроходимости, но и для точного определения локализации опухоли, её распространённости, выявления локорегионарных и отдаленных метастазов. По результатам динамического наблюдения и обследования можно с большой точностью оценить эффективность проводимой консервативной терапии, а также заранее планировать необходимый объем оперативного вмешательства.
^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Компьютерная диагностика рака ободочной кишки, осложненного обтурационной толстокишечной непроходимостью
Брехов Е.И., Витько Н.К., Коробов М.В., Зубанов А.Г., Овчинников В.Ю., Нечаев П.И. Мед. журнал «Медицинская визуализация». 2010г №5 с. 52-60.
2. ^ Роль компьютерной томографии в алгоритме диагностики обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза.
Проф. д.м.н. Брехов Е.И., д.м.н. Витько Н.К., к.м.н. Коробов М.В., Овчинников В.Ю. Мед. журнал «Кремлевская медицина». 2010г №2 с. 73-76.
3. Сравнительная эффективность компьютерной томографии и ультразвукового исследования брюшной полости при определении прорастания рака ободочной кишки в соседние органы.
Проф. д.м.н. Брехов Е.И., д.м.н. Витько Н.К., к.м.н. Коробов М.В., Овчинников В.Ю. Хирургическая конференция в ГКБ №1 г. Новокузнецк. 2010г №10 с. 75.