Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Вид материала

Содержание

Ситуационные задачи
Заболевания молочной железы (дисгормональные гиперплазии, рак молочной железы).
Перечень вопросов для собеседования
Самостоятельная работа студентов

Подобный материал:

1 2 3 4 5

^ Ситуационные задачи

Задача 1.
Больной 57 лет обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физическом напряжении. Нередко при кашле отмечены в скудной мокроте прожилки крови. Повышения температуры не отмечает, боли в груди также не испытывает. Общее состояние удовлетворительное.

Ваш предварительный диагноз. Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

Задача 2.
У больного в прикорневой зоне правого легкого при рентгеноскопии легких обнаружена тень образования 3x4 мм неправильной формы. При бронхоскопии правый нижнедолевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, контактно легко кровоточащая. Опухолевая инфильтрация достигает уровня правого главного бронха.Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено.

Ваш диагноз. Предполагаемый план дообследования и лечения.

Задача 3.
На протяжении 3, 5 недель больному 42 лет проводилось в амбулаторных условиях лечение очаговой правосторонней пневмонии. Однако улучшения в самочувствии не наступило, сохранялась субфебрильная температура, боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель, слабость. При контрольном рентгенологическом исследовании по-прежнему сохранялась очаговая тень в нижней доле правого легкого.

Каковы дальнейшие действия лечащего врача?

Задача 4.
К хирургу в поликлинику обратился пациент с жалобами на боль в правой надключичной области, распространяющуюся на правый и левый сустав и к правой лопатке. Боль в правой руке при движениях в плечевом суставе постоянно нарастает. При обследовании плечевого сустава, области шеи хирург патологии не обнаружил и направил больного на консультацию к невропатологу. Последний поставил диагноз "плексит" плечевого сплетения, назначил больному физиотерапевтическое лечение (УВЧ, тепловые процедуры и т. д. ). Проводимая процедура облегчения не дала, самочувствие даже ухудшилось, появилась боль в грудной клетке справа при дыхании. Спустя 2 месяца после начала лечения на рентгенограмме была обнаружена тень опухоли в области верхушки правого легкого, сливающаяся с париетальной плеврой.

Какую ошибку допустили врачи (хирург, невропатолог) при первичном обращении больного?

Задача 5.
Больной Р. 56 лет в течение 5 месяцев лечился от пневмонии и туберкулеза легких амбулаторно, в туберкулезном стационаре, а затем в онкологическом диспансере. При рентгенологическом исследовании было выявлено интенсивное гомогенное затемнение в нижне-медиальном отделе правого легкого, имевшее четкую границу, сливающуюся с тенью средостения и диафрагмы. На боковой рентгенограмме выявлен ателектаз сегментов нижней доли. На томограмме видна поперечная ампутация просвета правого нижнедолевого бронха у его основания. При бронхоскопии вход в правый главный бронх свободен, на расстоянии 4 см от карины просвет правого главного бронха закрыт легко кровоточащей тканью.

Ваш предварительный диагноз. Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

Проблемные вопросы:

1. Какие этиологические факторы являются ведущими в развитии рака легкого?

2. Каковы основные патогенетические механизмы развития рака легкого?

4. Каковы особенности клинической картины центрального и периферического рака?

5. Какие имеются пути метастазирования рака легкого?

6. Каковы особенности рентгенологической картины рака легкого?

7. Каково диагностическое значение томографии, бронхоскопии, цитологического и гистологического исследований?

8. Какие основные осложнения рака легкого?

9. Каковы основные принципы комбинированного и комплексного лечения рака легкого?

10. Каковы показания для хирургического лечения рака легкого?

11. Какие операции применяются при лечении рака легкого?

Самостоятельная внеаудиторная работа студентов

1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время

2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве

Темы реферативных сообщений

1. Эпидемиология, этиология и патогенез рака легкого.

2. Клиника и диагностика центрального рака легкого.

3. Клиника и диагностика периферического рака легкого.

4. Дифференциальный диагноз заболеваний легких.

5. Хирургическое лечение рака легкого.

6.Лучевые методы лечения рака легкого.

7. Химиотерапия рака легкого.

8. Комплексный подход в лечении рака легкого.

9. Осложнения рака легкого.

Тест-контроль

1. Какова морфологическая структура рака легкого:
а) плоскоклеточный;
б) аденокарцинома;
в) скир;
г) саркома;
д) гемангиома.

2. К периферическому раку относятся все перечисленные, кроме:
а) рака долевого бронха;
б) рака Пенкоста;
в) пневмониеподобного рака;
г) рака мелких бронхов;
д) альвеолярного рака.

3. Минимальным объемом радикальной операции при раке легкого является:
а) пневмонэктомия;
б) лобэктомия;
в) билобэктомия;
г) сегментэктомия;
д) краевая резекция легкого.

4. В диагностике рака легкого ведущее место после рентгенологического метода исследования занимает:
а) исследование мокроты;
б) ангиография легочной артерии;
в) медиастинография;
г) бронхоскопия;
д) радиопульмонография.

5. Радикальная операция – пульмонэктомия с резекцией бронха при раке легкого осуществляется:
а) при периферической форме рака легкого;
б) при перибронхиальной форме рака легкого III стадии;
в) при центральном раке I стадии;
г) при опухоли Пенкоста;
д) при полостной форме рака.

6. Сдавление опухолью средостения шейного симпатического ганглия вызывает симптом Горнера, который характеризуется:
а) кашлем, одышкой, ознобом, недомоганием;
б) осиплостью голоса;
в) дисфагией;
г) изменением сердечного ритма;
д) опущение века, сужением зрачка, западением глазного яблока.

7. В классификации рака легкого существует:
а) междолевая форма;
б) центральная форма;
в) плевральная форма;
г) медиастинальная форма;
д) все указанные формы.

8. Наиболее ранним и постоянным симптомом периферического рака легкого является:
а) кровохарканье;

б) боль на стороне поражения;
в) одышка;
г) осиплость голоса;
д) общее недомогание, повышение температуры тела, озноб.

9. При поражении опухолью правого главного бронха (T2N1M0) радикальная операция осуществляется в объеме:
а) верхней лобэктомии;
б) верхней билобэктомии;
в) пневмонэктомии;
г) резекции бронха;
д) нижней билобэктомии.

10. Характерными признаками рака верхушки легкого являются:
а) кровохарканье;
б) одышка, цианоз, повышение температуры тела, озноб, кашель;
в) постоянная боль с иррадиацией в плечо, лопатку;
г) боль в плечевом суставе, атрофия мышц дистальных отделов верхней конечности, синдром Горнера;
д) затруднение прохождения пищи по пищеводу

11. Наиболее частым и характерным осложнением после пневмонэктомии по поводу рака является:
а) нагноение раны;
б) ателектаз здорового легкого;
в) бронхиальный свищ;
г) рефлюкс-эзофагит;
д) межреберная невралгия.

Ответы: 1)-а,б, 2)-а, 3)-б, 4)-г, 5)-б, 6)-д, 7)-д, 8)-б, 9)-в, 10)-г, 11)-в

Список основной литературы

1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология.- М.: Медицина.-1982.- 400 с.

2. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей.- М.:Медицина .- 1987.-С.275-288.

3. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей/ Под ред. И.С. Колесникова и М.И.Лыткина.- Л.:Медицина.-1988.-С. 141-185.

4. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. – М. Медицина. – 1987. – 304 с.

5. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. – Спб., Гиппократ. – 1998. – 384 с.

Список литературы для углубленного изучения:

1. Немелкоклеточный рак легкого // Практическая онкология. - № 3 . – 2000.- с.3 – 42.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Факультет: лечебный

название темы	количество часов	практические	связь	курс
	всего	лекции	практ зан.	навыки	с другими кафедр.	семес.
1	2	3	4	5	6	7
Рак легкого	6	2	4	уметь собирать анамнез, обследовать органы дыхания, трактовать результаты обследования	кафедра пропедевтики, кафедра оперативной хирургии кафедра внутренних болезней	5 курс 9-10 семес.

^ Заболевания молочной железы (дисгормональные гиперплазии, рак молочной железы).

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

Задачи:

Определение понятия. Эпидемиология дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.
Этиология, патогенез дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.
Классификация, клиника, диагностика и лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез. Особенности хирургических вмешательств.
Классификации рака молочной железы (TNM, по стадиям, гистологическая).
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз рака молочной железы.
Принципы лечения рака молочной железы.
Хирургические вмешательства при раке молочной железы.

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

Анатомия органов грудной клетки.
Методы исследования молочных желез.
Этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний молочных желез.

Практические навыки:

Уметь собирать анамнез.
Уметь проводить физикальное исследование молочных желез и периферических лимфоузлов.
Уметь оценивать результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических данных.

Место проведения занятия – учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия – 4 часа.

Методическое и материальное оснащение:

Методические разработки;
Тесты;
Ситуационные задачи;
Проблемные вопросы;
Рентгенограммы;
Таблицы, слайды.

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин

2. Разбор больного по теме занятия 110 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

К фоновым заболеваниям, повышающим риск развития рака молочной железы многие исследователи относят мастопатию или дисплазио, включающую разнородную группу заболеваний, связанных с избыточным и некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани молочной железы. В основе их лежит нарушение гормонального статуса организма, поэтому дисплазии относятся к дисгормональным гиперплазиям молочной железы. Клинически выделяют: диффузную, узловую и смешанную формы мастопатии. Д.В.Головин /1969/ подразделяет диффузную мастопатию на 5 вариантов — мазоплазию /масталгию/, фиброаденоматоз, фиброзирующий аденоз, цистоаденопапиллому и эктазию крупных протоков. Различают два основных варианта фиброадономатоза — непролифирирующий и пролиферирующий. К первому варианту относятся следующие гистологические формы: дольковая протоковая, фиброзная, кистозная. Клинически различают три формы: фиброзную, кистозную и фиброзно-кистозную. К узловым дисплазиям относят: аденому; фиброаденому; листовидную фиброаденому, которая может быть доброкачественной и малигнизированной.

Частота малигнизации дисгормональных гиперплазий зависит от их клинико-морфологических форм. Риск малигнизации непролиферирующей мастопатии составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. Рак молочной железы сочетается с фиброаденоматозом в 46% по данным гистологического исследования операционного препарата.

Основными жалобами при наличии диффузной мастопатии являются: боль в молочных железах диффузного характера, усиливающаяся во второй фазе менструального цикла; наличие уплотнений повсем полям молочных желез, обусловленные усилением фиброзной тяжистости и грубодольчатой перестройкой паренхимы; выделения из сосков серозного или молозивного характера. При узловых формах заболевания определяется четко очерченный узел плотноэластической консистенции неспаянный с окружающими тканями. Диагностика заболеваний молочных желез основывается на тройном тесте – клинический осмотр, УЗИ молочных желез (маммография у пациенток старше 35 лет), пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Лечение узловых форм дисгормональных гиперплазий молочной железы оперативное – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием, либо энуклеация образования. Диффузные формы ДГМЖ лечатся консервативно в зависимости от преморбидного фона и гормонального статуса больной.

Рак молочной железы – злокачественная опухоль молочной железы , исходящая из эпителия протоков и долек. Отдельно выделяют рак Педжета – плоскоклеточный рак соска.

Патогенетическая характеристика рака отражает гистологические особенности опухоли. Она включает такие параметры, как размер первичного очага, его локализацию в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, реакцию окружающих опухоль тканей, наличие регионарных метастазов и их строение.

По типу развития РМЖ различают две основные формы рака: узловую; диффузную. Последняя в свою очередь подразделяется на: диффузно-инфильтративную; отечно-инфильтративную; панцирную; инфламаторную /мастито- и рожеподобную/.

Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отторгающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования. Отток лимфы от молочной железы и лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях. Основным является подмышечный путь, по которому в норме оттекает от молочной железы более 90% лимфы. Другие пути лимфооттока несут меньшую нагрузку, к ним относятся надключичный, парастернальный, медиастинальный /или позадигрудинный/ межреберный, перекрестный по подкожному и кожным лимфатическим сосудам к контрлатеральным подмышечным и надключичным лимфатическим узлам, дополнительный путь Герота через лимфатическую сеть подложечной области в брюшную полость и по лимфатическим сосудам брюшной стенки к паховым и забрюшинным лимфатическим узлам, а также в брюшную полость и яичники. Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению рационального плана терапии, выбора унифицированного метода лечения и проведению единообразного учета и оценки отдаленных результатов. В России принята отечественная классификация, опубликованная в 1956 году и переизданная в 1985, а также учитываются элементы ТNМ из Международной классификации без формирования из них стадии заболевания, так как они не совпадают со стадиями по отечественной классификации.

Клиническая картина рака молочной железы разнообразна, и зависит от многих факторов — стадии заболевания, типа роста опухоли, локализации ее в молочной железе, реакции окружающей опухоль тканей. Различают узловые и диффузные формы рака. Ведущим признаком узловой опухоли является наличие плотной бугристой опухоли, хорошо отличаемой от окружающих тканей или не имеющей четких границ, ограничено смещаемой в ткани железы. Для диффузных форм рака характерен общий признак — распространение опухолевых клеток в виде тяжей, инфильтрирующих ткань молочной железы на большом протяжении. Они отличаются бурным течением, плохим прогнозом. В редких случаях первым симптомом рака молочной железы могут быть выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такая метастатическая или скрытая (оккультная) форма рака составляет от 0,19 до 2% среди больных раком молочной железы, чаще у женщин, не подвергающихся профилактическим осмотрам.

Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Осмотр позволяет выявить ассиметрию молочных желез за счет сморщивания тканей железы опухолью или увеличения ее объема при больших опухолях и отеке. Инфильтрация опухолью Куперовских связок приводит к их укорочению и втяжению кожи, что проявляется в виде симптома умбиликации или “площадки кожи” над опухолью. Опухоли, расположенные в ареолярной зоне, распространяются по протокам, втягивают и фиксируют сосок, изменяют форму ареолы. При раке Педжета сосок, а иногда и окружающая кожа, могут превращаться в мокнущую экземоподобную поверхность с неровными краями.

Пальпация является основным, наиболее простым и доступным методом диагностики рака молочной железы. Узловые формы рака выявляются в виде плотных бугристых образований, твердость которых уменьшается от центра к переферии, ограниченно смещаемых, нередко связанных с подкожной клетчаткой и кожей, реже с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой. Пальпацией определяют локализацию, размеры, границы опухоли, ее отношение к окружающим тканям. Диффузные формы рака характеризуются в первую очередь изменениями со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии. Опухоль на фоне отека может иногда пальпаторно не определяться.

Наиболее широкое применение в практике приобрел метод тройной диагностики — клинический, маммографический и цитологический. Последние годы к ним прибавился четвертый метод — ультразвуковой диагностики. Сочетание этих методов дает наиболее высокий процент правильных заключений.

Лечебная тактика при РМЖ должна быть строго индивидуализирована с учетом целого ряда факторов, влияющих на прогноз: стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. В зависимости от этих факторов и планируется лечение больных, которое может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим, а также хирургическим, комбинированным, комплексным.

Оперативное лечение рака данной локализации строится на трех основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил абластики и правил антибластики. Основными вмешательствами при РМЖ являются: мастэктомии Пейти, Маддена, ампутация молочной железы, радикальная секторальная резекция (квадрантэктомия) молочной железы с лимфаденэктомией.

^ Перечень вопросов для собеседования:

Хирургическая анатомия молочной железы и регионарных лимфоколлекторов.
Этиология и патогенез дисгормональных гиперплазий (мастопатии) и рака молочной железы.
Классификация, клиника, диагностика и лечение (медикаментозное и хирургическое) дисгормональной гиперплазии молочных желез.
Классификация рака молочной железы.
Клиника узловой формы рака молочной железы.
Клиника диффузных форм рака молочной железы.
Диагностика рака молочной железы.
Осложнения рака молочной железы.
Дифференциальный диагноз рака молочной железы.
Хирургические вмешательства при раке молочной железы.
Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы, возможные осложнения.

^ Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с раком молочной железы и различными формами дисгормональных гиперплазий молочных желез - собирают анамнез, обращая внимание на этиопатогенетические факторы и форму заболевания. Проводят физикальное обследование больных - осмотр, пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.

Blog

Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Содержание