Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов
| Вид материала | Документы |
- Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 1465.51kb.
- Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 474kb.
- Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 481.92kb.
- Н. В. Кацерикова ресторанное дело учебное пособие, 1607.02kb.
- Предлагаемое учебное пособие предназначено для студентов, аспирантов и преподавателей, 2052.38kb.
- Учебное пособие предназначено для студентов вузов естественнонаучных, технических, 4646.64kb.
- Учебное пособие для модульно-рейтинговой технологии обучения Бийск, 2035.37kb.
- Учебное пособие предназначено для студентов, а также для аспирантов и преподавателей, 15712.27kb.
- Учебное пособие предназначено для студентов экономических вузов всех форм обучения,, 2139.29kb.
- А. В. Карагодин Местное самоуправление в Белгородской области (финансово-экономический, 1526.61kb.
М
616 (072)
О-58
ИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Ануфриева С.С., Белов В.В., Бондаревский И.Я., Гамза В.Н., Гарбузенко Д.Н., Грекова Н.М., Дрожжилов М.А., Жевлаков А.Б., Зотов С.Н., Карташев А.Н., Лебедева Ю.В., Маяцкий А.Б., Мурасов М.Ф., Плоткин Л.Л.
Под ред. проф. Бордуновского В.Н.
Абдоминальная хирургия
(учебное пособие для преподавателей)
IV-V курс лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов
г. Челябинск, 2007 год
УДК 616(072)
О-58
Рецензенты:
Андриевских И.А. зав. кафедры госпитальной хирургии ЧелГМА, д-р мед.наук
Селиверстов О.В. проф. кафедры общей хирургии ЧелГМА, д-р мед.наук
Авторы:
к.м.н. Ануфриева С.С., Белов В.В., к.м.н. Бондаревский И.Я. доц., д.м.н. Гамза В.Н., к.м.н. Гарбузенко Д.Н. доц., к.м.н. Н.М. Грекова, к.м.н. М.А. Дрожжилов доц., Жевлаков А.Б., д.м.н. Зотов С.Н., к.м.н. А.Н. Карташев, к.м.н. Лебедева Ю.В., Маяцкий А.Б., М.Ф. Мурасов, к.м.н. Л.Л. Плоткин
Редактор:
Бордуновский В.Н. зав. каф. факультетской хирургии ЧелГМА, проф., д-р мед.наук
В данном пособии в сжатой форме представлены современные сведения по клинике, диагностике, лечению заболеваний, входящих в учебную программу Высшей школы по факультетской хирургии. Даны задачи и тесты для контроля усвоения материала, а также темы написания реферативных сообщений.
Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов.
Пособие составлено с учетом требований Государственного общеобразовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Хирургия» в соответствии с требованиями типовой учебной программы по дисциплине, утвержденной МЗРФ от 2000 г.
Учебное пособие утверждено на заседании Ученого Совета ЧелГМА
(протокол № от ….)
Содержание
| ^ Острый аппендицит | 5 |
| Желчно-каменная болезнь. Острый холецистит | 13 |
| ^ Острый панкреатит | 21 |
| Острая кишечная непроходимость | 31 |
| Грыжи | 40 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения | 48 |
| ^ Травмы живота | 57 |
Острый аппендицит
Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение острого аппендицита.
Задачи:
1. Классификация аппендицита
2. Теории этиопатогенеза острого аппендицита
3. Клиника острого аппендицита
4. Особенности течения аппендицита у беременных женщин, детей и стариков.
5. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат.
6. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.
7. Лечение острого аппендицита.
Необходимый исходный уровень знаний студентов:
1. Анатомия червеобразного отростка
2. Патологическая анатомия острого аппендицита
3. Методы исследования живота
4. Операции при остром аппендиците
Практические навыки:
1. Уметь собирать анамнез
2. Уметь проводить физикальное исследование живота
3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.
Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.
Продолжительность занятия - 4 часа
Методическое и материальное оснащение:
1. Тесты
2. Ситуационные задачи.
3. Проблемные вопросы
4. Методические разработки
5. Рентгенограммы
6. Таблицы
7. Слайды
Хронокарта занятия:
1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин.
2. Разбор больного по теме занятия 120 мин
3. Обсуждение вопросов по теме 40 мин
4. Решение ситуационных задач 20 мин
5. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин
6. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин
Содержание темы:
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Выделяют несколько теорий этиопатогенеза острого аппендицита:
1. Ангионевротическая
2. Инфекционная
3. Теория застоя
4. Аллергическая
Классификация аппендицита
(Колесов В.И.,1972)
Острый аппендицит: Хронический аппендицит:
1. Простой аппендицит - первично-хронический
2. Деструктивный аппендицит: - резидуальный
а) флегмонозный; - хронический рецидивирующий.
б) гангренозный;
в) перфоративный;
3. Осложнения:
а) аппендикулярный инфильтрат
б) аппендикулярный абсцесс
в) перитонит;
г) пилефлебит
д) сепсис
^ Клиника и диагностика: Заболевание начинается внезапно болями в животе. Часто боли появляются сразу в правой подвздошной области, но могут перемещаться из эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера) или из области пупка (симптом Кюммеля).
Рвота наблюдается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной.
Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается при деструктивных формах, а так же при осложнении перитонитом.
При исследовании живота выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, а так же положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Коупа, "смещения отростка".
В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз (обычно не более 15х10) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Из дополнительных методов диагностики особое значение имеет лапароскопия.
Одним из типичных осложнений острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат. Обычно он формируется на 3-5 день с начала заболевания и представляет собой воспалительную опухоль, которая пальпируется в правой подвздошной области. Выделяют 2 фазы клинического течения аппендикулярного инфильтрата: первая - до 4 суток - фаза раннего или рыхлого инфильтрата - лечится оперативно; вторая - после 5 суток - фаза позднего или плотного инфильтрата - лечится консервативно в течение 21 суток, а после его рассасывания показана плановая аппендэктомия через 2-3 месяца. При нагноении инфильтрата показана экстренная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Теории этиопатогенеза острого аппендицита
2. Классификация острого аппендицита
3. Клиника острого аппендицита
4. Клиника атипичных форм острого аппендицита
5. Особенности течения острого аппендицита у детей, стариков, беременных женщин
6. Диагностика острого аппендицита
7. Дифференциальный диагноз острого аппендицита
8. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение.
9. Осложнения острого аппендицита - абсцессы, пилефлебит
10. Лечение острого аппендицита
Ситуационные задачи
Задача №1
Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотно-эластическое, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.
Вопрос: Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?
Задача № 2
У больного 25 лет 10 часов назад появились боли в правой подвздошной области умеренной интенсивности, постоянные, периодически усиливаются. Была однократная рвота. Стула не было. Мочеиспускание нормальное. Температура 38 градусов. Пульс 92 в минуту. Язык суховат. Живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга, остальные симптомы отрицательные. Лейкоцитоз 12х10. Поставлен диагноз острого деструктивного аппендицита. Во время операции обнаружен серозный выпот в брюшной полости и слегка гиперемированный отросток.
Вопрос: Что нужно сделать для уточнения диагноза? Какова тактика хирурга? Каков окончательный диагноз?
Задача № 3
Больная 26 лет поступила в приемный покой хирургического отделения по скорой помощи с диагнозом острый аппендицит? через 10 часов от начала заболевания - появления ноющих болей в правой подвздошной области, которые сохраняются и в настоящее время. При осмотре: пульс 80 ударов в 1 минуту, язык влажный, живот равномерно участвует в дыхании, мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Раздольского. Лейкоцитоз 8,0х10. Температура 37,0 С. Диагноз в приемном покое поставлен тот же: острый аппендицит?
Вопрос: Какова ваша тактика?
Задача № 4
У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.
Вопрос: Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?
Задача № 5
У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.
Вопрос: Какое осложнение наступило у больной? Что следует предпринять для лечения?
Ответы на задачи:
1. Задача № 1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативное в течение 3-х недель, затем - плановая операция через 3 месяца.
2. Задача № 2. Для уточнения диагноза необходимо произвести ревизию 1 метра подвздошной кишки для исключения воспаления дивертикула Меккеля или болезни Крона.
3. Задача № 3. Для исключения острой гинекологической патологии показана лапароскопия.
4. Задача № 4. Инфильтрат не разделять, оставить микроирригатор для подведения антибиотиков и ушить рану. Далее лечить больную консервативно 3 недели. Плановая операция через 3 месяца.
5. Задача № 5. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Необходима срочная операция - вскрытие абсцесса, желательно внебрюшинным доступом по Пирогову
Проблемные вопросы:
1. Каковы основные теории этиопатогенеза острого аппендицита?
2. Каково строение червеобразного отростка?
3. Какие бывают варианты расположения червеобразного отростка?
4. Какова типичная клиника острого аппендицита?
5. Какие особенности течения острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин?
6. Что такое аппендикулярный инфильтрат? Его причины и клиника.
7. Какова лечебная тактика используется у больных с аппендикулярным инфильтратом?
8. Что такое пилефлебит?
9. Какие гнойные осложнения могут развиться у больных острым аппендицитом?
10. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит?
11. Какие дополнительные методы используются для диагностики острого аппендицита?
12. Как лечить больных с острым аппендицитом?
Тестовый контроль
1. Для острого аппендицита не характерен симптом:
а) Ровзинга
б) Воскресенского
в) Мерфи
г) Образцова
д) Бартомье-Михельсона
2. Клинически острый аппендицит может быть принят за:
а) сальпингит
б) острый холецистит
в) дивертикулит Меккеля
г) внематочную беременность
д) любую из этих видов патологии
3. Неверным является утверждение:
а) напряжение брюшной стенки может отсутствовать при ретроцекальном расположении отростка
б) напряжение может отсутствовать при тазовом расположении отростка
в) рвота всегда предшествует боли
г) боль может начинаться в области пупка
д) боль чаще начинается в эпигастральной области
4. Острый аппендицит у детей протекает со всеми этими проявлениями, кроме:
а) схваткообразного характера боли, поноса, многократной рвоты
б) быстрого развития разлитого перитонита
в) высокой температуры
г) выраженной интоксикации
д) частого мочеиспускания
5. Для перфоративного аппендицита характерно:
а) Симптом Раздольского
б) нарастание клиники перитонита
в) внезапное усиление боли в животе
г) напряжение мышц передней брюшной стенки
д) все перечисленное
6. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:
а) аппендикулярный инфильтрат
б) инфаркт миокарда
в) вторая половина беременности
г) геморрагический диатез
д) разлитой перитонит
7. Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме:
а) аппендикулярного инфильтрата
б) парааппендикулярного абсцесса
в) местного перитонита
г) разлитого перитонита
д) воспаления дивертикула Меккеля
8. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:
а) с серозного покрова червеобразного отростка
б) со слизистой червеобразного отростка
в) с мышечного слоя червеобразного отростка
г) с купола слепой кишки
д) с терминального отдела тонкой кишки
9. При невозможности осмотреть червеобразный отросток во время лапароскопии тактика хирурга будет:
а) завершить лапароскопию и наблюдать больного
б) произвести лапаротомию разрезом Волковича-Дьконова и попытаться выделить червеобразный отросток
в) произвести нижне-срединную лапаротомию
г) назначить больному большую дозу антибиотиков
д) пригласить более опытного эндоскописта
10. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата во время операции следует:
а) попытаться его разделить и произвести аппендэктомию
б) установить тампоны к инфильтрату и завершить операцию
в) не разделять инфильтрат, подвести дренажную трубку, ушить рану
г) произвести широкую лапаротомию
д) пригласить более опытного хирурга
^ Ответы на тесты: 1-в, 2-д, 3-в, 4-д, 5-д, 6-а, 7-д, 8-б, 9-б, 10-в
Самостоятельная работа студентов:
Студенты курируют больных с острым аппендицитом - собирают анамнез, проводят физикальное обследование больных, в том числе - исследование живота: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.
^ Самостоятельная внеаудиторная работа студентов
1. Формы работы:
- работа с литературой
- дежурство в вечернее время
2. Формы контроля:
- написание реферата
- письменный отчет о дежурстве
Темы реферативных сообщений
1. Теории этиопатогенеза острого аппендицита
2. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин
3. Дифференциальный диагноз острого аппендицита
4. Современные методы диагностики острого аппендицита
5. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение
6. Пилефлебит. Клиника, диагностика, лечение
7. Эндоскопические способы лечения острого аппендицита
Литература
1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Л., 1979. - 343 с.
2. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М., 2002.
3. Матяшин И.М. Осложнения аппендэктомии. К., 1974.
4. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит.- Красноярск, 1986.- 166 с.
5. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците.- М., 1980.- 207 с.
6. Русанов А.А. Аппендицит.- Л., 1979.-178 с.
7. Острый аппендицит: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под ред. В.С.Савельева.- М., 2005
Желчно-каменная болезнь. Острый холецистит.
Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение желчно-каменной болезни и острого холецистита
Задачи:
1. Классификация ЖКБ.
2. Клинические формы ЖКБ
3. Патогенез острого калькулезного холецистита
4. Классификация острого холецистита.
5. Клиника острого холецистита
6. Осложнения ЖКБ и холецистита - механическая желтуха, гнойный холангит
7. Диагностика острого холецистита и его осложнений
8. Принципы лечения. Малоинвазивные и эндоскопические операции
Необходимый исходный уровень знаний студентов:
1. Анатомия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
2. Методы исследования желчевыводящих путей
3. Патогенез желчно-каменной болезни и механической желтухи
4. Операции, используемые при заболеваниях желчевыводящих путей
Практические навыки:
1. Уметь собирать анамнез
2. Уметь проводить физикальное исследование органов брюшной полости
3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.
Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.
Продолжительность занятия - 4 часа
Методическое и материальное оснащение:
1. Тесты
2. Ситуационные задачи.
3. Проблемные вопросы
4. Методические разработки
5. Рентгенограммы
6. Таблицы
7. Слайды
Хронокарта занятия:
1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин.
2. Разбор больного по теме занятия 120 мин
3. Разбор рентгенограмм 10 мин
4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин
5. Решение ситуационных задач 20 мин
6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин
7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин
Содержание темы
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ).
Желчные камни бывают трёх типов: холестериновые, пигментные и смешанные.
Формы ЖКБ:
1. Латентная
2. Диспептическая
3. Болевая хроническая
4. Желчная колика
Классификация холецистита
(Гришин И.Н., 1989 г)
Холецистит
калькулезный бескаменный
Острый: Хронический:
а) катаральный - первично-хронический
б) деструктивный: - хронический рецидивирующий
- флегмонозный - резидуальный
- гангренозный
- прободной
По клиническому течению:
- регрессирующее
- прогрессирующее
- перфорация
Осложнения:
- печеночно-почечная недостаточность
- панкреатит
- холедохолитиаз
- механическая желтуха
- холангит
- гепатат
- инфильтрат
- абсцедирование
Экстраабдоминальные осложнения:
- нижнедолевая пневмония
- плеврит
- сепсис
Клиника и диагностика:
Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую надключичную область, плечо, лопатку, поясницу. Характерные симптомы острого холецистита - тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье и часто можно определить увеличенный желчный пузырь. Положительны специфические симптомы - Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. При переходе воспаления на париетальную брюшину наблюдается напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга.
Из дополнительных методов исследования особое значение имеет УЗИ. При остром холецистите размеры желчного пузыря увеличиваются, становится толще его стенка, в перипузырном пространстве наблюдается выпот.
Осложнения:
Специфическим осложнением ЖКБ является холедохолитиаз, который клинически проявляется механической желтухой, холангитом и острым панкреатитом.
При механической желтухе темнеют кожные покровы и моча, обесцвечивается кал. На УЗИ выявляется расширение внутри и внепеченочных желчных протоков. В сложных случаях производится рентгенконтрастирование желчных протоков (РПХГ)
Лечение:
Основным методом лечения ЖКБ и острого холецистита является хирургическое -
холецистэктомия. При холедохолитиазе дополнительно производится удаление камней из протоков эндоскопическим способом (ЭПСТ) или интраоперационно.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Этиология и патогенез ЖКБ
2. Клиника и диагностика ЖКБ
3. Классификация острого холецистита
4. Клиника острого холецистита
5. Диагностика острого холецистита
6. Осложнения острого холецистита и ЖКБ
7. Механическая желтуха. Клиника, диагностика
8. Гнойный холангит. Клиника, диагностика
9. РПХГ. Показания, осложнения
10. Лечение ЖКБ и её осложнений. Эндоскопические операции.