Geum.ru

«Иркутский государственный медицинский университет мз и ср рф»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Эффективность применения стресс-лимитирующих препаратов в патогенетическом лечении казеозной пневмонии и распространённого инфил
Подобный материал:
1   2   3   4   5
Особенности течения и эффективность терапии туберкулеза по стандартным схемам у больных группы ПУЭТ с разными типами адаптационных реакций

У больных с разными типами активации адаптационных систем определялись различия в клинико-рентгенологических и бактериологических проявлениях заболевания (табл. 12, 13).

Клиническая структура туберкулёза у больных в состоянии дистресса была наиболее тяжёлой и характеризовалась почти равным соотношением распространённых инфильтративных процессов (43,8%) и казеозной пневмонии (56,2%) (табл. 12). По данным анамнеза заболевания, развитие туберкулёза у 100% больных этой группы манифестировалось острым началом и сопровождалось выраженным токсемическим синдромом, многообразной локальной симптоматикой, обильным бактериовыделением (табл. 13), поэтому значение показателя остроты течения заболевания было высоким и составило 19,4±0,48 баллов.

Острая манифестация и тяжёлое течение болезни способствовали раннему обращению больных за медицинской помощью, которое явилось единственным путём выявления туберкулёза в группе больных с дистрессом.

Рентгенологическая картина туберкулёза у больных с дистрессовым типом активации адаптационных систем характеризовалась наличием обширных участков высокоинтенсивной инфильтрации лёгочной ткани. У всех больных этой группы определялись множественные полости распада, которые в процессе кавернизации приобретали преимущественно средние (2-4 см) или крупные (4-6 см) размеры (табл. 12). Помимо инфильтративных изменений, в лёгких определялось большое количество очагов обсеменения, которые имели значительную тенденцию к слиянию, поэтому суммарная площадь поражения, включающая размеры инфильтратов и очагов, у больных этой группы составила 15,4±0,76 сегментов.

Тяжёлое течение болезни усугублялось присоединением осложнений, среди которых 100-процентный удельный вес принадлежал дыхательной недостаточности, сочетающейся у 20 (62,5%) больных с недостаточностью кровообращения, у 3 (9,4%) больных – с развитием спонтанного пневмоторакса, у 2 (6,35%) больных – с ТГС-синдромом и у 2 (6,25%) больных – с отёком лёгких.

Таблица 12

Рентгенологические характеристики туберкулёза лёгких у больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем

№
Рентгенологические характеристики туберкулёза лёгких

Число больных разных групп, имеющих данный признак (n )-%
Межгрупповые различия

1–дистресс (n=32)
2-эустресс

(n=33)
3-внестрессовое состояние (n=32)

1.
Процессы 1-сторонние

(2)-6,2±4,3
(25)-75,8±7,6
(13)-40,6±8,7
р1-2,3<0,001

р2-3<0,005

2-сторонние

(30)-93,8±4,3*
(8)-24,2±7,6*
(19)-59,4±8,7
р1-2,3<0,001

р2-3<0,005

2.
Поражение 1-2 сегментов

0
(24)-72,7±7,8
(13)-40,6±8,7
р2-3<0,01

не более 1 доли

(4)-12,5±5,8
(9)-27,3±7,8*
(12)-37,5±8,6
р1-3<0,02

более 1 доли

(28)-87,5±5,8*
0
(7)-21,9±7,3
р1-3<0,001

3.
Полости распада единичные

0
(9)-27,3±7,8
(12)-37,5±8,6



множественные
(32)-100
(7)-21,2±7,1
(19)-59,4±8,6
р2-3<0,002

4.
Полости распада мелкие

0
(11)-33,3±8,2*
(15)-46,9±8,8



средние

(20)-62,5±9,6
(4)-12,1±5,7
(16)-50±8,8
р1-2<0,001

р2-3<0,001

крупные

(12)-37,5±9,6
(1)-3,1±3*
0
р1-2<0,002

*- различия по однородным признакам внутри группы достоверны.

Туберкулёз у больных в состоянии эустресса был представлен очаговыми (9,1%) и инфильтративными (90,(%) процессами, развивался постепенно, протекал с умеренно выраженными симптомами интоксикации и незначительными лёгочными проявлениями, в 15 (45,5%) случаях заболевание было выявлено при обращении за медицинской помощью, а у 18 (54,5%) больных – при прохождении медицинских осмотров. Показатель остроты течения заболевания в этой группе был достоверно меньшим, чем у больных в состоянии дистресса и составил 11,03±0,56 баллов (р<0,001). Бактериовыделение определялось только у 12 (36,4%) больных и у большинства из них (7 -21,2%) носило скудный характер (табл. 13).

Рентгенологические проявления туберкулёза у больных 2 группы характеризовались наличием относительно ограниченных, нечётко очерченных инфильтратов или очаговых теней (табл. 12) малой интенсивности. Полости распада, определявшиеся только у 16 (48,5%) больных, были преимущественно единичными, мелкими (табл. 12), очаги обсеменения занимали незначительные участки лёгких. Суммарная площадь поражения лёгких, учитывающая размеры инфильтратов и очагов, в этой группе была достоверно меньшей, чем у больных в состоянии дистресса и составила 3,7±0,54 сегмента (р<0,001).

Осложения основного процесса отмечались только в 4 (12,1%) случаях и у всех больных протекали в виде геморрагического синдрома, развивавшегося по типу кровохарканья.

Таблица 13

Бактериологические характеристики туберкулёза у больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем

№
Бактериологические характеристики туберкулёза

Число больных разных групп, имеющих данный признак (n)- %
Достоверность межгрупповых различий

1-дистресс (n=32)
2-эустресс

(n=33)
3-внестрессовое состояние (n=32)

1.
Бактериовыделение скудное
0
(7)-21,2±7,1
(11)-34,4±8,4
р2-3>0,5

умеренное
0
(5)-15,2±6,2
(15)-46,9±8,8
р2-3<0,005

обильное
(32)-100



(1)-3,1±3,1*





2.


ЛУ МБТ-монорезистентность



(2)-6,3±4,3


(2)- 6,1±4,2


(3)-9,4±5,2


р1-2,3>0,5

полирезистентность
(6)-18,8±6,9
(6)-18,2±6,8
(8)-25±7,7
р1-2,3>0,5

3.


Скорость роста МБТ в культуре (дни)


49,8±3,3


40,8±3,1


44,1±4,7


р1-2,3>0,5

4.


Больные, имеющие контакт с больными туберкулёзом


9,4±5,2


9,1±5


12,5±5,8


р1-2,3>0,5

*- различия по однородным признакам внутри группы достоверны.

Клинические проявления туберкулёза у больных с внестрессовым состоянием адаптационных систем характеризовались отсутствием симптомов интоксикации и умеренно выраженной лёгочной симптоматикой, поэтому в 17 (53,1%) случаях заболевание было выявлено при прохождении больными профилактических осмотров, а в 15 (46,9%) случаях – при обращении в медицинские учреждения с жалобами со стороны органов дыхания. Показатель остроты течения заболевания в этой группе был наименьшим и составил 10,5±0,52 баллов, достоверно отличаясь от аналогичного показателя в 1 группе (р<0,001).

При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки у больных с внестрессовым состоянием адаптационных систем в лёгких обнаруживались инфильтраты (96,9%) и очаговые процессы (3,1%) (табл. 12), имеющие тенденцию к частичному уплотнению и организации. У 31 (96,4%) больного на рентгенограммах определялись полости распада, у всех – мелкого и среднего размеров (табл. 12) и значительные фиброзные изменения, выраженные уже в момент выявления специфического процесса. Суммарная площадь поражения лёгочной ткани в этой группе составила 6,2±0,8 сегментов, достоверно отличаясь от аналогичного показателя и у больных с дистрессом (15,4±0,76 сегментов; р<0,001), и у больных с эустрессом (3,7±0,54 сегментов; р<0,02). У большинства – 27 (84,4%) больных этой группы - обнаруживались МБТ, бактериовыделение было скудным или умеренным (табл. 13).

Наиболее частым осложнением туберкулёза в 3 группе явилось присоединение дыхательной недостаточности, выявленной у 5 (15,6%) больных, реже – у 4 (12,5%) больных - определялся умеренно выраженный геморрагический синдром.

Уровень преморбидных стрессогенных воздействий был наиболее высоким в 1 группе (484,1±23,8 баллов). У больных 2 и 3 групп преморбидный стресс был достоверно меньшим и составил 276,4±18,5 и 249,9±13,8 баллов, соответственно (р1-2,3<0,001).

В 1 группе были выявлены выраженные прямые корреляционные связи между тяжестью преморбидных стрессогенных воздействий, степенью активации ГГАС, САС и показателем остроты течения заболевания (рис.7), следовательно, дистресс у больных этой группы формируется в результате наложения стадии тревоги стресса, вызванного туберкулёзом, на стадию тревоги преморбидного стресса, связанного с влиянием социальных факторов.




Рис. 7. Корреляционные связи (r) между изучаемыми показателями у больных в состоянии дистресса.

Во 2 группе уровень активации адаптационных систем и клинико-рентгенологические характеристики заболевания не имели корреляционных связей со степенью тяжести преморбидных стрессогенных воздействий (рис.8), а значит, основной причиной формирования стресс-реакции у больных этой группы является развитие специфического воспаления.



Рис. 8. Корреляционные связи (r) между изучаемыми показателями у больных в состоянии эустресса.

В 3 группе также не было выявлено влияния стрессогенного фона на адаптационные системы и характер течения заболевания (рис. 9), связанные, вероятно, со снижением уровня продукции стресс-индукторного цитокина IL-1β (В.Ю. Мишин и соавт., 1988).




Рис. 9. Корреляционные связи (r) между изучаемыми показателями у больных с отсутствием активации адаптационных систем.

Эффективность лечения больных 1, 2 и 3 групп существенно различалась и была достоверно более низкой у больных с дистрессом, наиболее высокой – у больных в состоянии эустресса, недостаточной – у больных с отсутствием активации адаптационных систем (табл. 14, 15).


Таблица 14

Результаты лечения больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем и больных ПЭС

№
Группа
n
1.Умерли

(n) - %
2.Улучшение состояния

(n) - %
3.Эффективное лечение

(n) - %
Внутригрупповые различия

1.
1- дистресс
32
(18)-56,25±8,8
(14)-43,75±8,8
0
р1-2 >0,5

2.
2 – эустресс
33
0
(3)-9,1±2,9
(30)-90,9±2,3
р2-3<0,001

3.
3 – вне стресса
32
0
(21)-65,6±8,2
(11)-34,4±8,2
р2-3<0,02

4.
Группа ПЭС
81
0
(34)-41,9±8,7
(47)-58,1±8,7
р2-3 >0,5

Межгрупповые различия



р1-2<0,001

р2-3<0,001

р2-4<0,001
Р2-3<0,001

Р2-4<0,001



Динамика прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в процессе стационарного этапа лечения больных ПУЭТ с разными типами адаптационных реакций также была различной. Сроки прекращения бактериовыделения по результатам люминесцентной микроскопии и посевов, в среднем, составили: у больных в состоянии дистресса 3,2±0,7 мес. и 4,5±0,5 мес., соответственно, у больных в состоянии эустресса - 1,7±0,2 мес. (р1-2<0,05) и 2,4±0,3 мес. (р1-2<0,001), соответственно, у больных в состоянии вне стресса – 2,2±0,2 мес. (р3-1,2>0,5) и 3,7±0,2 мес. (р3-1>0,5; р3-2<0,001), соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что негативация мокроты у больных 1 и 3 групп происходила достоверно медленнее, а у больных 2 группы – значительно быстрее.

Таблица 15

Эффективность стационарного лечения больных группы ПУЭТ

с разными типами активации адаптационных систем и больных группы ПЭС

№
Группа
ВК+

n
Бактериовыделение прекратилось по данным люм. микроскопии (n) - %
Бактериовыделение прекратилось по данным посевов (n) - %
CV+

n

Полости закрылись

(n) - %

1.
1- дистресс
32

(6) - 18,8±6,9
(4) – 12,5±5,8
32

0

2.
2 - эустресс
12

(12) - 100
(12) - 100
16

(13) - 81,3±9,7

3.
3 – вне стресса
27

(22) - 81,5±7,5
(20)-74,1±9,8
31

(10) - 32,3±8,4

4.
Группа ПЭС
75

(72) – 96±2,3
(63)- 84±4,2
76

(42) - 55,3±5,7

Межгрупповые различия
р1-2,3,4 <0,001
р1-2,3,4 <0,001
р2-3 <0,001

р2-4 <0,05

р3-4 <0,05

Закрытие полостей распада у больных 1 группы не было достигнуто ни в одном случае, у больных 2 группы, в среднем, достигалось за 2,8±0,3 мес., у больных 3 группы происходило за 3,5±0,3 мес. (р3-2>0,5).

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что значимые различия в иммунном статусе, клинико-рентгенологических, бактериологических проявлениях туберкулёза и в эффективности лечения больных с разными типами активации стресс-реализующих систем позволяют сделать вывод о существенном патогенетическом участии адаптационных механизмов организма в развитии разных клинических вариантов впервые выявленного туберкулёза лёгких.

Можно утверждать, что одним из патогенетических механизмов развития казеозной пневмонии и обширных инфильтративных процессов с тяжёлым течением является пролонгирование катаболического, проэкссудативного, альтеративного и иммунодепрессивного эффектов дистресса, формирующегося вследствие наложения стадии тревоги ОАС, вызванного развитием туберкулёза, на стадию тревоги стресс-реакции, инициированной действием преморбидного стресса, и требующего стресс-лимтирующей коррекции.

Патогенетическое участие адаптационных механизмов логически прослеживается и в развитии очаговых и ограниченных инфильтративных процессов, протекающих без токсемии с умеренно выраженными респираторными проявлениями. Можно полагать, что иммунный дисбаланс и вялое течение специфического воспаления у больных этой группы связаны с недостатком стимулирующего влияния ГК и КА на иммунную систему и воспалительный процесс. Следовательно, внестрессовое состояние у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких нуждается в патогенетической коррекции стресс-индукторами.

У больных с очаговыми и ограниченными инфильтративными процессами, клинически характеризующимися умеренными лёгочными и интоксикационными симптомами, определяется эустресс-реакция, которая инициируется только туберкулёзным процессом, обеспечивает оптимальное развитие иммунной и воспалительной реакций, высокую эффективность этиотропного лечения больных и не нуждается в дополнительной патогенетической коррекции.

^ Эффективность применения стресс-лимитирующих препаратов в патогенетическом лечении казеозной пневмонии и распространённого инфильтративного туберкулёза лёгких

Изучение влияния стресс-лимитирующей терапии на адаптационные системы организма, показатели иммунитета и результаты терапии больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза было проведено на основании обследования 30 больных, получавших СЛП в комплексе с этиотропными препаратами (группа «+СЛП»). Группу сравнения составили 32 больных с аналогичными процессами (группа «без СЛП»), лечившиеся по стандартным схемам, включающим преднизолон, который назначался с момента поступления больных в стационар перорально в дозе 20 мг в сутки с еженедельным снижением дозировки на 5 мг. Сформированные группы были сопоставимыми по возрастно-половому и социальному составу.

Сравнительное изучение динамики адаптационного синдрома позволило выявить межгрупповые различия в сроках перехода дистресс-реакции из стадии тревоги в стадию резистентности. У больных группы «+СЛП» резкое уменьшение концентрации кортизола, соответствующее переходу ОАС во вторую стадию, было зарегистрировано сразу после окончания курса СЛП, то есть через две недели от момента поступления в стационар (табл.16). У больных, не получавших СЛП, подобные изменения отмечались только после 2-х месяцев стационарной терапии (табл.9), что соответствует данным Г.С. Баласанянц (2000). Резкое снижение уровня кортизола после завершения приёма СЛП на фоне развивающегося воспалительного процесса послужило основанием для назначения больным преднизолона по схеме, использованной в лечении больных группы сравнения (с 20 мг в сутки в нисходящей дозировке).

Аналогичные межгрупповые различия имела и динамика показателя ИВР, который сразу после курса стресс-лимитирующей терапии снижался более чем в 3,5 раза и в последующем колебался в пределах умеренной симпатотонии, соответствующей стадии резистентности адаптационного синдрома (табл.16). У больных, не получавших СЛП, ИВР длительно оставался высоким и снижался только после 2-х месячного курса лечения в стационаре (табл.9).

Таблица 16

Динамика показателей в процессе лечения больных, получавших СЛП.

Показатели
Сроки лечения

До лечения
Через 0,5мес
Через 1 мес
Через 2 мес.
Через 3 мес.
Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)
829,8±32,8
451,2±32,1
512±46,9
435,4±28,7
375±17,4
407±25,7

ИВР

2155±194
556,8±40,9
539,2±44,2
647,4±67,9
645,7±32,6
555,8±34,9

Лейкоц.*109/л
11,3±0,5
7,4±1,4
7,9±0,5
7,9±0,3
6,9±0,4
6,3±0,3

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)
8,7±1,1
3,5±0,5
4,8±0,6
3,6±0,6
3,3±0,5
3,1±0,5

1,0±0,01
0,3±0,04
0,4±0,08
0,3±0,05
0,3±0,04
0,2±0,04

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)
73,6±1,4
60,9±1,6
57,9±1,7
55,9±2
53,3±1,3
56,8±1,6

7,8±0,5
4,3±0,3
4,7±0,4
4,5±0,3
3,7±0,2
3,6±0,2

Эозиноф. (%)

(*109/л)
1,03±0,16
3,9±0,6
5,2±0,8
3,1±0,4
4,4±0,5
3,8±0,4

0,14±0,01
0,3±0,04
0,4±0,07
0,2±0,03
0,3±0,03
0,2±0,03

Моноц. . (%)

(*109/л)
4,8±0,6
5,5±0,4
6,1±0,6
5,8±0,6
6,8±0,7
4,5±0,3

0,5±0,07
0,4±0,03
0,5±0,05
0,5±0,07
0,4±0,05
0,3±0,02

Лимф. (%)

(*109/л)
12,7±0,7
26,1±1,4
26,7±1,6
28,4±2,1
31,9±1,6
31,4±1,9

1,5±0,1
1,9±0,1
2±0,1
2,2±0,2
2,2±0,2
1,9±0,1

Т-лимф. (%)

(*109/л)
54,4±1,8
64,2±1
59,1±1
57,4±1,6
61,4±1
60,3±0,7

0,8±0,1
1,4±0,1
1,5±0,1
1,3±0,2
1,3±0,1
1,4±0,3

Т-теоф.рез(%)

(*109/л)
42,7±1,3
65,2±1,7
65,2±1,6
67,3±1,4
67±1,7
68,7±1,5

0,6±0,04
1±0,1
0,9±0,1
0,9±0,1
1±0,1
1±0,2

Т-теоф.-чув(%)

(*109/л))
11,7±1,3
7±1,2
4,9±1
5,3±1,2
5,2±1,5
4,6±1,4

0,19±0,03
0,2±0,03
0,1±0,02
0,1±0,03
0,1±0,02
0,1±0,02

ЦИК (у.е.)
377,2±24,7
179,6±15,1
183,4±17
158,7±10
152,6±10
141,1±8

Выявленным различиям в продолжительности первой стадии дистресс-реакции соответствовала и различная динамика количества эозинофилов, число которых резко увеличивалось сразу по окончании курса стресс-лимитирующей терапии, а у больных, не получавших СЛП - лишь после 2-х месяцев лечения (табл.9, 16). Последующие угасающие колебания числа эозинофилов у больных обеих групп были адекватны развивающейся стадии резистентности адаптационного синдрома.

По окончании курса стресс-лимитирующей терапии отмечалось выраженное снижение общего количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (табл.16), что подтверждает переход стадии тревоги ОАС в стадию резистентности и свидетельствует о ранней стойкой стабилизации состояния больных этой группы.

У больных, не получавших СЛП, в течение всего срока лечения количество лейкоцитов колебалось на уровне, превышающим норму, число ПЯ-нейтрофилов оставалось стабильно повышенным, что свидетельствовало о длительном сохранении активности туберкулёзного процесса (табл.9). Межгрупповые различия в динамике количества СЯ-нейтрофилов и моноцитов были менее показательными.

Закономерной была и динамика количества лимфоцитов, которое у больных, получавших СЛП, было стабильно более высоким, чем у больных, не получавших СЛП (табл.9, 16). Ограничение продукции гормонов стресса способствовало увеличению количества Т-лимфоцитов, в основном, за счёт возрастания численности теофиллин-резистентной субпопуляции (табл.16). У больных, не получавших СЛП, число Т-лимфоцитов, в том числе теофиллин-резистентных, длительно оставалось сниженным (табл.9). У больных изучаемых групп наблюдались различия и в динамике уровня ЦИК, концентрация которых резко снижалась после курса стресс-лимитирующей терапии, но лишь после 2-месяцев лечения – у больных, не получавших СЛП.

Клинические проявления туберкулёза коррелировали с динамикой развития стресс-реакции: переход стадии тревоги в стадию резистентности соответствовал улучшению общего состояния больных, снижению интенсивности проявлений интоксикационного синдрома. У всех больных, получавших СЛП, указанные положительные изменения достигались на 1,5 месяца раньше и, благодаря последующему патогенетически обоснованному назначению преднизолона, приобретали стойкий характер, что в 100% случаев привело к стабилизации заболевания. В группе, не получавшей СЛП, у 56,25% больных длительное сохранение иммунодепрессивной и альтеративной активности гормонов стресса, очевидно, усугубляющееся ранним дополнительным назначением преднизолона, сопровождалось острым прогрессированием заболевания с летальным исходом на фоне проводимой противотуберкулёзной терапии. Следовательно, применение СЛП позволило повысить выживаемость больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза на 44,75 %.

Стимулирующее воздействие СЛП на иммунную систему у больных 1 группы отразилось и в достоверном повышении показателя прекращения бактериовыделения с 18,8±6,9% до 46,7±9,1% (р<0,05), по данным люминесцентной микроскопии, с 12,5±5,8% до 40±8,9% (р<0,02) - по результатам посевов. Группы различались и по срокам негативации мокроты, которые по результатам люминесцентной микроскопии и посевов, у больных, получавших СЛП, в среднем, составили 2,5±0,3 мес. и 3±0,2 мес., соответственно, у больных, не получавших СЛП - 3,2±0,7 мес. (р>0,5) и 4,5±0,5 мес. (р<0,01), соответственно.

К концу стационарного этапа лечения у всех больных 1 группы и у выживших больных 2 группы рентгенологически определялось частичное рассасывание инфильтративных изменений, уплотнение очаговых теней, кавернизация полостей распада, сохранявшихся у всех больных обеих групп, и фиброзирование лёгочной ткани с исходом заболевания в хроническую - фиброзно-кавернозную форму туберкулёза лёгких.

Подводя итог вышесказанному, необходимо подчеркнуть, что у больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением в момент выявления заболевания определяется гиперпродукция гормонов стресса, соответствующая стадии тревоги дистресс-реакции, которая является патогенетическим обоснованием для применения СЛП в лечении больных этой группы. Назначение СЛП больным в состоянии дистресса вызывает быстрое лимитирование продукции гормонов стресса и оказывает иммуномодулирующий эффект с преимущественной активацией клеточного звена иммунитета, что приводит не только к возрастанию выживаемости больных с тяжёлым течением туберкулёза, но и способствует прекращению бактериовыделения в более ранние сроки.

Клиническая эффективность стресс-индуктора циклоферона в лечении больных с очаговыми и инфильтративными процессами, протекающими со слабо выраженными интоксикационными и респираторными проявлениями

Изучение клинической эффективности циклоферона (ЦФ) как средства патогенетической коррекции внестрессового состояния адаптационных систем было проведено на основании обследования 30 впервые выявленных больных с ограниченными очаговыми и инфильтративными процессами, получавших препарат в комплексе с этиотропной терапией (1 группа). Группу сравнения составили 32 больных (2 группа), которые получали только этиотропные средства и плацебо. Группы были сопоставимыми по возрастно-половому составу и клинико-бактериологическим характеристикам туберкулёза.

После курса лечения циклофероном у больных было зарегистрировано повышение глюкокортикоидной функции надпочечников, проявившееся в значимом возрастании концентрации кортизола и уменьшении количества эозинофилов периферической крови (табл.17). У больных, не получавших циклоферон, уровень кортизола стабильно колебался в диапазоне средней трети нормы, а количество эозинофилов имело выраженную тенденцию к нарастанию (табл.11), обусловленную, очевидно, аллергизирующим действием противотуберкулезных препаратов. Применение циклоферона оказывает стимулирующее влияние и на активность САС, о чём свидетельствует увеличение показателя ИВР у больных, получавших циклоферон, и его снижение у больных группы сравнения (табл.11, 17).

У больных, лечившихся циклофероном, была выявлена благоприятная динамика количества лимфоцитов, которое достоверно возрастало сразу по окончании курса приёма препарата, преимущественно за счёт увеличения численности теофиллин-резистентной субпопуляции Т-лимфоцитов (табл.17). У больных, не получавших циклоферон, количество Т-лимфоцитов и их теофиллин-резистентной субпопуляции в течение всего срока лечения оставалось более низким (табл.11).

Количество моноцитов крови у получавших циклоферон больных, наоборот, было стабильно более низким, чем в группе сравнения (табл.11, 17), но определялось раннее стойкое снижение концентрации ЦИК, что свидетельствует о повышении функциональной активности клеток макрофагальной системы, осуществляющих утилизацию иммунных комплексов (табл.17).

Таблица 17

Динамика показателей в процессе лечения больных 1 группы (+ЦФ)

Показатели
Сроки лечения

До лечения
Через 1 мес.
Через 2 мес.
Через 3 мес.
Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)
433,9±21,4
530,7±6,9
560,1±21,9
381,3±21,8
335,8±20,2

ИВР

272,7±16,4
312,9±11,1
316,8±17,4
324,7±19,1
340,7±24,8

Лейкоц.(*109/л)
6,8±0,23
6,1±0,2
6,2±0,2
6,1±0,2
6±0,1

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)
2,9±0,3
2,3±0,2
2,1±0,2
1,8±0,2
2±0,1

0,2±0,02*
0,15±0,02
0,13±0,01
0,11±0,01
0,12±0,01

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)
61,8±0,7
54,1±1,1
51,4±0,9
56,1±0,9
59,5±0,8

4,2±0,16
3,4±0,12
3,2±0,13
3,4±0,15
3,6±0,1

Эозиноф. (%)

(*109/л)
3,5±0,48
2,5±0,3
3,3±0,3
3,5±0,3
3,5±0,3

0,23±0,03
0,16±0,02
0,2±0,02
0,2±0,02
0,2±0,02

Моноц. . (%)

(*109/л)
5,4±0,5
3,1±0,3
3,5±0,4
4,1±0,4
4,8±0,4

0,36±0,04
0,18±0,02
0,23±0,03
0,26±0,03
0,29±0,02

Лимф. (%)

(*109/л)
26,7±0,8
38,1±1,2
39,9±1,3
34,7±1
30,50,8

1,8±0,09
2,3±0,09
2,5±0,09
2,1±0,1
1,8±0,04

Т-лимф. (%)

(*109/л)
66,3±1,1
72,5±1,5
70,1±1,5
68,9±1,2
71,1±1,7

1,2±0,06
2,1±0,09
1,7±0,08
1,8±0,07
1,4±0,06

Т-теоф.-рез (%)

(*109/л)
59,9±1,02
65,4±1,2
64,3±1,5
72,2±1,2
66,2±1,7

1,1±0,06
1,9±0,09
1,6±0,07
1,7±0,06
1,3±0,05

Т-теоф.-чув. (%)

(*109/л))
6,5±0,5
5,8±0,3
5,8±0,2
5,6±0,4
5,2±0,4

0,11±0,01
0,1±0,01
0,1±0,02
0,13±0,01
0,1±0,01

ЦИК (у.е.)
103,5±5,6
51,2±1,4
27,2±2,7
26,7±2,7
27,8±2,1

У больных исследуемых групп определялись и другие различия в динамике гематологических показателей. Так, в группе больных, получавших циклоферон, после окончания курса лечения препаратом регистрировалось уменьшение количества ПЯ-нейтрофилов до нижней границы нормы, что является свидетельством снижения активности специфического воспаления (табл.17). В группе больных, не получавших циклоферон, число ПЯ-нейтрофилов имело стойкую тенденцию к возрастанию, что было обусловлено более длительным сохранением активности заболевания (табл.11). Изменения общего количества лейкоцитов и числа СЯ-нейтрофилов не имели существенных межгрупповых различий (табл.11, 17).

Стимулирующее воздействие ЦФ на адаптационные системы и клеточный иммунитет отразилось и на эффективности лечения больных, которая по показателю закрытия полостей распада у больных, получавших препарат, составила – 69,2±8,4% (у больных, не получавших циклоферон - 32,3±8,4%; р<0,005). Показатель прекращения бактериовыделения у больных рассматриваемых групп достоверно не различался и составил по данным метода люминесцентной микроскопии – 93,3±4,6% и 81,5±7,5% (р>0,5), соответственно, по данным посевов - – 87,5±6,1% и 74,1±9,8% (р>0,5), соответственно. Однако скорость прекращения бактериовыделения у получавших циклоферон больных по данным культурального метода составила 3,0±0,2 мес. и была существенно большей, чем в группе сравнения (3,7±0,2 мес. р<0,02).

Вышесказанное свидетельствует о том, что особенности течения и недостаточная эффективность лечения больных с очаговыми и инфильтративными процессами, развивающимися на внестрессовом фоне, в значительной степени обусловлены недостатком активирующего влияния гормонов стресса на иммунные и воспалительные реакции. Применение циклоферона вызывает умеренную активацию ГГАС и САС, стимуляцию реакций клеточного иммунитета, интенсификацию репаративных процессов , повышение эффективности лечения больных.

Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что различия в состоянии адаптационных систем во многом определяют клинико-рентгенологические характеристики заболевания. У больных в состоянии дистресса выявляются казеозная пневмония или распространённые инфильтративные процессы с обильным бактериовыделением и тяжёлым течением. У больных в состоянии эустресса определяются очаговые или ограниченные инфильтративные процессы со скудным бактериовыделением, протекающие с умеренно выраженными интоксикационными и респираторными симптомами. У больных с внестрессовым состоянием адаптационных механизмов диагностируются очаговые или инфильтративные процессы со значительными фиброзными изменениями и умеренным бактериовыделением, клинически проявляющиеся слабо выраженными интоксикационными и респираторными симптомами.

Патогенетическая коррекция дистресса у больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением и внестрессового состояния у больных с очаговыми и инфильтративными процессами, протекающими со слабо выраженными респираторными и интоксикационными проявлениями, приводит к существенному повышению эффективности лечения больных с вторичными формами туберкулёза лёгких, впервые выявленных в условиях современной эпидемиологической обстановки.