«Российский государственный медицинский университет»

Вид материала

Автореферат

Содержание Андрей Русланович Зубарев Ведущее учреждение Общая характеристика работы Цель исследования Основные задачи исследования Основные положения, выносимые на защиту Научная новизна. Практическая значимость. Личное участие автора. Внедрение результатов исследования. Апробация работы. Структура и объем работы. Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Исследование бедренно-подколенного сегмента. Исследование тибиального сегмента. Исследование венозных синусов. Результаты лечения и динамического наблюдения всех обследуемых больных с варикозной болезнью. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации российский, 769.94kb.
• «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 568.86kb.
• «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 975.58kb.
• Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, политологии и экономики., 45.76kb.
• Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, политологии и экономики., 17.86kb.
• «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 545.1kb.
• Российской Федерации Российский государственный медицинский университет Кафедра биомедицинской, 412.1kb.
• Гоу впо российский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, экономики, 27.41kb.
• Гоу впо российский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, экономики, 29.31kb.
• Гоу впо российский Государственный Медицинский Университет Кафедра Истории, экономики, 24.53kb.

на правах рукописи


КРИВОШЕЕВА


Наталья Владимировна


ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.19 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия»


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2007


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Андрей Русланович Зубарев


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Котляров Петр Михайлович


Доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич


Ведущее учреждение: ФГУ «Российский кардиологический

научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»


Защита состоится «_______» ______________________2007г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д М 208.041.04 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ

Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.


Автореферат разослан «_______» _______________________2007года


Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, количество пациентов, страдающих различными формами варикозной болезни (ВБ) ежегодно возрастает, достигая уровня 20% по данным Покровского А.В.(2004) и 10-38% по данным Савельева В.С.(2001). Отмечается устойчивая тенденция к омоложению контингента больных [Осипов Д.В., Игнатьев И.М., Миролюбов Л.М., Фомина Е.Е., Печерица О,Г., Хамидуллина З.А., 2006].

На современном этапе развития медицины успех лечения ВБ и профилактики рецидивов основывается на комплексной инструментальной диагностике, включающая все возможные методы исследования, как неинвазивные (ультразвуковое ангиосканирование-УЗАС), так и инвазивные (рентгеноконтрастная флебография, радионуклидная сцинтиграфия) [Каралкин А.В., 2002; Покровский А.В., 2004]. В настоящее время во всем мире на УЗАС базируются программы обследования пациентов с патологией венозной системы [Каралкин А.В., Вирганский А.О., Чуриков Д.А., Андрияшкин А.В.,2007]. Однако, несмотря на относительно большой опыт использования УЗАС, возможности метода до сих пор полностью не использованы. В большинстве публикаций оценивается состояние клапанного аппарата только подкожной системы вен, перфорантных вен, а состояние клапанов глубоких вен остается без должного внимания. Не обсуждено практическое значение данных, полученных с помощью различных диагностических методов и их соотношений между собой, возможности в выявлении патологии различных поверхностных и глубоких венозных сегментов [Шумская В.В., 2004]. Но именно этот фактор является необходимой информацией для практического врача, поскольку необходимо учитывать индивидуальный характер развития болезни у каждого пациента, тем более, что результаты медицинской помощи при ВБ определяются не только на данных квалифицированного клинического осмотра, но и наличия современных диагностических и лечебных технологий, позволяющих выявлять ранние проявления заболевания, эффективно вмешиваться при его осложненных формах, препятствовать возникновению рецидивов.

Цель исследования - совершенствование диагностической программы обследования пациентов с ВБ на основании изучения особенностей венозной гемодинамики глубоких вен для увеличения информативности предоперационной диагностики данного заболевания.

Основные задачи исследования:

1. Определить диагностические возможности ультразвукового ангиосканирования, рентгеноконтрастной флебографии, радиоизотопной флебосцинтиграфии в оценке состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей у больных с ВБ.
   
2. Выявить различные варианты патологического дренажа мышечно-венозных синусов голени и определить их место в патогенезе ВБ.
   
3. Уточнить роль клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей в развитии и прогрессировании ВБ.
   
4. Разработать алгоритм диагностики у больных с ВБ, основанный на принципе минимальной инвазивности, но обеспечивающий максимальную информативность предоперационной диагностики для определения тактики современного хирургического лечения.
   

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ВБ лучевое обследование пациента должно начинаться с проведения УЗАС, как наиболее доступного и перспективного метода, позволяющего в режиме реального времени получить наиболее достоверную информацию о функциональном состоянии венозного русла на всем протяжении нижней конечности.
   
2. Несостоятельность клапанов мышечно-венозных синусов голени, в большинстве случаев, является вторичной и обеспечивается наличием патологического дренажа за счет несостоятельного коммуникантного сообщения, соединяющего мышечные синусы и систему подкожных вен.
   
3. Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей оказывает непосредственное влияние на развитие и прогрессирование ВБ.
   
4. Обследование пациентов с ВБ должно быть комплексным, что помогает выявить возможные причины, которые приводят к развитию и прогрессированию данного заболевания и позволяют выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения.
   

Научная новизна. Впервые с использованием ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), рентгеноконтрастной флебографии (РКФГ), радиоизотопной флебосцинтиграфии (РИФСГ) проведена оценка роли клапанной недостаточности глубоких вен в развитии и прогрессировании ВБ по отдельным сегментам нижних конечностей. Впервые получены ультразвуковые данные об особенностях патологического дренажа магистральных, поверхностных вен, венозных синусов голени. Литературные данные по этому вопросу отсутствуют. Изучена диагностическая информативность методов УЗАС, РКФГ, РИФСГ в оценке состояния венозной системы у больных с ВБ. Установлены преимущества УЗАС среди других лучевых методов исследования в диагностическом алгоритме. Разработан универсальный алгоритм обследования пациента с ВБ, основанный на принципе минимальной инвазивности, но обеспечивающий максимальную информативность для выбора хирургической тактики.


Практическая значимость. Уточнена гемодинамическая значимость клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей в целом и по отдельным сегментам нижней конечности. Исследованы анатомо-функциональные взаимоотношения вен голени, установлены признаки патологического дренажа, подтверждена его значимость в развитии и прогрессировании ВБ. Определены показания для применения УЗАС, РКФГ и РИФСГ, основанные на диагностической информативности данных методов. На основании этих данных разработан универсальный алгоритм обследования пациента с ВБ, в результате этого повышено качество предоперационной диагностики и снижен процент рецидива.

Личное участие автора.

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, проводил клиническое обследование больных, УЗАС, интерпретацию данных РКФГ и РИФСГ. Автором также проведен статистический анализ данных.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в практической работе ЦКВГ ФСБ России, ГКВГ ФСБ РФ, в системе поликлиник ФСБ России, ЦКБ ГА. Ряд положений диссертации постоянно используется в учебном процессе кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в докладах на VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в хирургии и терапии» (Москва, 2006), Ассоциации «Российский Доплеровский клуб» (Москва, 2006), XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007), совместной межкафедральной конференции кафедры хирургии и кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГУО ВПО РГМУ Росздрава 6 июля 2007 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 10 статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 133 отечественных и 86 зарубежных источников. Суммарный объем диссертации составляет 143 страницы.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования


В работе проанализированы результаты обследования 231 пациента с ВБ С3 - С4 (по классам СЕАР). Исследуемая группа состояла из 145 женщин (62,8%) и 86 мужчин (37,2%) в возрасте от 25 до 65 лет. У 19 пациентов в анамнезе была венэктомия основного ствола БПВ с притоками, таким образом, на момент обследования у них регистрировались признаки продолженного течения ВБ в виде варикозной трансформации основного ствола и притоков МПВ, а также оставшихся притоков БПВ.

В диагностике ВБ учитывались жалобы, анамнестические данные (длительность заболевания, перенесенные ранее операции), результаты УЗАС, РКФГ и РИФСГ. При проведении лучевого обследования проводили исследование всей венозной системы нижних конечностей в целом, однако акцент делался на глубокие вены, поскольку подкожная венозная система изучена на сегодняшний момент фундаментально. Первым этапом лучевой диагностики было проведение всем обследуемым пациентам УЗАС.

Ультразвуковое исследование проводили с применением приборов Image Point (HP, США), Sonos 5500 (HP, США), Logiq-9 (GE, США). Оценивали вариантную анатомию венозной системы, толщину и изменение стенок, диаметр вен, проходимость, состояния клапанного аппарата, наличия патологических вено-венозных соустий. Визуализация вен проводилась в В-режиме, цветовом допплеровском кодировании потоков (ЦДК), энергетическом картировании, спектральном режиме и с применением методики В-flow (при использовании прибора Logiq-9). Состояние клапанного аппарата оценивалось при проведении функциональных проб (проба Вальсальвы, проба с проксимальной компрессией). В норме в момент пробы регистрировалось расширение вены, створки клапана были сомкнуты, ретроградного сброса не отмечалось.

Таким образом, ультразвуковым критерием состоятельности клапана считалось отсутствие ретроградного сброса крови через клапан. Любой рефлюкс, независимо от длительности, расценивался как патологический.

Рентгеноконтрастная флебография выполнялась на рентгеновском аппарате Prestilix 1600 Е (GE, США) и Integris 5000 (Philips, Голландия). Для контрастирования использовали 76% раствор триомбраста и омнипак 350. Результаты контрастирования фиксировались на рентгенограммах в статическом или динамическом режимах. При проведении РКФГ оценивали наличие клапанов, их распространенность и локализацию, анатомические особенности клапанного аппарата, анатомические особенности венозного русла, проходимость вен, диаметр вен, оценивалось состояние клапанного аппарата. В случае недостаточности клапана отмечалась степень распространенности рефлюкса.

Радиоизотопная флебосцинтиграфия проводилась на двухдетекторном гамма-томографе GCA 7200A/ UI (Toshiba, Япония). Исследование проводилось по методике, предложенной Каралкиным А.В. (2002). В вертикальном положении пациента в нижней трети голени, над лодыжкой накладывали жгут. В одну из вен тыла стопы вводили радиофармпрепарат 99мТс-пертехнетат. Регистрацию процесса эвакуации радиофармпрепарата осуществляли детектором гамма-камеры по сегментам: берцовому, подколенному, бедренному и подвздошному. В начале оценивали прохождение радиофармпрепарата по венозной системе в состоянии покоя. Затем, сразу после введения препарата пациент выполнял сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе при фиксированной пятке с частотой 1 движение в секунду, что необходимо для активации работы мышечно-венозной помпы голени. При проведении исследования оценивалась проходимость вен, состояние клапанного аппарата, наличие патологических вено-венозных соустий и состояние работы мышечно-венозной помпы голени. Обработка получаемых данных выполнялась с помощью компьютера, оснащенного необходимой аналитической программой.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным УЗАС: у 87 (37,7%) больных недостаточности клапанов глубоких вен выявлено не было. У 9 (3,9%) пациентов результат исследования был сомнителен: 5 случаев при оценке несостоятельности клапанов БВ и 4 случая при оценке ПКВ. Сводные данные по частоте регистрации несостоятельности глубоких вен представлены в таблице №1.


Таблица 1. Несостоятельность клапанов глубоких вен по данным УЗАС.

Недостаточность клапанов	Частота выявления
Бедренной вены (БВ) до уровня средней трети бедра	22 (9,5%)
БВ до уровня нижней трети бедра	43 (18,6%)
БВ и подколенной вены (ПКВ)	27 (11,7%)
ПКВ изолированная	3 (1,3%)
Распространенная недостаточность до уровня средней и нижней трети голени	23 (9,9%)
Изолированная недостаточность задних большеберцовых вен (ЗББВ)	17 (7,4%)

Исследование бедренно-подколенного сегмента.

Учитывая, что наибольший процент встречаемости несостоятельности клапанов глубоких вен отмечался в бедренно - подколенном сегменте (БПС), нами для сопоставления данных РКФГ и УЗАС и определения чувствительности метода УЗАС была сформирована группа больных. Для подтверждения данного мнения было проведено обследование всех пациентов ультразвуковым методом. В группу включались больные, у которых была выявлена несостоятельность клапанов БПС или в случае наличия распространенной клапанной недостаточности, а также при сомнительном результате исследования. В число пациентов вошли также 19 больных, уже имеющих в анамнезе оперативное вмешательство по поводу ВБ. Вторым этапом обследования у всей исследуемой группы больных было проведение РКФГ. Сводные данные обследования пациентов приведены в таблице №2.


Таблица 2. Состояние клапанов бедренной вены.

Методика	Клапанная Недостаточность		Результат Сомнителен
	До уровня средней трети бедра	До уровня подколенной вены
Ультразвуковое Исследование	22 (15%)	43 (29,3%)	5 (3,4%)
Рентгеноконтрастная Флебография	26 (17,7%)	44 (29,9%)	0
P – уровень значимости для критерия Фишера	0,6474	0,5178	0,0611

По результатам РКФГ, проведенной у пациентов с регистрируемой при УЗАС клапанной недостаточностью глубоких вен, а также при сомнительном результате исследования, получены подтверждающие данные о наличии клапанной недостаточности при всех проведенных исследованиях. Таким образом, при клапанной несостоятельности БВ до уровня средней трети бедра, данные УЗАС, совпали с данными флебографии на 84,6%, а при распространении до уровня нижней трети бедра – на 97,7%. Во всех случаях расхождения результатов исследования УЗАС и РКФГ при анализе флебограмм был отмечен небольшой по объему относительно просвета вены рефлюкс, что было связано с предполагаемым дефектом одной из створок клапана.

Недостаточность клапанов подколенной вены установлена с применением УЗАС у 30 (13%) пациентов. В эту группу больных вошли 27 пациентов (11,7%) с полной недостаточностью клапанов глубоких вен и 3 пациента (1,3%) с изолированной недостаточностью ПКВ. Всем было проведено рентгеноконтрастное исследование (таблица №3).

Таблица 3. Состояние клапанов подколенной вены

Методика	Недоста­точность клапанов		Сомнительный результат
	Полная	Изолированная
УЗАС	27 (11,7%)	3 (1,3%)	4 (1,7%)
РКФГ	31 (13,4%)	3 (1,3%)	0
P – уровень значимости для критерия Фишера	0,4561	1,0000	0,1208

В случае сомнительного результата по данным УЗАС при использовании РКФГ получены данные, подтверждающие наличие несостоятельности клапанов ПКВ. Таким образом, расхождение результатов исследования по данным УЗАС и РКФГ было в 4 случаях (11,8%). Во всех случаях на флебограммах регистрировалось незначительное, по объему, ретроградное заполнения ПКВ контрастом из дистальных отделов БВ. При проведении РКФГ у пациентов с изолированной клапанной недостаточностью ПКВ была выявлена несостоятельность клапанов глубокой вены бедра (ГВБ), разной степени выраженности.

Таким образом, учитывая высокую степень совпадения результатов УЗАС и РКФГ при диагностике клапанной недостаточности глубоких вен, можно утверждать, что УЗАС является методом выбора благодаря своей достоверности, сочетающейся с неинвазивностью, и возможностью многократного применения при проведении динамического наблюдения в до- и послеоперационном периоде. Применение РКФГ ограничивается строгими показаниями: при регистрации изолированной клапанной недостаточности ПКВ и при сомнительном результате УЗАС, особенно если у пациента планируются корригирующие операции на клапанах глубоких вен.

Исследование тибиального сегмента.

При обследовании пациентов по данным УЗАС мы получили ультразвуковые признаки клапанной недостаточности задних большеберцовых вен (ЗББВ), однако, у 17 пациентов отмечалась изолированная клапанная недостаточность ЗББВ. Таким образом, всех больных с недостаточностью ЗББВ мы разделили на две подгруппы. В первую вошли 23 пациента с распространенной недостаточностью клапанов глубоких вен до уровня средней и нижней трети голени. Во вторую - 17 больных с изолированной недостаточностью ЗББВ в дистальном отделе голени, что ассоциировалось с наличием выраженного перфорантного сброса в зоне Коккета. Клапаны БВ и ПКВ вен были состоятельны, либо регистрировался незначительный рефлюкс, распространяющийся не далее средней трети бедра. Все больные и первой и второй подгруппы отрицали наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен. При оценке состояния подкожной системы, как первым этапом исследования, у пациентов обеих подгрупп были выявлена клапанная недостаточность основных стволов подкожных вен. Сводные данные представлены в таблице №4.


Таблица 4. Частота встречаемости несостоятельности клапанов в системе подкожных вен у больных с недостаточностью ЗББВ.

Состояние клапанов глубоких вен	Несостоятельность клапанов БПВ	Несостоятельность клапанов МПВ	Сочетанная недостаточность БПВ и МПВ
Общее количество больных	24 (60%)	1 (2,5%)	15 (37,5%)
Больные первой подгруппы	19 (82,6%)	-	4 (17,4%)
Больные второй подгруппы	5 (29,4%)	1 (5,9%)	11 (64,7%)
P – уровень значимости для критерия Фишера	0,0011	0,6045	0,0034

Таким образом, при сравнительной оценке данных первой и второй подгрупп больных с ВБ отмечается более частое выявление случаев недостаточности клапанов БПВ на голени у пациентов с наличием несостоятельности клапанов глубоких вен голени. Однако иначе обстояло дело с выявлением недостаточности клапанов МПВ и при сочетанной несостоятельности клапанов БПВ и МПВ. В первой подгруппе достоверно не было выявлено ни одного случая несостоятельность МПВ, в отличие от второй группы, где отмечен 1 случай, что составляет 2,5% от общего количества случаев и 5,9% от количества случаев выявления несостоятельности клапанов подкожной системы вен у больных второй подгруппы. Сочетанная недостаточность клапанов БПВ и МПВ достоверно выше также во второй подгруппе – у 11 пациентов (73,3%), тогда как в первой всего у 4 больных, что составило 36,7% от общего количества выявления случаев сочетанной недостаточности клапанов БПВ и МПВ.

Следующим этапом нашей работы было выявление у пациентов наличие горизонтальных сбросов в нижней трети голени. При оценке данных исследования нами отмечено преобладание единичных перфорантных вен у пациентов с распространенной клапанной недостаточностью глубоких вен – 15 случаев (88,2%), а в случае наличия двух, трех и более недостаточных перфорантных вен преимущество в количестве было отмечено в группе больных с изолированной недостаточностью ЗББВ (таблица №5).


Таблица 5. Частота встречаемости несостоятельных перфорантных вен в нижней трети голени в количественном соотношении.

	Общее количество больных	Одиночные перфорантные вены	Парные перфорантные вены	Три и более перфорантные вены
Больные первой группы	23 (57,5%)	15 (65,3%)	7 (30,4%)	1 (4,3%)
Больные второй группы	17 (42,5%)	2 (11,8%)	9 (52,9%)	6 (35,3%)
P –уровень значимости для критерия Фишера		0,0011	0,1991	0,0295

При оценке диаметров несостоятельных перфорантных вен диапазон размеров определялся от 2 мм до 8 мм в горизонтальном положении и до 12 мм в ортостазе. Четкой градации по группам относительно диаметра несостоятельных перфорантных вен замечено нами не было, более значимая разница была в количестве несостоятельных перфорантных вен.

Следующим этапом обследования у данной группы больных было проведение РИФСГ для оценки проходимости ЗББВ, исключения признаков ПТФС и подтверждения несостоятельности клапанного аппарата ЗББВ. У всех пациентов отмечалось снижение скорости эвакуации радиофармпрепарата, что подтверждалось длительным периодом выведения его из просвета ЗББВ, т.е. было получено полное совпадение результатов несостоятельности клапанов ЗББВ по данным УЗАС и РИФГ, признаков ПТФС выявлено не было.

Таким образом, при обследовании пациентов с ВБ при проведении УЗАС отмечен факт регистрации первичной изолированной клапанной недостаточности ЗББВ, обусловленной сочетанным поражением БПВ и МПВ в 73,3% случаев и наличием выраженного низкого горизонтального сброса в дистальном отделе голени. Применение РИФСГ подтвердило достоверность выявленных изменений при проведении методики УЗАС.


Исследование венозных синусов.

В норме при проведении УЗАС венозный синус имел веретенообразную форму: максимальное расширение в центральной части и сужение в начальном и выходном отделах. У больных с клинически выраженной ВБ, при выявлении несостоятельности клапанов, синус был расширен практически на всем протяжении.

Благодаря своему расположению, суральные и камбаловидные вены имеют сообщение, как с глубокой, так и с поверхностной системой вен. При локации вен голени большое внимание мы уделяли выявлению признаков патологического дренажа между глубокой и поверхностной венозными системами. Данные сообщения обеспечивались за счет перфорантных или коммуникантных соединений как прямых, так и опосредованных непрямых через дополнительные венозные элементы. Оценивали состояние клапанного аппарата суральных и камбаловидных вен проведением пробы с проксимальной компрессией (таблица №6).


Таблица 6. Частота встречаемости несостоятельности клапанов суральных и камбаловидных вен у всех обследуемых больных.

Несостоятельность клапанов	Суральные вены	Камбаловидные вены
БПВ	3 (1,3%)	-
БПВ и МПВ	12 (5,2%)	1 (0,4%)
БПВ, МПВ, изолированная недостаточность ЗББВ	11 (4,7%)	4 (1,8%)
БПВ, МПВ, недостаточность глубоких вен.	17 (7,4%)	3 (1,3%)

При анализе результатов выявлено, что клапанная недостаточность суральных вен выявлена у пациентов с ВБ С3-С4 в 43 случаях, что составляет 18,6% от общего числа больных. Недостаточность камбаловидных вен регистрировалась в 8 случаях – 3,5% от общего числа больных. У пациентов с недостаточностью суральных вен регистрировалось в большинстве случаев наличие коммуникантного сообщения с какой-либо венозной магистралью, относящейся к системе подкожных вен, поэтому несостоятельность клапанов чаще регистрировалась не на всем протяжении, а в отдельных сегментах вены. Учитывая низкую частоту выявления несостоятельности клапанов камбаловидных вен, дальнейшие расчеты производились с акцентом на суральные вены.

Вторым этапом обследования у группы больных с недостаточностью ЗББВ и мышечно-венозных синусов голени было проведение РИФСГ для оценки проходимости ЗББВ, исключения признаков посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и подтверждения несостоятельности клапанного аппарата ЗББВ, мышечных синусов голени. При анализе результатов РИФСГ у всех пациентов констатировалась как недостаточность ЗББВ, так и признаки патологического дренажа вен голени.


Таблица 7. Варианты патологического дренажа суральных вен.

Варианты сообщений суральных вен	Частота выявления сообщения
Сообщение с притоками Заднемедиальной группы БПВ	32 (61,5%)
Сообщение с притоками МПВ (медиальная группа)	11 (21,2%)
Сообщение с притоками МПВ и БПВ	5 (9,6%)
Сообщение с притоками МПВ (латеральная группа)	1 (1,9%)
Сообщения не выявлено	3 (5,8%)

Таким образом, эти данные позволяют предполагать, что недостаточность мышечных синусов голени, в большинстве случаев является вторичной и обусловлена наличием патологического дренажа за счет несостоятельного коммуникантного сообщения данных венозных коллекторов и подкожной системы вен.


Результаты лечения и динамического наблюдения всех обследуемых больных с варикозной болезнью.

Всем обследуемым пациентам было проведено оперативное лечение ВБ. Наличие у пациента клапанной недостаточности глубоких вен до уровня нижней трети бедра и ниже послужило показанием к операции комбинированной венэктомии с экстравазальной коррекцией (ЭВКК) проксимального клапана БВ. Данная операция выполнена 105 пациентам, в это число больных вошли и пациенты с продолженным течением ВБ, так как ранее при первом оперативном вмешательстве по поводу ВБ коррекции клапанного аппарата глубоких вен им не проводилось. При наличии изолированной клапанной несостоятельности ПКВ 3 больным была выполнена ЭВКК глубокой вены бедра, кроссэктомия и склерооблитерация МПВ. Динамическое наблюдение за этой группой больных в течение двух лет подтвердило в большем проценте случаев положительные результаты оперативного лечения. У 67 пациентов (65,7%) по данным УЗАС несостоятельность клапана БВ не регистрировалась, не найдено и новых несостоятельных перфорантных вен. У 25 больных (24,5%) отмечено снижение распространенности рефлюкса: у 19 пациентов с несостоятельностью клапанов БВ и ПКВ после ЭВКК регистрировалась недостаточность БВ не ниже уровня средней трети бедра, а у 6 больных с распространенной клапанной недостаточностью глубоких вен после оперативного лечения рефлюкс отмечен до уровня нижней трети бедра. У 10 пациентов (9,8%) рефлюкс после операции по данным УЗАС сохранялся на прежнем уровне и, очевидно, был обусловлен анатомической неполноценностью створок клапана.

Клинически большинство пациентов субъективно отмечали уменьшение отека, исчезновение судорог и тяжести в ногах, улучшением состояния кожи голеней, что является важным доказательством значимости несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен в патогенезе и прогрессировании ВБ. Данный вывод подтверждает и тот факт, что у 19 пациентов с продолженным течением ВБ после проведения повторной операции с проведением ЭВКК признаков продолженного течения ВБ болезни выявлено не было. У всех больных отмечалось наличие расширенных резидуальных вен на голени и бедре, преимущественно в дистальных отделах голени. Для коррекции проводилась только послеоперационная компрессионная склеротерапия, с использованием лечебного трикотажа.

У группы пациентов с изолированной клапанной недостаточностью ЗББВ выполнялась обтурация ЗББВ полосками аутовены с дистальной окклюзией устьев несостоятельных перфорантных вен, также проводилась венэктомия основного ствола и притоков одной или обеих, при сочетанном поражении, несостоятельных поверхностных вен. Во время операции у большинства больных была выполнена биопсия стенки одной из ЗББВ на расширенном участке для уточнения характера изменения стенки вены и для выявления природы клапанной недостаточности. По данным морфологического исследования отмечены были только признаки флебосклероза стенки вены, признаки ПТФС не регистрировались, что подтверждает первичный характер клапанной недостаточности ЗББВ. Контрольное обследование больных в послеоперационном периоде проводилось через каждые 6 месяцев, в результате чего объективно и субъективно отмечено улучшение, как общего самочувствия больных, так и местно регистрировались признаки восстановления трофики мягких тканей, разной степени выраженности, в зависимости от объема поражения исходно.

При несостоятельности клапанов венозных синусов больным проводилась венэктомия как основного ствола и притоков БПВ, так и МПВ, в случае несостоятельности клапанов последней. Под контролем УЗАС проводилось картирование несостоятельных перфорантных вен и зон патологического дренажа суральных и камбаловидных синусов. Во время операции производилось разобщение патологических соустий, являющихся основным пусковым моментом в развитии несостоятельности клапанов данных вен. Однако изолированно несостоятельность венозных синусов не отмечалась, а являлась сопутствующей патологией, поэтому первым этапом оперативного лечения была коррекция ведущей причины развития у пациентов признаков ХВН, а вторым – данный этап оперативного лечения. Таким образом, на основании проведенного обследования для каждого пациента была разработана индивидуальная оперативная тактика лечения, основанная на принципе «каждому пациенту – своя операция».

Сводные данные по количеству и характеру проведенных операций в каждой группе больных с хронической венозной недостаточностью представлены в таблице №8.


Таблица 8. Характер и количество проводимых операционных вмешательств у пациентов с ХВН.

Группы больных Вид операции	Недостаточ-ность глубоких вен	Недостаточ-ность глубоких вен, продолженное течение ВБ	Изолированная Недостаточ-ность ЗББВ	Недостаточ-ность подкожных вен
Экстравазальная коррекция клапанов БВ	86 (100%)	19 (100%)	-	-
Экстравазальная коррекция клапанов ГВБ	3 (100%)	-	-	-
Обтурация ЗББВ с дис- танционной окклюзией устьев перфорант-ных вен	-	-	17 (100%)	--
Стволовая венэктомия БПВ	108 (100%)	-	17 (100%)	87 (100%)
Стволовая венэктомия МПВ	4 (3,7%)	19 (100%)	12 (70,6%)	24 (27,6%)
Диссекция перфорант-ных вен	108 (100%)	3 (15,8%)	17 (100%)	87 (100%)
Разобщение соустий с суральными венами.	12 (11,1%)	5 (26,3%)	11 (64,7%)	15 (17,2%)

Таким образом, суммируя все выше перечисленное, можно с уверенностью сказать, что обследование пациентов с ВБ должно быть комплексным. На основании наших исследований был разработан алгоритм комплексного обследования больных варикозной болезнью с применением лучевых методов диагностики.


АЛГОРИТМ


ВЫВОДЫ

1. Методику УЗАС можно считать основной и обязательной в диагностике клапанной недостаточности глубоких вен. УЗАС уступает РКФГ в информативности при оценке состоятельности клапанов ГВБ. РИФСГ является методом выбора при оценке состояния мышечно-венозной помпы голени (МВПГ) у пациентов с несостоятельностью клапанов ЗББВ и мышечно-венозных синусов голени при ВБ.
   
2. Недостаточность суральных вен, в большинстве случаев, является вторичной, что обеспечивается по средствам несостоятельного мышечного коммуниканта, соединяющего суральные вены и систему подкожных вен. Несостоятельность камбаловидных вен регистрировалась чаще в сочетании с несостоятельностью клапанов ЗББВ и наличием низкого горизонтального сброса крови.
   
3. Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей оказывает влияние на развитие и прогрессирование ВБ. Динамическое наблюдение за этой группой больных после ЭВКК клапанного аппарата глубоких вен в течение двух лет подтвердило в 90,6% положительный результат оперативного лечения, в виде отсутствия признаков продолженного течения ВБ. У 9,4% пациентов рефлюкс после операции по данным УЗАС сохранялся на прежнем уровне и, очевидно, был обусловлен анатомической неполноценностью створок клапана.
   
4. Разработанный алгоритм лучевой диагностики пациентов с ВБ позволяет выявить причины, обеспечивающие развитие и прогрессирование ВБ у всех обследуемых больных, что позволяет выбрать для каждого пациента индивидуальную тактику оперативного лечения.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациента с ВБ должно обязательно начинаться с проведения УЗАС, независимо от того планируется ли консервативная терапия или оперативное лечение.
   

1. Ультразвуковое обследование должно включать исследование вариантной анатомии, проходимости, состояния клапанного аппарата подкожной, глубокой венозных систем, мышечно-венозных синусов голени, маркировку вариантов патологического дренажа вен голени.
   
2. Регистрация у пациента изолированной клапанной недостаточности ПКВ указывает на наличие, несостоятельности клапанов ГВБ.
   
3. Проведение РКФГ показано в случае регистрации изолированной клапанной недостаточности ПКВ, для исключения несостоятельности глубокой вены бедра и при сомнительных результатах УЗАС, особенно если у пациента планируются корригирующие операции на клапанах глубоких вен.
   
4. Применение РИФСГ рекомендуется в случае регистрации несостоятельности клапана ЗББВ и мышечно-венозных синусов голени для оценки состояния МВПГ, особенно в случае регистрации по данным УЗАС изолированной клапанной недостаточности ЗББВ.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В. «Роль и место ультразвуковой и рентгеноконтрасной флебографии в диагностике клапанной недостаточности бедренно-подколенного сегмента. Актуальность вопроса в патогенезе варикозной болезни». //Медицинская визуализация №2, 2006. С. 118-122.
   
2. Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В. «Роль клапанной недостаточности бедренно-подколенного сегмента в возникновении и прогрессировании варикозной болезни. Возможности диагностики». //Ультразвуковая и функциональная диагностика. №3, 2006. С. 99.
   
3. Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В. «Современные аспекты диагностики хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью». //Ультразвуковая и функциональная диагностика. №6, 2006. С. 90.
   
4. Кривошеева Н.В. «Применение ультразвукового ангиосканирования в выявлении относительной клапанной недостаточности задних большеберцовых вен». //Ультразвуковая и функциональная диагностика. №6, 2006. С. 92.
   
5. Кривошеева Н.В. «Клапанная недостаточность бедренно-подколенного сегмента. Современные диагностические подходы». //Ультразвуковая и функциональная диагностика. №6, 2006. С. 92-93.
   
6. Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В. «Диагностические возможности ультразвукового ангиосканирования в оценке патологического дренажа вен голени у больных с варикозной болезнью». //Медицинская визуализация №6, 2006. С. 113-117.
   
7. Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В. «Роль и место ультразвуковой и рентгеноконтрасной флебографии в диагностике клапанной недостаточности бедренно-подколенного сегмента. Актуальность вопроса в патогенезе варикозной болезни». //Материалы IV конференции ассоциации флебологов России. Москва, 2006. С. 24.
   
8. Буткевич А.Ц., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В., Вандиловский А.Б., Зубарев А.Р. «Отдаленные результаты экстравазальной коррекции клапанов при варикозной болезни». //Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. ХI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Том 8, №3, 2007. С. 64.
   
9. Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В., Зубарев А.Р., Буткевич А.Ц. «Диагностика несостоятельности клапанов задних большеберцовых вен у больных варикозной болезнью и их хирургическое лечение». //Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. ХI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Том 8, №3, 2007. С. 74.
   
10. Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В., Зубарев А.Р., Буткевич А.Ц. «Диагностика и хирургическое лечение венозного рефлюкса при варикозной болезни». //Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. ХI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Том 8, №3, 2007. С. 81.
    
11. Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В. «Варикозная болезнь нижних конечностей. Современные диагностические подходы». //Радиология и практика» №3, 2007. С. 31-43.
    
12. Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В. «Современные диагностические возможности при обследовании пациентов с варикозной болезнью, осложненной развитием хронической венозной недостаточности». //Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, 2007. С. 145-146.
    
13. Кривошеева Н.В. «Опыт применения цветового дуплексного сканирования при диагностике относительной клапанной недостаточности задних большеберцовых вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей». //Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология-2007». С. 192-193.
    
14. Кривошеева Н.В. «Относительная изолированная клапанная недостаточность задних большеберцовых вен при варикозной болезни. Возможности ультразвукового ангиосканирования». //Медицинская визуализация №3, 2007. С. 99-103.
    
15. Буткевич А.Ц., Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В., Зубарев А.Р., Вандиловский А.Б. «Отдаленные результаты экстравазальной коррекции клапанов при варикозной болезни». //«Проблемы клинической медицины». Приложение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» Барнаул, 2007. С. 19.
    
16. Градусов Е.Г., Кривошеева Н.В., Зубарев А.Р., Буткевич А.Ц. «Венозный рефлюкс в патогенезе варикозной болезни и его диагностика». //«Проблемы клинической медицины». Приложение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» Барнаул, 2007. С. 24.
    
17. Зубарев А.Р., Буткевич А.Ц., Кривошеева Н.В., Градусов Е.Г. «Возможности ультразвуковой диагностики в оценке состояния клапанов задних большеберцовых вен у больных варикозной болезнью». //«Проблемы клинической медицины». Приложение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» Барнаул, 2007. С. 31.
    
18. Буткевич А.Ц., Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В., Градусов Е.Г. «Хроническая венозная недостаточность. Патогенез и современные возможности диагностики». // Клиническая медицина. №10, 2007. С. 45-48.