Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и навыков по вопросам первой медицинской помощи в условиях автономности Новосибирск

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание 4.3. СДС – Синдром длительного сдавливания Чем дольше сдавливание, тем сильнее токсический удар Таблица 44. Формы СДС Крайне тяжелая Причины смерти пострадавших в первые минуты и через несколько суток после освобождения Чем больше поражено мышечной массы, тем дольше миог­лобина в крови, тем хуже прогноз. Правила извлечения пострадавшего из-под обломков и завалов Успех спасения зависит не столько от скорости освобождение, сколько от правильности оказания помощи до осво­бождения. 4.4. Ранения сосудов – кровотечения Причины возникновения кровотечений Классификация кровотечений Вид кровотечения Таблица 47. По времени возникновения Физиология кровообращения Общие расстройства жизнедеятельности Общие признаки острой кровопотери Механизм развития анемии при кровопотере Остановка кровотечения Классификация ран Таблица 49. Способы временной остановки кровотечений ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие по оказанию первой помощи пострадавшим ставрополь 2009, 2187.34kb.
• «Центр детско-юношеского туризма и краеведения», 107.57kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов фвсо (заочная форма обучения), 639.3kb.
• О. Л. Глаголева Уроки ориентирования Москва 2005 Федеральный центр детско-юношеского, 3884.18kb.
• А. В. Белоусов основы спортивного туризма, 1947.56kb.
• «Амазонки», 23.62kb.
• История россии, 1403.16kb.
• Методические рекомендации часть вторая Вадим Григорьевич коган мастер спорта ссср,, 1536.32kb.
• Учебно-методическое пособие для выполнения курсовой работы, 200.63kb.
• Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2001 удк 681. 3 Бобцов А. А., Лямин, 1434.37kb.

^ 4.3. СДС – Синдром длительного сдавливания

Освобождение, приносящее смерть, страшный парадокс, с которым неизбежно сталкиваются при неправильном извлечении пострадавших из-под обломков.

Внимание! Опыт работы спасателей и мед­персонала в зонах стихийных бед­ствий и катастроф показывает, что стремление извлечь пострадавше­го из-под обломков как можно быстрее не всегда приводит к спасению. Можно представить степень недоумения и отчаяния спасателей, когда человек с при­давленными более суток ногами умирал сразу же после освобожде­ния.

Многие века трагический абсурд этого явления оставался загадкой. Только в конце прошло­го столетия и во время первой и второй мировых войн медики при­шли к выводу, что в придавлен­ных конечностях при пережатии сосудов интенсивно накапливают­ся недоокисленные продукты обмена, распада и разрушения тканей, крайне токсичные для организма. Сразу же после освобождения и восстановления кровообращения в организм по­ступало колоссальное количество токсинов.

^ Чем дольше сдавливание, тем сильнее токсический удар

и тем скорее наступает смерть.

Тяжесть состояния постра­давшего усугубляется еще и тем, что в поврежденную конечность устремляется огромное количест­во жидкости. При освобождении ноги в нее нагнетается до 2-3 ли­тров плазмы.

Конечность резко увеличивает­ся в объеме, теряются контуры мышц, отек приобретает такую степень плотности, что нога стано­вится похожа на деревянную и по твердости, и по звуку, издаваемо­му при легком постукивании. Очень часто пульс у лодыжек не прощупывается. Малейшие дви­жения причиняют мучительные боли даже без признаков перело­мов костей.

Признаки

• При сдавливании конечности более 15 минут.
  
• При появлении отека и исчезновении рельефа мышц ног.
  
• Если не прощупывается пульс у лодыжек.
  

^ Таблица 44. Формы СДС

Форма	Протекание
Легкая	Сдавление сегмента конечности в пределах 4 ч.; прогноз благоприятный).
Средняя	Сдавление всей конечности, 6 ч и более умеренные нарушения гемодинамики, функции почек.
Тяжелая	Сдавление конечности 7-8 ч; тяжелый токсикоз», токсический шок, острая почечная недостаточность, гнойносептические осложнения.
^ Крайне тяжелая	Сдавление двух и более конечностей, значительных участков туловища, 9 ч и более – летальность 100% в течение 1-2 суток.

^ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПОСТРАДАВШИХ В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ И ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО СУТОК ПОСЛЕ ОСВОБОЖДЕНИЯ

1. Переход большого количества плазмы в поврежденные конечно­сти (до 30% объема циркулирую­щей крови) вызывает не только значительное обезвоживание и снижение артериального давле­ния, но и сверхконцентрацию ток­синов. Такой противоток (из орга­низма жидкость устремляется в освобожденную конечность, а токсичные продукты распада и миоглобин из зоны повреждения – в сосудистое русло) способствует резкому угнетению сердечной деятельности, всех органов и систем. Именно это станет причиной смерти в первые минуты после извлечения из-под завалов и обломков.
   
2. Другое грозное осложнение при синдроме длительного сдавливания – появление в крови свободного миоглобина в результате повреждения мышечных волокон.
   

^ Чем больше поражено мышечной массы, тем дольше миог­лобина в крови, тем хуже прогноз.

Громоздкие молекулы миогло­бина обязательно повреждают канальцы почек, что приводит к острой почечной недостаточности. Уже в первые сутки моча приобре­тает ярко-красный цвет (признак присутствия в моче миоглобина), а в последующие сутки, по мере развития почечной недостаточнос­ти, выделение мочи полностью прекращается. Пострадавший по­гибает от острой почечной не­достаточности.

Дополнительные признаки

• Значительное ухудшение состояния сразу после освобождения.
  
• Появление розовой или красной мочи.
  

^ ПРАВИЛА ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ИЗ-ПОД ОБЛОМКОВ И ЗАВАЛОВ

В начале века единственным условием спасения было пред­варительное наложение защитно­го жгута на придавленную конеч­ность до ее освобождения. Затем обязательно проводилась ампу­тация. Если это и сохраняло жизнь, то неизбежно приводило к инвалидности.

Благоприятные исходы были настолько редки, что их воспри­нимали как подарок судьбы. Хотя уже в те времена замечали, что если пострадавший до полного освобождения получал обильное теплое питье, а придавленная конечность находилась в холоде, то и ее отек, и степень инток­сикации оказывались значительно меньше. Более того, удавалось сохранить такую конечность.

В последние годы вероятность выживания при синдроме дли­тельного сдавливания значитель­но увеличилась. Спасательными службами и медициной катастроф многих стран приняты на воору­жение новые методики и тактика спасения.

Оказалось, что не следует торо­питься сразу устранять препятст­вие. Сначала необходимо наладить внутривенное введение плазмозамещающих растворов, а при их от­сутствии давать обильное питье. Капельное введение 1,5-2 литров жидкости позволит избежать, наложения защитных жгутов и сохранить конечности. Зачем? Вспомним, что кровопотеря и плазмопотеря – это еще один фактор повреждения (в сдавленных тканях резко увеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкости, поэтому после устранения сдавления плазма устремляется из сосудов в мышцы – с одной стороны, возникает отек конечности, с другой – уменьшается количество циркулирующей в сосудистой системе крови).

Применение холода улучшит прогноз. Сразу после извлечения необходимо как можно туже пере­бинтовать всю конечность (ногу — от пятки до паховой складки, руку — до плечевого пояса) и таким образом создать дополни­тельный сдерживающий футляр. Это не только уменьшит отек, но и ограничит объем перераспре­деляемой плазмы.

Обезболивание всеми возмож­ными средствами и наложение транспортных шин — также необ­ходимые условия оказания помощи. Шины накладываются независимо от того, есть повреждения костей или нет.

^ Успех спасения зависит не столько от скорости освобождение, сколько от правильности оказания помощи до осво­бождения.

Пусть не приводит в отчаяние отсутствие возможности немедлен­но освободить пострадавшего. Поднять многотонный камень иногда под силу лишь специальной технике.

Но если уже с первых минут несчастного случая пострадавшие конечности обложить пакетами со льдом или снегом, сделать тугое бинтование (если к ним есть доступ) и обеспечить обильным теплым питьем, то есть все ос­нования рассчитывать на благо­приятный исход. Наложение защитных жгутов здесь нео­бязательно. Оказание помощи на этом этапе может растянуться на несколько часов.

Профессиональные спасатель­ные команды, работающие в зонах землетрясений и катастроф, обязательно имеют в своем составе специально обученных людей, смысл действий которых заключается в одном — как мож­но скорее добраться до руки придавленного развалинами чело­века и наладить внутривенное вве­дение плазмозамещающей жидко­сти. А их товарищи, идущие следом со специальной техникой, очень осторожно, без суеты, из­влекают пострадавшего из-под ру­ин. Такая тактика позволила спасти многие тысячи жизней.

ПМП

1. Обложить придавленные конечности пакетами со льдом, снегом или холодной водой.
   
2. Дать 2- 3 таблетки анальгина. Предложить обильное теплое питье.
   
3. Наложить защитные жгуты на сдавленные конечности до их освобождения.
   
4. Сразу же после освобождения туго забинтовать поврежденные конечности.
   
5. Наложить импровизированные шины.
   
6. Повторно приложить холод к поврежденным конечностям.
   
7. Быст­рая доставка пострадавшего в реанимационный центр, где обя­зательно должен быть аппарат «искусственная почка».
   
8. Продолжать давать обильное теплое питье до прибытия врачей.
   

НЕДОПУСТИМО!

• Устранять препятствие кровотоку (освобождать сдавленную конечность) до наложения защитных жгутов и приема пострадавшим большого количества жидкости.
  
• Согревать придавленные конечности.
  

Внимание! По материалам медицинской литературы.

Подобное повреждение может возникать в связи со сдавлением конечностей тяжестью собственного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела при длительном вынужденном положении (этому способствует длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным газом, алкоголем и пр.). В повседневной жизни синдром длительного раздавливания встречается относительно редко, однако в походах туристы могут столкнуться с этой опасной ситуацией при попадании части группы под завал.

Длительное раздавливание мышц (или сдавление их при вынужденном положении тела) сопровождаются отеком поврежденной конечности из-за обширной гибели мышц и развитием шока в первые 1-2 дня, возникновением острой почечной недостаточности с 3 дня по 5 неделю после травмы, развитием тугоподвижности в суставах, появлением ран в зоне некроза и нарушением проводимости по нервам в позднем периоде.

^ 4.4. Ранения сосудов – кровотечения

КРОВОТЕЧЕНИЯ – излияние крови за пределы кровеносного русла в ткани, какую-либо полость тела или во внешнюю среду.

В норме у человека имеется около 4-5 литров крови. Опасной для жизни является потеря 1/3 объема крови, но при быстрой кровопотере больные могут погибнуть и при потере меньшего количества крови. Мужчины хуже переносят кровопотерю, чем женщины.

^ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1. Травма сосуда.
   
2. Патологические процессы, которые вызывают повреждение стенки сосуда: длительно незаживающая рана (язва), опухоль, гнойное расплавление сосуда, повышенная хрупкость сосуда при атеросклерозе, повышенная проницаемость сосудистой стенки при дефиците витамина С, РР и др.
   

Рис. 32. Ориентировочный объем кровопотери при закрытых пере­ломах костей скелета. 1 – пере­лом плечевой кости (400 мл). 2 -перелом локтевой (или лучевой) костей (300 мл). 3 – перелом кос­тей таза (2000 мл). 4 – перелом бедренной кости (1500 мл). 5 -перелом большеберцовой кости (800 мл).


^ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Таблица 45. Анатомическая классификация

Вид кровотечения	Краткая характеристика
Артериальное	Кровь алого цвета, вытекает пульсирующей струей.
Венозное	Кровь темного цвета, вытекает ровной струей.
Капиллярное	Кровоточит вся раневая поверхность, кровь вытекает в виде небольших капель (как роса). Как правило, останавливается самостоятельно.
Паренхиматозное	Кровоточит вся раневая поверхность паренхиматозного органа (печени, селезенки, легкого, почки и т.д.). Повреждаются и вены, и артерии, и капилляры, которые при этом зияют, так как не спадаются. Паренхиматозное кровотечение трудно остановить. Этим очень опасны травмы брюшной полости, грудной клетки.

Таблица 46. По связи с внешней средой

^ Вид кровотечения	Краткая характеристика
Наружное	см. выше
Внутреннее	В ткани организма.	- кровоизлияние, - гематома (синяк).
В полости организма, не связанные с внешней средой.	Скопление крови в брюшной, плевральной полости, в полости сустава и т.д.
В полости организма, сообщающиеся с внешней средой.	Кровотечения из носа, кровавая рвота, кровавый стул, кашель с кровью, кровь в моче, маточное кровотечение.

^ Таблица 47. По времени возникновения

Вид кровотечения	Краткая характеристика
Первичное	Возникает сразу после ранения
Вторичное	Возникает через некоторое время после остановки первичного кровотечения.	Раннее, то есть до возникновения воспалительных изменений в ране (выталкивание тромба в результате резкого повышения артериального давления, повторной травмы, неосторожной транспортировки и т.д.).
Позднее, то есть после появления воспалительного процесса в ране (гнойное расплавление).

^ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 5% веса тела (по некоторым данным – 6-8%). Например: если вес тела 70 кг, то ОЦК – 3-4 л. Кровь распределяется в сосудистом русле следующим образом: 70-80% ОЦК находится в венах (емкостных сосудах), 15-20% – в артериях, 5-7,5% – в капиллярах. По сосудам циркулирует примерно 80% ОЦК. 20% ОЦК находится в сосудистом депо (печень, селезенка, кожа). При небольшой кровопотере ОЦК остается постоянным за счет спазма (сокращения) вен и за счет крови, которая находится в депо.

^ ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Возникают при острой кровопотере более 10% ОЦК. Тяжесть состояния зависит от объема и скорости кровопотери. Вследствие слабых механизмов компенсации у детей общие расстройства жизнедеятельности могут развиваться и при меньших объемах потери крови.

^ ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Ими являются бледная кожа, холодный пот, частый пульс (чем больше кровопотеря, тем чаще пульс), низкое артериальное давление (примерно через 2 часа после кровопотери), сухость во рту, жажда, учащенное дыхание, расширение зрачков, уменьшение мочеотделения, нарастающая слабость, тошнота, спутанность сознания (при обильной кровопотере).

При внутреннем кровотечении помимо вышеперечисленных симптомов появляются специфические признаки в зависимости от локализации скопления крови (грудная клетка, брюшная полость, сустав и т.д.). Полезно знать, что в область закрытого перелома костей таза или бедра может выходить до 2-3 литров крови.

Осложнения острой кровопотери: постгеморрагический шок (haemorragia – от греч., кровотечение), анемия (снижение количества гемоглобина и эритроцитов).

^ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ

С потерей объема циркулирующей крови происходит снижение количества эритроцитов, содержащих гемоглобин – переносчик кислорода. В связи с этим даже после восстановления объема циркулирующей крови (жидкость из тканей перераспределяется в сосудистое русло, введение кровезаменителей) ткани организма испытывают недостаток кислорода. В таких случаях возникает необходимость переливания крови.

^ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Может быть самостоятельная и искусственная.

Капиллярное кровотечение останавливается самостоятельно за счет спазма сосудов и образования тромба. Помимо прочной и эластичной сосудистой стенки для этого необходимо достаточное количество тромбоцитов и белка крови.

Искусственная остановка кровотечения может быть временная (на догоспитальном этапе) и окончательная (квалифицированная медицинская помощь).

^ КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

Таблица 48. По виду травмирующего предмета

Вид раны	Характеристика раны
Резаные	Наносятся режущим предметом (нож, стекло, железо и т.д.). Ровные края, глубина меньше длины, что создает хорошие условия для оттока содержимого и быстрого заживления.
Скальпированные	Разновидность резаных ран. Характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей.
Рубленые	Наносятся тяжелым острым предметом (топор, сабля и т.д.). Характеризуются глубоким повреждением подлежащих тканей, широким зиянием, ушибом и сотрясением окружающих тканей, снижающим их способность к заживлению и сопротивлению развития инфекции.
Колотые	Наносятся колющими предметами (шило, гвоздь, штык и т.д.). Имеют значительную глубину и незначительное повреждение кожных покровов. Всегда существует опасность повреждения глубжележащих органов и тканей (сосудов, нервов, паренхиматозных органов), которые могут остаться незамеченными. Колотая рана создает особо благоприятные условия для развития инфекции и гнойных осложнений, так как нет оттока раневому содержимому. Высока вероятность внутреннего кровотечения.
Ушибленные	Образуются при действии тупым предметом. Характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей со сниженной жизнеспособностью. В таких ранах имеются благоприятные условия для развития инфекции.
Рваные	Наносятся обычно движущими частями машин и механизмов, имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются. Заживление происходит длительно с различными осложнениями.
Укушенные	Характеризуются попаданием большого количества микробов. Обычно осложняются нагноением. Могут быть заражены вирусом бешенства
Огнестрельные	Выделяют пулевые и осколочные огнестрельные раны. По анатомическим особенностям огнестрельных ран выделяют сквозные (есть входное и выходное отверстие), слепые (ранящий предмет застревает в тканях) и касательные (поверхностное повреждение органа или тканей). Вокруг траектории пули выделяют 3 круговые зоны: 1) полного разрушения (раневой канал), 2) контузии (ушиба) вследствие механического или температурного повреждения тканей, 3) молекулярного сотрясения (отсутствуют видимые изменения, но сопротивляемость тканей к инфекции значительно снижена). Огнестрельные раны характеризуются высокой инфицированностью. В большинстве случаев края у входного отверстия гладкие, ровные, у выходного – ушибленные, часто повреждены внутренние органы и крупные кровеносные сосуды. Часто осложняются внутренним кровотечением с массивной кровопотерей.

По причине повреждения:

• Случайные раны.
  
• Преднамеренные раны (операционные и травматические).
  

По отношению к инфекции:

• Асептические раны (чистые операционные).
  
• Инфицированные раны. Все случайные раны инфицированы. Через 6-8 часов адаптации микробов к новой биологической среде они начинают бурно размножаться. Развивается гнойное воспаление.
  

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.):

• Проникающие раны (с повреждением или без повреждения внутренних органов).
  
• Непроникающие раны.
  

По совокупности повреждающих факторов:

• Простые раны.
  
• Сочетанные раны. Ранение мягких тканей сочетается с повреждением костей, полых органов, крупных нервных стволов, сосудов и т.д..
  
• Комбинированные раны (механическое повреждение в комбинации с отравлением, ожогом и т.д.).
  

По количеству повреждений:

• Одиночные.
  
• Множественные.
  

По длительности течения раневого процесса:

• Острые.
  
• Хронические раны (язвы).
  

Виды остановки кровотечения
Самостоятельное	Искусственное:
	Временное,
	Окончательное.

^ Таблица 49. Способы временной остановки кровотечений

Механический	Приподнятое положение конечности (при капиллярном, венозном кровотечении).
Пальцевое прижатие поврежденного сосуда (при артериальном кровотечении прижимать выше места кровотечения).
Давящая повязка (при венозном кровотечении).
Максимальное сгибание или отведение конечности (при ранениях подколенной, бедренной, плечевой, локтевой артериях).
Жгут, закрутка (при артериальном кровотечении)
Физический	Холод к месту кровотечения, глотание кусочков льда (при желудочном кровотечении) и др.
В автономных условиях выживания поверх стерильного бинта можно засыпать какой-либо сорбент (активированный уголь, цеолит и др.)
Комбинированный	Одновременное использование механических, физических, химических (лекарственные препараты), биологических (гемостатическая губка) способов.

ПМП при наружном кровотечении

1. Временная остановка кровотечения одним из методов.
   
2. Обезболивание (внутрь анальгин или инъекция шприц тюбика из АИ).
   
3. Туалет раны. Наложение стерильной повязки.
   
4. Создание покоя поврежденному органу (иммобилизация конечности во избежание вторичного кровотечения и других осложнений).
   
5. Противошоковые мероприятия (см. выше «Шок»).
   
6. Бережная транспортировка в ближайшее лечебное учреждение.
   

^ НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Жгут применяется только при артериальном кровотечении!

Применяйте жгуты как последнее средство!

В связи с тем, что большинство неспециалистов в качестве основного средства остановки кровотечения применяют жгут, совершая при этом большое количество ошибок, которые могут привести к тяжелым последствиям для пострадавшего, мы остановимся на вопросах наложения жгута особо.

Жгут может повредить нервы и кровеносные сосуды, а также привести к утрате конечности.

^ ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

• Нельзя накладывать жгут на голое тело.
  
• кожа должна быть расправлена (без складок).
  
• Направление туров (витков жгута) снизу вверх.
  
• Туго накладываются два первых тура жгута, последующие – без натяжения.
  
• Критерием правильности наложения жгута является остановка кровотечения – т.е. пульс прощупывается слабо.
  
• Оставьте записку с указанием даты, времени наложения жгута и фамилии наложившего.
  
• Каждые 45 минут следует ослаблять жгут на 3-5 минут для восстановления кровообращения. После расслабления разбинтовать опять и наложить новую повязку.
  

Общее время наложения жгута: 2 часа – летом, 1-1,5 часа – зимой. (После истечения 1,5-2 часов – жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут – летом, 30 мин.- зимой).

После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Рис.33.








ПМП

^ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ УХА:

• Придать пострадавшему положение полусидя, проследив за тем, чтобы голова была наклонена к поврежденной части и кровь не скапливалась в полости уха;
  
• Наложить на ухо стерильную повязку или чистую салфетку, зафиксировать её;
  
• В таком положении доставить пострадавшего в лечебное учреждение.
  

^ ПРИ ВНУТРЕННЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ В ПОЛОСТИ ОРГАНИЗМА:

• Холод к месту предполагаемого источника кровотечения (на живот, голову и т.д.);
  
• Противошоковые мероприятия (см. выше);
  
• Транспортировка в ближайшее лечебное учреждение в положении лежа.
  

^ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ:

• Кровотечение из ротовой полости возникает при повреждении языка, губ, неба и других образований ротовой полости, а также после удаления зуба;
  
• Усадить пострадавшего, слегка наклонить голову в травмированную сторону;
  
• Приложить марлю к ране и держать её в течение 10 минут;
  
• При продолжающемся кровотечении заменить тампон, при этом предупредить пострадавшего, что глотание крови может вызвать рвоту.
  

^ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ (ИНСУЛЬТ)

Признаки

1. Острое начало. Внезапная потеря сознания или сопор.
   
2. Кома – при массивном кровоизлиянии. Бессознательное состояние возможно от нескольких минут до нескольких дней. Сознание может быть сохранено.
   
3. Больной бледен, покрыт потом. Лицо вскоре становится багровым (иногда оно багровое с самого нача­ла), но может оставаться бледным. Цианоз губ.
   
4. Язык может быть отклонен в сторону (проверяется при вы­совывании языка). При бессознательном состоянии возможны западение языка, асфиксия.
   
5. Пульсирующие сосуды шеи. Мышечные тонус понижен; мыш­цы бедра мягкие, как бы расплывшиеся.
   
6. Параличи (на стороне, противоположной очагу кровоизли­яния). Стопа ротирована кнаружи. Глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария.
   
7. Пульс редкий, напряженный, хорошего наполнения. Артери­альное давление может быть повышенным. Дыхание учащенное, хриплое. Температура тела вначале понижена (не всегда), позже умеренно повышена (до 38-39°).
   
8. Возможны рвота (нередко многократная), непроизвольное мочеотделение, дефекация.
   
9. Судороги – очень опасный признак прорыва крови в желу­дочки мозга; могут быть одним из ранних проявлений.
   

Внимание! Осложнения!

1. Пролежни.
   
2. Пневмония.
   
3. Сердечно-сосудистая недостаточность и пр.
   
4. Максимально осторожная эвакуация в безопасное место – базовый лагерь (при возможности – в ближайшее). Избегать тряски, толчков, ударов!
   

ПМП

1. Полный физический, психический покой. Раздеть. Уложить на спину. Голову, верхнюю часть тулови­ща несколько приподнять. Пузырь со льдом (или холодной во­дой) на голову (можно положить холодный компресс); следить за ним, своевременно менять.
   
2. Предупреждение западения языка (возможна закупорка дыхательных путей при бессознательном состоянии!). Предупреж­дение аспирации слюны, рвотных масс. Туалет рта.
   
3. При рвоте – очистить рот от рвотных масс.
   
4. Регулировать стул, мочеиспускание.
   
5. Наладить, регулировать полноценный сон, отдых, питание.
   

Недопустимо!

• Подносить близко к носу пораженного обильно смоченный нашатырным спиртом ватный тампон. Вдыхание избыточных концентраций нашатырного спирта может вызвать рефлекторную остановку дыхания.
  
• Давать пострадавшему пить в случаях проникающих ранений живота, черепно-мозговой травмы.
  
• Тревожить и заставлять двигаться пострадавшего без крайней необходимости.
  
• Перемещать пострадавшего с переломами костей без наложения транспортных шин.
  

^ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОРАЖЕННОГО С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ

• Во избежание раннего вторичного кровотечения транспортировка должна быть бережной.
  
• Когда сосудистый тонус значительно снижен, кровь скапливается в сосудах нижних конечностей. При этом страдает кровообращение головного мозга. Поэтому транспортировка должна быть в положении лежа на спине с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами. Такое положение позволяет избежать резких колебаний артериального давления.
  

4.5. Термотравмы

4.5.1 .ОЖОГИ

^ ЗАВИСИМОСТЬ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ПЛОЩАДИ И СТЕПЕНИ ОЖОГА

Пожары и катастрофы, аварии и взрывы стали бичом цивилизации, уносящим тысячи жизней. Жертвы рокового стечения обстоятельств (и даже таких как неумение пользоваться примусом или газовой горелкой, костровыми принадлежностями, да и вообще «общаться» с костром), испытывают страшные мучения от полученных ожогов.


Рис. 34. Определение площади ожога.


Пострадавших было бы значительно меньше, а мучения были не такими сильными, если бы уже с первых минут им начали правильно оказывать помощь.

Достаточно применить доступную каждому схему простейших действий непосредственно на месте происшествия, чтобы не только уменьшить чудовищные боли, но и значительно увеличить вероятность спасения пострадавшего.

^ При обширных ожогах окончательный исход во многом зависит от того, насколько верно и быстро была оказана первая помощь.

Проблема выживания после получения обширных ожогов остается одной из самых сложных проблем медицины.

Повреждающее действие высокой температуры на организм не ограничивается лишь болезненными проявлениями в месте ожога.

Последствия ожога кожи даже обычным кипятком очень часто приводят к смерти в течение нескольких суток.




Рис.35. Ожоги. 1 – ожог первой степени (одинарная штрих-стрелка). 2 – ожог второй степени; пузырь (двой­ная штрих-стрелка). 3 — ожог третьей степени; не­кроз поверхностных и глубо­ких слоев.


^ Ожог дыхательных путей

Относится к числу нередких (в том числе у пожарников). Воз­никает при вдыхании пламени, огня, дыма (самые тяжелые пора­жения), горячего воздуха, газа, пара, особенно в случае потери сознания при пожаре в закрытом (в основном) помещении.

При ожогах до 9% поверхности тела ожог дыхательных пу­тей отмечается у 2,5% пораженных; при ожогах 50% и более -у 67,4%. Является резко утяжеляющим фактором, наиболее час­той причиной смерти в остром периоде ожоговой болезни.

Изменения развиваются лавинообразно в течение первых трех критических суток:

• стойкий брохоспазм, бронхиолоспазм, отек легких, горта­ни, трахеи, голосовых складок;
  
• на 2-3 сутки отек дыхательных путей, легких нарастает,осиплость голоса увеличивается.
  

Особенно неблагоприятны сочетания с глубокими ожогами 20% поверхности тела и более. Они характеризуются существенным углублением, утяжелением практически всех патологических из­менений, возникающих без ожога дыхательных путей.


Таблица 50. Степени ожога

^ Степени ожога	Симптомы
I степени (легкий)	Относительно умерен­ная гиперемия слизистой оболочки носа, рта, иногда гортани, надгортанника. Голос не изменен (как правило). В позднем пери­оде может присоединиться пневмония.
II – III степени (тяжелый и крайне тяжелый) Это глубокие ожоги 20% поверхности тела и более.	Ожог лица, отверстий носа, вокруг рта, губ отмечается часто, но не всегда. Обгоревшие волосы в носовых ходах. Гиперемия слизистой оболочки рта, носа. Копоть на языке, небе, в отверстиях носа; отек сли­зистой оболочки задней стенки носоглотки. Голос сиплый. Дыхание затрудненное, хриплое. Одышка. Цианоз. Набухание вен шеи.

В итоге! На 2-3 сутки состояние ухудшается, становится тяжелым. Сознание нередко спутанное (или отсутствует), бред. Отек слизи­стой оболочки дыхательных путей нарастает, осиплость голоса увеличивается. В легких развиваются пневмония. Наблюдается острая сердечная недостаточность. Температура тела 39...40°.

ПМП

1. Постельный режим, полный покой, если ожоги обширные – бережная транспортировка.
   
2. Лечение ожогового шока (см. Шок).
   
3. Уход за зоной ожога. Постоянный уход. Наблюдение, кон­троль состояния.
   
4. Вызов спасателей и транспортировка при обширных ожогах. Срочная госпитализация в ожоговое отделение.
   
5. При терминальных состояниях – реанимация.
   

Внимание! Недопустимо!

• Даже пытаться удалять остатки одежды и грязь.
  
• Смазывать ожоговую поверхность жиром, посыпать крахмалом или мукой.
  
• Вскрывать пузыри.
  
• Бинтовать обожженную поверхность.
  

^ ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

ПРАВИЛО ПЕРВОЕ

Как можно скорее накрыть ожоговую поверхность сухой стерильной простыней или пеленкой.

^ Нельзя бинтовать или плотно пеленать обожженную часть тела.

Чистая ткань должна сыграть роль покрывала, которое будет лишь слегка касаться раны. Ею удобнее одним щадящим движением быстро накрыть поврежденный участок и так же легко снять уже в больнице.

^ ПРАВИЛО ВТОРОЕ

Наполнить снегом, льдом или холодной водой целлофановые пакеты, пластиковые бутылки или другие герметичные емкости и обложить ими ожоговую поверхность поверх сухой простыни или пеленки.

^ ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ

Дать пострадавшему 2-3 таблетки анальгина или кетанова (конечно, при условии, что он в сознании).

ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ

До больницы транспортировать при обширных серьезных ожогах (при ожогах спины, ягодиц – на спине), постараться обеспечить пострадавшего обильным теплым питьем.

4.5.2. ОТМОРОЖЕНИЯ

Внимание!

Обморожение – омертвение и реактивное воспаление тканей, возникающее в результате нарушений кровообращения под действием низких температур. Чаще всего подвержены обморожениям плохо защищенные от мороза периферические части тела – пальцы рук и ног, нос, уши, щеки. Обратите внимание, что отморожение может наступить не обязательно при воздействии отрицательных значений температуры, но и при температуре, близкой к нулевой отметке, при наличии высокой влажности и ветра (частые отморожения стоп у рыбаков, отморожения у моряков во время кораблекрушений…). Способствует отморожению сдавление ног тесной обувью, лыжными креплениями или длительное сжимание чего-либо в руках (тех же лыжных палочек), в результате чего нарушается кровообращение. Факторами, предрасполагающими к отморожению, является общее ослабление организма вследствие кровопотери, голодания, авитаминоза и утомления. Более 60% пострадавших получают обморожения в состоянии алкогольного опьянения. Значительно выше риск обморожений у людей, страдающих заболеваниями нижних конечностей, заболеваниями вен, сахарным диабетом. Кроме того, плохо сказывается повторное воздействие низких температур (повторные обморожения).

Признаки

^ Таблица 51. Признаки отморожения в дореактивный период

Признаки	Легкое отморожение	^ Тяжелое отморожение
Жалобы	Боль, чувство покалывания, онемения
Цвет кожных покровов	Бледность, иногда синюшность (цианоз)
^ Распространенность процесса	Концевые фаланги	Выше концевых фаланг
Нарушение чувствительности	Кончиков пальцев	Выше концевых фаланг
^ Активные движения в суставах пальцев	Ограничены	Отсутствуют
Пассивные движения	Умеренно ограничены	Отсутствуют или резко ограничены
^ Плотность тканей	Деревянистой плотности нет	Деревянистой плотности

В реактивный период

• Значительное усиление болей.
  
• Повышение температуры тела вследствие интоксикации (всасывание в кровь и лимфу продуктов распада тканей).
  
• Затем развивается отек тканей, на коже появляются пузыри, наполненные темно-бурой жидкостью, участки некроза (омертвения) тканей. Присоединяется инфекция, развиваются гнойные осложнения. Обычно площадь поражения в реактивный период оказывается значительно больше, чем это можно было определить в дореактивиый период.
  

Продолжающееся действие холода

• Расширение кровеносных сосудов.
  
• Спазм кровеносных сосудов, в результате чего нарушается питание тканей.
  
• Побеление участка кожи. Человек при этом может чувствовать боль, онемение, а может и не чувствовать ничего ("Ой, у тебя на щеках белые пятна!").
  

Внешне на этом этапе определить степень обморожения невозможно: можно только предположить, что чем ниже была температура и длительнее воздействие холода, тем хуже. При согревании сосудистый спазм сменяется паралитическим расширением сосудов (так называемый реактивный период). Именно в этот период и идет основное разрушение тканей. Специфические симптомы, позволяющие определить степень обморожения, обычно появляются в полном объеме к концу первых суток. В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожения.

Что временное улучшение, возникшее после согревания, обычно сменяется ухудшением общего состояния, связанным с поступлением в кровь продуктов распада обмороженных тканей.


^ Таблица 52. Признаки общего замерзания в дореактивный период

Признаки поражения	Легкая степень – I степень (адинамическая форма)	Средняя степень – II степень (ступорозная* форма)	Тяжелая степень – III – IV степень (судорожная форма)
^ Температура тела	330-350С	290-320С	менее 290С
Кожные покровы	Окраска умеренно бледная, мраморная, цианоз (синюшность) конечностей, появление «гусиной кожи», отличается поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения.	Окраска бледная, мраморная или цианотичная, похолодание кожных покровов характеризуется появлением на пораженном участке на фоне красно-синюшной кожи пузырьков, наполненных мутной жидкостью.	3 ст. – выделяется омертвением всей толщи кожи. На красно-синюшной, отечной, уплотнившейся коже появляются очаги некроза (омертвения тканей), пузыри, заполненные темной жидкостью. После отторжения погибших тканей раневая поверхность восстанавливается рубцеванием (через 1-2 месяца) 4ст. – Окраска бледная, цианотичная, температура кожи значительно снижена. Могут быть сопутствующие отморожения. Характеризуется поражением толщи мягких тканей и кости с развитием гангрены.
Сознание	Есть	Угнетено	Отсутствует
Дыхание	Норма	Редкое, поверхностное	Редкое (3-4 в минуту), слабое
Пульс	Норма	До 30-50 уд./мин	Менее 30 ударов в минуту, ритм может быть нарушен. Возможна остановка сердца.
^ Артериальное давление	Немного повышено	Нормальное или понижено	Значительно снижено
^ Общее состояние, речь, мимика, двигательная активность	Сильная слабость, дрожь или озноб, затрудненная речь (растягивание слов, «скандированная» речь), скованность и пассивность движений	Резкая слабость, вялость, безучастие к окружающему, отсутствие мимики, резкая затрудненность движений	Длительное судорожное сокращение жевательных мышц (возможен прикус языка), напряжение мышц брюшного пресса, верхние и нижние конечности согнуты в суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление, иногда это сделать не удается вследствие окоченения
^ Лечение и прогноз	Болезненные явления проходят через несколько дней, но отмороженная часть тела еще долго остается чувствительной к низким температурам. Не требуют обращения в медицинское учреждение. После первичной обработки на место отморожения накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Лучшее средство здесь спасатель, левомеколь. При наличии некрозов (участков омертвения тканей) используют ферментные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки, ускоряющие заживление.	Выражен болевой синдром. Восстановление наступает через 2-3 недели. После первичной обработки на место отморожения накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Лучшее средство здесь спасатель. При наличии некрозов (участков омертвения тканей) используют ферментные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки, ускоряющие заживление.	^ III степень – при обширном поражении необходима кожная пластика. IV степень – лечение заключается в хирургическом удалении омертвевших тканей (при обширном поражении – ампутация). При естественном течении процесса омертвевшие ткани постепенно отторгаются, образуя ампутационные культи, заживающие очень длительное время с образованием грубых деформирующих рубцов.

* stupor – от лат. «оцепенение, неподвижность».

* Для восстановления кровообращения (3-4 степень) используют спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), гепарин; проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение солевых растворов, кровезаменителей); используют антибиотики для профилактики и лечения инфекционных осложнений.

^ В реактивном периоде (после согревания) наблюдаются вялость, чувство усталости, скованности движений, головная боль, болевые ощущения во всем теле (особенно в конечностях), кратковременное значительное повышение температуры тела, боли в области сердца, учащение пульса, могут быть нарушения нервной деятельности (бред, заторможенность, судороги). Возможно развитие заболеваний легких, почек и др.

ПМП

• Как можно скорее доставить пострадавшего в помещение – лучше прохладное.
  
• Снять с обмороженных конечностей обувь и одежду, чтобы убедиться: кожа – бледная и «деревянная».
  
• Немедленно укрыть обмороженные места толстым слоем одеял или одежды, чтобы воздух помещения не грел кожу.
  
• Дать обильное теплое питье и по возможности – малые дозы алкоголя-50 гр. (глинтвейн, коньяк, водка).
  
• Дать 1-2 таблетки анальгина.
  
• Действовать в соответствии с признаками обморожения (см. выше).