Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и навыков по вопросам первой медицинской помощи в условиях автономности Новосибирск

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Причины фибрилляции желудочков сердца (остановка сердца) Что может спровоцировать внезапную остановку сердца? Если ты получил внезапный удар в грудь (а это может случиться и в походе) – сердце перестанет биться из-за фибрилляции желудочко Таблица 53. Особенности болевого синдрома при наиболее частых болезнях сердца Поражающее действие электрического тока и молнии Таблица 54. Действие переменного тока на организм Характер повреждений при поражении Дотронуться мокрыми руками до оголенных проводов – лишний раз сыграть с судьбой в русскую рулетку! Наиболее частые причины смерти при поражении электрическим током Чем раньше нанесен прекардиальный удар – тем больше шансов на спасение! Правила обесточивания пострадавших Спешащий на помощь с первых шагов попадает под действие ШАГОВОГО НАПРЯЖЕНИЯ. Как нужно приближаться к пострадавшему в зоне электрического кратера? Огонь гасят пе­ском или накрывают плот­ной тканью. За пострадав­шего можно браться толь­ко одной рукой. Пмп и предупреждение Что необходимо сделать для сохранения жизни, если пострадавший не приходит в сознание более четырех минут? Недопустимо ! До появления трупных пятен). Профилактика и лечение опасных проявлений высотной гипоксии ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие по оказанию первой помощи пострадавшим ставрополь 2009, 2187.34kb.
• «Центр детско-юношеского туризма и краеведения», 107.57kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов фвсо (заочная форма обучения), 639.3kb.
• О. Л. Глаголева Уроки ориентирования Москва 2005 Федеральный центр детско-юношеского, 3884.18kb.
• А. В. Белоусов основы спортивного туризма, 1947.56kb.
• «Амазонки», 23.62kb.
• История россии, 1403.16kb.
• Методические рекомендации часть вторая Вадим Григорьевич коган мастер спорта ссср,, 1536.32kb.
• Учебно-методическое пособие для выполнения курсовой работы, 200.63kb.
• Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2001 удк 681. 3 Бобцов А. А., Лямин, 1434.37kb.

Глава 5 Сердечно-сосудистые заболевания

^ ПРИЧИНЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА (ОСТАНОВКА СЕРДЦА)

К сожалению, гармонию работы нашего сердца в одно мгновение может разрушить даже небольшой электрический импульс, если он пришелся на финальную часть сердечного сокращения.

В этот момент, который длится не более 0,02 секунды, сердце наиболее уязвимо для любого вне­запного раздражителя.

^ ЧТО МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ВНЕЗАПНУЮ ОСТАНОВКУ СЕРДЦА?

• Внезапный удар в грудь или верхнюю часть живота.
  
• Поражение электрическим током.
  
• Утопление в морской воде (из-за резкого нарушения электролитного состава крови).
  
• Стрессы, нагрузки.
  

Сильный удар кулаком по грудине или импульс тока могут моментально нарушить руководящее воздействие синусового узла и вызвать смерть.

Вместо слаженного сокращения миокарда желудочков начинаются разрозненные и хаотичные подер­гивания его отдельных волокон. Наступает фибрилляция желудочков (лат. fibrilla — волокон­це). Потерявшие способность к со­кращению желудочки перестают выбрасывать кровь в аорту. Серд­це остановится. Наступит клини­ческая смерть.

Однако ЭКГ еще в течение не­скольких минут регистрирует по­дергивания отдельных миоцитов в виде пилообразной кривой со мно­жеством остроконечных, не похо­жих друг на друга зубчиков. При­чем в первые 1-2 минуты они имеют достаточно большую амп­литуду.

В последующие 3-4 минуты, по мере накопления в миокарде продуктов обмена и распада, амп­литуда зубцов фибрилляции по­степенно уменьшится и в конце концов перейдет в бесконечную прямую линию – изолинию.

^ Если ты получил внезапный удар в грудь (а это может случиться и в походе) – сердце перестанет биться из-за фибрилляции желудочков.

Рис.36. Фибрилляция желудочков сердца




Изолиния ______________


^ Таблица 53. Особенности болевого синдрома при наиболее частых болезнях сердца

Наименование болезни	Особенности болей	Основная локализация	Ведущие причины
Стенокардия	Приступообразные, сжимающие, давящие; могут быть жгучими (от 1 до 15 мин.)	За грудиной, распространяется на руки, в лопатку; возможно в верхний отдел живота, в шею.	Эмоциональные, психические и физические перегрузки. Но может быть и во время сна (при хронической форме ишемии).
Инфаркт миокарда	Резкие, интенсивные, жгучие, сжимающие. Иногда ноющие. В любое время, иногда ночью.	За грудиной, в лопатку и верхнюю руку. Может быть по всей груди или в верхнем отделе живота.	Реакция на тяжелый стресс, физнагрузки.
Перикардит	Острые, волнообразные, постепенно нарастающие, затем затухающие, уменьшаются в положении сидя с наклоном вперед, длятся в течении нескольких дней.	За грудиной. Возможно распространение на спину, верхний отдел живота, в шею.	Образуется и нарастает выпота (скопление жидкости) в перикарде.

ПМП

1. Полный физический, психический покой. Постель­ный режим. Тепло. Свежий воздух.
   
2. Начать с приема нитроглицерина или нитросорбида. Употребляют таблетки, содержащие 0,0005 г нитроглицери­на (таблетку держать под языком до полного рассасывания). Если через 5 мин приступ стенокардии не снялся, то прием следует по­вторить.
   
3. Можно применить вместо нитроглицерина на верхнюю десну пластинки тринитролонга (в дозе, адекватно 2-3 мг нитроглицерина).
   
4. В легких случаях: на область сердца положить грелки или можно орошать кожу над областью сердца 5% спирвым раствором ментола (или, например меновазином, жидкостью Сладковича). Облегчение приносит местное применение нитроглицериновой мази на область сердца.
   
5. Хороший эффект дает 1% раствор нитроглицерина в спир­те, закапать 2-4 капли на язык; или смочить 2-3 каплями неболь­шой кусочек сахара и держать его во рту, под языком, не прогла­тывая, до полного рассасывания.
   
6. При прогрессирующей (нестабильной) стенокардии при напряжении, прием нитроглицерина необходимо комбинировать с одновременным приемом анаприлина по 20 мг 3-4 раза в день.
   
7. При приступах стенокардии покоя, одновременно с при­емом нитроглицерина дать под язык таблетку (10-20 мг) нифедипина (коринфара).
   
8. При легких приступах стенокардии или плохой перено­симости нитроглицерина следует накапать на кусочек сахара 4-5 капель валидола и 1-2 капли 1% спиртового раствора нитрогли­церина (держать во рту до полного рассасывания) или дать вало­кордин по 10-15 капель внутрь на прием.
   
9. При отсутствии отмеченных лекарств и продолжающем­ся приступе стенокардии следует дать больному анальгин и ди­медрол по 1 таблетке. Препараты перед этим нужно тщательно, максимально размельчить между двумя чайными ложками, затем засыпать под язык (без запивания, но на порошок под языком на­лить '/, чайной ложки воды). Через 15 минут дачу порошковой смеси можно повторить.
   
10. Выход в населенную местность после отдыха (при невозможности – транспортировка), дальнейшая госпитализация.
    

Глава 6. Поражение молнией и электрическим током

^ ПОРАЖАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА И МОЛНИИ

Считается, что в походе на эту тему можно столкнуться только с молнией. Ничего подобного. Особенно если в группе есть дети. В природе фронтальные грозовые атмосферные явления час­то сопровождаются накоплением атмосферного электричества и разрядами его, происходящими в сторону наименьшего сопротив­ления для пробоя. Проводниками молний могут быть антенны (радиоантенны), воздушные телефонные линии, даже клубы дыма из котельных, домов и пр. Поражение молнией может быть дистанцированным, без непосредственного контакта с проводником, послужившим путем прохождения разряда.

В зоне грандиозного по своим Показателям разряда атмос­ферного электричества (напряжением около 1 млн. В, силой тока 100000 А и более) происходит практически мгновенный подъем температуры воздуха свыше 10000"С; возникает мощный свето­вой импульс в виде молнии. Огромное локальное разогревание воздуха сопровождается резким повышением давления – мгновен­но образуется ударная волна, вызывающая своего рода воздуш­ный взрыв мощной разрушительной силы. Распространение удар­ной волны происходит с огромной скоростью и сопровождается «раскатами» грома.

Гигантская температура, сверхмощная электродинамическая сила при поражении горючих объектов (зданий, сооружений, лес­ных массивов и др.) вызывают пожар!, разрушения.

Последствиями удара молнии в тяжелых случаях могут быть инвалидность или различного рода нарушения деятельности цен­тральной нервной системы на протяжении многих лет.

Длительные судороги мышц вызывают накопление молочной кислоты, развитие ацидоза и гипо­ксии тканей и, следовательно, – грубые нарушения микроцирку­ляции.

В результате резко повышается проницаемость капилляров, и жидкая часть крови – плазма переходит в межклеточные прост­ранства. А это грозит отеком головного мозга.

С другой стороны, судороги дыхательной мускулатуры, и прежде всего спазм диафрагмы, делают вдох невозможным. Вот почему при длительном контакте с электрическим током, когда пострадавший не может самостоя­тельно вырваться из электричес­кой цепи, смерть наступает либо от асфиксии, либо от отека голов­ного мозга или легких.

ПМП осуществляется так же, как при высоковольтной элек­трической травме.


^ Таблица 54. Действие переменного тока на организм

Сила тока, мА	Симптомы
3-5	Ощущается раздражающее действие тока.
8-10	Боль резко усиливается, происходит непроизвольное сокращение мышц
10-15	Боль с трудом переносима. Невозможность разжать руку («неотпускающий» ток).
25-50	Мощное сокращение дыхательных мышц. Резкое затруднение, прекращение дыхания. Развитие терминальных со­стояний при продолжении контакта.
50-200	Возможна остановка сердца.
Более 200	Остановка сердца и дыхания.

^ ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ

• Током бытового напряжения до 380 В – электрические метки в виде маленьких кратеров на коже, иногда внезапная остановка сердца.
  
• Током напряжения до 1000 В – судороги, спазм дыхательной мускулатуры, отек мозга, внезапная остановка сердца.
  
• Током напряжения свыше 10 000 В – электрические ожоги и обугливание тканей, разрыв полых органов, опасные кровотечения, переломы костей и травматические отрывы конечностей.
  

Опасность поражения зависит и от вида электрической петли про­хождения тока по телу. При его прохождении по верх­ней петле (от руки к руке) смер­тельные исходы гораздо чаще, чем при прохождении по нижней петле (от ноги к ноге).

^ Дотронуться мокрыми руками до оголенных проводов – лишний раз сыграть с судьбой в русскую рулетку!

Однако в медицинской литера­туре описано немало случаев, когда через некоторое время после констатации смерти от поражения электрическим током мнимый умерший вдруг оживал.

Такое явление получило назва­ние ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЛЕТАРГИИ. Но ее, скорее, следует рассматривать как чудо, на которое можно толь­ко надеяться.



Рис. 37. Петли тока. Наиболее частые (2, 4): рука-рука (40%), правая рука – нога (20%). Наиболее опасные: голова-рука (в 92% -потеря сознания), голова – нога (в 88%) – потеря сознания). Наибо­лее возможные опасные травмы: 3, 5, 6, 11 – поражение мозга: 2-6, 9, 10, 12 – поражения сердца.


^ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

• Внезапная остановка сердца (фибрилляция желудочков) – 80%.
  
• Отек головного мозга – 15%.
  
• Спазм дыхательной мускулатуры и асфиксия (удушение) – 4%.
  
• Повреждение внутренних органов, кровотечение и ожоги – 1%.
  

То, что натворил переменный ток низкого напряжения, можно устранить с помощью мощного разряда тока высокого напряже­ния. С этой целью применяют спе­циальный аппарат – ДЕФИБРИЛЛЯТОР.

Но не надо отчаиваться, ведь в поход мы его с собой не возьмем, поэтому в первые секунды после оста­новки сердца удар кулаком по грудине (ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР) может оказаться спасительным.

^ Чем раньше нанесен прекардиальный удар – тем больше шансов на спасение!

Резкое сотрясение остановив­шегося сердца произведет такой же эффект дефибрилляции.

^ ПРАВИЛА ОБЕСТОЧИВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

На поверхности почвы образу­ется так называемый электричес­кий кратер.

В центре этого кратера (место касания провода с землей) самое высокое напряжение, которое убывает в виде концентрических колец по мере удаления от источ­ника тока.

Приближаясь к зоне электриче­ского кратера, следует опасаться разности напряжения между уровнями распространения элект­ричества по земле.

Чем шире шаг, тем выше раз­ность потенциалов и величина поражающего разряда.

Если дистанция между стопами превышает 60—90 см (средняя длина шага взрослого человека), то разряд может оказаться смер­тельным.

^ Спешащий на помощь с первых шагов попадает под действие ШАГОВОГО НАПРЯЖЕНИЯ.




Рис. 38.

Чем шире шаг в зоне электрического кра­тера – тем он опаснее.

В этом случае ток сначала пройдет по нижней петле – от ноги к ноге. Этот путь наименее опасен, однако именно он вызыва­ет судороги в ногах. Человек обя­зательно потеряет равновесие и упадет. Тогда его тело подверг­нется воздействию колоссального напряжения, а путь электрическо­го тока обязательно пройдет через сердце.

Если ты всегда ходишь в рези­новых сапогах и перчатках из толстой резины, тебе необязатель­но было читать этот жуткий абзац. Толстая резина – надеж­ная гарантия твоей безопасности. И, тем не менее, береженого Бог бережет...

^ КАК НУЖНО ПРИБЛИЖАТЬСЯ К ПОСТРАДАВШЕМУ В ЗОНЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО КРАТЕРА?

• Либо прыгая на одной ноге, рискуя в любой момент потерять равновесие.
  
• Либо гусиным шагом: пятка шагающей ноги обязательно касается носка другой.
  

Самое разумное в подобных случаях – побыстрее сбросить с него провода с помощью любого оказавшегося под рукой не прово­дящего ток предмета. Для этой цели годятся обычная деревянная палка, книга или свернутая в трубку газета.

Если электрические провода крепко зажаты в его сведенной судорогой руке, их придется пере­резать ножом или ножницами с изолированными ручками.

При воспламенении проводов или возникновении пожара нель­зя сбивать пламя с электрических проводов струёй воды.

^ Огонь гасят пе­ском или накрывают плот­ной тканью.

Конечно, предусмотреть все осо­бенности ситуации невозможно. При этом одежда должна быть совершенно сухой.

^ За пострадав­шего можно браться толь­ко одной рукой.

Вторую руку лучше положить в карман или убрать за спину, чтобы случайно не коснуться по­страдавшего или проводов.

Действуй по обстоятельствам, главное — не растеряться и не за­быть о собственной безопасности.

Только после изъятия пострадавшего из электрической цепи до не­го можно дотронуться, оце­нить его состояние и на­чать оказывать помощь.

^ ПМП И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

• В лесу, не укрываться на полянах под одиноко стоящим деревом; не укрываться под высоким деревом, выделяющимся cpеди остальных (иметь в виду возможность появления электрического кратера, возникновения шагового напряжения); не вставать не садиться на пни.
  
• В степи, на открытой местности: не стоять; найти более низкое место с сухим грунтом, лечь на землю.
  

^ ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ЖИЗНИ, ЕСЛИ ПОСТРАДАВШИЙ НЕ ПРИХОДИТ В СОЗНАНИЕ БОЛЕЕ ЧЕТЫРЕХ МИНУТ?

• Повернуть пораженного током на живот.
  
• Обложить его голову пакетами с холодной водой или льдом.
  

ПМП

1. При ожогах необходимо обрабо­тать ожоговую поверхность или наложить сухую стерильную салфетку (см. далее «Ожоги»).
   
2. При кровотечении следует наложить кровоостанавливающие жгуты или давящие повязки.
   
3. При переломах костей конечно­стей — обязательно использовать шины из любых подручных средств.
   
4. Прогноз для пораженных эле­ктрическим током высокого напряжения или молнией, как правило, трудно предсказуем.
   
5. У пострадавших часто наблюда­ются повторная остановка сердца и стойкое угнетение дыхания, по­чечная и печеночная недостаточ­ность, нарушение психики и ин­теллекта.
   

^ НЕДОПУСТИМО !

Закапывать в землю пораженного молнией!

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ, хотя и не бывают обширными по площа­ди, но в большинстве случаев глубже, чем термические. Они сопровождаются более тяжелым повреждением тканей и часто осложняются некрозом и развитием тромбозов. Омертвле­ние и отторжение тканей бывают даже спустя 5-7 суток после поражения. Такие больные часто погибают от гангрены и сепсиса. А от гангрены недалеко и до ампутации.

И, тем не менее, научно-популяр­ная литература и газетные публи­кации полны сообщений о счаст­ливцах, оставшихся в живых без единой царапины даже после по­ражения молнией. Отделаться легким испугом, когда сплавились гвозди в подош­вах, часы на руке и металличес­кие предметы в карманах, – это удел человека, родившегося в рубашке. Элемент везения при пораже­нии электрическим током имеет большое значение и зависит от стечения многих обстоятельств.

ЧТОБЫ НЕ УПУСТИТЬ ШАНСА НА СПАСЕНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОКОМ, НЕОБХОДИМО ПРОДОЛЖАТЬ РЕАНИМАЦИЮ В ТЕЧЕНИЕ 30 мин.

^ (ДО ПОЯВЛЕНИЯ ТРУПНЫХ ПЯТЕН).

Глава 7. Высотная акклиматизация и гипоксия

Сила и слабость духа – это просто неправильные

выражения: в действительности же существует

лишь хорошее или плохое состояние органов нашего тела.

Ф. Ларошфуко

^ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПАСНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВЫСОТНОЙ ГИПОКСИИ

1. АДАПТОГЕНЫ И ВЫСОТНАЯ АККЛИМАТИЗАЦИЯ

Вопрос об использовании на высотных маршрутах препаратов, содействующих наступлению акклиматизации, не нов. Одна категория горовосходителей усматривает в этом сходство со спортивным допингом. Другие наивно полагают, что таким образом можно решить все проблемы, связанные с высотой и отказаться от тренировок на выносливость и проведения обязательной акклиматизации. Кто-то об этом просто не задумывался. Между тем, в отличие от допинга, речь здесь идет не о кратковременной мобилизации энергии организма в ущерб здоровью, а о его существовании длительное время в экстремальных условиях высокогорья. Высота взламывает слабые места в функционировании систем человеческого организма, а адаптогены – подстраховывают их. Следовательно, решить такую многогранную задачу каким-то одним, самым уникальным препаратом, невозможно. Основываясь на работах Рунга Г.Р., Меерсона Ф.З., Готовцева П.И. и др. во время восхождения на Эльбрус был успешно опробован рекомендуемый ниже комплекс препаратов. У всех участников, впервые поднявшихся на Эльбрус, утренние показатели пульса на 5000 м не превышали 125 % от предпоходных показателей ( а у менее подготовленных ч.с.с. даже снижалась). Две ночевки на 5000 м (8-й, 9-й день похода) отмечались хорошим сном и аппетитом (в том числе и к свиному салу), а головные боли – отсутствовали. Хотя в ряду высотных приоритетов по значимости адаптогены занимают 4-е место после 1) графика набора высоты; 2) уровня личной тренированности; 3) предыдущего высотного опыта и длительности перерыва. И тем не менее, польза от использования витаминно-аминокислотных комплексов очевидна.

Конечно, имеются определенные проблемы в применении адаптогенов связанные, с одной стороны, с поиском их в аптеках. Другая сторона проблемы – это заявления участников типа: “я столько “колес” глотать не буду!”. Эти вопросы необходимо решить до выхода на маршрут, объяснив назначение препаратов (а все они допускают длительное, до 2-х недель непрерывное их употребление в удвоенных дозах от рекомендуемых нами) и привлекая к приобретению адаптогенов всех участников. Если бы фармпромышленность выпускала полные витаминно-аминокислотные комплексы в высоких дозировках, число таблеток можно было бы заметно уменьшить.

^ 2. ОСОБЕННОСТИ АПТЕЧКИ ДЛЯ ВЫСОТНЫХ МАРШРУТОВ

Изложенное в аптечке (начало пособия) адресовано не только для участников, исполняющих в высотных восхождения обязанности врача (которые тоже могут оказаться в роли заболевших), но и для руководителей. Именно они несут персональную ответственность за вверенные им жизни, которые могут зависеть от наличия того или иного препарата. В указанном перечне в скобках указан синоним препарата, словом или – практически равноценная замена на другой. Одноразовые шприцы одному лицу с тем же препаратом допускается использовать дважды в течении 24 ч . Разумеется, здесь приведена не вся, а только “высотная” составляющая групповой аптечки. Ее вес при тщательном отборе не превышает 650-700 г. 

^ 3. ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГОРНОЙ БОЛЕЗНИ И БОРЬБА С НИМИ

При определенных условиях, начиная с 4000 м могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов. Все летальные исходы на высоте, независимо от исходных заболеваний и причин очень быстро попадали в колею либо – отека легких, либо – отека мозга. Отек легких и отек мозга в горах хорошо маскируются под простудные заболевания, исходя из чего начинают традиционное лечение бесполезными и даже нежелательными (из-за побочных эффектов) антибиотиками.

^ Вывод №1: диагноз и лечение любых заболеваний на больших высотах необходимо рассматривать через призму предотечных и отечных состояний.

Дело еще в том, что срыву адаптационных механизмов помимо классических внешних факторов способствует:

а) форсирование набора высоты; б) интенсивная работа после подъема на новую высоту.

Этому почти всегда предшествуют внутренние факторы перегрузки сердца: очаги хронической инфекции (фурункулез, стоматит, кариес, гайморит и т.п.); инфекционные простудные заболевания; переохлаждения; общая нетренированность. Способность к длительному увеличению интенсивности работы сердечно-сосудистой системы есть необходимое условие высотной адаптации. Любое же простудное заболевание (и даже просто переохлаждение) поражая в числе других органов сердце, тем самым как бы создает искусственную ситуацию пребывания заболевшего на значительно большей высоте. Роковую роль в срыве адаптационных механизмов играет имунный стереотип, реагирующий на инфекцию ростом температуры. Установлено, что при 38⁰С потребность в О₂ удваивается, при 39,5⁰С – вырастает в 4 раза! И во столько же должна вырасти объемная скорость кровообращения. Еще одна причина перегрузки миокарды – это обеспечение постоянства температуры тела при тепловом дискомфорте.

^ ОТЕК МОЗГА (ОМ) И ОТЕК ЛЕГКИХ (ОЛ)

У человека наиболее уязвимыми к гипоксии оказываются ткани головного мозга и ткани легких (альвеолы); последние получают кислород даже не через кровь, а непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отечных процессов.

^ Основа гипоксии мозга – несоответствие скорости циркуляции крови потребностям мозга при спазмах, тромбозах, разрывах капилляров на фоне сердечной недостаточности.

^ Основа гипоксии легких – нарушение газообмена в легких либо из-за воспаления – переохлаждения альвеол, либо – бронхоспазма, либо – воспаления горла (ангины).

^ ТРИ СОСТАВНЫХ ЧАСТИ ОТЕКА ЛЕГКИХ И ОТЕКА МОЗГА

1. Повышение давления в сосудах и капиллярах за счет их спазма, задержки воды в организме и застаивания крови в венозной системе.
   
2. Повышение проницаемости капиллярной стенки и клеточной мембраны.
   
3. Снижение онкотического давления кровяной плазмы.
   

Гипоксия нарушает избирательную проницаемость клеточных мембран, вследствие чего начинается выравнивание концентраций элементов вне и внутри клетки: т.е. клетка теряет ионы К⁺ и перегружается ионами Na⁺,Ca²⁺. Недостаток калия в миокарде ведет к аритмии, а закон постоянства концентрации натрия (0,9%) в организме обусловит как обводнение клеток, так и сгущение крови. Гипоксия ослабляет насосную функцию сердца, что проявляется в застаивании венозной крови в большом (при ОМ) либо в малом (при ОЛ) круге кровообращения.

На сильном морозе холодный воздух приходится вдыхать маленькими, обжигающими легкие и горло порциями. А в переохлажденных тканях опять-таки нарушается проницаемость клеточных мембран (именно поэтому замерзшие ткани отекают). Вот почему если длительность непосредственно ОЛ, ОМ обычно не превышает 24 ч, то на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8-12 ч.

ОМ – это избыточное накопление воды в тканях мозга, а источником воды является главным образом кровь, протекающая по микрососудам и мозговым капиллярам.

ОЛ – это накопление светлой плазмы крови в тканях легких, а затем – и в просветах альвеол; при вдохе заполняяющая просветы плазма вспенивается, резко снижая полезный объем легких.

^ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ОМ ОЛ

• Сдавливание набухшей коры головного мозга сводом черепа, вклинивание мозжечка в ствол спинного мозга.
  
• Массивное пенообразование вызывающее асфикцию дыхательных путей.
  

Как правило, ОЛ и ОМ развиваются ночью, что обусловлено:

• усилением венозного возврата в верхнюю половину туловища при переходе из вертикального – в горизонтальное положение;
  
• снижением активности ЦНС, приводящее к ослаблению дыхательной функции;
  
• повышение тонуса блуждающего нерва, обуславливающее бронхоспазм;
  
• пик кризиса чаще всего наступает в 4 ч утра.
  

Вывод № 2: горизонтальное положение заболевшего недопустимо в любое время суток.

Вывод № 3: каждый час ночного времени должен использоваться не для сна (которого и так нет), а для спуска; состояние заболевшего к утру всегда заметно ухудшается.

Причина скоротечности летального исхода ОЛ и ОМ в том, что они развиваются по принципу “ самоорганизующейся системы” (порочного круга), когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина – усугубляет следствия. Одни из возможных вариантов (но не единственный) представлен ниже.


Таблица 55. Характеристика отека легких

^ Гипоксия альвеол	Спазм легочных артериол
Снижение оксигенации легких с появлением пены.	Повышение легочного артериального давления.

Таблица 56. Характеристика отека мозга

^ Возрастание объема крови в мозгу при гипоксии	Повышение внутричерепного давления
Вторичное расширение мелких вен.	Сдавливание вен мозга.
Неизменное артериальное давление.	Затруднение венозного оттока.

^ Внимание! Диагноз!

Половина успеха – правильный диагноз. ОЛ – не только следствие, продолжение воспаления легких, ангины, бронхита, сердечной астмы. ОЛ и особенно -ОМ могут возникнуть непосредственно через 6-12 часов после подъема на высоту (в отдельные годы 5% участников на 3500 м под пиком Ленина на второй-третий день пребывания имели ОЛ вследствие прибытия автотранспортом и неумеренной последующей активности).

^ Важно каждому восходителю отличать усталость от недомогания и этим отличается профессионал от дилетанта. Однако оценка собственного самочувствия не является надежной и вот почему. Важнейший критерий наступившей акклиматизации – это нормализация высшей нервной деятельности. Симптомы же острого кислородного голодания клеток мозга обнаруживают поразительное сходство с состоянием алкогольного опьянения, а именно: – сонливость, тяжесть в голове, головная боль, мышечная слабость, расстройство слуха и зрения, нарушение координации, утрата реальной оценки и самокритического отношения.

“Сознание на этом этапе кислородного голодания остается совершенно ясным, но развивается упорство целеустремления, вследствие которого человек не прекращает начатого мероприятия, хотя оно может привести к бедствию”(Гипоксия головного мозга. И.Р.Петров). Все дело в том, что и обычное опьянение – реакция организма на кислородную недостаточность, вызываемую алкоголем.

^ Вывод № 4:в период восхождения каждый из участников должен внимательно следить за поведением товарищей.

Вывод № 5: лечение спиртом “для акклиматизации” недопустимо, тем более, что на нейтрализацию спирта организм отдает дефицитный кислород; спирт значительно повышает проницаемость сосудов и способствует как переохлаждению, так и развитию отечных процессов.

^ СТАДИИ ОЛ И ОМ

Таблица 57. Стадии ОЛ и ОМ

Стадия	Отек легких	Отек мозга
Предотечная	Сильная утомляемость, слабость, отдышка (дыхание загнанной собаки), возможна головная боль, неритмичность дыхания, учащенный пульс.
		Может проявиться странная капризность, обидчивость.
Первая стадия	Больной стоит на ногах, но самостоятельно не передвигается (через 8-12 ч). Отсуствие мочи более 8-10 ч. Наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра: – учащенный пульс и дыхание; трудно кашлянуть, в дыхании участвуют вначале крылья носа, зубы сжаты; озноб, лихорадка; кожа влажная, белая и синюшные ногти-губы-нос-уши.
	Покашливание, саднение в горле *жалобы на сдавливание ниже грудины, загрудинные боли. *Синдром “Ваньки-встаньки”: из-за слабости больной хочет лежать, но не может из-за удушья – и вынужден сесть. *Температура может составлять 36-370, если ОЛ развивается без воспаления легких.	*Голова налита свинцом, шум в голове, возможна рвота. Нарушение координации. *Вялость, сонливость, отстраненность апатия. *Больной выполняет просьбы под конт- ролем и тут же прекращает до повтор-ного напоминания. *Больной может лежать.
	^ Больной не стоит на ногах (еще через 8-12 ч):
Вторая стадия	Учащенный пульс, постепенный подъем артериального давления. *Дыхание шумное, при прослушивании слышны хрипы. *Кашель с пенистой мокротой. *Синдром “Ваньки-встаньки” или полусидячее положение. Жажда.	Усиление головных болей, бессоница, жажда, расстройста речи. Нерациональное поведение (агрессия, попытка к самоубийству). *Оглушенность, заторможенность, отстраненность, апатия. *Изменения зрачков типа: расширение; исчезновение световой реакции; фиксации взора, асимметрия.
	Еще через 6-8 ч и за 4 – 8 ч до летального исхода:
Третья стадия	Признаки значительного обезвоживания: жажда, головная боль, повышение температуры, двигательное беспокойство.
	*Хрипы слышны на расстоянии. *Кровянистая мокрота, розовая пена из носа и рта, удушье. Аритмия; давление может достигать 150-170/90-100.	*Усиление изменений в зрачках, расширение вен глазного дна. Онемение конечностей. *Уугнетение сознания,оглушенность, заторможенность.
Агония	Падение давления до коллапса, кома, остановка сердца.	Потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности

* – отличительный признак.

Стратегия борьбы с ОЛ и ОМ сводится к двум моментам:

а) устранение причины;

б) борьба с последствиями отечного процесса.

Задача №1 в борьбе с высокогорным отеком – устранение гипоксии, т.е. сброс высоты и температуры; последнюю следует удерживать жаропонижающими в пределах 37⁰С.

^ Вывод № 6: шансы спасти больного прямопропорциональны быстроте спуска. Обычно в распоряжении группы – 2 суток, а спуститься необходимо до 2500 м.

ПМП

^ Таблица 58. Этапы ПМП при гипоксии

ЭТАП	ДЕЙСТВИЯ
Предотечная стадия	Приготовиться к эвакуации больного; максимально утеплить и согреть как верхнюю, так и нижнюю половину туловища. На грудную клетку можно наложить согревающий компресс со стороны сердца(!): в солнечные дни даже на больших высотах может быть жарко – не допустите теплового и солнечного удара – провоцирующих ОМ!!! Адаптогенные препараты – по плану, в т.ч. обязателен диакарб – 2 таб и аскорутин – 3 таб; бемитил – 1-2 таб через 6 часов при отсутствии улучшений через 3-4 ч – эвакуация начинают давать: мефенаминовая к-та – по1-2 таб через каждые 6 ч; супрастин – по 1 таб. через каждые 8 ч.
Первая стадия	При угнетении дыхательного центра (сжатые зубы): - инъекция сульфокамфокаина (в основание языка или внутримышечно), - инъекция цитохрома (внутривенно или внутримышечно с предв. пробой). Начинают давать : эуфиллин – по 1 таб через каждые 8 ч; дексаметазон – 6 таб + 4 таб через каждые 6 ч. (!): Дексаметозан исключается только при явных признаках ОЛ Верошпирон 2 таб. – утром, 4 таб. – днем, 6 таб. – вечером. Продолжают принимать мефенамовую кислоту, супрастин и бемитилиз. Прием адаптогенов исключают: дибазол, диакарб, фосфрен; дозы кальцийсодержащих витаминов снижаются вдвое. ^ При явных признаках ОЛ, а не ОМ: - 1 драже нифедипина(нитроглицерина) под язык 3-4 раза в сутки, - инъекция строфантина (медленно, только внутривенно в 10 мл глюкозы, при необходимости до 2 инъекций в сутки). (!): В случае ОМ при слабом и частом сердцебиении иногда также можно ввести строфантин (до 50%), заменив нифедипин согреванием грудной клетки.
Вторая стадия	Организуют носилки в полусидячем положении. Ночью дают 3-4 гр (или ампулу) натрия оксибутирата и 1 табл. элениума; на предварительно согретые ноги в районе паха накладывают на 30-40 мин жгуты + 10 мин – поочередное ослабление (ноги поверх жгутов утеплить!). Продолжают прием по указанным схемам: - мефенаминовой к-ты, супрастина, бемитила с глюкозой, верошпирона, эуфиллина, адаптогенов и иньекций сульфокамфокаина, цитохрома. Начинают давать (если не использовали ранее верошпирон или слабый диурез) – фурoсемид по 1 таб. через 6 ч. При ОМ: дополнительно принимают 60 мл глицерина, разведенного напитком 1:2, и продолжают прием по 4 таб. дексаметозана через 6 ч.
Третья стадия	Аналогично.предыдущему этапу... В дневные часы доза оксибутирата натрия 2-3 г. С появлением розовой пены при ОЛ давать дышать больному через марлю, смоченную спиртом (в бессознательном состоянии – водкой). Искусственное дыхание при потере сознания.

Далеко зашедший отечный процесс устранением гипоксии не вылечить, требуется медикаментозное лечение. А его эффективность повышается при использовании препаратов на самых ранних стадиях в последовательности, приведенной в таблице аптечки.

Поскольку скорость спуска и шансы на успех резко снижаются с момента транспортировки, решающими оказываются первые сутки заболевания; о том что ночь существует для сна, надо забыть.

Вывод № 7: следует полностью использовать любую возможность самостоятельного передвижения пострадавшего, которое не дает развиваться апатии, безразличию и переохлаждению.

Предсказать наверняка, во что разовьется предотечное состояние сложно. Но если имело место общее переохлаждение в период отдыха и ночью, то больше оснований ожидать ОМ. Если же пострадавший выполнял большой объем работы на высоте, а ухудшение состояния наступило к вечеру, то вероятнее ожидать ОЛ. В любом случае при острых формах горной болезни поражаются нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Так, глубокая гипоксия головного мозга автоматически вызывает сбой в системе дыхания, что в свою очередь приведет и к отклонениям в работе сердца. Кроме того кислородное голодание головного мозга из-за недостаточной акклиматизации нарушает терморегуляцию организма. Отсюда – предрасположенность к переохлаждению, а затем – озноб, принимаемый за “простуду”. Необходимость утепления на холоде резко возрастает при неподвижности, а особенно – во сне. Поскольку терморегуляция во сне ослаблена, сон в некомфортных условиях совершенно недопустим.

ТАБУ ПМП

• Не допускайте горизонтального положения заболевшего (усиливает приток крови в отечные области); всегда – только полусидячее с опущенными ногами.
  
• Не кормите насильно больного; в сутки достаточно несколько ложек меда с орехами, немного кураги, чернослива, изюма. Не давайте ничего соленого!!!
  
• Бессмысленно лишать больного питья (лучше всего небольшими порциями горячий чай, соки, шипучие напитки). Поскольку на высоте человек испаряет через легкие много воды, диурез при котором суточный объем мочи сопоставим с количеством питья, может считаться нормальным.
  
• Не используйте мочегонные и сосудорасширяющие средства при верхнем давле-нии (систоле) менее 90 мм рт ст.
  
• Не применяйте при ОМ как сосудорасширяющие (нитроглицерин, нифедипин, трентал), так и повышающие давление (кофеин, адреналин) препараты; всякое повышение давления либо расширение сосудов усиливает отек мозга.
  
• Не используйте наркотические анальгетики (промедол, морфин) и спирт: прием 50 гр алкоголя будет равносилен подписанию смертного приговора.
  
• Не травмируйте психику больного, который почти всегда испытывает страх смерти; именно поэтому необходимы транквилизаторы.
  
• Состояние больного (в т. ч. его утепление, раздевание, сухость рукавиц и т.д.) должен контролировать один и тот же человек (у семи нянек дитя без присмотру).
  
• Трагический исход “простудных” заболеваний роднит с прочими ЧП в горах таким качеством, как неожиданность. А основой неожиданности являются.
  
• Неопытность, незнание того, с чем придется столкнуться.
  
• Самоуверенность, та же неопытность в знании своих возможностей.
  
• Неумение проигрывать, отсутствие мудрости смириться с тем, чего не изменить.
  

Горовосхождение – коллективный вид спорта и уже поэтому уровень подготовки участников может не совпадать. Руководителю, готовящему маршрут всегда надо помнить, что не самый сильный, а самый слабый участник группы определяет ее возможности. Но самым опасным участником на высоте является тот, кто не привык жаловаться. Таковым может оказаться любой, даже руководитель или тот, кто привык играть в группе роль лидера. Тем более, что на пике спортивной формы терморегуляция и иммунитет – самые слабые. Поэтому и врач и руководитель группы должны быть психологами и в первую очередь обращать внимание не за теми, кто постоянно жалуется, а за теми, кто терпит. Очень опасно делать прогнозы о переносимости высоты по самочувствию участника в начале высотного маршрута. Но тот, кто “выпадает” самым последним, всегда выпадает всерьез и надолго.

р.s:

Предлагаемая медикаментозная терапия подразумевает хорошее знание свойств, противопоказаний, осложнений и совместимости указанных препаратов и уже поэтому не может быть универсальной.

Разумеется, антибиотиковая терапия, особенно при ОЛ, необходима. Но – только после сброса высоты хотя бы на 1,5-2 км. Разумеется, полоскания горла при ангине (иодным или фурациллиновым раствором) полезны, но – только если это не задерживает спуск.

Безусловно, что радикальным средством от опасных форм горной болезни является кислород, раскрывающий спазмированные сосуды (их спазм обеспечивает константность парциального давления О₂ на стенку сосуда) и восстанавливающий мембранную проницаемость. Но даже в Гималаях это не всем доступно и не всегда возможно. Однако научный прогресс не дремлет, создавая новые лекарственные препараты. Наибольший интерес на наш взгляд представляет исскуственный заменитель крови Перфторан на основе перфторуглеродов (“голубая кровь”), выпускаемый в г.Пущино Московской обл. АО “Перфторан”. Он резко повышает к.п.д. использования поглощенного гемоглобином кислорода, составляющего в среднем всего(!) 30%. С помощью перфторана удавалось спасти больных, потерявших до 70% крови. Препарат уже зарегистрирован в России и несмотря на дефицит и дороговизну ($200/400 мл) заслуживает внимания альпинистов. Равно как и новый российский препарат Энергостим на основе цитохрома и никотинамиддинуклеотида (НАД) с мощным антигипоксическим действием. Лецитин, используемый в развитых странах как пищевая добавка, улучшает доставку кислорода тканям и также полезен при гипоксических состояниях.

И последнее: болезнь всегда легче предупредить, чем лечить. Постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений утром и вечером должны стать правилом на высоте. “Выбегание” ч.с.с. из своих же показателей (в норме 60-70 ударов в мин.), наличие повышенной температуры утром должны стать сигналом к прекращению восхождения.

^ ВЫСОТНАЯ АККЛИМАТИЗАЦИЯ

Считается, что горная болезнь зависит от географического расположения гор: максимально она проявляется в прибрежных районах (Камчатка, Альпы) и минимально – в континентальных (Средняя Азия, Тибет). А вот практические наблюдения горовосходителей: «имея опыт кавказских 4200 м на следующий год участия в походе по Средней Азии, после 2-х суток пребывания в базовом лагере (1700 м) на третий день машина подбросила нас до 3400 м и мы сделали на 3500м заброску; самочувствие при этом было удовлетворительным. На следующий день начался непосредственно маршрут и за один дневной переход мы поднялись со 1800 до 3800 м. И если во время движения под рюкзаком самочувствие было удовлетворительным, то ночью "горняшка" отыгралась по полной программе, с дыханием по Чен-Стоксу и впечатлением, что "сейчас умру". Но утром ночной кошмар прекратился. Так что ни район путешествия, ни высотный опыт акклиматизацию не отменяют. Дело по-видимому в том, что в прибрежных районах в горы люди попадают быстро, тогда как продвижение в континентальных горах обычно растянуто. Высотный опыт, сохраняющийся 1-2 года, помагает адаптироваться к высоте но известен такой факт: двукратный покоритель Эвереста, шерпа в Европе не смог сходу, без акклиматизации взойти на Монблан. Часто акклиматизацию понимают очень примитивно – набор все большей высоты, а это не совсем так. По большому счету акклиматизация – это способность организма сохранять баланс между его возможностями и задаваемыми внешними условиями потребностями. Когда совершается подъем на новую высоту, для человеческого организма это – шок и работа в долг, т.к. нарушается адаптационное равновесие. Поэтому при знакомстве с новой высотой организму достаточно пребывания и работы на ней в течение нескольких часов; сама же акклиматизация, то есть процесс восстановления функциональных возможностей может и должна протекать значительно ниже».

^ ФАКТОРЫ АККЛИМАТИЗАЦИИ

• Время, обеспечивающее акклиматизацию к определенной высоте.
  
• Суточный набор высоты.
  
• Конкретным физическим состоянием организма.
  

^ ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА

Это состояние в большой степени зависит от походной нагрузки за весь поход и особенно – в последние дни. Известно, что наряду с акклиматизацией в течение похода накапливается усталость. Поэтому неудачи при высотных восхождениях в конце маршрута могут быть связаны с походной усталостью. Следовательно, накануне кульминационного дня, восхождения, нагрузки должны быть весьма умеренными. Очень важно, чтобы и ранее организм не работал в долг, поскольку интервал восстановления практически пропорционален квадрату нагрузки:

^ СУТОЧНЫЙ НАБОР ВЫСОТЫ

• День тяжелой походной работы требует 1 дня на восстановление.
  
• 2 трудных дня подряд потребуют 3-4 суток активного отдыха, а последствия 3-х изнурительных дней будут сказываться на общем состоянии 9-10 суток и более.
  

^ ВРЕМЯ АККЛИМАТИЗАЦИИ

Разумеется, при кратковременном пребывании (несколько часов) с ночевкой на 600-1000м ниже время выхода на определенную высоту может быть сокращено на 2-4 дня.

Общепринятым при восхождении на 6000м является аклитизационный выход с ночевкой на 5000м; при восхождении на 7000м – два радиальных выхода с ночевками на 5000м и 6000м и со спуском до 4200-4400м на 2 – 4-дневный отдых.