Geum.ru

Под кровотечением понимают истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки

Вид материалаДокументы

Содержание


О к о н ч а т е л ь н а я о с т а н о в к а кровотечения
Подобный материал:
1   2
3. способы остановки кровотечений.


Кровотечение из мелких артерий и вен, а также капилляров может останавливаться самостоятельно еще до значительного обескровливания организма. Способствуют этому различные компенсаторные механизмы организма, о которых говорилось выше. Кроме них остановке кровотечения помогает сокращение просвета тромбированного сосуда и вворачивание поврежденной интимы внутрь с образованием естественного клапана. Существенное значение в этом процессе гемостаза играют рефлекторное уменьшение кровотока в поврежденном сосуде, падение артериального давления и формирование тромба. Самостоятельная остановка кровотечения из мелких артерий и вен может произойти также при кровотечении в полости или ткани, когда давление в полости или в гематоме и в кровоточащем сосуде постепенно выравниваются. Однако, это не уменьшает опасности для жизни, если количество крови, излившейся в полость или ткани слишком велико. При повреждении крупных артерий самостоятельной остановки кровотечений не происходит, так как вытекающая под большим давлением обильная струя крови смывает кровяные сгустки и препятствует образованию тромба. В таких случаях для предотвращения опасности потери крови необходима экстренная операция.

Остановка кровотечения может быть в р е м е н н о й и о к о н ч а т е л ь н о й.

В р е м е н н а я о с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я предпринимается в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения. Проводится она, как правило, при кровотечениях из артерий и крупных вен. При кровотечениях из небольших артерий и вен, а также капилляров, мероприятия по временной остановки кровотечения могут привести к окончательной остановке его.

Простым и быстрым способом временной остановки кровотечения является прижатие сосуда пальцем прямо в ране. Этот метод иногда применяется хирургом во время операции. Также простым методом при кровотечении является пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета (при артериальном кровотечении выше места повреждения, при венозном - ниже) (рис. 2). Рекомендуемый прием выполняют со значительным усилием, чтобы просвет сосуда в данном месте был перекрыт. Как показала практика, прижать сосуд можно большими пальцами обеих кистей, укладывая один палец на другой, ладонью, кулаком. При повреждении лицевой артерии ее придавливают к горизонтальной ветви нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы (рис. 3 б). При кровотечении из сонных артерий прижатие ее производят к сонному бугорку поперечного отростка 6 шейного позвонка по переднему краю кивательной мышцы на середине расстояния между точками фиксации данной мышцы (рис. 3 а). Прижатие в этой зоне болезненно и переносится пострадавшими недолго. Подключичную артерию прижимают к первому ребру (рис. 3 г). Для этого руку больного отводят книзу и назад, после чего давят на артерию позади ключицы на уровне ее середины. Подмышечную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос (рис. 3 е). Плечевую артерию прижимают к плечевой кости по ходу медиальной борозды двухглавой мышцы плеча (рис. 3 д). Наружную подвздошную артерию прижимают к горизонтальной ветви лонной кости на границе медиальной и средней трети паховой складки (рис. 3 ж). Следует отметить, что удерживать магистральный сосуд в сжатом состоянии пальцами очень трудно. Здесь требуется большая выдержка, физическое напряжение.

Несмотря на то, что данный способ практически исключает возможность транспортировки пострадавшего, он удобен для экстренной остановки кровотечения, так как обеспечивает прекращение кровопотери, не нарушая в тоже время асептику раны, и позволяет приготовить все необходимое для удобного способа остановки кровотечения.

Кровотечение из небольших вен и артерий, а также капилляров, сравнительно легко удается остановить путем наложения давящей повязки. Предварительно на рану накладывают сложенную в несколько слоев стерильную марлю и слой ваты, которые туго прибинтовывают.

При кровотечении из сосудов конечности последнюю необходимо поднять как можно выше, что уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.

При кровотечении из глубокой раны с целью временной остановки кровотечения можно применить тампонаду раны марлей. При выполнении этого метода марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя ее , а затем фиксируют давящей повязкой. Однако следует с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае может развиться ишемия конечности и ее гангрена.

При катострофах и в военное время, где имеется большой поток пострадавших и раненых, когда время окончательной остановки кровотечения по тем или иным причинам откладывается, а кровотечение из тампонированной раны продолжается, можно над тампонами ушить кожную рану.

Довольно эффективным способом остановки кровотечения из сосудов конечности является максимальное сгибание или перерасгибание ее в суставах с последующей временной фиксацией в этом положении (рис. 4). Так при ранении сосудов предплечья производится максимальное сгибание в локтевом суставе; при кровотечении из сосудов голени - максимальное сгибание в коленном суставе. При этом в локтевую или подколенную ямку надо положить валик из марли или ваты. При кровотечении из подмышечной или периферических частей подключичной артерии оба плеча максимально отводят кзади и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. Бедренная артерия может быть пережата максимальным приведением бедра к животу.

Одним из самых надежных способов временной остановки кровотечения из артерий конечностей можно считать наложение жгута, предложенного для этой цели в 1873 г. Эсмархом. Он представлял собой резиновую трубку длиной 1,5 м. В настоящее время применяется жгут из ленточной резины, который отличается более нежным действием. Временная остановка артериального кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения. Применение его при венозном или капиллярном кровотечении недопустимо!

Отрицательной стороной данного метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани, в том числе и нервы. Для того, чтобы хоть отчасти предупредить вредное действие жгута, при наложении его следует соблюдать определенные правила:

- накладывать жгут как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;

- к жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения;

- жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразно привязывать к нему кусочек бинта или марли, но не накладывать поверх него повязки;

- с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела;

- эвакуировать пострадавшего с наложенным жгутом в первую

очередь;

- периодически проверять надобность в дальнейшем оставления жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку);

- в холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать.

Конечности, на которую накладывают жгут, придают вертикальное положение. Предполагаемое место наложения жгута обертывают мягким материалом (полотенцем, простыней, бинтом и т.д.) (рис. 5). Сильно растянутый жгут ближе к цепочке или крючку накладывают на конечность выше места повреждения, причем длинный конец жгута накладывают на короткий. Последующие 2-3 тура - фиксирующие - накладывают по спирали, прикрывая предыдущий тур на 2/3, при легком растяжении жгута, затем крючок прикрепляют к цепочке.

Повреждение конечности в верхних отделах диктует необходимость наложения жгута максимально высоко, что представляет большую трудность. В таких случаях во избежание соскальзывания жгута его фиксируют одним туром бинта или ремня, проведенного через таз или грудь противоположной стороны (рис. 6).

К наложению жгута на шею при кровотечении из сонной артерии с планкой или через подмышечную впадину здоровой стороны прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевой валик и сдавливает сосуды на стороне повреждения (рис. 7). При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекращается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становится бледной и холодной, снижается чувствительность.

Нельзя забывать, что как продолжительное оставление жгута, так и чрезмерное его затягивание, может вызвать нарушение двигательных функций конечности вплоть до развития паралича, развитие которого обусловлено вторичной травмой нервных стволов от сдавливания. Поэтому жгут следует накладывать без чрезмерного затягивания и только с такой силой сжатия, которая позволяет прекратить истечение крови. В то же время слабое затягивание жгута не сопровождается достаточным сжатием магистральной артерии, в связи с чем доступ крови к конечности продолжается. В этом случае сдавливается только вена. В результате этого в конечности развивается венозный застой, а в случае артерио-венозного повреждения венозное кровотечение усиливается.

Для предупреждения омертвения тканей и развития гангрены жгут в летнее время на нижней конечности можно оставлять не более чем на 2 часа, а на верхней - 1,5 часа. В зимнее время максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше и равно соответственно 1,5 и 1,0 часа.

При необходимости транспортировки раненого на сроки более 1,5-2 часов следует периодически на короткое время (10-15 минут) снимать жгут до восстановления артериального кровотока. При этом поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь несколько выше или ниже того места, где он находился. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют, зимой - через 30 минут, летом - через 50-60 минут.

Ранее в период второй мировой войны широко использовались матерчатые жгуты, которые представляли собой ленту из плотной ткани шириной 3 см с металлической пряжкой и деревянной закруткой. Этот вид жгута не потерял своего значения и в настоящее время. Ленту жгута накладывают вокруг конечности выше места кровоточащей раны, продевают в пряжку и затягивают, как поясной ремень. Вращением закрутки обеспечивают необходимую силу сжатия тканей до прекращения кровотечения. Закрутку затем фиксируют в специальных пазах ленты жгута или бинтом. Существенным недостатком матерчатого жгута является отсутствие эластичности, что приводит к более тяжелому дополнительному травмированию тканей, чем при использовании резиновых жгутов.

При отсутствии специальных жгутов можно использовать подручные материалы: косынку, салфетку, кусок холста, галстук, ремень и т.д. Оказавшимся под рукой мягким материалом конечность обвязывают выше места ранения (рис. 8). В образовавшуюся петлю вставляют палочку и закручивают палочку до того момента, пока кровотечение не прекратится. Для предупреждения раскручивания концы палочки надежно фиксируют к повязке. Импровизированную закрутку накладывают на одежду или на мягкую подкладку, а контроль за ней проводят по тем же правилам, которые определены для наложения жгута. Ни в коем случае нельзя использовать в качестве подручного материала очень тонкие и жесткие предметы (проволоку, электрический провод, телефонный кабель, тонкую веревку и т.д.), так как при круговом перетягивании конечностей они вызывают глубокие повреждения мягких тканей.

Лучшим способом остановки кровотечения все же следует считать мероприятия, проводимые в самой ране. Это наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд или временное шунтирование сосуда. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащие сосуды широко используется в оперативной технике. При оказании помощи пострадавшим кровоостанавливающие зажимы типа Бильрота могут быть с успехом применены при кровотечении из глубоко расположенных сосудов. Однако следует помнить, что этот способ может привести при транспортировке к рецидиву кровотечения вследствие выскальзывания поврежденного сосуда из браншей зажима. Внутреннее шунтирование сосуда является способом восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца поврежденной артерии вводят плотно эластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Он может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения. Однако оба последних способа временной остановки кровотечения могут быть осуществлены врачом лишь при наличии необходимого оснащения.

^ О к о н ч а т е л ь н а я о с т а н о в к а кровотечения производится врачом в лечебном учреждении. Эти методы делятся на четыре группы:

1) механические;

2) физические;

3) химические;

4) биологические.

Можно выделить и пятую группу - комбинированные. Выбор каждого из них зависит от некоторых условий. Так, при наружном кровотечении применяются в основном механические методы, при внутренних, если не производится оперативное вмешательство, применяются физические, химические, биологические и комбинированные.


М е х а н и ч е с к и е м е т о д ы.


Наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения является перевязка сосуда в ране (рис. 9). Для этой цели на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. При повреждениях крупных сосудов необходимо перевязывать как центральный, так и периферический концы их. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к обшиванию его Z-образными швами (рис. 10). Перевязка сосуда на протяжении (рис. 11) (метод Гунтера) применяется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находится в воспалительном инфильтрате. Для этой цели выше места повреждения производят разрез, исходя из топографо-анатомических данных, обнаруживают и перевязывают соответствующую артерию. Перевязка сосудов на протяжении не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как при этом кровь может поступать по коллатералям в периферический конец поврежденной артерии, которая не перевязана и будет продолжать кровоточить. Кроме того, при перевязке на протяжении перевязывают более крупный артериальный ствол, возможно с выключением коллатералей, что грозит опасностью наступления некроза конечности. Одновременная перевязка сосуда на протяжении и в ране лучше обеспечивает остановку кровотечения и гарантирует от повторных кровотечений. В некоторых случаях возникает необходимость в использовании эндоваскулярных хирургических вмешательств – перевязка кровоточащего сосуда эндопетлей.

З а к р у ч и в а н и е с о с у д а. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить. Подобного рода манипуляция применяется редко, чаще при хирургической обработке ран и оперативном вмешательстве. При закручивании сосуда ликвидируется просвет его, разрушается интима, что в конечном счете способствует формированию прочного тромба и остановки кровотечения.

Т а м п о н а д а р а н ы применяется при кровотечении сосудов мелкого калибра. Марлевые тампоны применятся сухими или смоченными различными растворами. Типичным примером остановки кровотечения данным методом является передняя и задняя тампонада носа при кровотечении. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани большой сальник мышцы и др.

К л и п и р о в а н и е к р о в о т о ч а щ и х сосудов металлическими скобками применяется в тех случаях когда кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать. Этот метод широко применяется в настоящее время при лапаро- и торакоскопических вмешательствах и в нейрохирургии.

При полостных кровотечениях, когда не могут помочь другие методы окончательного гемостаза, прибегают к удалению части или всего органа. Например, резекция 2/3 желудка при кровоточащей язве, спленэктомия при разрыве селезенки и т.д.

И с к у с с т в е н н а я э м б о л и з а ц и я сосудов применяется в настоящее время при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях и кровотечениях из сосудов головного мозга. Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.

С о с у д и с т ы й ш о в. Различают ручной и механический сосудистые швы. Идеальным является соединение сосудов конец в конец. Шов должен быть высоко герметичным и отвечать следующим требованиям:

а) не нарушать ток крови;

б) в просвете должно находиться как можно меньше шовного

материала.

После мобилизации сосуда и выключения проксимального и дистального его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда на обоих концах экономно иссекают острыми ножницами и орошают физиологическим раствором. Затем оба конца сосуда прошивают через все слои тремя швами -держалками, располагающимися на ровном расстоянии один от другого (рис. 12). При завязывании этих швов и растягивании за концы нитей просвет сопоставленных концов сосуда принимает треугольную форму. Стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом. При этом используются атравматические иглы и монолитная нить. Сначала снимают периферический зажим, затем освобождают проксимальный отдел сосуда. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой сосудистый шов, укрепляя его с помощью фасции или мышцы. При наличии травматического дефекта сосуда можно использовать аутовену (большая подкожная вена бедра или поверхностная вена предплечья) или применяют заплаты из фасции, апоневроза, стенки вены и т.д. С этой же целью используют сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и др.) (рис. 13).

Пломбировка сосудов - это метод гемостаза, который применяется при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей, например, при выполнении трепанации черепа, когда повреждаются и кровоточат диплоэтические вены в костях свода черепа. Пломбировку сосудов выполняют стерильной пастой, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кости. Паста состоит из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 части вазелина.

Физические методы.

Термические методы основаны на свойстве высоких температур коагулировать белки, ускорять образование тромбов и способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение эти методы приобретают при остановке кровотечений во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны, паренхиматозного органа прикладывают салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором.

Также широко применяют прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении.

Диатермокоагуляция (рис. 14) - основной метод термической остановки кровотечения, который применяется при кровотечениях из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда. Вследствие разной проводимости тканей тепловой эффект возникает прежде всего в крови, а затем уже в стенке сосуда. Диатермокоагуляцию нельзя применять вблизи от крупных сосудов и нервов, а также металлических инородных тел. Сосуды и нервы могут быть повреждены от воздействия сильного тепла, а металлическое инородное тело, нагреваясь, может вызвать ожог окружающих тканей.

Сфокусированное в виде пучка квантовых волн электронов излучение лазера применяется при язвенных желудочных кровотечениях, при онкологических операциях, у лиц, страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия).

Криохирургия или же местное применение низкой температуры используется при операциях на богато васкулизированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.

Химические методы.

Химические методы остановки кровотечения основаны на применении сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови средств.

В качестве сосудосуживающих средств применяют местно адреналин в растворе 1:1000, экстракт спорыньи по 25 капель 2-3 раза в день внутрь, экстракт калины обыкновенной жидкий по 20-40 капель 2-3 раза в день внутрь, экстракт водяного перца жидкий по 30-40 капель внутрь. Последних два препарата обычно применяют при маточных кровотечениях.

К средствам, повышающим свертываемость крови, относится хлорид кальция, который вводится медленно внутривенно по 10 мл 10% раствора. Можно применять 10% раствор хлорида кальция внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день, однако эффективность его при этом ниже. Ионы кальция, являясь одним из компонентов свертывающей системы, стимулируют тромбообразование. Кроме того, препарат понижает проницаемость сосудистой стенки и повышает тонус периферических сосудов, что усиливает сосудистый компонент гемостаза. Аналогичным действием обладает глюконат кальция, который применяют внутривенно в виде 10% раствора по 10 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Как внутривенно, так и внутрь в клинической практике широко используют ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновую кислоту. Применение ее показано при кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, которые наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при переливании больших доз крови.

Местно с гемостатической целью применяют раствор нитрата серебра 1:200, 3% раствор перекиси водорода.

Биологические методы.

Биологические препараты, применяемые для остановки кровотечения, делятся на препараты общего (резорбтивного) и местного действия.

Препараты резорбтивного действия чаще всего применяются при внутренних кровотечениях. Хороший эффект дает переливание свежецитратной консервированной крови, нативной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Синтетический водорастворимый аналог витамина К - викасол - также оказывает кровоостанавливающее действие, так как принимает участие в образовании печенью протромбина. Этот препарат выпускается в таблетках или ампулах для внутримышечных инъекций. Применение его показано при острых гепатитах и обтурационных желтухах, паренхиматозных или капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, желудочно-кишечных и длительных носовых кровотечениях. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют витамин Р (рутин) и витамин С (аскорбиновую кислоту). Для снижения фибринолитической активности крови используют биологические антифибринолитические препараты - трасилол, контрикал, инипрол.

При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях используют гемостатические препараты местного действия:

Тромбин - препарат, получаемый из донорской крови, способствует переходу фибриногена в фибрин. Раствором тромбина пропитывают марлевые салфетки, которые накладывают на кровоточащую поверхность.

Фибринную пленку, изготовленную из фибриногена и тромбина, наносят на кровоточащую поверхность.

Фибринная губка, полученная из фибрина и пропитанная раствором тромбина, хорошо прилегает к кровоточащей поверхности и создает надежный гемостаз.

Гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты. Она может быть использована в виде порошка или отдельных кусков. Для борьбы с кровотечением из инфицированных ран применяется антисептическая гемостатическая губка, которая насыщена антибиотиками.

Желатиновая губка изготавливается из специально обработанной желатины и содержит антисептики. Приложенная на кровоточащий участок, она вызывает гемостаз преимущественно механическим путем. Для усиления гемостатического эффекта губку можно смочить раствором тромбина.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, гемостатических и антибактериальных препаратов. БАТ хорошо обеспечивает гемостаз, может с успехом применятся при лечении капиллярных и паренхиматозных кровотечений из инфицированных и загрязненных ран. В последнее время широко используется тахокомб, который представляет собой коллагеновую пластинку, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин). Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Для остановки кровотечения можно применять сухую плазму (сыворотку), приготовленную лиофильным методом. Она имеет вид порошка, которым присыпают кровоточащую раневую поверхность.

При выполнении хирургических вмешательств и хирургической обработки ран широко применяют тампонаду биологическими тканями, богатыми тромбокиназой: мышцы, сальник и др.


Основные принципы лечения острой кровопотери.


К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия:

- выполнение окончательного гемостаза, используя оперативный метод и препараты гиперкоагулирующего действия;

- восстановление объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии;

- обеспечение центрального кровоснабжения на необходимом уровне;

- ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей;

- повышение кислородной емкости крови;

- нормализация тканекапиллярного обмена;

- улучшение реологических свойств крови;

- коррекция нарушений дыхания, транспортной функции крови и ликвидация гипоксии;

- восстановление нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса;

- нормализация коагулирующих свойств крови;

- поддержание энергетического баланса организма в постгеморрагическом периоде.

Лечение острой кровопотери должно быть ранним, комплексным, направленным на активацию защитных реакций и устранение патологических нарушений и тесно связанным со стадиями геморрагического шока.

Остановка кровотечения является одним из непременных условий эффективного лечения наружной и внутренней кровопотери. Она должна быть немедленной, так как исходы лечения пострадавших, раненых и больных с острым кровотечением находятся в прямой зависимости от сроков гемостаза.