Легочные кровотечения
| Вид материала | Лекции |
- Курсовая работа по анатомии на тему: «Сосуды и нервы туловища и конечностей собаки», 304.55kb.
- А. Н. Василевская (1960) указывает, что профузные маточные кровотечения при несостоявшемся, 319.16kb.
- Ставропольская государственная медицинская академия, 386.05kb.
- План лекции: Кровотечения в первом триместре беременности Основные причины кровотечений, 376.63kb.
- Дисфункциональные маточные кровотечения (дмк), 29.16kb.
- Эндоскопическая склеротерапия острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, 57.96kb.
- Кровотечения излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки, 173.39kb.
- Расписание лекционных занятий, 21.59kb.
- - синдромы общего свойства, 558.6kb.
- Вінницька обласна наукова, 212.07kb.
Тема лекции: ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность:. Наблюдаются у 7-15% больных торакальных отделений.
Материалы:
Легочный геморрагический синдром
Легочное кровотечение – выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов
Актуальность:
- Летальность от15% до 80%
- Плохие результаты лечения больных с легочными кровотечениями обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких
- Причины смерти: асфиксия, двухсторонняя полисегментарная аспирационная пневмония
Причины легочных кровотечений:
1. Заболевания легких (врожденные и приобретенные).
2. Заболевание сердечно-сосудистой системы.
3. Заболевания средостения.
4. Болезни системы крови.
5. Системные заболевания.
6. Авитаминозы.
7. Заболевания пищевода.
8.Инфекционные и паразитарные заболевания.
Частота возникновения легочных кровотечений:
- Туберкулез легких – в 40%
- Нагноительные заболевания легких – в 30% - 33%
- Рак легких – в 15%
Источники легочного кровотечения:
- Система большого круга кровообращения
Бронхиальные артерии
- Система малого круга кровообращения
Легочные артерии и вены
Сосуды малого круга кровообращения:
- Анатомия бронхиальных артерий (схема)
- Особенности кровообращения в легких
Легкое - орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии)
Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов
Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне
Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)
Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)
- Врожденная патология легких, осложняющаяся геморрагическим легочным сидромом
- Кистозная гипоплазия легких
- Аортография с артериографией аберрантного легочного сосуда
- Бронхолегочная артериальная секвестрация (синдром Прайса)
- Артериовенозные фистулы (аневризмы) легких (болезнь Рендю-Ослера-Вебера)
- Кистозная гипоплазия легкого
- Аортография с артериографией аберрантного легочного сосуда
- Схема узловой (псевдотуморозной) артериовенозной аневризмы легкого
Причины перестройки легочного кровообращения
- Острые деструктивные заболевания легких
- Хронические полости деструкции
- Хронические воспалительные изменения в ТБД
- Перестройка кровоснабжения легкого при деформирующем брохите с цилиндрическими бронхоэктазами
- Перестройка кровообращения в легких при мешотчатых бронхоэктазах
- Изменения кровоснабжения при остром абсцессе легкого
м
- Изменения кровоснабжения легкого при гангрене
- Изменения кровоснабжения при хроническом абсцессе легкого
^ Перестройка кровоснабжения легких при ХНЗЛ, посттуберкулезных и поствоспалительных пневмосклерозах, хронических внутрилегочных полостях деструкции
- Легочные артерии: уменьшение диаметра и деформация легочных артерий, нарушение капиллярной фазы кровотока в зоне органических поражений
- Бронхиальные артерии: увеличение количества артерий с возрастанием их диаметра и ветвления в эндобронхиальном слое, стенке хронической полости деструкции, зоне пневмосклероза; стенка артерий истончается с аневризматическими расширениями (аневризмы Расмунсенна)
- Анастомозы между легочными и бронхиальными артериями: увеличивается их количество и диаметр, возрастает сброс слева направо
Причины легочного кровотечения при острой легочной деструкции и раке легкого
- Гнойное специфическое либо неспецифическое расплавление стенки сосуда
- Прорастание сосуда опухолью с последующим распадом
- Источники – сосуды малого круга
Причины легочного кровотечения при хронической легочной патологии
- Обострение гнойно-воспалительного процесса в полости хр деструкции
- Обострение гнойного эндобронхита
- Артериальная гипертензия в большом круге
- Источники – сосуды большого круга
- Кровотечение из системы малого круга кровообращения (20% всех ЛК)
- ПРИЧИНЫ:
- Деструкция легочной ткани
специфическая
неспецифическая
- Клинические проявления:
Отхаркивание темной венозной крови
Массивный объем кровотечения (2ст-3ст)
Кровотечения в легочную паренхиму:
Повышение гидростатического давления в микроциркуляторном русле легкого (левожелудочковая сердечная недостаточность; значительное повышение ОЦК при почечной недостаточности)
Повреждение микроциркуляторного русла (синдромы Гудпасчера, Вегенера, СКВ)
Инфаркт пневмония
Кровотечение из микроциркуляторного русла проявляется кровохарканьем
- Кровотечение из системы бронхиальных артерий (80% всех ЛК)
- ПРИЧИНЫ:
- Обострение эндобронхита на фоне ХНЗЛ
- Артериальная гипертензия в системе большого круга кровообращения
- ^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
- Отхаркивание алой крови
- Интенсивность кровотечения редко бывает выраженной (кровохарканье, кровотечение 1-2 ст)
- Геморрагический легочный синдром – смертельно опасное осложнение многих заболеваний.
- Для проведения диагностических и лечебных мероприятий больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированный стационар.
Клиническая картина
- Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: ощущение боли, «теплой струи» или «кипения» в груди.
- Во время легочного кровотечения больные возбуждены,испуганы.
- Выделение крови всегда сопровождается кашлем. Характер отхаркиваемой крови может быть как артериальным, так и венозным.
- Тяжесть состояния обуславливается фоновым состоянием больного, гиповолемическими нарушениями (зависят от объема кровопотери), дыхательными нарушениями, обусловленными аспирационными осложнениями (зависят от темпа кровотечения)
- Легочный геморрагический
синдром (ЛГС): кровохарканье; легочное кровотечение
- Классификация легочных кровотечений:
I степень (кровохарканье до 300.0 мл)
1) однократное: а) скрытое; б) явное.
2) многократное: а) скрытое; б) явное.
II степень (кровопотеря до 700.0 мл).
1) однократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
2) многократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).
обильное кровотечение без смертельного исхода;
молниеносное смертельное кровотечение.
- Диагностические задачи при поступлении больного с легочным кровотечением
- Установление факта легочного кровотечения.
- Установление источника и причины легочного кровотечения.
- Оценка объема кровопотери.
- Установление факта легочного кровотечения.
- ^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
| Признаки | Легочное | Желудочное |
| ^ Характер выделения крови | Выкашливается | Выделяется со рвотой |
| Вид крови | Светло-красная, пенистая, мало свернувшаяся | Темно-красная или кофейной гущи |
| Реакция | Щелочная | Кислая |
| Примесь пищевых остатков | Отсутствуют | Имеются |
Алгоритм экстренного обследования больных поступающих с ЛК
- Лабораторное и функциональное обследование (выраженность анемии, ЭКГ признаки гипертензии в малом круге кровообращения, признаки гипертонической болезни)
- Р-графия легких с томографией по показаниям (органические изменения легких, их локализация, наличие аспирационных осложнений)
- Фибробронхоскопия (наличие эндобронхиальной патологии, выявление «причинного» бронха, определение продолжающегося характера кровотечения)
^ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ
Клинические проявления гиповолемии:
головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, жажда, спутанность сознания, запоры, олигурия.
Физикальное обследование: снижение АД, (ортостатическая гипотензия);тахикардия; низкий тургор кожи; сухой язык; впавшие глазные яблоки; спавшиеся шейные вены; повышение температуры; быстрое снижение массы тела.
Гемодинамические параметры: снижение ЦВД, давления в легочной артерии, сердечного выброса, среднего артериального давления и увеличение периферического сосудистого сопротивления.
^ Классификация кровопотери Американской коллегии хирургов (W.B. Saunders, 1982г.)
| ^ Класс гиповолемии | Класс I | Класс II | Класс III | Класс IV |
| Кровопотеря % ОЦК (мл у взрослых) | <15 (<750) | 15-30 (750-1500) | 30-40 (1500-2000) | >40( >2000) |
| Пульс | В норме | 100-120 | 120 слабого наполнения | >120 очень слабый |
| ^ АД систолическое диастолическое | Норма Норма | Норма Повышенное | Низкое Низкое | Очень низкое |
| Капиллярный кровоток | Норма | Замедлен | Замедлен | Отсутствует |
| Сознание | Норма | Возбуждение | Торможение | Кома |
| Дыхание | Норма | Норма | Тахипноэ | Тахипноэ |
| Диурез | >30мл/час | 20-З0мл/час | 5-20мл/час | <5мл/час |
- ^ ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ
«Шоковый индекс Альговера» представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД).
| Индекс Альговера | Объем кровопотери( в % от ОЦК) |
| 0,8 и менее | 10% |
| 0,9 – 1,2 | 20% |
| 1,3 – 1,4 | 30% |
| 1,5 и более | 40% |
- ^ ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ
Наибольшее распространение получил гематокритный метод Мооrе, представленный следующей формулой:
КП= ОЦКд * ГТд - ГТф
ГТд
где ОЦКд — должный ОЦК, ГТд — должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин, ГТф — фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.
^ В этой формуле вместо гематокрита можно использовать и показатель гемоглобина, считая за должный его уровень 150 г/л.
- Принципы инфузионной терапии при ЛК
| ^ Величина кровопотери мл | Характер и объем трансфузионных сред |
| До 500 | Удвоенный объем плазиозаменителей ( 1000мл) |
| До 1000 | 1/3 эритроцитарная масса(=300мл), 2/3 удвоенный объем плазмозаменителей ( 1400 мл) |
| До 1500 | ½ эритроцитарная масса ( 750 мл),1/2 утроенный объем ( 2200м) |
| Более 1500 | Эритроцитарная масса - до НЬ 70 г/л, эритроцитов - до 2,5*10|2/л; плазмозаменители - до подъема АД до 90 мм рт. ст., ЦВД - до 40-50 мм вод. ст. |
- Обзорная рентгенография легких
- Уточняющие методы диагностики томография легких
- Компьютерная томография легких
- Проведение ригидной бронхоскопии
- Фибробронхоскопия
Принципы консервативного лечения больных с легочными кровотечениями:
- Профилактика аспирационных осложнений (покой, положение на “больном” боку, назначение седативных препаратов, санационная ФБС при ЛК 1ст; интубация трахеи двухпросветной трубкой; эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха при ЛК 2-3ст).
- Терапия основного заболевания легких, которое явилось причиной легочного геморрагического синдрома (специфическая противотуберкулезная терапия, а/б терапия и т.д.).
- Гипотензивная терапия
- Гемостатическая терапия
- Инфузионно-трансфузионная терапия (гемостатическая, заместительная, коррекция водноэлектролитных нарушений).
- Лечение сопутствующей патологии
Методы гипотензивной терапии
- Медикаментозное
- Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
Методика применения нитросорбита
- Расслабляет гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах. Снижение гидростатического давления в капиллярах легких происходит за счет ограничения притока крови к сердцу и оттока из малого круга.
- Нитросорбид может применяться перорально и сублингвально, причем во втором случае эффект развивается уже через 3—5 мин. 1. Нитросорбид - периферический вазодилататор.
- 2. Доза должна быть не менее 20 мг 5 раз в сутки.
- ^ 3. Достаточно длительный прием препарата с поддержанием систолического АД на уровне 80— 100 мм рт. ст. не приводит к серьезным осложнениям.
- 4. В случаях, когда с помощью нитросорбида не удается поддерживать систолическое АД менее 100 мм рт. ст., необходимо увеличивать дозу нитратов или применять ганглиоблокаторы. Чаще используют пентамин или бензогексоний по 0,5—1 мл в/м или в\в.
^ Методики применения ганглиоблокаторов
- 1. На высоте кровотечения вводят внутримышечно (подкожно) 1 мл 5%-ного раствора пентамина (2-З раза в сутки); После прекращения кровотечения целесообразно продолжить прием бензогексония в течение 2—3 дней, под контролем АД. не допускать снижения ниже 90— 80 мм, рт. ст.
- 2. Внутривенно - введением 5% пентамина по 0,5 мл через 2—3 мин до снижения артериального давления 80—90 мм. После достижения искусственной гипотонии переливают кровь— усиление гемостатического эффекта гипотонии.
- Длительность поддержания гипотонии составляет 2—7 дней. Показанием к очередному ведению пентамина (внутривенно или внутримышечно) после прекращения кровотечения является повышение систолического давления до 95—100 мм, так как все случаи рецидивов кровотечения наблюдались при увеличении давления свыше 100 мм.
^ Гемостатическая терапия
- Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)
- Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)
- Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)
Оперативные вмешательства при легочных кровотечениях
- По времени: экстренные, срочные, плановые
- По радикальности:радикальные (лоб-билобэктомия, пневмонэктомия), паллиативные
Противопоказания к резекции легкого легочных кровотечениях
- Контрлатеральная аспирационная пневмония
- Первичное двухстороннее поражение легких (специфическое , неспецифическое)
- Тяжелая сопутствующая патология (инфаркт миокарда, инсульт и.т.п.)
Паллиативные методы остановки легочных кровотечений
- Хирургические (без резекции легочной ткани): перевязка легочной артерии; абсцессотомия, прошивание кровоточащего сосуда, тампонирование полости деструкции)
- Нехирургические: эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха; эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.
Рекомендуемая литература:
- Гостищев, В.К. Инфекции в торакальной хирургии: рук. для врачей /В.К. Гостищев. –М., 2004. –583 с.: ил.
- Хирургические заболевания органов грудной полости. Торакальный модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 84 с.: ил.