«Владивостокский государственный медицинский университет»

Вид материала

Содержание

Фармакоэкономическая характеристика антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в условиях стационара.
Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения и науку

Подобный материал:

1 2

^ Фармакоэкономическая характеристика антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в условиях стационара.

Был проанализирован алгоритм лечебных мероприятий, проводимых у пациентов ВП: диагностический минимум обследования, определение критериев тяжести ВП и показаний для лечения в отделении общего профиля или ОРИТ, выбор стартовой АБТ, ступенчатая АБТ, продолжительность АБТ, определение критериев достаточности и эффективности АБТ.

Выбор стартовой эмпирической АБТ был основан на тяжести течения ВП. При тяжелом течении АБТ начинали с парентерального введения антибиотиков, способных перекрыть практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП: цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин).

Пациентам со среднетяжелой ВП назначали парэнтерально бензилпенициллин, ампициллин, ингибиторозащищенные аминопеницил-лины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспо-рины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенем. Наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшало прогноз и сокращало продолжительность пребывания больного в стационаре, например, применение -лактама в комбинации с макролидом или монотерапия респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Фармакоэкономическая оценка АБТ включала как входы (затрачиваемые ресурсы), так и выходы (улучшение здоровья). Входы или затраты включала прямые и косвенные издержки, нематериальные или неизмеримые затраты.

На основании полученных результатов были разработаны оптимальные программы АБТ в зависимости от степени тяжести ВП. При этом учитывался спектр антибактериальных средств, их рациональный выбор, использование ступенчатого принципа АБТ, продолжительность курса лечения и расчёт его стоимости, что позволило оценить стоимость лечения ВП в целом (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная оценка «стоимости-эффективности» программ антибактериальной терапии с учетом основных клинических симптомов у пациентов с внебольничной пневмонией ()

Показатели эффективности АБТ	Группы обследованных ВП
средняя степени тяжести	тяжелая степень тяжести
Основная группа n=32	Группа сравнения n=30	Основная группа n=33	Группа сравнения n=32
Количество применяемых антибиотиков, шт.	1,12±0,04	1,63±0,09**	1,51±0,08	2,12±0,13*
Средняя продол-жительность курса АБТ, дни	6,50±0,31	8,48±0,40**	9,12±0,39	12,81±0,48*
Средняя стоимость курса АБТ, тыс. руб.	1,85±0,09	2,21±0,10*	2,34±0,11	2,85±0,14*
Средний показа-тель эффектив-ности, баллы	3,85±0,19	3,20±0,15*	3,25±0,16	2,75±0,13*

Примечание: * - Р<0,01, **- P<0,001 - достоверность различий между показателями в основной группе и группе сравнения.

Фармакоэкономические исследования по изучению эффективности АБТ были выполнены на основе немонетарных и монетарных методов. Для оценки прямых расходов на лечение у больных ВП были изучены прямые затраты на процедуры и манипуляции у больных ВП, спектр использованных антибиотиков и их стоимость, определение используемых средних терапевтических доз антибиотиков, стартового режима эмпирической АБТ.

Нематериальные или неизмеримые затраты представляют собой человеческие факторы, которые нельзя точно количественно измерить. Например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие самой болезни и проводимого лечения. Для оценки нематериальных затрат были использованы параметры КЖ - шкала измерения болезненных ощущений и страданий. Измеритель имеет 10 шкал от 0 до 10 баллов, 4 градации их оценки: 0 баллов - отсутствие, 1-3 балла - лёгкие, 4-7 баллов – умеренные и 8-10 баллов – тяжёлые болезненные ощущения и страдания. Каждый пациент субъективно оценивал свои болезненные ощущения и страдания и отмечал их на измерителе. Таким образом, количественная оценка параметров КЖ давала возможность объективизировать нематериальные затраты на лечение (рисунок 8).

Рис. 8. Уровни нематериальных затрат по оценкам параметров КЖ до и после антибиотикотерапии при средней и тяжелой степени тяжести внебольничной пневмонии в баллах.

При средней степени тяжести ВП исходные показатели КЖ до АБТ были почти равными и составляли 7,2±0,7 и 7,3±0,7 балла в основной группе и группе сравнения без достоверных различий (р>0,5). После окончания курса лечения эти показатели достоверно снизились в основной группе до 2,8±0,3 балла или в 2,6 раза (р<0,001), а в группе сравнения до 4,8±0,6 балла или в 1,5 раза (р<0,001). При тяжёлой степени тяжести ВП исходные показатели до АБТ были близкими в пределах 8,8±0,8 балла и 9,0±0,9 балла без достоверных различий (р>0,5). По окончании курса АБТ эти величины достоверно снизились до 3,0±0,3 балла или в 2,9 раза (р<0,001) в основной группе и до 6,0 баллов или в 1,5 раза (р<0,01) в группе сравнения. Более позитивное влияние на нематериальные затраты оказала 1-я программа АБТ.

Важнейшим направлением фармакоэкономических исследований АБТ при ВП является изучение её рациональности. Ориентировочное представление о рациональности АБТ может быть получено на основании изучения способов назначения антибиотиков (рисунок 9).

При этом наиболее важными параметрами являлись пути введения антибиотиков (парэнтеральный и энтеральный) и количество получаемых антибиотиков, включая моно- и комбинированную АБТ с применением 2-3 антибиотиков одновременно или последовательно.

Рис. 9. Частота моно- и комбинированной антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии.

Установлено, что для 1-й программы АБТ у больных ВП со средней степенью тяжести было характерно соотношение парэнтерального и энтерального путей введения антибиотиков как 2:1, абсолютное преобладание монотерапии (90,6%) и редкое применение комбинаций из 2-3 антибиотиков, назначаемых одновременно или последовательно (3,1-6,3%). Для 1-й программы АБТ у больных ВП с тяжёлой степенью тяжести было свойственно соотношение парэнтерального и энтерального путей введения антибиотиков как 9:1, преобладание комбинаций из 2-3 антибиотиков, используемых одновременно или последовательно (84,6%) и редкое назначение монотерапии (6,1%).

Оценка рациональности АБТ в случаях эмпирического лечения ВП проводилась по следующим критериям: путь введения препарата (парентерально или энтерально), целесообразность назначения антибиотика с учётом клинико-лабораторных данных, правильность выбора дозировки, кратность введения препарата, токсичность антибиотика.

Предложенный нами средний показатель рациональности (СПР) определялся числом положительных оценок из общего максимально возможного числа (или суммы) оцениваемых критериев в каждой группе обследованных и выражался в баллах.

Средний показатель рациональности, отражающий интегрированную оценку рациональности, характеризовался высокими его значениями в основных группах и составлял 85,4-86,2%, и более низкими величинами, равными 35,6-36,6% в группах сравнения, с достоверными различиями в 2,3-2,4 раза. Установлено, что 1-я программа АБТ лечения ВП в основных группах оказалась более рациональной, чем 2-я программа АБТ в группах сравнения в 1,8-3,1 раза у пациентов со средней степенью тяжести и в 1,9-3 раза у больных с тяжёлой степенью тяжести (таблица 4).

Таблица 4.

Оценка рациональности антибиотикотерапии внебольничной пневмонии с учетом различных критериев (абс, р±m_р, %)

Критерии рациональности	ВП средней степени тяжести	ВП тяжелой степени тяжести
основная группа n=32	группа сравнения n=30	основная группа n=33	группа сравнения n=32
абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Путь введения	29	90,6	10	33,3	30	90,9	32	31,2
Целесообразность	30	93,7	9	30	31	93,9	-	31,2
Дозировка	28	87,5	12	40,0	28	84,8	16	34,4
Кратность введения	26	81,2	11	36,6	27	81,8	9	43,7
Токсичность	25	78,1	13	43,3	25	75,7	7	37,5
Средний показатель рациональности (из 150 баллов)	138	86,2	55	36,6	141	85,4	57	35,6

Примечание: % от общего числа больных в группе.

Фармакоэкономический анализ эффективности АБТ у больных ВП включал два вида:

1. анализ затратной эффективности или эффективности затрат «стоимость - эффективность» (СЕА – cost effectiveness analysis);

2. анализ полезности затрат «стоимость – полезность» (СИА – cost utility analysis).

Целесообразность выбора указанных критериев была продиктована необходимостью оценки активности инфекционно-воспалительного процесса у больных ВП. Маркёрами активности воспаления (МАВ) при ВП служили основные клинические признаки и физикальные изменения в лёгких, из лабораторных показателей были выбраны СОЭ, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, а также интегративные показатели клеточного иммунологического потенциала (КФЗ и СИЛМП).

В результате сравнительной характеристики клинических МАВ в основных группах и группах сравнения были установлены достоверные их различия, отражающие преимущества 1-й программы АБТ. При этом средняя продолжительность основных клинических симптомов в основных группах сокращалась в 1,3-1,8 раза или на 30,8 - 77,3% при средней степени тяжести и в 1,3-1,6 раза или на 26,7-57,1% при тяжёлой степени тяжести ВП по сравнению с аналогичными группами сравнения.

Анализ затратной эффективности «стоимость – эффективность» (СЕА) был проведён на основании комплекса клинических и лабораторных критериев, включавших основные клинические симптомы и физикальные изменения в лёгких, иммуногематологические показатели, которые использовались в качестве МАВ у больных ВП.

Анализ полезности затрат «стоимость – полезность» (СЕА) был проведен на основании комплекса шкалированных критериев (ФФ, РФФ, ИБ, ОСЗ, ЖА, СФ, РФЭ, ПЗ) и интегрированных показателей ФКЗ и ПКЗ и индексов их соотношения (ФКЗ/ПКЗ).

По окончании курса АБТ шкалированные показатели КЖ в основных группах ВП средней и тяжелой степени тяжести достоверно превышали значения показателей в группах сравнения. В результате применения 1-й программы АБТ у пациентов с ВП в основной группе шкалированные показатели составляли 79,6 – 98,9 балла (против 66,7 – 85,4 балла в группе сравнения) при средней степени тяжести ВП и 74,5 – 92,6 балла (против 62,4 – 80,4 балла в группе сравнения) при тяжелой степени тяжести.

Наибольших значений в основных группах достигали РФФ, ОСЗ, СФ, РФЭ, ПЗ (92,4 – 98,8 балла) и несколько меньших величин - ФФ, ИБ, ЖА (79,6 – 88,6 балла) у пациентов со средней степенью тяжести ВП, более высоких величин РФФ, ОСЗ, СФ, РФЭ, ПЗ (89,8 – 92,6 балла), меньших значений ФФ, ИБ и ЖА (74,5 – 81,2 балла) при тяжелой ВП.

По окончании курса АБТ интегрированные показатели КЖ (ФКЗ и ПКЗ) были достоверно более высокими в основных группах, чем в группах сравнения: на 19,6% у пациентов со средней степенью тяжести и на 20,7% у больных с тяжелой степенью тяжести ВП. Соотношение ФКЗ/ПКЗ в группах сравнения было выше на 20,4% и на 22,3% у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ВП, что свидетельствовало о наличии дисбаланса компонентов КЖ с преобладанием ФКЗ. При этом в основной группе больных ВП коэффициенты ФКЗ/ПКЗ приближались к 1, отражая состояние баланса различных компонентов КЖ.

Выводы

Показатели качества жизни у больных внебольничной пневмонией, в большей степени физического функционирования, интенсивности боли, жизненной активности, изменялись в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания. При выписке пациентов из стационара параметры качества жизни у большинства больных не достигали нормальных величин.
Показатели интегрированных физического и психологического компонентов качества жизни, индексы их соотношения зависели от степени тяжести пневмонии и возраста. При поступлении в стационар значения физического компонента здоровья у 2/3 больных статистически достоверно (р<0,001) превышали величины психологического компонента здоровья. При выписке соотношение компонентов здоровья не достигало нормы и отражало их дисбаланс.
Для анализа полезности затрат «стоимость-полезность» использовались шкалированные (ФФ, РФФ, ИБ, ОСЗ, ЖА, СФ, РФЭ, ПЗ) и интегрированные показатели (ФКЗ и ПКЗ) качества жизни и индексы их соотношения (ФКЗ/ПКЗ). В результате использования рациональных программ антибактериальной терапии шкалированные показатели достоверно повышались на 20,4% и на 22,3% и составляли 79,6-98,8 балла при средней степени и 74,5-92,6 балла при тяжёлой степени тяжести внебольничной пневмонии и приближались к 1,0, отражая устранение дисбаланса компонентов качества жизни.
В соответствии с разработанными рациональными программами эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у 30% больных со средней степенью тяжести заболевания использовались преимущественно респираторные фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины (25%), цефалоспорины III и IV поколения и ингибиторозащищённые цефалоспорины (20%), макролиды (16%), а также ступенчатый принцип антибактериальной терапии (более 30%). У больных с тяжёлой степенью тяжести пневмонии использовали респираторные фторхинолоны (40%), аминопенициллины и ингибиторозащищённые пенициллины (30%), цефалоспорины III и IV поколения, ингибиторозащищённые цефалоспорины (30%), макролиды (30%), в том числе в сочетаниях, без применения ступенчатой программы.
В результате применения рациональных программ антибактериальной терапии у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести пневмонии в 1,4 раза уменьшилось число назначаемых антибиотиков, средняя продолжительность курса антибактериальной терапии сократилась в 1,3-1,4 раза по сравнению с традиционными программами лечения, средняя стоимость курса антибактериальной терапии уменьшилась в 1,2 раза, средний показатель эффективности увеличился в 1,2 раза. Коэффициент «стоимость-эффективность» у больных средней степени тяжести составил 0,55 и у пациентов с тяжёлой степенью пневмонии 1,02, что подтверждало преимущества разработанных программ лечения.
Сведение к минимуму издержек у больных со средней степенью тяжести снизило количество применяемых антибиотиков до 0,51 шт., среднюю продолжительность курса лечения на 1,98 дня, среднюю стоимость курса лечения на 0,36 тыс. руб. и средний показатель эффективности до 0,65 балла. У пациентов с тяжёлой степенью тяжести количество применяемых антибиотиков снизилось до 0,61 шт., снизились средняя продолжительность курса терапии до 3,69 дня, средняя стоимость курса лечения до 0,51 тыс. руб., а средний показатель эффективности составил 0,5 балла. По показателю «затраты-прибыль» разница выгод увеличилась в 1,2 раза, а нематериальные затраты сократились в 2,6-2,9 раза в зависимости от степени тяжести пневмонии.
Средний показатель рациональности составлял 85,4-86,2% при использовании программ рациональной антибактериальной терапии, превышая в 2,3-2,4 раза показатель в группах сравнения. Рациональность антибактериальной терапии при пневмонии средней степени тяжести характеризовалась соотношением парентерального и энтерального путей введения антибиотиков как 2:1, преобладанием монотерапии (90,6%) и редким применением комбинаций из 2-3 препаратов одновременно или последовательно (3,1-6,3%). При тяжёлой степени тяжести пневмонии рациональным было соотношение парентерального и энтерального путей введения антибиотиков как 9:1, преобладание комбинаций из 2-3 препаратов одновременно или последовательно (84,6%) и редкое назначение монотерапии (6,1%).

^ Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения и науку

1. Для диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса целесообразно использовать патогенетически обоснованные и информативные маркёры - интегративные коэффициенты клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП).

2. У госпитализированных больных внебольничной пневмонией рекомендована оценка параметров качества жизни по комплексу показателей, включающих фактические шкалированные величины, выраженные в баллах, и величины в процентах, недостающих до нормальных значений, а также расчет индексов соотношений физического и психического компонентов качества жизни для диагностики их дисбаланса.

3. Рекомендовано применение разработанных рациональных программ антибактериальной пневмонии при различной степени тяжести ВП с учётом путей введения, целесообразности, дозировки, кратности введения, токсичности, интегративного среднего показателя рациональности. У госпитализированных больных внебольничной пневмонией наиболее эффективны респираторные фторхинолоны, аминопенициллины и ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, ингибиторозащищённые цефалоспорины и макролиды, назначаемые парентерально. При пневмонии средней степени тяжести рекомендован ступенчатый принцип лечения, монотерапия.

4. Для фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии рекомендован анализ затратной эффективности «стоимость-эффективность» с учетом клинических и иммуногематологических маркеров, полезности затрат «стоимость-эффективность» по показателям качества жизни, минимизации издержек по количеству применяемых препаратов, средней продолжительности и стоимости курса, расчета среднего показателя эффективности на основе 5-6 балльной шкалы и показателя «затраты-прибыль» по наибольшей разнице выгод, исследования нематериальных затрат по 10-балльной шкале измерения болезненных ощущений и страданий пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Апанасевич Е.В., Соловьева Е.Ф., Москалева Л.Ю., Джевага А.В.

Компьютерная томография в дифференциальной диагностике пневмоний. -Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов IX Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Медицина ДВ. - Владивосток, 2008. - С. 77.

Джевага А.В. Клинические особенности внебольничных пневмоний в разных возрастных группах.- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов X Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Медицина ДВ. - Владивосток, 2009. - С. 80-81.
Джевага А.В. Индивидуальный мониторинг качества жизни у больных внебольничной пневмонией.- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов X Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Медицина ДВ. - Владивосток, 2009. - С. 81-82.
Джевага А.В., Глущенко А.Н. Показатели качества жизни в оценке состояния здоровья населения.- Окружающая среда и здоровье: сборник статей VI Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2009.- С. 101-104.
Джевага А.В., Методические особенности исследования качества жизни в пульмонологии в молодом возрасте. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 56-58.
Джевага А.В., Зайко А.А. Исследование качества жизни у больных с острыми заболеваниями органов дыхания. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 86-89.
Джевага А.В., Зайко А.А., Глущенко А.Н. Влияние качества жизни на состояние системы дыхания жителей г. Владивостока.- Города России: сборник статей XI Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2009. - С. 47-50.
Джевага А.В., Глущенко А.Н. Концепция и стратегия исследования качества жизни в пульмонологии.- Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: сборник статей VII Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2009. - С. 66-68.
Джевага А.В., Глущенко А.Н. Методология исследования качества жизни в пульмонологии.- Человек в Российской повседневности: история и современность: сб. статей III Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2010. - С. 70-73.
Джевага А.В. Значение показателей качества жизни при внебольничной пневмонии. - Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С. 64.
Джевага А.В. Стартовые режимы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.- Человек и лекарство: материалы VII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 3. – Прил. - С.27.
Джевага А.В., Зайко А.А. Антропогенное загрязнение окружающей природной среды и состояние здоровья населения. - Государство, право, общество. - Пенза: РИО ПГСХА, 2010. - С.200 - 207.
Джевага А.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии.- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - С.83.
Рассказова В.Н., Джевага А.В., Рассказова М.Е. О показателях качества жизни у больных внебольничной пневмонией. - Человек и лекарство: материалы VIII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 3. – Прил. - С.83-84.
Кривенко Л.Е., Джевага А.В., Васькова Н.А. Оценка качества жизни населения. - Качество жизни населения и экология. - Пенза: РИО ПГСХА, 2011. - С.16-23.
Рассказова В.Н., Джевага А.В., Рассказова М.Е. Особенности показателей качества жизни у больных внебольничной пневмонией. - Фундаментальные исследования: ИД «Академия Естествознания», 2011. - №9. - С.505-508.

Список рационализаторских предложений

1. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ диагностики дисбалансов интегративных компонентов здоровья. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2777. – ВГМУ, 2011.

2. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ диагностики активности инфекционно – воспалительного процесса у пациентов с внебольничной пневмонией. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2778. - ВГМУ, 2011.

3. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ фармакоэкономической оценки эффективности антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2790. - ВГМУ, 2011.

4. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ оценки нематериальных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2791. - ВГМУ, 2011.

Перечень употребляемых сокращений

АБТ антибактериальная терапия,

АГ артериальная гипертензия,

БА бронхиальная астма,

ВП внебольничная пневмония,

ГБ гипертоническая болезнь,

ЖА жизненная активность,

ИБ интенсивность боли,

ИБС ишемическая болезнь сердца,

КФЗ клеточно-фагоцитарная защита,

ОСЗ общее состояние здоровья,

ПЗ психическое здоровье,

ПКЗ психологический компонент здоровья,

РФФ ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием,

РФЭ ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием,

СИЛМП специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал,

СФ социальное функционирование,

ФКЗ физический компонент здоровья,

ФФ физическое функционирование,

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких,

ХСН хроническая сердечная недостаточность,

ЧД частота дыхания,

ЧСС частота сердечных сокращений

.

ДЖЕВАГА Алексей Викторович

Качество жизни и клинико-экономические аспекты антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.10.2011. Формат 60х84/16.

Бумага писчая. Печать офсетная. Уч. изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 687

__________________________________________________________________

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского

690059, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Blog

«Владивостокский государственный медицинский университет»

Содержание