Протест против необоснованной смерти, как вера в смысл и бесконечную ценность человеческой жизни, как стремление удержать
| Вид материала | Документы |
- Наша жизнь как ценность Круглый стол Цели мероприятия, 597.3kb.
- Неукоснительно соблюдать педагогическую этику, культуру и такт, 187.18kb.
- Протест против неправильной жизни Апории морали как кризис индивидуализма, 11087.75kb.
- Какой-то космический заговор существует против нашей планеты, поскольку нигде во вселенной, 318.59kb.
- Планы лекций по философии для студентов 1 курса фвсо на 2009 -2010 учебный год, 33.45kb.
- Урок литературы в 5 классе Тема урока: Рассказ Л. Н. Толстого «Кавказский пленник», 105.25kb.
- В. М. Бехтерев Бессмертие человеческой личности как научная проблема, 539.64kb.
- А протест против самодержавия и крепостного права; б стремление к «вольности святой»;, 2120.75kb.
- Владимир Стрелецкий. Жизнь человеческой души после смерти научно доказана, 211.4kb.
- Протест, разрезанный на куски, 102.95kb.
Тяжелая сочетанная травма и её осложнения. Современное состояние проблемы.
Афонин А.Н.
Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко.
Реаниматология должна рассматриваться как
протест против необоснованной смерти, как
вера в смысл и бесконечную ценность
человеческой жизни, как стремление удержать
уходящую, но ещё не исчерпавшую себя жизнь.
(В.А. Неговский)
По данным ВОЗ, в настоящее время в России травма занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в списке причин смерти людей трудоспособного возраста. Непрерывный технический прогресс, увеличение количества техногенных катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты, наблюдаемые в последние годы, привели к значительному увеличению количества пострадавших с политравмой [27].
Как правило, пострадавшие с политравмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией пострадавших и высокой летальностью [33].
В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности этого контингента больных, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции, – сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность [14, 16, 25, 85].
В качестве осложнений тяжёлая сочетанная травма практически всегда сопровождается возникновением расстройств гемодинамики и газотранспорта [14, 16].
Таким образом, коррекция гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих в посттравматическом периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шока, генерализованной воспалительной реакцией и сепсисом, является одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой. Как и при любом критическом состоянии, первоочередной задачей лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [74]. Несмотря на то, что комплекс основных осложнений травмы, объединяемых в отечественной литературе в понятие «травматическая болезнь», запускается непосредственно в момент травмы, именно ранний посттравматический период, своевременная диагностика и коррекция нарушений системного кровообращения определяют дальнейшее течение заболевания.
Современные возможности интенсивной терапии представляют клиницистам широкий спектр методов контроля и управления гемодинамикой. В ряде исследований отмечалась эффективность проведения коррекции гемодинамики в условиях ССВО, сепсиса и шока сочетанным применением методов инфузионно-трансфузионной терапии с использованием вазопрессоров и препаратов, улучшающих инотропную функцию сердца [2, 24]. Исследования, проведённые в этой области отечественными и зарубежными специалистами, существенно расширили наши представления о патогенезе расстройств гемодинамики и транспорта кислорода, наблюдаемых на разных этапах травматической болезни, и позволили разработать новые терапевтические концепции и лечебные стратегии.
В этих условиях возникает необходимость всестороннего научного осмысления накопленного опыта лечения тяжелой сочетанной травмы и сопутствующих ей осложнений [28].
Патофизиологические механизмы развития и критерии диагностики системного воспалительного ответа, сепсиса и септического шока у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) – системная реакция организма на агрессию (инфекцию, травму, развитие первоначального деструктивного процесса), опосредованная гиперпродукцией и несбалансированным взаимодействием про- и противовоспалительных медиаторов [10, 36]. ССВО не является самостоятельной нозологической формой. Это клинико-патофизиологический синдром, гетерогенный по этиологии, выделенный по сходным механизмам патогенеза и клинико-лабораторным проявлениям [22]. Характер основных клинических и лабораторных проявлений делает эту реакцию универсальной [10]. ССВО - динамическое состояние, нередко являющееся промежуточным звеном в цепи таких реакций организма на травму или инфекцию, как сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность [25].
Так, по данным Гельфанд Е.Б., у 80% наблюдаемых ими больных с 3-х компонентным ССВО в дальнейшем развивался полнокомпонентный по симптоматике сепсис, причём у 20% - с признаками СПОН [10].
Пусковыми механизмом активации клеток и выброса медиаторов является сама травма: повреждение тканей, расстройства макро- и микроциркуляции, гипоксия [36]. Большая роль отводится активации системы комплемента, гемостаза и фибринолиза, а также медиаторам агрессии, продуцируемым различными клетками: активированными нейтрофилами, макрофагами, моноцитами, эндотелиальными клетками и т.п. [10, 51]
^ Стадии ССВО:
- локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию;
- выброс малого количества цитокинов в системный кровоток, активация тромбоцитов, макрофагов, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукция гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (фактор некроза опухолей (TNF), интерлейкины: IL-1, IL-6, IL-8) и их эндогенными антагонистами, противовоспалительными медиаторами (интерлейкины: IL-4, IL-10, IL-13; растворимые рецепторы к TNF). В нормальных условиях за счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и противовоспалительными медиаторами создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза;
- генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, развитию органной дисфункции. На этой стадии ССВО с позиций взаимодействия про- и противовоспалительных медиаторов выделяют два периода:
а) период гипервоспаления: выброс сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, оксида азота (NO), что сопровождается развитием шока, синдрома полиорганной недостаточности (ПОН);
б) компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток - период иммунного паралича; нарастание выработки антивоспалительных и угнетение провоспалительных медиаторов [29].
К настоящему времени предложено три теста, по которым возможно оценить степень выраженности активности провоспалительной или соответственно противовоспалительной системы. К ним относятся: определение экспрессии HLA-DR, IL-6 и TNF-α на моноцитах (R.Bone и соавт., 1997, H.Reith, U.Mittelkotter, 2001) [36].
Медиаторы системного воспалительного ответа [51, 58]:
- комплемент;
- лейкотриены, простагландины, простациклин;
- цитокины: TNF, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8;
- полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;
- гистамин, клеточные адгезивные молекулы;
- каскад коагуляции, фибринолитическая система;
- фактор активации тромбоцитов;
- токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;
- кинин-калликреиновая система, катехоламины, стресс-гормоны.
В случае присоединения инфекции в воспалительный каскад включаются:
- эндотоксин;
- экзотоксин, части клеточной мембраны грамотрицательных бактерий.
В последние десятилетия именно системе цитокинов уделяется большое внимание как основе патофизиологии системного воспаления и сепсиса [5, 37].
В настоящее время известно более ста цитокинов, которые традиционно разделяют на несколько групп [37].
1. Интерлейкины (IL-1 - IL18) - секреторные регуляторные белки, обеспечивающие медиаторные взаимодействия в иммунной системе и ее связь с другими системами организма;
2. Интерфероны (IFN-α, -β, -γ) - противовирусные цитокины с выраженным иммунорегуляторным действием;
3. Факторы некроза опухоли (TNF-α, -β) - цитокины с цитотоксическим и регуляторным действием;
4. Колониестимулирующие факторы (G-CSF, M-CSF, GM-CSF) - стимуляторы роста и дифференцировки гемопоэтических клеток, регулирующие гемопоэз;
5. Хемокины (IL-8, IL-16) - хемоаттрактанты для лейкоцитов;
6. Факторы роста - регуляторы роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности (фактор роста фибробластов, фактор роста эндотелиальных клеток, фактор роста эпидермиса) и трансформирующие факторы роста (TGF-β).
Эти биорегуляторные молекулы определяют тип и длительность воспалительного и иммунного ответа, контролируют пролиферацию клеток, гемопоэз, ангиогенез, заживление ран и многие другие процессы. Все исследователи подчеркивают, что цитокины лишены специфичности в отношении антигенов [5, 37].
В условиях критического состояния, когда имеет место нарушение ауторегуляции иммунной системы организма, происходит выброс чрезмерно больших количеств цитокинов и в этих условиях цитокины из защитников превращаются в агрессоров. Наибольшее значение придается таким цитокинам, как TNF, лейкотриены, интерлейкины: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8. Повышение уровня провоспалительных медиаторов IL-1, IL- 6, IL - 8, IL - 12, TNF-, INF- сопровождается проявлением следующих эффектов: расширением сосудов, увеличением их проницаемости и накоплением жидкости в интерстициальном пространстве, локальным отёком тканей.
TNF является наиболее известным цитокином, отвечающим за повреждение эндотелия. TNF оказывает прямой цитотоксический эффект на паренхиматозные клетки-мишени, повреждает эндотелиальные клетки и увеличивает транскапиллярную утечку, вызывает общую активацию патофизиологического пути коагуляционного гемостаза и комплемента. Выраженная активация реакции комплементов сопровождается повышением проницаемости сосудистых стенок и выделением гистамина. TNF является одним из ключевых медиаторов сепсиса. Его введение экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис. [37].
Ведущее место в поддержании реакций повреждения тканей медиаторами воспаления занимает гипоксия, ее глубина во многих случаях определяет тяжесть и исход критического состояния [2]. Скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.
Основными эффектами медиаторов воспаления являются: повреждение сосудистого эндотелия, расширение сосудов и увеличение их проницаемости, накопление жидкости в интерстициальном пространстве, локальный отёк тканей. Повреждение сосудистого эндотелия органов-мишеней и развитие тканевой гипоксии - ключевой момент в запуске СПОН [5, 15]. В результате формирующейся полиорганной дисфункции (нарушение работы печени, почек, кишечника) появляются новые, дистальные по отношению к цитокинам, факторы повреждающего действия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена, накопленные в высоких концентрациях (лактат, аммиак, билирубин), продукты патологического обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения (индол, скатол) и др.
Таким образом, именно гипоксия является замыкающей патологический круг составляющей, поддерживающей генерализованное воспаление и прогрессирующую полиорганную дисфункцию.
В настоящее время практически во всех публикациях и клинических исследованиях, посвященных данной проблеме, диагностика ССВО, сепсиса, септического шока и синдрома ПОН проводится в соответствии с рекомендациями Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США - "Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)" 1992г. [12, 29, 36, 39, 46, 75] (Табл. 1).
^ Таблица 1.
Критерии диагностики ССВО, сепсиса и ПОН.
| Патологический процесс: | Клинико-лабораторные признаки: |
| Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция). | Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
|
| Сепсис – системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов | Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков ССВО. |
| Тяжелый сепсис | Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии. |
| Септический шок | Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонией ( снижение АД сист. менее 90 мм.рт.ст. или более чем на 40 мм.рт.ст. от рабочего давления у гипертоников), не устраняющейся с помощью инфузионной терапии. |
| Сепсис с ПОН | Тяжелый сепсис с дисфункцией по 2 и более системам. |
| Рефрактерный септический шок | Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение инотропной и сосудистой поддержки. |
В ряде ситуаций определить, какова природа системной воспалительной реакции - отражение патологических процессов асептического характера или проявление инфекции, - бывает довольно сложно. Не всегда представляется возможным выявить наличие инфекционного начала, или возникают затруднения при интерпретации микробиологических данных в плане разграничения колонизации и инфекции [5]. Результаты проведенных за последние годы исследований позволяют рассматривать прокальцитонин как наиболее перспективный индикатор генерализованной бактериальной инфекции – сепсиса [11, 36].