Протест против необоснованной смерти, как вера в смысл и бесконечную ценность человеческой жизни, как стремление удержать

Вид материала

Документы

Содержание Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp Гемодинамические нарушения и состояние транспорта кислорода в фазе развития ССВО. Методы контроля состояния сердечно-сосудистой Таблица 2. Зависимость показателей кровообращения и транспорта кислорода при шоке, по данным Shoemaker et al. [74 ].

Подобный материал:

• Наша жизнь как ценность Круглый стол Цели мероприятия, 597.3kb.
• Неукоснительно соблюдать педагогическую этику, культуру и такт, 187.18kb.
• Протест против неправильной жизни Апории морали как кризис индивидуализма, 11087.75kb.
• Какой-то космический заговор существует против нашей планеты, поскольку нигде во вселенной, 318.59kb.
• Планы лекций по философии для студентов 1 курса фвсо на 2009 -2010 учебный год, 33.45kb.
• Урок литературы в 5 классе Тема урока: Рассказ Л. Н. Толстого «Кавказский пленник», 105.25kb.
• В. М. Бехтерев Бессмертие человеческой личности как научная проблема, 539.64kb.
• А протест против самодержавия и крепостного права; б стремление к «вольности святой»;, 2120.75kb.
• Владимир Стрелецкий. Жизнь человеческой души после смерти научно доказана, 211.4kb.
• Протест, разрезанный на куски, 102.95kb.

Сепсис

Термин «сепсис» впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад как отображение процесса патологического распада тканей, гниения и смерти, в противоположность пепсису – процессу ферментативного переваривания, несущему в себе созидательную основу [36]. В современном представлении термин «сепсис» как интернозологическое понятие определяет динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса.

По данным статистики, в США сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля, занимая при этом 11-13 место среди всех причин летальности. В США ежегодно регистрируют приблизительно 500-700 тыс. случаев сепсиса, смертность варьирует от 20 до 50%. Более того, частота сепсиса в последние годы неуклонно растет [40, 72].

Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев [29].

На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной [29, 5]. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. в развитии данной патологии. Наблюдается тенденция дальнейшего роста числа случаев сепсиса, вызванного грамположительной флорой, особенно за счет метициллин-резистентных штаммов S. Aureus и E. Faecium.

Среди возбудителей грамотрицательного сепсиса выросла роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (^ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), а также Klebsiell pneumonia, Enterobacter cloacae [29]. Увеличение числа лиц со сниженным иммунитетом привело к росту инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Этиологическая структура инфекционных осложнений может существенно отличаться в данном конкретном лечебном учреждении.

Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага повреждения и характером микрофлоры, инициировавшей генерализованный инфекционно-воспалительный процесс. Значительно чаще стал регистрироваться сепсис, вызванный грибковой флорой. [29].

     В патогенезе сепсиса R.Bone и соавторы (1987), выделяют три возможных варианта системной реакции [46]:
   1. Системная воспалительная реакция.
   2. Системная компенсаторная противовоспалительная реакция.
   3. Смешанная антагонистическая реакция.

Причины, приводящие к трансформации сепсиса в септический шок, до настоящего времени изучены недостаточно.

Шок

В 1743г. французский хирург Le Dran называет шоком «состояние организма после проникновения снаряда». В этом же году термин “Shock” вошёл в английскую медицинскую литературу в переводе трактата Henri Francois Le Dran “A Treatise of Reflections Drawn from Experience with Gunshot Wounds”. В 1795г. James Latta ввёл в медицину термин «шок» в том смысле, в котором он используется и в настоящее время [38].

Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и подчинить какому-либо одному определению; до сих пор ни одному из определений не удалось выразить весь его смысл.

Наиболее часто в современной литературе понятие шока формулируется следующим образом: шок - это универсальная патофизиологическая реакция, возникающая в тот момент, когда система кровообращения не может поддержать адекватную перфузию клеток. В результате этого возникает состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для обеспечения процессов аэробного метаболизма Причины, вызывающие шок, могут быть разными, однако на определенном этапе по мере прогрессирования этого синдрома появляется общий механизм, связанный с последствиями неадекватной перфузии тканей, приводящий к необратимому повреждению клеток [21, 79].

Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке имеет ряд существенных отличий от патогенеза циркуляторного шока. В последнем случае восстановление объема циркулирующей крови и функции сердечно-сосудистой системы является патогенетическим принципом лечения шока и одновременно профилактикой развития полиорганной недостаточности [87]. При сепсисе шок развивается на фоне уже возникших системных и органных расстройств в результате сложных метаболических и иммунологических реакций, приводящих к нарушению транскапиллярного обмена. Септический шок – финальная стадия этих нарушений, приводящая к развитию декомпенсированной полиорганной недостаточности [79]. Цель лечения пострадавших с ССВО и сепсисом заключается в том, чтобы прервать на ранних этапах патогенетические последовательности, ведущие к развитию септического шока и синдрома ПОН. Эрадикация возбудителей и обеспечение поддержания витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) являются принципиальными условиями лечения сепсиса, септического шока [5, 18].

На ранних стадиях шока активируются компенсаторные механизмы, призванные поддерживать давление и кровоток в жизненно важных органах. Когда эти компенсаторные механизмы истощаются, развивается повреждение клеточных мембран, утечка лизосомальных ферментов и уменьшение энергетических запасов в клетке, что может привести к её гибели. Когда достаточное количество клеток жизненно важных органов достигает этой стадии, шок становится необратимым, и летальный исход может развиться, несмотря на устранение септического очага, послужившего причиной развития шока. Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами: снижением периферического сосудистого тонуса, миокардиальной дисфункцией, потерей объёма циркулирующей крови (ОЦК) вследствие повышенной сосудистой проницаемости и секвестрации в микроциркуляторном русле. В большей степени указанные проявления связаны с прямыми или опосредованными эффектами провоспалительных медиаторов [5, 29].

Основная информация о причинах трансформации сепсиса в септический шок получена в результате экспериментальных и клинических исследований сепсиса, вызванного грамотрицательной флорой. Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, расшифрован более полно. Он состоит из трёх фаз:

1 фаза. Индукция сепсиса. В этот период происходит связывание мукополисахарида с липополисахарид-связывающим белком. Образовавшийся комплекс в 1000 раз активнее эндотоксина;

2 фаза. Синтез и секреция цитокинов;

3 фаза. Септический каскад, заключающийся в воздействии цитокинов на органы мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов;

Необходимо отметить быстроту развития полиорганных нарушений при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, что проявляется значительно более высокой летальностью [5, 29]

Патогенез сепсиса, вызванного грамположительной флорой, до настоящего времени изучен значительно меньше. Основой взаимодействия грамположительных бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры микробных клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами, но не содержат липополисахарида. Сепсис, вызванный грамположительной флорой, начинается медленно, с самого начала сопровождается развитием выраженного воспалительного компонента, склонен к абсцедированию и прогредиентному длительному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности [5]. Некоторые из грамположительных бактерий (S. Aureus, стрептококки группы А) обладают способностью к экспрессии пирогенных токсинов, обладающих способностью воздействовать на клетки иммунной системы, провоцировать шок. Одним из таких токсинов является стафилококковый токсин TSST-1, рассматриваемый как ключевая субстанция в развитии стафилококкового шока [29].

В настоящее время ведутся исследования факторов, влияющих на развитие сепсиса и шока на уровне генома. Есть данные, подтверждающие, что у пациентов с определенным набором генов, контролирующих синтез провоспалительных медиаторов, регистрировался более высокий уровень TNF в плазме крови, а также частота шока, ПОН и повышенная летальность [29].


^ Гемодинамические нарушения и состояние транспорта кислорода в фазе развития ССВО. Методы контроля состояния сердечно-сосудистой системы и газотранспорта

Независимо от этиологического фактора, ССВО характеризуется системными нарушениями гемодинамики и тканевой перфузии. Гемодинамические расстройства, варьирующие от субклинических, до развернутого инфекционно-токсического шока, связаны со снижением венозного тонуса, вплоть до полной вазомоторной атонии, а так же функциональными изменениями миокарда, с нарушением механизма Франка-Старлинга. Дисфункция миокарда проявляется снижением фракции выброса, дилатацией желудочков, ухудшением контрактильного ответа на нагрузку объемом и низким соотношением пикового систолического давления/конечного систолического объема (независимое от нагрузки измерение функции желудочков) [20].

Нарушения гемодинамики носят характер сочетанной дисфункции работы сердца и сосудистого тонуса с преобладанием того или иного компонента. Помимо исходного состояния сердечной мышцы, коронарных сосудов а также пред- и постнагрузки, на работоспособность сердца могут влиять кардиодепрессивные факторы – вещества, содержащиеся в сыворотке крови при ССВО, обладающие отрицательным инотропным действием. В ряде моделей на животных обнаружено, что медиаторы воспаления, включая простаноиды, фактор активации тромбоцитов, TNF-, IL-1, IL-2 и оксид азота (NO), вызывают депрессию миокарда. Некоторые из медиаторов септического каскада способны провоцировать некротические процессы в сердечной мышце при сохранном коронарном кровотоке [22].

Уже в раннем периоде сепсиса регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда. Поддержанию увеличенного сердечного выброса (СВ) в этой ситуации способствует низкий уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия [87].

В ряде экспериментальных работ показано, что именно неадекватность объёмного кровотока, а не уменьшение сердечного выброса является существенной особенностью сепсиса и септического шока. Наиболее типичный гемодинамический профиль при септических расстройствах гемодинамики характеризуется повышенным или нормальным сердечным выбросом (СВ) в сочетании со сниженным общим сосудистым сопротивлением [20].

Таким образом, гемодинамические эффекты, наблюдаемые при данных состояниях, связаны с тремя следующими составляющими [20]:

 системное расстройство сосудистого тонуса и изменение ОЦК;

 функциональные изменения миокарда под влиянием нейрогуморальных факторов и медиаторов воспаления;

 нарушение энергетических процессов и клеточного метаболизма.

Волемические расстройства связаны со снижением сосудистого тонуса и повышением сосудистой проницаемости, электролитным дисбалансом, секвестрацией жидкости в третье пространство, снижением коллоидно-осмотического давления плазмы (вследствие потерь общего белка и в первую очередь альбуминов плазмы) [20].

В генезе сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шока, ведущая роль отводится монооксиду азота (NO). Оксид азота - универсальный регулятор клеточного и тканевого метаболизма. Интерес к оксиду азота (NO) обусловлен прежде всего тем, что он вовлекается в регуляцию множества функций, включая сосудистый тонус, сердечную сократимость, агрегацию тромбоцитов, нейротрансмиссию, иммунную защиту, синтез АТФ и белков. Кроме того, в зависимости от выбора молекулярной мишени и особенностей взаимодействия с ней, NO оказывает и повреждающий эффект. Активация NO способствует замедлению капиллярного кровотока, вследствие дилатации артериол [37].

Высвобождение большого количества NO под воздействием медиаторов воспаления вызывает вазодилатацию, дисфункцию миокарда, ингибирование клеточного дыхания и др., что способствует изменению ДO₂ и ПO₂, ухудшению кислородного статуса организма [1].

Вазодилатация, вызванная NO, важна для возникновения и поддержания артериальной гипотонии при сепсисе. Монооксид азота является важным медиатором септической рефрактерности к вазопрессорным эффектам катехоламинов. Концентрация нитрита у пациентов с сепсисом коррелирует с системным сосудистым сопротивлением [37].

Гипоксия – это интегральное понятие, отражающее состояние всех звеньев транспорта кислорода. Точную оценку происходящих газообменных, циркуляторных и метаболических сдвигов могут дать показатели, отражающие транспорт кислорода: доставка (ДO₂), потребление (ПO₂), и экстракция кислорода (КЭO₂) [1]. Доставка кислорода состоит из циркуляторного (СИ), гемического (Hb, SO₂), и дыхательного (PaO₂) компонентов транспорта кислорода. При этом основная доля приходится на циркуляторный компонент. Именно эти интегральные показатели, а не традиционные Hb, PO₂, PСО₂, SO₂ в наибольшей степени отражают состояние гипоксии организма, что позволяет целенаправленно проводить интенсивную терапию у больных, находящихся в критических состояниях [13].

Традиционно мониторируемые показатели PaO₂ и SaO₂ не дают полного представления о состоянии газообмена и могут быть неправильно трактованы. PaO₂ снижается не только при снижении диффузионной способности лёгких, нарушении вентиляционно-перфузионных отношений, но и при уменьшении степени сатурации смешанной венозной крови (SvO₂), нарастании гиперкапнии, лёгочного шунта. Снижение SvO₂ ведет к снижению SaO₂ [20].

Показатель PaO₂ отражает только оксигенирующую функцию легких, но не обеспечение органов и тканей кислородом. На ранних стадиях острой легочной недостаточности PaO₂ остаётся в пределах нормы, особенно при использовании оксигенотерапии, поэтому PaO₂ на этом этапе не является чувствительной мерой легочной дисфункции [13].

По газовому составу смешанной венозной крови судят об обмене кислорода, происходящем на уровне целого организма. При периферическом шунтировании артериальной крови значение показателя парциального давления кислорода в смешанной венозной крови (PvO₂) может быть повышено, при этом ткани будут испытывать выраженный недостаток кислорода (гипоксия периферического шунтирования). Высокие показатели PvO₂ могут отмечаться при угнетении цитохромоксидаз; кроме того, увеличение объёмного кровотока при постоянной интенсивности окислительных процессов в тканях также приводит к повышению PvO₂. В клинической практике подобные отклонения встречаются реже, чем снижение PvO₂. Снижение напряжения кислорода в смешанной венозной крови – показатель, свидетельствующий о нарушении функции транспорта кислорода, и может рассматриваться как универсальный признак всех основных вариантов кислородной недостаточности [2]. У пациентов с сепсисом SvО₂ обычно высокая и слабо коррелирует с сердечным выбросом. Несколько работ подвергли сомнению ценность SvО₂ как конечного показателя инотропной терапии у критических пациентов. Однако низкое SvО₂ может показывать снижение глобальной доставки кислорода [26].

Артерио-венозная разница по объёмной концентрации кислорода Ct(a-v)O₂ характеризует активность окислительных процессов в тканях и потребность их в кислороде, а тканевое напряжение кислорода является функцией артерио-венозной разницы. В обычных условиях Ct(a-v)O₂ - довольно стабильный показатель, возрастающий при критических состояниях. Интерпретация величины артерио-венозной разницы по кислороду нередко затруднена, так как на ней отражается не только фактическое количество поглощенного тканями кислорода, но в значительной мере и объёмная скорость кровотока. Однако всякое увеличение Ct(a-v)O₂, приводящее к снижению PvO₂, можно рассматривать как истощение компенсаторных резервов транспорта кислорода [30].

ССВО характеризуются повышенным потреблением кислорода (О₂) за счет активизации метаболизма, увеличения энергозатрат по сравнению с условиями основного обмена. Гемодинамические расстройства, артериальная гипоксемия (за счет неспецифического повреждения легочной ткани), периферические артерио-венозные шунты и клеточная дисфункция приводят к нарушению транспорта кислорода О₂. Несмотря на высокий сердечный выброс, отмечаются признаки нарушения окислительных процессов в тканях в виде накопления избытка лактата и конечного сдвига кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Неадекватная доставка О₂ к тканям при его высоком потреблении сопровождается развитием тканевой гипоксии, усилением процессов анаэробного окисления [30]. В условиях гипоксии резко возрастает скорость реакций септического каскада из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток [25].

Проявлением ранней фазы шока является гипердинамическая реакция кровообращения. Гипердинамию, возникающую при данных состояниях, можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на повышение скорости процессов метаболизма и увеличение потребления кислорода [84, 87]. Гипердинамическая реакция кровообращения более характерна для ранних стадий заболевания. По мере прогрессирования заболевания и истощения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы гипердинамическая фаза обычно сменяется гиподинамической. Происходит резкое снижение доставки кислорода. Оптимизация транспорта О₂ требует прежде всего коррекции гемодинамических расстройств путем обеспечения инотропной и сосудистой поддержки, контроля волемии и реологических свойств крови [34, 55].

Потребление кислорода организмом в норме равно 110-180 мл/мин/м², при чрезвычайных нагрузках, критических состояниях данный показатель может возрастать в 3-4 раза. При повышении ПO₂ 70% кислородной потребности обеспечивается за счёт увеличения сердечного выброса, а 30% - повышенной экстракцией кислорода тканями. Потребление кислорода может лимитироваться уровнем его доставки. Проводились неоднократные попытки установления критического значения доставки кислорода, при которых увеличение экстракции не способно компенсировать повышенную потребность. [1]. Ряд авторов указывает на уровень ДO₂ – 330 мл/мин/м². Отмечено, что выше этого значения зависимость доставки и потребления кислорода прямолинейна, а ниже становится нестабильной [2].

Основными причинами неадекватного потребления кислорода являются [1]:

• низкий сердечный выброс;
  
• выраженные нарушения микроциркуляции (вазоконстрикция или вазодилатация сосудов на уровне артериол, капилляров, венул);
  
• активация процессов метаболизма, повышение потребности в кислороде, превышающее возможности циркуляторного и гемического компонентов транспорта кислорода (сепсис, септический шок, сочетанная и комбинированная травма).
  

Нарушения потребления, доставки кислорода и его утилизации играют большую роль в развитии шока и полиорганной недостаточности и являются маркером тканевой гипоксии и ишемии [1].

Выживание больных при сепсисе коррелирует с величиной общего потребления кислорода (ПO₂): поддержание ПO₂ на значениях выше 190 мл/мин/м² предупреждает развитие или способствует регрессу синдрома ПОН. Одной из ведущих причин низкого ПO₂ при сепсисе является снижение периферической экстракции кислорода, обусловленное повреждением эндотелия, интерстициальным отеком, формированием микротромбов в капиллярном русле. В этой связи повышение сердечного выброса без увеличения числа функционирующих капилляров не может обеспечить повышения ПO₂ [20].

Shoemaker W.C. и соавт. отметили, что показатели доставки и потребления кислорода эффективны для прогнозирования выживаемости пациентов, т.е. могут оцениваться как критерии тяжести патологического процесса (Табл. 2). В нормальных условиях потребление кислорода является достаточно стабильной величиной, независимо от уровня доставки кислорода. Это связано с тем, что при снижении доставки повышается экстракция кислорода тканями. При изменении клеточного метаболизма ткани могут отвечать изменением экстракции кислорода с целью удовлетворения новых метаболических запросов, при сохраняющемся уровне доставки [74].

При шоковых состояниях значения показателей транспорта кислорода не однозначны и меняются в зависимости от фазы патологического процесса. В целом, при шоке любого генеза основной проблемой является несоответствие между потребностью тканей и органов в кислороде и возможностью её обеспечения кислородотранспортной системой.

^ Таблица 2.

Зависимость показателей кровообращения и транспорта кислорода при шоке, по данным Shoemaker et al. [74 ].

Тип шока	Сердечный индекс (л/мин/м2)	Доставка кислорода (мл/мин/м2)	Потребление кислорода (мл/мин/м2)
Геморрагический	4.0-5.0	600-800	160-170
Травматический	4.5-5.0	800-1000	170-190
Септический	4.5-5.5	1000-1200	180-220
Ожоговый	6.0-8.0	1200-1400	180-300
Норма	2.8-3.5	520-600	110-140