Книга посвящена кризису и перспективам развития современной клиники внутренних болезней. Рассматриваются сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники и гомеопатии и на основе их анализа выводится принцип оптимальности болезни.

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Н.И. Яблучанский, Л.Г. Васильева, Ю.Л. Волянский

Принцип оптимальности болезни

Издательство «Основа» при Харьковском государственном университете

1992

Рецензент: д-р мед. наук, проф. И.П. Бондаренко

Яблучанский Н.И. и др. Я 15 Принцип оптимальности болезни

/Н.И.Яблучанский, Л.Г.Васильева, ЮЛ. Волянский. - Х:Основа, 1992.-96 с.

ISBN 5-7768-0133-8

Книга посвящена кризису и перспективам развития современной клиники внутренних болезней. Рассматриваются сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники и гомеопатии и на основе их анализа выводится принцип оптимальности болезни. Предложены принципиально новые подходы к диагностике и лечению соматических заболеваний.

Для научных работников и практических врачей, работающих в различных областях медицины и биологии, студентов, а также всех кого интересуют новые подходы в медицине.

Если мы не найдем ничего приятного, то, наконец, мы должны найти хотя бы что-нибудь новое.

Вольтер

авторы выражают благодарность спонсору книги фирме «Биокор-Информатика»

Введение

Величайшая трагедия науки -- крушение прекрасной гипотезы из-за мерзкого факта.

Хаксли

Клиника внутренних болезней -- одна из основ медицины. Сфера ее влияния распространяется на всю врачебную практику, что обусловливает постоянный огромный интерес к ней.

В настоящее время клиника внутренних болезней переживает кризис. Свидетельством тому -- повышение интереса к экстрасенсам, различным предсказателям, народным целителям, а самое главное -- падение авторитета врача.

В чем же причина кризиса? Чем объяснить наблюдаемое безразличие к этому направлению врачебной деятельности? Ведь именно сегодня клиника внутренних болезней достигла таких высот в диагностике и лечении, которые еще вчера были в области фантастики! Ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгеновская томография, ультразвуковые приборы, иммуноферментный анализ, другие методы революционизировали диагностику. Никогда еще врач не имел такой возможности получить ответы едва ли не на все вопросы, связанные с функциями и строением органов и систем человека. Новые классы лекарственных веществ способны воспроизводить тонкие регуляторные системы человеческого организма, что позволяет оказать «чистое» влияние на конкретные процессы, имеющие к тому же четкую пространственно-временную локализацию. Все это выводит терапию на уровень самих регуляторных систем человеческого организма.

Небывалые достижения современной науки в клинике внутренних болезней должны привести ее к кризису. Слишком быстро они меняли содержание, и слишком сильно от них отставали формы терапии. Наше понимание болезни, ее глубинных механизмов по мере развития фундаментальных наук и их клинических приложений постоянно дополнялось, модифицировалось. Подходы же к ее лечению, вернее, методология лечения оставались без изменений. Попытки их пересмотра воспринимались как малые уколы совершенно нечувствительные, хотя и неприятные.

С каждым годом мы все больше понимаем, что болезнь не есть что-то инородное по отношению к больному человеку, это суть, состояние больного человека. Мы также все больше понимаем, что лечить больного человека, -- это не бороться с болезнью, не победить болезнь, а провести его через болезнь. Потому, что болезнь -- это диалектика двуединых и неделимых пато- и саногенетических механизмов, а «искоренять» болезнь -- это означает «искоренять» самого больного человека.

К сожалению, такое понимание болезни в большинстве случаев все еще находится на подсознательном уровне. В своем сознании, в повседневной практической работе мы все еще придерживаемся, хотим мы того или нет, упрощенной системы взглядов, когда болезнь рассматривается как что-то такое, что требует подавления и устранения. Сравнивая структуры больного и здорового человека, мы мало задумываемся над тем, в чем состоит их различие, и стремимся любой ценой привести структуры больного к структурам здорового человека. При этом нас мало интересует, насколько они соответствуют естественному, скажем, оптимальному течению болезни, а пытаемся выяснить, насколько они отличаются от характерных для здорового человека структур и горим желанием привести их к ним.

Подобное понимание болезни как таковой и является одной из причин падения авторитета современной клинической медицины. Примеров тому ниже будет приведено предостаточно.

Но в недрах клиники внутренних болезней уже созревает плод, который порожденный ее кризисом, который должен разрешить этот кризис, наполнить ее новым содержанием, открыть ее новое дыхание. Это -- уже упомянутое нами новое понимание болезни. Как и здоровье, болезнь не только может, но и должна рассматриваться с позиций особого состояния организма больного человека, а не как объект, нуждающийся в насильственном изменении структур. Потому что болезнь и «совершается» с целью выздоровления, скажем, при остром заболевании, или с целью перехода в фазу ремиссии и компенсации утраченных функций, допустим, при хроническом заболевании.

Суть зарождающегося в клинике мировоззрения -- принцип оптимальности болезни. Он состоит в том, что существуют оптимальные пути течения болезни, дающие при острых заболеваниях наиболее качественное, наиболее полное выздоровление, наиболее благоприятное течение хронических заболеваний. Отклонения от них -- это те нарушения в течении болезни, те ее формы, которые требуют вмешательства. Возникают задачи оптимального управления болезнью, приведения ее к условиям оптимального развития. Это новое понимание болезни и должно, с нашей точки зрения, разрешить кризис клиники внутренних болезней, революционизировать ее. Потому что, как будет показано ниже, оно порождает новые задачи, наполняет их содержанием и, самое главное, дает инструмент для их решения.

Новому подходу в значительной мере предшествовали работы И.В.Давыдовского, Н.Рашевски, Р.Розен, Г.Селье, А.Д.Сперанского, [10;26-28;30], которые с этих позиций в широком смысле так и не были поняты современниками. Так, Р.Розен выдвинул принцип оптимальности в биологии, а Н.Рашевски определил сходный с ним принцип оптимального проектирования. В настоящее время близкие идеи, но уже непосредственно в клинических приложениях, развиваются Г.И.Марчуком и его школой, другими учеными [21].

Отрадно, что в основе нового подхода, по сути, лежит вся деятельность терапии. Мы уже обращались и еще будем обращаться к крылатому выражению земских врачей, которые говорили, что больного нужно провести через болезнь. Провести через болезнь, но не лечить. Работая в основном с хроническими заболеваниями, врач-терапевт хорошо представляет себе, что они протекают на протяжении всей жизни больного. Поэтому правильнее всего было бы оптимизировать болезнь. Другое дело, что эти представления до конца еще не осознаны и потому не стали действенным инструментом. Философский анализ проблемы с точки зрения категорий меры здоровья и болезни проведен в [22]. Показано, что существует диалектика отношений мер здоровья и болезни. В мере болезни, как и в мере здоровья, могут быть выделены нормы. За норму болезни было предложено считать такое ее течение, которое в случае острого заболевания обеспечивает наиболее высокое качество выздоровления, а в случае хронического -- такое течение, когда плата организма больного за заболевание является минимальной.

В последующем данный подход был применен к острому инфаркту миокарда. На его основе были описаны формы неосложненного и осложненного заживления последнего с формулированием программы оптимизации осложненных форм путем приведения их к условиям неосложненного заживления [1;19;20]. В настоящее время хорошие результаты получены при использовании этого подхода в лечении заболеваний печени, других органов и систем.

Рассматривая новые пути развития клиники внутренних болезней, мы, естественно, приходим к необходимости обсуждения ортодоксальной клиники (ОК) и гомеопатии (ГТ), их отношений. В гомеопатии ОК еще называют аллопатией, имея в виду существовавшие на заре их становления принципиальные различия в основаниях лечебных подходов [3;15;16;25J. Сейчас лечебные подходы ОК значительно шире, что не позволяет нам сохранить за нею такое название.

Кризис в клинике, о котором мы говорили, имеет непосредственное отношение к ОК. Одновременно он сопровождается ростом интереса к ГТ. По данной проблеме издаются книги отечественных и зарубежных ученых, проводятся международные конференции [15;23;24;32;33-39].

Что это, реакция на кризис ОК, или же естественное движение ей на встречу? По нашему глубокому убеждению это закономерный процесс, продиктованный всей логикой развития современной терапии, условностью выделения ОК и ГТ, которые при кажущемся противостоянии на протяжении последних десятилетий неуклонно сближались. ОК, несмотря на свой триединый подход, состоящий в этиологическом, патогенетическом и симптоматическом лечении, тем не менее, не поставляет врачу, во всяком случае, законченно концептуально, методологию регуляции и ее реализации в виде конкретных методов и средств лечения больного. Принцип оптимальности болезни и порождаемая им стратегия лечения через оптимальное управление как раз и требуют методов, основанных на регуляции.

В отличие от ОК, ГТ построена на идеях регуляции. Ее принципы подобия и малых доз могут потому, что гомеопатические лекарственные средства, прежде всего, оказывают регуляторное действие. В этом убеждают не только опыт ГТ, накопленный при лечении больных, но и данные современной физиологии и биохимии, которые поставляют нам много замечательных примеров, обсуждаемых отчасти ниже.

Мы представим также данные, которые показывают, что ОК удается выходить на уровень регуляции, когда она начинает работать с дозами лекарственных веществ, соответствующих принятым в ГТ, естественно, когда речь идет о разумных пропорциях.

Думается, что успехи ОК и ГТ могут способствовать скорейшему внедрению принципа оптимальности болезни. Представляется естественным, в случае существенного уклонения течения болезни от оптимального, первоначально использовать лекарственные средства, сегодня понимаемые как лекарственные средства ОК, с последующим переходом на лекарственные средства, по логике относимые к ГТ. Но это наша персональная точка зрения, не более. В последующих главах последовательно рассматриваются сильные и слабые стороны ОК и ГТ, принцип оптимальности болезни и задачи, возникающие перед современной терапией с учетом этого принципа.

Обострив ситуацию в ОК, мы были, может быть, более мягкими в отношении ГТ. Но это не значит, что мы отдаем ей предпочтение. В настоящее время для нас здесь наступает взаимопонимание, если не сказать большего. Нам дорога идеи и ОК и ГТ, идеи терапии, как таковой. Но, тем не менее, мы поступили именно так, потому что в прошлом ГТ больше досталось от ОК. Кроме того, до последнего времени ОК находилась в более привилегированном положении [12]. Поэтому необходим более уравновешенный подход к ОК и ГТ.

При изложении нашей позиции мы периодически обращаемся к уже рассмотренным ранее фактам. Это делается для того, чтобы оживить логику событий, раскрыть их внутренние связи. Если бы мы не верили в будущее новой терапии, основанной на принципе оптимальности болезни, который мы намерены проповедовать, если бы мы не хотели этого, то никогда не взялись бы за написание этой книги, полной метафор, спекуляций, чего угодно.

Цель настоящей работы -- привлечь интерес практиков к новой клинике, ускорить процесс ее становления и развития, который, как мы полагаем, уже начался, а также открыть пути конформизма для ОК и ГТ. Интересы книга ограничиваются терапевтической клиникой. Реаниматология, онкология, др. направления имеют, несомненно, свою специфику в приложениях обсуждаемого здесь принципа. Но мы надеемся, что принцип окажется интересным для врачей самых разных специальностей.

Конечно, не все воспримут изложенные в книге идеи. Будут и единомышленники, и противники. И это совершенное естественно, поскольку развитие возможно только через порождение и преодоление противоречий. Главное, чтобы был учтен горький социальный опыт, который мы получили в этом столетии, чтобы споры решались цивилизованными методами. Насилие, и это мы уже усвоили, наверное, навсегда, ни к чему хорошему не приводит. Даже если оно подкреплено замечательными лозунгами.

Критика и замечания по книге будут восприняты нами как свидетельство заинтересованности и желание принять участие в решении поставленных в ней проблем.

Авторы выражают благодарность коллективу сектора математического моделирования и вычислительной техники за помощь в подготовке книги.

1. Сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники

Золотое правило -- нет золотого правила.

Бернард Шоу

Ортодоксальная клиника является одной из наиболее обширных врачебных дисциплин и на сегодня занимает достойное место в медицинской практике. Она состоит из терапии с разветвлениями, включая кардиологию, пульмонологию, ревматологию, гастроэнтерологию, нефрологию, другие специальности, а также кожные, глазные, нервные и иные болезни.

Прогресс, наблюдаемый в медицине, в значительной мере сопряжен с ОК. Ранняя и эффективная диагностика, своевременная и специализированная терапия дали желаемые результаты, одним из которых, в частности, явилось снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний органов дыхания, пищеварения и др.

ОК располагает мощными научными центрами, оснащенными клиниками, большой когортой врачей. Этот ее потенциал является едва ли не самым крупным в современной медицине и обеспечивает ей лидирующие позиции. OK в своем развитии, в повседневной деятельности опирается на достижения фундаментальных наук. Более того, они тесно взаимодействуют и все чаще именно ОК становится заказчиком для фундаментальных наук и оказывает решающее влияние на их развитие, корректирует направления их исследований. Так, разработки в области антитромботической терапии, оказавшие революционное влияние на превышение выживаемости и снижение смертности при инфаркте миокарда, были заявлены ОК и затем корректировались и контролировались ею.

Тесная связь ОК с фундаментальными науками осуществляется не только прямо, но и опосредуется через экспериментальную и клиническую фармакологию. Нередко можно наблюдать, как клиницист после осмотра больного проводит в экспериментальной лаборатории научные исследования не только на уровне морфологии, физиологии, но и клеточной и молекулярной биологии. В особенности по проблемам, связанным с фармакотерапией.

Разительный успех достигнут ОК в последние годы, что связано с внедрением во врачебную практику новых, современных, прежде всего неинвазивных методов исследования, таких, как ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгеновская томография, ультразвуковая и иммуноферментная диагностика. Одновременно разработаны, испытаны и внедрены или внедряются в практику новые классы лекарственных веществ, обладающие высокой специфичностью и большой широтой терапевтического действия, например, блокаторы кальциевых каналов, негликозидные инотропные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, синтетические аналоги простагландинов и нейропептидов. Этот список достижений далеко не полный и, что самое главное, исследования и их результаты в ОК лавинообразно нарастают.

В настоящее время ОК использует лекарственные средства в значительно больших дозах, чем ГТ. Содержание лекарственного вещества в лекарственной форме, используемой ОК, может на три и более порядков превышать соответствующее содержание для ГТ. Этим, по-видимому, обеспечивается быстрый терапевтический эффект лекарственных средств ОК, который не вызывает сомнения. Применяемые по назначению антиагрегантные средства определенно понижают агрегацию форменных элементов крови, жаропонижающие -- температуру тела, гиполипидемические -- уровень и структуру липидов крови. Этот перечень может быть продолжен.

Однако, наряду с выраженным терапевтическим эффектом, именно ОК является причиной патологических состояний, связанных с побочными действиями лекарственных веществ. Многие аллергические состояния и аутоиммунные процессы порождены ею.

Случаи хронизации острых заболеваний, утяжеления течения острых и хронических заболеваний при интенсивном лечении методами ОК не всегда могут быть объяснены первичной тяжестью состояния больного, несовершенством его саногенетических механизмов [4]. Каждый практикующий врач, по-видимому, имеет свой собственный список больных, интенсивное лечение которых методами ОК утяжеляло заболевание, даже приводило к его торпидному течению, и только решительный отказ от каких-либо лекарств вообще спасал ситуацию. Больной выздоравливал. Он, вернее его организм, решал задачи, связанные с заболеванием, а также с осложнениями ОК.

Осложнения при лечении больных методами ОК во многих случаях предсказать трудно. Однако, учитывая, что эти осложнения достаточно редки, и в большинстве своем методы ОК существенно облегчают состояние больного, делают течение заболевания более переносимым, а острые заболевания зачастую заканчиваются выздоровлением, обрываются обострения хронических заболеваний, улучшается состояние пораженного органа и организма больного в целом, приходится мириться с этими осложнениями.

Проблемы, которые здесь все-таки возникают, сопряжены с полезностью и эффективностью проводимого лечения. Больной обращается к врачу, лечится с помощью методов ОК. Состояние его улучшается. Возникает закономерный вопрос: «Почему? Потому что проводимая терапия действительно способствовала выздоровлению, или же потому, что заболевание развивалось по закону, по пути, гарантирующему выздоровление?» Ответ не так уж и однозначен.

Заболевание реализуется через диалектику пато- и саногенеза. Для выздоровления не всякие пути приемлемы. Можно ли говорить, что лучше тот, при котором больной выздоровел быстрее? Можно ли говорить, что устранение, или, по крайней мере, ослабление некоторых синдромов способствует улучшению течения и исходов заболевания?

Чтобы в какой-то мере дать ответ на поставленные вопросы, обратимся к проблеме применения гиполипидемических средств больными гиперлипидемиями.

В настоящее время это одна из наиболее важных проблем в ОК. Результаты многочисленных первичных и вторичных профилактических исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют, что у лиц с так называемыми гиперлипидемиями возрастает риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС, и поэтому, естественно, возникает необходимость медикаментозных вмешательств, «нормализующих» уровень и структуру липидов крови.

Г.А.Тиролер сформулировал даже правило, согласно которому изменение уровня холестерина на 1% позволяет снизить риск ишемической болезни сердца на 2% [41].

Современная фармакоиндустрия предлагает врачу гиполипидемические препараты самых разных групп с различным механизмом действия. Например, препараты, понижающие уровень триглицеридов - фибраты (клофибрат, безафибрат, фенофибрат, гемфиброзил), никотиновая кислота, максепа; препараты, понижающие уровень холестерина, -- анионобменные смолы (холестирамин, колестипол), бетаситостерин, неомицин, пробукол, ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы или монокалины (ловастатин, симвастатин, правастатин).

Дозировки, в которых используются эти лекарственные средства, да и время, на протяжении которого их нужно принимать, чтобы достичь планируемого эффекта «нормализации» уровня и структуры липидов крови, довольно значительны. Для клофибрата это 1.6, бсзофибрата -- 0.6, никотиновой кислоты -- 2-6, холестирамина и колестипола -- до 20-30, бетаситостерина --до 6, неомицина -- 1 г/сутки и т.д.

На сегодня принципы использования этих средств в профилактике атеросклероза и ИБС, лечении больных ИБС, как считается, достаточно четко отработаны. Более того, канонизированы. Испытаны и предложены схемы использования гиполипидемических препаратов, учитывающих тип гиперлипидемии и тяжесть гиперлипидемических «нарушений». Разработаны схемы комбинированного использования лекарственных средств.

Казалось, дело за малым: разобраться, чей подход к лечению гиперлипидемий, например, американской или европейской школ кардиологов, лучше... Но вот на VI Международной конференции по сердечно-сосудистой фармакотерапии (Женева, 1991, 21-27 апреля) Ф.Гацвиллер и М.Оливер в своих докладах сообщили, что сложившийся подход в этой области был, по всей видимости. Гиполипидемическая терапия определенно нужна, но только лицам с весьма существенными нарушениями в обмене липидов. Во всех же остальных случаях, оказывается, следует быть сдержанными в действиях. Поэтому, прежде чем принять решение о проведении гиполипидемической терапии, следует предоставить пациенту право выбора, отчего умереть: от опухолевых заболеваний при проведении гиполипидемической терапии, или от атеросклероза и его осложнений при ее отсутствии.

Этот пример отражает во многом типичную ситуацию в ОК. Из него следует, что «глубокое» знание явления еще не гарантирует правильное решение. Да и является ли оно в действительности глубоким?

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что гиперлипидемия -- это внешняя сторона такой проблемы, как атеросклероз: в основе гиперлипидемий лежат нарушения на уровне клеток, в частности, системы мононуклеарных лейкоцитов, и гиперлипидемии -- это всего лишь отражение данного факта. К тому же не понятно, являются ли они проявлением патогенеза, его сутью, или саногенеза, защитных, компенсаторно-приспособительных реакций на патологические нарушения, пусть в той же системе мононуклеарных лейкоцитов.

Что произошло в этом случае? По результатам популяционных исследований были установлены законы распределения уровней и структуры липидов крови. Здесь все верно. Но вот делается следующий шаг. Постулируется, что все, что выше среднего значения в популяции (с некоторым допуском) -- ненормально, превышает нормальный уровень. Это взгляд с позиций «винтиков системы». Подобное уже было. Надуманная норма (почему индивидуальная норма должна быть равна популяционной, и почему среднее значение для популяции при игнорировании параметров его распределения (?) является

Blog

Содержание