Geum.ru

Книга посвящена кризису и перспективам развития современной клиники внутренних болезней. Рассматриваются сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники и гомеопатии и на основе их анализа выводится принцип оптимальности болезни.

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6
В работах [8;9] показано, что именно малые дозы несут регуляторную и адаптивную функцию, способствуют повышению устойчивости организма больного к развитию патологических состояний, а при уже развившихся патологических состояниях -- их более быстрому и качественному разрешению.

Таким образом, в последние годы ГТ интенсивно развивается. Критика, которой подвергалась ГТ, с высоты достижений современной науки уже не может быть признана объективной. В ГТ, как и в ОК, имеются определенные недостатки, в особенности что касается степени овладения современными данными о механизмах развития заболеваний, доработки терминологии, использования в работе врача современного диагностического комплекса, др. Но они не кажутся неразрешимыми, и именно сегодняшнее состояние науки дает все основания ожидать, что они будут преодолены. Лишь бы хватило желания и настойчивости! Главное же достоинство ГТ, обеспечивающее регуляторный принцип вмеша­тельства в организм больного, несомненно должно быть использовано. В любом случае, наступило вре­мя переоценки нашего понимания ГТ. 3. Оптимальная стратегия лечения заболеваний в клинике внутренних болезней

Да -- в прежние времена это было так, но мы все это изменили и сейчас практическая медицина предстает как совершенно новый метод.

Молье

Клиника в ее широком понимании представляет собой одно из основных направлений современной медицины. Выделение в ней ОК и ГТ, даже более того, их противопоставление, на данном этапе развития клиники не является столь рациональным, как это казалось совсем недавно. Оба ее направления имеют один и тот же предмет исследования, одни и те же цели. ГТ выросла из клиники. И если иметь ввиду количественные соотношения между ОК и ГТ, то следует даже сказать, что ГТ выросла из ОК. По крайней мере, на сегодня врачами-гомеопатами становятся врачи, получившие медицинское образование, в котором клиника представлена именно ОК. Многие общие положения, на которых построена ГТ, составляют ядро современных фундаменталь­ных наук -- физиологии и морфологии. Априори ОК они принимаются как ее собственность. Проведя в весьма общих чертах анализ современного состояния и соотношения ОК и ГТ, мы пришли к ожидаемым результатам, суть которых состоит в том, что оба эти направления клиники больше объединены общими проблемами, чем разделены частными вопросами. Во первых, оказывается, что то, что в ГТ подвергалось критике представителями ОК, не так уж и неверно. Во-вторых, принципы ОК не так уж и бесспорны. А главное, ОК и ГТ объединяют одни и те же проблемы, поэтому объединившись они смогут способствовать дальнейшему качественному совершествованию клиники как таковой.

Анализируя две предыдущие главы, читатель может усомниться в нашей честности, в этих наших взглядах на соотношение ОК и ГТ. Слишком уж бросается в глаза совершенно разный подход к изложению сильных и слабых сторон ОК и ГТ. Да, все верно. Акценты нами в этих главах расставлены по разному. Но, поверьте, мы повторяли и будем повторять, что все это сделано с тех же позиций симметрии. Мы в большей мере оттенили слабые стороны ОК и попытались выявить больше сильных сторон в ГТ для того, чтобы уравновесить сложившиеся здесь взаимоотношения. Другими словами, чтобы показать, что действительно не все так хорошо в ОК и плохо в ГТ, что, более того, и слабые и сильные стороны ОК и ГТ порождены одними и теми же причинами и что именно единый подход здесь может быть одним из важных условий дальнейшего прогресса.

Одна из наиболее важных проблем, которая на сегодня поставлена перед клиникой, да, пожалуй, и всей медициной, может быть сформулирована как правильное понимание болезни. Болезнь не является чем-то инородным по отношению к организму больного, что с таких позиций требует к ней агрессивного отношения, ее искоренения, ослабления и т.д. Болезнь не является чем-то исключительно патологическим. Она составляет суть самого состояния больного, реализуется через диалектику пато- и саногенетических механизмов, а не через исключительно одни патогенетические механизмы. Одни и те же признаки болезни являются одновременно проявлениями и патогенетических и саногенетических механизмов, как две стороны одной медали. Развитие, реализация болезни определяется этим соотношением и во многом определяет ее исходы. Генетически в человеческом организме заложены жажда жизни, жажда и механизмы выздоровления. Поэтому всякое заболевание реализуется через диалектику пато- и саногенеза и, следует полагать, что в большинстве случаев организм больного так управляет логикой этих процессов, что создаются наиболее благоприятные условия для возможного по данному состоянию исхода заболевания. Только нарушения в восстано­вительных механизмах могут определить нарушения пато- и саногенетических процессов, преобладание патогенетических механизмов над саногенетическими с осложнениями в течении заболевания, а точнее, его отклонениями от оптимального, целесообразного пути развития.

Этот подход хорошо воспринят ГТ. Так, Г.Каултер пишет: "Гомеопатия рассматривает живой организм как беспрестанно реагирующую на свое окружение систему, пытающуюся отразить опасность и восстановить повреждение. Следовательно, то, что называется «болезнью», на деле выражает стремление организма к здоровью" (пер. Н.Я.) [37 ].

В современной клинике нам прежде всего необходимо перейти от описания заболевания как такового, его пато- и саногенеза, его терапии, диагностики, лечения и профилактики к описанию его оптимального и отличных от него форм течения с идентификацией причин и механизмов нарушения оптимального хода течения. Очевидно, что если заболевание развивается оптимально, если в нем сбалансированы пато- и саногенетические механизмы, если наилучшее решение развитию саногенетических механизмов найдено (самим организмом!), то вряд ли наши вмешательства будут целесообразными. В лучшем случае они не окажут своего влияния на внутреннюю организацию болезни, в худшем... Примеры из области ОК, надеемся, теперь это становится понятным, приводились не столько с точки зрения поддержки ГТ, сколько для того, чтобы показать порочность фетишизации принятого на сегодня в ОК подхода, когда философия врача становится выше философии организма больного человека. Если же естественный ход заболевания по тем или иным причинам нарушен, несомненно нужно наше вмешательство, но направленное на оптимизацию его течения, или, другими словами, к условиям, обеспечивающим наиболее благоприятное выздоровление.

Выделяя неосложненный и осложненный варианты развития и течения заболевания, представляется естественным установить их внутренние механизмы, диалектику их пато- и саногенеза. Не вызывает сомнений, что число наиболее оптимальных путей развития заболевания является ограниченным и что отклонения от них, а естественно, и их механизмы, являются исключительно разнообразными. Выделяя оптимальный вариант развития заболевания и его внутренние механизмы, мы должны найти и описать таким же образом варианты нарушений в течении заболевания и идентифицировать обусловливающие их механизмы. Только в таком случае мы сможем построить правильную стратегию лечения, основанную на оптимизации отклоненных от оптимального варианта форм течения заболевания.

Задача эта не является легкой. Первый вопрос, который здесь возникает, связан с самим пониманием оптимального течения заболевания. Что же это такое, оптимальное течение заболевания? Какой из вариантов течения заболевания, обеспечивающих, например, в случае его острых форм, выздоровление, является наиболее оптимальным? Является ли таким течение заболевания, когда выздоровление наступает наиболее быстро? Ответ здесь, очевидно, существует один, и к нему мы в предыдущих главах уже неоднократно обращались, обсуждая сильные и слабые стороны ОК и ГТ. Оптимальным течением заболевания можно признать только то, при котором цена за это заболевание оказывается наименьшей. И вряд ли сроки лечения здесь могут быть такой ценой! Эта цена -- минимум структурных и функциональных последствий со стороны места болезни и организма больного в целом На пути решения задач, связанных с оптимальным течением заболевания и отклонениями от него, таким образом, первыми стоят вопросы, связанные с глобальной целью, которой должны подчиняться все остальные цели. Эта глобальная цель, выражаемая, в общем, как наименьшие потери, для каждого заболевания имеет свое содержание и оно каждый раз должно быть четко идентифицировано. Те ошибки, которые накопились в клинике сегодня, во многом связаны с тем, что мы в своих действиях не только не доверяли организму больного, совершенству его интимных механизмов, но и, абсолютно забывая об этой единственной стратегической цели, подменяли ее абсолютизируемыми частными текущими целями.

Идентифицируя оптимальный и неоптимальный пути течения заболевания, определяя главное содержание оптимального течения заболевания и соотнося его с глобальной целью, описывая механизмы нарушений в развитии заболевания, мы естественно приходим к задачам, связанным с регулированием этих нарушенных форм, приведением их к условиям неосложненного или оптимального течения. Очевидно, что содержание этого регулирования будет определяться самой конкретной формой нарушенного течения, степенью ее отклонений от оптимального течения и фазовым развитием. На каждом из этапов развития заболевания наши возможности в отноше­нии степени его оптимизации существенно различные. Методы, используемые здесь, каждый раз также должны быть совершенно различными, должны быть соотносимыми с фазовым развитием заболевания. Но все это еще предстоит понять, все это еще требует фундаментальных научных исследований.

В соответствии с заболеванием, как таковым, диалектикой его пато- и саногенетических механизмов должна быть пересмотрена и его клиника. Мы должны четко представлять себе клинические проявления оптимальной и неоптимальной форм течения заболевания, их связи с конкретными нарушениями в оптимальности его течения, в том числе учитывая степень этих нарушений и стадию в его развитии. Мы должны понимать также, как те или иные симптомы и синдромы заболевания связаны с его пато- и саногенетическими механизмами. Нам это исключительно важно, иначе мы не сможем оценить, какие отдаленные результаты вмешательства в них мы получим. Будет ли это вмешательство работать на глобальную цель, или же оно ухудшит и без того нарушенное течение заболевания.

С этим подходом возникают задачи пересмотра всего множества симптомов и синдромов заболева­ния, как субъективных, так и объективных. Прежде всего это касается объективных, позволяющих однозначно определить развитие заболевания, его неосложненных и осложненные формы. Необходимы целенаправленные исследования, позволяющие описать все множество симптомов и синдромов заболевания в их отношениях с этими формами заболевания. Врач должен знать, какие и на каком этапе развития неосложненного и осложненных форм заболевания значения приобретает каждый из используемых им в диагностике показателей, ибо в противном случае у него остается только одно мерило -- степень отклонения значений этого показателя от половой, возрастной и т.п. нормы здорового человека. Но болезнь есть болезнь, и так же, как здоровье, она имеет свои нормы. Только нормы ее, с одной стороны, более динамичные, а с другой, никогда не равны нормам здоровья.

Один из возможных и плодотворных подходов здесь предложен Г.И.Марчуком. Им разработан метод, который позволяет для совокупности субъективных, объективных их разновидностей, наконец всех субъективных и объективных симптомов и синдромов, вместе взятых, поставить в соответствие один единственный показатель - так называемый индекс. Это может быть индекс клинический -- для клинических показателей, индекс биохимический -- для биохимических показателей, индекс функциональный --для функциональных показателей, наконец, самый обобщенный индекс -- для всего множества клинических, биохимических, функциональных и т.п. показателей. Далее, выделяются оптимальные и неоптимальные формы течения заболевания и для каждой из них устанавливается динамика индекса и/или индексов. Зная динамику индексов, отвечающую оптимальной и неоптимальной формам течения заболевания, и определяя их значения на любом из этапов развития заболевания у конкретного больного, врач может определить, как по этому индексу, совокупности этих индексов оно соответствует оптимальному варианту или отклоняется от него.

На сегодня представляется крайне необходимым, чтобы для каждого заболевания, его острого, подострого и хронического вариантов течения былиидентифицированы и детально описаны в динамике объективных и субъективных синдромов, клинических, лабораторных, биохимических, иммунологических, функциональных и иных показателей формы неосложненного течения, которые и будут представлять собой в совокупности те нормативы, на которые должен ориентироваться в своих лечебных мероприятиях врач.

Не только для ГТ, но и для ОК было бы особенно важным, если бы все множество объективных и субъективных синдромов, клинических, лабораторных, биохимических, иммунологических, функциональных и иных показателей было описано не с точки зрения заболевания как такового, включая его конкретные формы, но а с точки зрения их отношения к его пато- и саногенетическим механизмам, взаимоотношениям пато- и саногенетических механизмов, определяющих пути развития заболевания. Речь может идти о клинической патологической физиологии.

Учитывая, что норма здоровья сугубо индивидуальна, что человек неповторим, представляется целесообразным скорейшее внедрение паспорта здоровья для каждого человека. Тогда гораздо полнее и точнее будет понято заболевание, соответственно этому более точными будут и наши действия.

Заболевание является таковым в целостном организме. В нем неразделимы ни механизмы пато-, ни механизмы саногенеза, ни местные, ни организменные системы. Организующими в развитии заболевания, определяющими его течение и исходы являются регуляторные системы. Они так же, как пато- и саногенетическое, локальное и глобальное, являются сутью, проявлением заболевания и выделяются только в наших умственных моделях. Но им, регуляторным системам, принадлежит исключительно важное значение в траектории развития заболевания, именно через них мы можем эффективно вмешиваться в него, и именно поэтому они должны быть прежде всего объектом нашего исследования.

Определив оптимальную и неоптимальную формы течения заболевания и поставив задачи лече­ния, как задачи оптимизации, приведения конкретного варианта течения заболевания у больного к его оптимальной форме, задачи клиники мы начинаем понимать как задачи оптимального управления. Именно поэтому они могут быть осуществлены, прежде всего, через воздействие на регуляторные механизмы заболевания. Как здесь не обратиться к ГТ, которая ставит своей целью прежде всего вмешательство в регуляторные механизмы заболевания, но, опять же, именно на регуляторном уровне, с учетом конституциональных особенностей больного или, более точно, его гено- и фенотипа, а также текущего состояния реактивности.

Этому подходу должна быть подчинена не только клиника, но вся логика фундаментальных исследований, в том числе фармакокинетика и фармакодинамика. В соответствие оптимальной и неоптимальной формам течения заболевания должны быть поставлены экспериментальные модели на животных. Методы лечения или, более верно, методы оптимизации, методы оптимального управления должны разрабатываться на моделях нарушенных форм течения заболевания. Качество лечения должно проверяться «а моделях неосложненных форм в том отношении, насколько эта терапия оптимизировала течение модели нарушенной формы течения заболевания, вернее, насколько близко привела ее течение к характерной для модели неосложненного варианта заболевания.

Совершенно понятно, что такие критерии, как сокращение сроков лечения, быстрота элиминации тех или иных синдромов заболевания, скорость нормализации (в отношении приведения к нормам здорового человека) клинических, лабораторных, биохимических, функциональных и иных показателей, степень достоверности изменения в тех или иных показателях должны быть отвергнуты как принципиально неверные, как вступающие в явное противоречие с понятием оптимальности течения заболевания. Именно в этом мы видим, прежде всего, несостоятельность критики ГТ. Эти вопросы совсем недавно обстоятельно обсуждены в [24 ].

Все множество заболеваний, составляющих суть клиники внутренних болезней, может быть условно разделено на три подмножества, соответственно, острые, подострые и хронические заболевания.

Между этими подмножествами заболеваний существуют принципиальные различия. Они состоят в том, что острое заболевание может разрешиться полным выздоровлением, приобрести подострое течение и перейти в хроническую форму. Подострое заболевание, как и острое, может разрешиться выздоровлением, правда с большей ценой, но оно чаще, чем острое, по крайней мере, переходит в хроническое. Хроническое заболевание остается с больным на протяжении всей его жизни. И подострое, и хроническое заболевания могут развиваться через предсуществующие им формы заболеваний, либо же начинаться таковыми первично.

В соответствии с этим стратегия лечения трех подмножеств заболеваний имеет свои принципиальные различия. При острых и подострых заболеваниях мы должны выбрать такую стратегию лечения, которая обеспечивает выздоровление больного. При остром заболевании достижение этой цели является более возможным, чем при подостром. При хроническом заболевании, которое на сегодня является в большинстве своем неизлечимым и остается с больным на протяжении всей его жизни, мы должны стремиться так обеспечить его течение, чтобы цена за него и в биологическом, и в социальном смысле была как можно меньшей. Оно потребует активного лечения в стадии обострений, когда стратегия его в целом соответствует таковой при остром и подостром заболеваниях, с той лишь разницей, что в ней учитывается вся его предистория. В стадии ремиссии необходимо обеспечить наиболее эффективное действие механизмов компенсации заболевания. Эти общие идеи, однако, должны быть наполнены конкретным содержанием, для конкретных групп заболеваний и нозологических форм.

При существующих принципиальных различиях хронические и острые формы заболеваний, тем не менее, имеют и принципиальное сходство. Хроническое заболевание протекает через стадии обострения и ремиссии. Стадии обострения могут быть представлены как последовательность острых заболеваний, стадии ремиссии - как промежутки времени между очередными острыми заболеваниями. Эту идею весьма удобно показать на примере хронического воспаления (ХВ), являющегося одним из важных общепатологических процессов, посредством которого реализуются механизмы большинства хронических заболеваний (ХЗ).

ХВ можно представить как последовательность острых воспалительных процессов (ОВП), каждое последующее из которых в клинических терминах является стадией обострения заболевания, а промежутки между ОВП понимаются как стадии ремиссии заболевания. Каждая фаза обострения, как и ОВП, завершается в соответствии с исходами острого воспаления и в благоприятном случае структурно проявляется соединительнотканной заменой поврежденных во время некротической стадии ОВП тканей. Принципиальным отличием стадии обострения ХВ от ОВП является то, что при последующих обострениях связь с первичным этиологическим фактором утрачивается, а их течение модифицируется дефектами в структурных механизмах, без которых ХВ и не было бы, а также накопленным опытом иммунной и других систем контроля жизнеобеспечения организма. В реализации воспалительного процесса (ВП) любой локализации решающее значение принадлежит не только местным, но и системообразующим механизмам. В их числе система камбиальных клеток органов и система клеток предвестников костного мозга для лейкоцитов. Лейкоциты составляют основное клеточное ядро в реализации всех стадий ВП, начиная ранними клеточными реакциями и завершая организацией раз­виваемого и созреваемого на месте повреждения соединительнотканного рубца. Функции лейкоцитов реализуются через клеточную кинетику и динамику, в проявлениях которых перераспределение клеточных пулов, изменения хемотаксических и иных функций, проявляемые в повышении содержания в крови ферментов и белков острой фазы, лейкотриенов, других факторов. Реализация ХВ определяется взаимодействием этиологических факторов, местных и организменных механизмов и отражается в формах неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, определяется генотипом больных. По мере развития ВП все большая часть объема тканей органов заменяется соединительной тканью. В соответствии с этим уменьшается объем паренхиматозных структур тканей, на уровне которых может реализовываться ВП. По мере прогрессирования заболевания признаки ВП могут редуцироваться. В той же связи нарастают проявления снижения специфических функций вовлеченных в ВП органов.

В соответствии с механизмами лежащего в основе ХЗ воспалительной природы перед клиницистом возникают задачи отображения целостной структуры процесса в виде клинического диагноза, которым в последующем детерминируются прогностическая, диагностическая и профилактическая тактики. Должны быть оценены состояние неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма, фаза развития ВП, его активность, характер, особенности и степень нарушения специфических функций вовлеченных в ВП органов, то есть должно быть оценено состояние организма больного человека, не более.

Терапия должна основываться на представлениях о ВП как защитной компенсаторно приспособительной реакции организма на поврежедение, в соответствии с чем ее содержательным свойством будет не подавление ВП, а управление его течением, приведением к условиям, обеспечивающим благоприятное разрешение с минимальными структурными последствиями для пораженного органа и организма в целом. В числе этих мероприятий -- оптимизация резистентности и реактивности организма, воздействие на фазовое течение ВП, стимуляция или возмещение утраченных функций вовлеченного в ВП органа, др. В профилактике должны использоваться мероприятия, направленные на повышение запаса прочности регулирующих систем организма, устранение или понижение уровня запускающих ВП факторов.

Подходы эти к лечению хорошо освоены ГГ. Именно ГТ учитывает гено- и фенотип больного в их единстве и проявления заболевания в целом как характерные не только и не столько данной локализации процесса, а процессу как таковому. ОК в своей деятельности больше ориентирована на клинические синдромы, чем на заболевание в целом, особенно это касается хронических заболеваний, когда этиологический фактор как таковой не идентифицируется.