Geum.ru

Книга посвящена кризису и перспективам развития современной клиники внутренних болезней. Рассматриваются сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники и гомеопатии и на основе их анализа выводится принцип оптимальности болезни.

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

Мы разобрали примеры неверной методологии лечения больных, обусловленной механистическими представлениями о пато- и саногенезе терапевтических заболеваний. Но методы лечения в ОК приносят и другие неприятности, порожденные, прежде всего, побочным действием лекарственных средств. Мы уже отметили, что эти побочные действия не являются частыми, и врачу приходится в большинстве случаев пренебрегать ими, ставя перед собой высокие цели излечения больного. Эта тема не требует детального обсуждения, она достаточно полно изучена в ОК. Существует даже специальный раздел ОК, который носит название «Побочное действие лекарственных средств». И тем не менее, мы выделим основные разновидности побочного действия лекарственных веществ. Длительное, повторное применение лекарственных средств приводит к развитию толерантности или привыканию к ним, когда для достижения одного и того же эффекта необходимо увеличивать его дозу, приближая ее к токсической с известными последствиями. В клинике при лечении тяжелых больных наиболее часто приходится встречаться с относительной передозировкой лекарственных средств. Это обусловлено тем что при тяжелых заболеваниях имеет место декомпенсация ряда органов, играющих важную роль в элиминации лекарственных веществ, когда они не в состоянии выполнять эту свою функцию и в организме больного доза лекарственного вещества накапливается.

Необычными, вернее, неожидаемыми могут быть реакции организма больного и на повторное введение одних и тех же лекарственных веществ. Возможны усиление, ослабление и извращение их действия. Эта проблема с каждым годом все более возрастает в силу ряда причин. Во первых, экологические нарушения приводят к снижению неспецифической резистентности и иммунологической реактивности человека, часто даже к их извращению. Во-вторых, в результате своего бурного развития фармакоиндустрия все более вмешивается в организм человека по самым разным поводам, что также приводит к нарушениям в его важнейших гомеостатических функциях.

Может иметь место генетически обусловленная индивидуальная несовместимость организма больного с лекарственными средствами. Эта проблема смыкается с упомянутой выше, так как экологические катастрофы, как мы теперь уже это понимаем, обусловливают и нарушения в генотипе человека. Примеры тератогенного и мутагенного действия экологических катастроф в последние годы все чаще и чаще встречаются в прессе.

В результате применения лекарственных средств ОК возможны немедленные реакции организма по типу анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы, гемолитического криза, приступа астмы и др. Многие лекарственные вещества оказывают специфическое побочное действие, такое как дисбактериоз, диспепсии, острые язвы и т.п. Некоторые из них, например, антиметаболиты, приводят к значительному угнетению большинства жизненных функций организма больного. К другим -- психотропным лекарственным веществам -- развивается пристрастие.

Большинство лекарственных средств из ОК противопоказаны при лечении беременных, так как оказывают мутагенное и тератогенное действие. И" именно на примере беременных видно, что режимных мероприятий в целом вполне достаточно для успешного преодоления ими острых заболеваний, фаз обострения хронических заболеваний. Без этиологического лечения с назначением антибактериальных средств весьма часто разрешаются и воспалительные заболевания. Конечно, при условии, что патогенетическим механизмам противопоставлены эффективные саногенетические механизмы, не нарушается логика развития заболевания, а его течение является в истинном смысле оптимальным. Но молодая женщина обладает достаточным запасом оздоровительных сил, чтобы направить развившееся заболевание по оптимальному пути.

ОК -- детище нашего времени. И ее истинная ценнность не только в достижениях. Достижениях, которые не требуют рекламы. Ее истинная ценность в тех проблемах, которые она поставила. Для нас это, прежде всего, понимание того, что не все истины оказались истинами, это необходимость их пересмотра, пересмотра существующей философии болезни, это новое миропонимание болезни, и, наконец, новые подходы к диагностике и лечению. Но прежде чем приступить к обсуждению этих проблем, обратимся к гомеопатии.

2. Сильные и слабые стороны гомеопатии

Огромнейшая ошибка -теоретизировать, не имея фактов.

Конан Доил

ГТ так же, как и ОК, имеет свою историю, свои достижения и ошибки, свой положительный и отрицательный опыт. Как и ОК, она продолжает развиваться, причем в последние годы этот процесс усилился.

Рост интереса к ГТ в значительной мере сопряжен, как это ни странно, не только с развитием ГТ, но и ОК. Те принципы ГТ, которые подвергались и продолжают подвергаться критике со стороны представителей ОК, как раз и являются причинами все возрастающего интереса к ней. Это малые дозы используемых ГТ лекарственных средств, а также их преимущественно природное происхождение.

В основу ГТ положена идея подобия [7;15;25;38]. Суть ее состоит в том, что больному назначают то лекарственное вещество, прием которого в больших дозах вызвал бы у него такие же по всему множеству своих проявлений нарушения, как и само заболевание, по поводу которого оно назначается. Эта идея стала понятной только когда мы разобрались в регуляторных механизмах жизнедеятельности человеческого организма и увидели, что биологические регуляторы в малых и больших дозах обладают диаметрально противоположным действием. Малые дозы, используемые ГТ, дают основание рассчитывать на специфическое регуляторное воздействие вне побочных влияний. В этом и заключается принципиальное отличие ГТ от ОК. ГТ по сути является регуляторной терапией.

Считаем уместным заметить, что в ГТ принята своя терминология доз лекарственных веществ, входящих в лекарственные средства. Это так называемые низкие, средние и высокие разведения. Низкие разведения поставляют более высокие, а высокие, соответственно, более низкие концентрации лекарственного вещества в лекарственном препарате. Различия между низкими, средними и высокими разведениями характеризуются порядками величин, и в этом отношении они не имеют аналогии с малыми, средними и большими дозами в ОК.

Эффекты гомеопатических доз, следует ожидать, поэтому же являются линейными и хорошо согласуются с используемым в практической работе врачами-гомеопатами одновременным назначением нескольких лекарственных средств, когда эти эффекты, в силу незначительности и потому линейности действия гомеопатических средств, просто суммируются. Этого мы не можем сказать об ОК, когда из-за больших доз лекарственных веществ их действие оказывается весьма далеким от линейного и когда, по этой же причине, эффект суммы никогда не будет равен сумме эффектов. Именно поэтому в OK так сложна и неразрешима проблема одновременного назначения нескольких лекарственных средств, которая даже получила специфическое название полипрагмазии. Претензии к врачам-гомеопатам со стороны ОК по поводу одновременного использования нескольких лекарственных веществ, в якобы больших суммарных дозах, не выдерживают критики. Даже суммирование нескольких ГТ средств в силу малости дозы каждого из них не превышает гомеопатические дозы.

Дозы лекарственных средств, используемых в ГТ, оказываются на несколько порядков меньше доз, применяемых в ОК. Поэтому ГТ практически не встречается с осложнениями лекарственной терапии, предоставляющими сложную проблему в ОК.

То, что врач-гомеопат в своей работе с целью достижения желаемого результата руководствуется принципом подобия, заставляет его тщательно исследовать патогенез заболевания у больного и хорошо разбираться в патогенезе используемых им лекарственных средств.

В международной классификации болезней представлено огромное количество различных заболеваний, распределенных по этиологии, поражаемым системам и другим признакам. Но как бы много разновидностей этих заболеваний не было, их объединяет весьма ограниченное количество типовых патологических процессов. Каждое из заболеваний безотносительно поражаемого органа и других признаков в этом отношении реализуется через суперпозицию типовых патологических процессов. И здесь, как нам кажется, «недостатки» ГТ, не делаю щей больших различий между заболеваниями разных систем, например, нервной и кожи, на самом деле являются ее достоинствами.

Обратимся к ОК. Сколько бы не было заболеваний соединительной ткани, как бы они не назывались ,какие бы разные системы при этом не поражались, все же их терапия принципиально одинакова. Это нестероидные и стероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, цитостатики. Подобных примеров много. Они отражают лишь единство множеств заболеваний, принципиально одинаковое их ядро, один и тот же, лежащий в их основе, типовой патологический процесс.

Можно возразить, что специалист в области ОК, используя эту (с его точки зрения патогенетическую) терапию, учитывает и органные особенности заболевания. Но разве как-то иначе поступает врач-гомеопат?! Будучи более свободным в своих действиях относительно конкретной нозологии, от давления органности, или еще чего-то другого, он (этому трудно возразить) больше расчитывает на системные механизмы заболевания, и потому его терапия также оказывается более систематизированной.

Важное достоинство ГТ и в том, что она учитывает гено- и фенотипические особенности, личность больного. Даже более того, они являются ключевыми в задачах, связанных с выбором лечения. Для врача-гомеопата важны не только патогенез заболевания, но и гено- и фенотип больного. Терапия одного и того же заболевания с исключительно подобным патогенезом у двух больных, имеющих принципиальные различия в генотипе, будет принципиально разной. Светловолосые, светлокожие, темноволосые, темнокожие в их разных оттенках, гипо- и гиперстенического телосложения, холерики и сангвиники (все эти признаки, очевидно, кодируются генами) потребуют назначения разных лекарств. ГТ уделяет больше, чем ОК внимания наследственности и, кроме исследования самого пациента, тщательно собирает родственный анамнез. Этот подход имеет те же истоки, ту же историю, те же основания, что и ГТ в целом. Именно поэтому в ГТ сохранилось много реликта в описании гено- и фенотипа больных, соответствующих им патогенезов лекарственных средств.

Это место в ГТ представители ОК считают уязвимым и при критике никогда не преминают упомянуть его. Но слабое ли оно, если ОК только в последние десятилетия начала осваивать гено-, фенотипический подход, а серьезные исследования здесь стали проводиться совсем недавно. Конечно, ОК проводит свои исследования здесь на фундаментальном уровне, тогда как ГТ все еще трудно оторваться от генуинных представлений, начиная с терминологического уровня.

Пример реликта в ГТ -- «тип брома: обычно молодой блондин среднего телосложения, светлоглазый, с тонкими светлыми волосами, красивой нежной кожей». Очевидно, что все-таки следовало бы формализовать это описание, привести его в соответствие с языком современной научной медицины. В этом отношении теоретиков ожидает здесь terra incognita. Но вот вопрос, что лучше: не знать, не владеть, не использовать, либо и знать, и владеть, и использовать, но быть не в ладах с терминологией?

Принцип подобия или патогенетический принцип, составляющий основу ГТ, в терминах ОК имеет еще одно важное название -- системный подход. Именно системный подход считается одним из ключевых достижений медицины последних лет, с его пониманием ожидают революционных преобразований в медицинской науке. Это связано с тем, что каким бы не было заболевание, какие бы оно не имело локальные или общие проявления и т.д., оно реализуется в едином, неделимом организме, в том числе не только анатомически, функционально, но и социально; эта неделимость организма определяет и неделимость заболевания.

Заболевание следует через диалектику пато- и саногенеза; оно является заболеванием как таковым только в целостном организме. Если этот принцип есть внутреннее содержание ГТ, то подобное нельзя сказать об ОК, где мы приводили много примеров типа вульгарного механицизма, достаточно прочно укоренившегося в ней. В ОК повсеместно абсолютизируются, обожествляются отдельные признаки или наборы признаков (симптомы и синдромы) заболевания и зачастую именно они определяют врачебную стратегию и ее неудачи.

Особое свойство системного подхода в ГТ, отраженное уже нами, состоит в его персонификации, индивидуализации, соотнесении с конкретным лицом, заболеванием у конкретного лица в их неделимости.

В своей практике ГТ использует также созданное в ее недрах учение о миазмах, которое Т.Д.Попова и Т.Я.Зеликман интерпретируют с точки зрения моделей различных хронических заболеваний [25]. Выделяют три типа миазмов -- псору, сикоз и сифилис. Под псорой понимают обычно подавленное реагирование больного на развитие заболевания, при этом само заболевание протекает вяло. Напротив, в случае избыточного реагирования с яркостью клинических проявлений говорят о сикозе, а в случае извращенного реагирования -- о сифилисе. В этих описаниях миазмов нетрудно усмотреть их прямую связь с реактивностью и, даже более того, формы реактивности. Псора отвечает состоянию гипореактивности, сикоз – гиперреактивности и сифилис -- извращению реактивности.

Понятие реактивности является исключительно важным в современной медицине. С ее нарушениями, отклонениями от характерных заболеванию связывают осложнения в его течении, в том числе в случае гипореактивности -- затяжное течение и даже хронизацию, в случае гиперреактивности -- торпидное течение с преобладанием деструктивных процессов над конструктивными. При извращениях реактивности возможны самые разные варианты осложненного развития и течения заболеваний. Поэтому миазмы в ГТ -- это еще одно из оснований ее системности и персонификации. Использование современной терминологии здесь может также способствовать взаимопониманию врачей из ОК и ГТ.

Одним из важных факторов, учитываемых ГТ при решении задач, связанных с определением у пациента патогенеза заболевания и выбором лекарственных веществ, является модальность. Под модальностью понимают модифицирующее влияние на клиническую симптоматику внешних и внутренних факторов, примером которых могут быть метеоусловия, особое психическое и физическое состояние больного и др. Нельзя сказать, что ОК не учитывает модальности. Так, если врачу станет известно, что у больного приступы стенокардии провоцируются резкими изменениями температуры, например, при выходе их теплого помещения на мороз, он несомненно порекомендует этот выход сделать поистине процессом, то есть растянуть его во времени, либо же перед выходом принимать коронароактивные средства. Но именно в ГТ модальность играет такую исключительную роль, что именно ее окраска клинической симптоматики заболевания, а не сама клиническая симптоматика важна в выборе лекарственного средства.

В этом отношении нужно обратиться и к цене симптомов и синдромов в ГТ. ОК выявляет синдромы, оценивает их по множеству входящих в них симптомов, потом учитывает в диагностике и лечении. Результаты несомненно влияют на диагноз, его полноту, выбор и качество лечения. Но тем не менее в ОК все-таки синдром играет такое родовое значение, что он уже существенно влияет на терапию, выбор лекарственного средства. Так же поступает и ГТ. Но, как и в отношении модальности, для врача-гомеопата как раз исключительно важны уже не сами синдромы, которые выявлены, а их индивидуальные свойства. Именно в индивидуальности синдромов врач-гомеопат пытается найти для больного его индивидуальное лекарство. И двух больных с одними и теми же синдромами при одних и тех же анатомо-конституциональных данных, реактивности и модальности, но с разными оттенками синдромов лечение будет принципиально различным. Это еще один из примеров индивидуальности лечения в ГТ и ее глубинных регуляторных механизмов. Истинная регуляция только тогда является таковой, когда она отвечает именно этому объекту, именно этому его состоянию. В противном случае она будет достаточно грубой.

Касаясь принципов ГТ, интерес представляет так называемый закон Геринга, постулирующий динамику восстановительного процесса в заболевании, протекающего в обратном порядке по отношению к развитию заболевания. При этом соответствующие изменения претерпевают не только место болезни, но и все органы и системы, иными словами, весь организм. Причем в системах, несущих детоксикационную функцию, они оказываются наиболее поздними. Этим, например, в ГТ объясняют наиболее поздние восстановительные процессы в коже при некоторых заболеваниях, сопровождающихся и ее изменениями. Этим же в ГТ объясняется требование быть весьма умеренными в лечении больных и не стремиться за достижением быстрого результата, особенно в органах, выполняющих детоксикационную функцию. Эти предложения, не трудно понять, хорошо гармонируют с представлениями, что «хорошо лечить -- не быстро лечить».

Врач-гомеопат -- это врач из официальной терапии, который, однако, в основу своей работы положил принципы ГТ. Этот фактор является важным для того, чтобы доверять такому врачу, так как априори понятно, что он является высококвалифицированным специалистом и использует достижения медицинской науки в целом. Именно поэтому врач-гомеопат в своей работе не отказывается и от мето­дов ОК, применяя их по мере необходимости, как это диктуется конкретными обстоятельствами, то есть клинической картиной развития заболевания у больного. Но в отличие от врача, использующего в своей работе только принципы ОК, он не будет проводить лечение методами ОК на некотором неогра­ниченном промежутке времени, хорошо зная ее плюсы и минусы.

Существует два типа критиков ГТ. Одни критикуют врачей-гомеопатов за то, что они не используют в своей работе, когда это необходимо, методы ОК. Существует даже такая догма, что врачом-гомеопатом становится врач из ОК. Но став им, он должен отказаться от использования методов ОК. Другие критикуют врачей-гомеопатов за использование, хотя и на короткое время, методов и средств ОК. В этом они усматривают несовершенство ГТ. Но, с одной стороны, ОК сегодня в этом отношении мало чем отличается от ГТ, поскольку должна использовать при необходимости и инвазивные методы лечения, как, например, плазмоферез, иммуносорбцию и др. С другой, в самой ОК нет единодушия в подходах и методах лечения больных с одинаковым заболеванием, имеющих притом весьма подобную клиническую картину болезни. Кроме того, что уже отмечались, ОК овладевает лекарственными средствами, имеющими своим прототипом регуляторные системы организма человека, и потому оказывающимися в дозировках сродни гомеопатическим лекарственным средствам.

Одним из самых слабых мест ГТ является фетишизация ее первооткрывателя. С одной стороны, казалось бы в этом нет ничего плохого. Есть один бог, он консолидирует, он уже стал идеей и поэтому не может оказывать прямого влияния на специалистов, работающих в ГТ, чего, например, не скажешь об ОК, когда догмы в их естественной смене одних другими подкрепляются их материальным носителем, влияние которого может быть весьма серьезным. Примеры, и далеко не обидные, уже приводились. Поэтому врач-гомеопат, в отличие от врача, работающего в области ОК, более свободен в принятии решений, хотя и считается, что ему предписывается следовать начальным принципам ГТ и именно здесь врачи-гомеопаты подвергаются серьезной критике со стороны специалистов ОК: «Однако, став гомеопатом, врач должен следовать догмам гомеопатии, вследствие чего он порывает связь с научной медициной, отстает от ее достижений» [12].

Тщательный анализ оснований ГТ не позволяет усмотреть в них догматизм. Нигде в первоисточниках не говорится, что врачами-гомеопатами не должны использоваться достижения современной им медицинской науки, что врачи-гомеопаты не должны объективизировать свою диагностику, процедуру контроля за результатами лечения и т.д.

Но, как бы то ни было, врачи-гомеопаты в своем большинстве не используют в необходимой мере достижения современной им медицины, не интегрируют их в свою теорию, методологию и в этом проигрывают врачам ОК. Считается святым долгом придерживаться оснований ГТ. Но создается впечатление, что при этом врачи-гомеопаты придерживаются не только и не столько оснований, сколько формы, принятой на то время. Вся история общества свидетельствует о том, что форма консервативна и по мере развития содержания должна подвергаться серьезным модификациям. Вот здесь мы и усматриваем догматизм, обусловленный, однако, теми, кто развивает ГТ, а не ее создателями. Вместе с принципами по инерции весьма часто идеализируется форма, которая на сегодня оказывается ахиллесовой пятой ГТ. То есть, иными словами, критический подход к основаниям ГТ должен сыграть в ней (ГТ) конструктивную роль.

Вскрыть эти слабые места ГТ очень важно, поскольку это означает необходимость коренным образом изменить ситуацию в ГТ, революционизировать, вывести ее на просторы современной науки. Медицина базируется на фундаментальных науках. Развитие ее сопряжено с развитием фундаментальных наук. Фундаментальные науки в плане болезней дают не что иное, как эти патогенезы болезней, но в их объективном изложении все более возрастающих уточнений и внутренней непротиворечивости. Дело за малым: изложить патогенезы заболеваний в свете современного состояния фундаментальных наук и на их основе построить стратегию гомеопатического лечения.

Такая проблема явно назрела. Так, Л.Я.Склеровский и А.М.Шепеленко в предисловии к русскому изданию книги видного западного врача-гомеопата ГТ.Келлера «Гомеопатия» пишут: «Следует сказать, однако, что как и во всех изданиях по гомеопатии, в данной книге, к сожалению, не представлена связь с достижениями современной медицинской науки, а именно в ней залог взаимного обогащения практической и научной медицины» [15].

ОК обвиняет ГТ в том, что она не представляет корректных и убедительных с позиций ОК данных, подтверждающих эффективность ГТ метода лечения. Лекарственные средства, используемые ОК, дают немедленный контролируемый эффект. При приеме пациентом жаропонижающих средств температура тела (если она повышена) быстро понижается, антиаритмических -- уменыпается частота сердечных сокращений, гипотензивных -- падает артериальное давление.

Вполне резонно согласиться с представителями ОК в том, что упомянутые лекарственные средства обладают соответствующим терапевтическим эффектом и что, будучи назначенными пациенту с соответствующими нарушениями, приведут к определенным изменениям в системах, связанных с этими нарушениями.