Биохимические маркеры некроза миокарда

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• «Клиническая лабораторная диагностика», 18.81kb.
• Комитета Государственной Думы по здравоохранению Академик рамн колесников С. И. 10., 163.49kb.
• Альтерация, 1013.63kb.
• Биохимические маркеры поражения кости и остеопороза, 95kb.
• Етоды консервативного лечения асептического некроза головки бедренной кости существенно, 45.17kb.
• Результаты хирургического лечения постинфарктных разрывов миокарда левого желудочка, 83.68kb.
• Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента, 647.49kb.
• Ядерный магнитный резонанс в прижизненных исследованиях метаболизма мозга. Метаболические, 12.53kb.
• Новое определение инфаркта миокарда, 621.18kb.
• «Патогенез и лечение инфаркта миокарда с подъёмом сегмента st», 159.75kb.

В случае неинформативной ЭКГ у больного с подозрением на ИМ рекомендуют определять маркеры некроза (как ранние, так и поздние) при поступлении, а также через 2-4, 6-9 и 12-24 ч [6, 9]. При следовании этой схеме эксперты Национальной академии клинической биохимии США рекомендуют ориентироваться на время поступления больного, а не на время начала болевого приступа [б]. Ориентироваться на результат определения поздних маркеров следует если взятие крови осуществлялось не ранее чем через 6 ч после начала болевого приступа [6, 9, 53]. Обнаружения диагностически значимого повышения маркеров в двух последовательных анализах достаточно для диагностики ИМ. При использовании сердечньк тропонинов для постановки диагноза ИМ достаточно однократного выявления их повышения [15]. В некоторых центрах США у таких больных взятие крови для исследования концентрации маркеров некроза миокарда осуществляется в 1-е сутки каждые 3—4 ч. Эта методика позволяет с большей точностью судить о возможном расширении зоны некроза в миокарде, выявить большее количество ИМ без зубца Q, однако стоимость ее высока [6, 9]. Национальная академия клинической биохимии США рекомендует для диагностики ИМ у больных с неинформативной ЭКГ придерживаться схемы определения маркеров некроза миокарда, представленной в табл.2.

Таблица 2. Рекомендуемая частота определения содержания биомаркеров в крови для выявления некроза миокарда у больных с неинформативной ЭКГ

Рекомендации: для диагностики ИМ с помощью ферментных и белковых маркеров в случае отсутствия диагностических изменений ЭКГ рекомендуется следующая частота определения маркеров.
Маркер	При поступлении	2-4 ч	6-9 ч	12-24 ч
Ранний (<6 ч)	X	X	X	(X)
Поздний (>6 ч)	X	X	X	(X)
Примечание. (X) — указаны дополнительные определения. Allan H.W. Wu, Fred S. Apple et al. Clinical Chemistry 1999;45:7:1104—1121.

Для диагностики ИМ у больных, перенесших оперативное вмешательство, нецелесообразно использовать ни КФК, ни МB-КФК, ни миоглобин, ни фракции ЛДГ из-за их низкой специфичности [6„ 9, 15]. С этой целью необходимо применять высокоспецифичные маркеры — сердечные тропонины [6, 9, 15]. Точная биохимическая диагностика ИМ у больных, перенесших операцию на сердце, связана с большими трудностями из-за повышенного содержания сердечных тропонинов в крови у этих больных вследствие повреждения миокарда в ходе вмешательства. При вьывлении в послеоперационном периоде уровня биохимического маркера, значительно превышающего обычный для такого вмешательства ожидаемый уровень, следует думать об ИМ [15].

Для ранней диагностики ИМ (менее 6 ч после начала боли) целесообразно использовать миоглобин из-за его высокой чувствительности (91% в 1-й час после поступления) [II]. Определение содержания миоглобина с высокой точностью исключает ИМ, однако низкая специфичность этого теста требует в дальнейшем определения у больных с повышенной концентрацией миоглобина содержания более специфичного маркера ИМ (MB-КФК или сердечного тропонина) для подтверждения наличия некроза миокарда [6, 9, 11, 15].

Для поздней диагностики ИМ много лет использовалось определение в крови концентрации изофермента ЛДГ-1 [38,39]. В настоящее время из-за низкой кардиоспецифичности определение этого маркера, как было отмечено вьпле, не рекомендовано для диагностики ИМ [6, 9, 15]. Более специфично в отношении некроза миокарда определение сердечных тропонинов. Поскольку значение сердечных тропонинов может оставаться повышенным после некроза миокарда в течение 7—10 дней и более, повышенное содержание сердечных тропонинов рекомендуют отнести к последнему (наиболее недавнему) клиническому событию [15].

Выявление рецидива ИМ может представлять специфические диагностические трудности, поскольку повышение уровня тропонинов может быть длительным и в том случае время начального повреждения миокарда сложно выяснить. При подозрении на рецидив ИМ следует определять ранние маркеры некроза миокарда (миоглобин и МД-КФК) [6, 9, 15, 54].

Повышение в крови больного уровня биохимических маркеров отражает наличие повреждения миокарда, но не указывает на его механизм [15, 54]. По этой причине повышенное содержание биохимического маркера в крови при отсутствии других данных о наличии ишемии миокарда побуждает к поиску другой причины повреждения сердца, такой как, например, миокардит [15].

ЛИТЕРАТУРА

1. Uretsky B.F., Farcuhar D.S., Boresin A., Hood W.E. Symptomatic myocardial infarction without chest pain; prevalens and clinical course. Am J Cardiol 1977;40:498—503.
2. Logon R., Wong F., Barclay J. Symptoms associated with myocardial infarction: arc they of diagnostic value? N Z Med J 1986;99:276—278.
3. Management of acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendation of task force of European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1406-1432.
4. ACC/AHA Guidelines for unstable angina. J Am Coil Cardiol 2000:36:3:970-1062.
5. World Health Organisation. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Circulation l979;59:607—609.
6. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. Use of cardiac marker in coronary artery disease. 1998 NACB SOLP Recommendations. National meeting American Association of Clinical Chemistry. Chicago (Illinois) 1998.
7. Brogan GJr. Managing pain in emergensy room. Eur Heart J 2000;2:Suppl N:16—24.
8. Donnely R., Millar-Craig M W. Cardiac troponin: IT upgrade for the heart. Lancet 1998:351:537-539.
9. Wu A, Apple F., Gilber B, et ai National Academy of Clinical Biochemisty standarts of laboratory practice: recommendation for the use of cardiac marker in coronary artery disease. Clin Chem 1999;45:1104-1121.
10. Bhayana V., Henderson R. Biochemical Markers of Myocardial Damage. Clin Biochem 1995;28:1:1—29.
11. Prabani M., Zanninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. EurHeanJ 1998;19:Suppl №:12-15.
12. Drexel H., Dvorak E., Kirshmaier W. et al. Myoglobinemia in early phase of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983; 105:642— 650.
13. Tompson P., Topol E. Coronary care manual. Churchill Livingstone 1997;129-135.
14. Hartman F., Kampmann M., Frey N. et al. Biochemical Markers in the diagnosis of coronary artery disease. Eur Heart J 1998;19:Suppl N:2-7.
15. Alpert J., Thygesen К Myocardial Infarction Redefined. J Am Coil Cardiol 2000;36:959-969.
16. Roberts R., Godwa K., Ludbrook P. etal. Specificity of elevated serum MB creatine phosphokinase activity in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1975;36:433—437.
17. Jaffe A., Scrota H., Grace A. etal. Diagnostic changes creatine kinase isoforms early after the onset of acute myocardial infarction. Circulation 1986;74:105—109.
18. Glatz J.F., van Bilsen M., Paulussen R.J., Sawlivich W.B. etal. Release of fatty acid-binding protein from isolated rat heart subjected to ischemia and reperfusion or to the calcium paradox. Biochim BiophysActa 1988;961:1:148-152.
19. Offher G.D., Brecher P., Sawlivich W.B. et al. Characterization and ammo acid sequence of a fatty acid-binding protein from human heart. Biochem J 1988;15:252:1:191—198.
20. Unterberg C., Borchers Т., Hojrup P. etal. Cardiac fatty acid-binding proteins. Isolation and characterization of the mitochondrial fatty acid-binding protein and its structural relationship with the cytosolic isoforms. J Biol Chem 1990;25:265:27:16255-16261.
21. SacchettmiJ.C., Scapin G., Gopau lD., Gordon J.I. Refinement of the structure of Escherichia coli-derived rat intestinal fatty acid binding protein with bound oleate to 1,75 resolution. Correlation with the structure of the apoprotein and the protein with bound palmitate. J Biol Chem 1992;267:33:23534—23545.
22. Xu Z., Bemlohr D.A., Banasak L.J. The adipocite lipid-binding protein at 1.6 resolution. J Biol Chem 1993:268:7874—7884.
23. Young А. С., Scapin G., Kromminga A. et al. Structural studies of human muscle fatty acid binding protein at 1.4 A resolution: binding interaction with theree С 18 fatty acids. Structure 1994;2:6:523—534.
24. Lassen D., Lucke С., Kveder M. et al. Three-dimensional structure of bovine heart fatty-acid.-binding protein with bound palmitic acid, determined by multidimensional NMR spectroscopy. Eur J Biochem 1995; 15:230:1:266—280.
25. Zanotti G., Scapin G., Spadon P. et al. Three-dimensional structure of recombinant human muscle fatty acid binding protein. J Biol Chem 1992;267:26:18541-18550.
26. Watanabe K., Wakabayashi H., Veerkamp J. et al. Immunohis-tochemical distribution of heart-type fatty acid-binding protein immunoreactivity in normal human tissues and in myocardial infarct. J Pathol 1993;170:59—65.
27 Borchers Т., Unterberg C., Buhlmann C., Spener F^ Subcellular distribution of cardiac fatty acid-binding protein in bovine heart muscle and quantitation with an enzyme-linked immunosorbent assay. Biohim BiophysActa 1989; 14:1002:1:54—61.
28. Kanda Т., FunjiiH., Tani T. etal. Intestinal fatty acid-binding protein is useful diagnostic marker for mesenteric infarction in humans. Gastroenterology 1996;2.
29. Yoshimoto K., Tanaka Т., Somiya K. et al. Human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein as an indicator of acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10:6:304-309.
30. Reisers M., Chapelle J.-P., Knapen M. et al. Influence of age and sex and day-to-day and within-day biological variation on plasma concentrations of fatty acid-binding protein and myoglobin in healthy subjects. Clin Chem 1999:45:3:441—443.
31. Hayashida N., Chihara S., Akasu K. et al. Plasma and urinary levels of heart fatty acid-binding protein in patients undergoing cardiac sui-gery. Jpn Circulat J 2000:1:456-459.
32. Wodug K., Kragten J., Hermens W. et al. Estimation of myocardial infarct size from plasma myoglobin or fatty acid-binding protein. Influence of renal function. EurJ Clin Chem 1997;35:3:191—198.
33. Glatz J.F., van der Vusse G.J., Simoons M.L. etal. Fatty acid-binding protein and the early detection of acute myocardial infarction. Clin ChimActa 1998;272:1:87-92.
34. Van Nieuwenhoven F.A., Kleine A.H., Wodvg W.H. etal. Discrimination between myocardial and skeletal muscle injury by assessment of the plasma ratio of myoglobin over fatty acid-binding protein. Circulation 1995;92:10:2848—2854.
35. Wu A., GraffL., Retry C. et al. Role of heart fatty acid-binding protein in early detection of acute myocardial infarction. Clin Chem 2000;46:4:718-719.
36. Ishii J., Naruse H., Wang J.H. et al. Heart fatty acid-binding protein vs CK-MB in early detection of acute myocardial infarction. J Am Coil Cardiol 1997;29:Abstr:Suppl:451A.
37. Ishii J., Wang J.H., Naruse H. et al. Serum concentrations of myoglobin vs human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein in early detection of acute myocardial infarction. Clin Chem 1997;43:8:Pt 1:1372-1378.
38. Kaptein W., Cheng S., Glatt J. et al. Early detection of acute myocardial infarction with the new marker fatty acid-binding protein: kinetic release and diagnostic value. Eur Heart J 2000;21:Abstr:Suppl:524.
39. Vasudevan G., Mercer D., VaratM. Lactic dehydrogenase isoenzyme determination in the diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 1978;57:1055-1067.
40. Jablonsky G., Leung F., Henderson A. Changes in LD1/LD2 ratio during the first days after myocardial infarction. Clin Chem 1985;31:1960-1965.
41. Wu A., Feng Y. Biochemical differences between cTnT and cTn! and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes. Eur Heart J 1998;19:Suppl N:25-29.
42. Collinson P. Troponin T or troponin I or CR-MB (or none?). Eur Heart J 1998;19:Suppl N:16—24.
43. Coudrey L. The Troponins. Arch Int Med 1998;158:1173—1180.
44. Hartmann F., Kampmann M., Frey N. et al. Biochemical marcers in the diagnosis of coronary artery disease. Eur Heart J 1998;19:Suppl N:2-7.
45. Usui A., Kato K., Sasa H. et al. S- lOOa protein in serum during acute myocardial infarction. Clin Chem 1990;36:639—641.
46. Katus H., Diederich K., RemppisA. etal. Influence of reperfusion on serum concentration of cytosolic creatine kinase and structural myosin light chains in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;60:440—445.
47. 1999 Updated ACC/AHA AMI Guidlaine (Web Version).
48. Stewart J., French J. Early noninvasive identification of failed reperfusion after intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. J Am Coil Cardiol 1998;31:7:1599-1605.
49. Drefius J., Schapiro G., Resnais J. et al. Serum creatine kinase in the diagnosis myocardial infarction. Rev Fr Etud Clin Biol 1960;88:750-763.
50. SobelB., Marcham R., KarlsbergR. etal. The nature of disappearance of creatine kinase from the circulation and its influence on enzymatic estimation of infarct size. Circ Res 1977,41:836—844.
51. Vainer S., Baig H., Manders W. et al. Effects of coronary reperfusion oo myocardial infarct size calculated from creatine kinase. J Clin Invest 1978;61:1048-1056.
52. Grande P., Cristiansen C., Alsrup K. et al. Comparison of ASAT, CK, CK-MB and LD for estimation infarct size in man. Clin Chem 1983;128:329-335.
53. Hamm C., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000;4:118-122.
54. JaffeA., Ravkilde J., Roberts R. et al. It's time to change to a troponin standard. Circulation 2000;12:1216—1220.

I. Значение определения биохимических маркеров некроза миокарда для оценки состояния больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST на ЭКГ

1. Классификация пациентов с ОКС

С практической точки зрения, всех больных с подозрением на ОКС на ранних этапах диагностики относят к двум группам [1]: 1-я — больные с клиникой ОКС и подъемами сегмента ST; 2-я — больные с клиникой ОКС без подъемов сегмента ST.

У большинства больных со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ причиной ухудшения состояния является тромботическая окклюзия крупной коронарной артерии [2]. Наличия такого подъема в совокупности с клинической картиной обострения ИБС бывает достаточно для выбора метода лечения (неотложная реканализация) [1, 3, 4]. Особенности применения биомаркеров у этих больных для подтверждения диагноза, оценки прогноза и суждения об успехе реваскуляризации изложены выше (Часть I).

Группа больных без подъема сегмента ST неоднородна и объединяет больных с обострениями ИБС (нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда — ИМ — без зубца Q) и больных, ухудшение состояния которых не связано с внутрикоронарным тромбозом. Задача врача заключается в том, чтобы в этой группе выявить больных с наиболее неблагоприятным прогнозом, нуждающихся в современной антитромботической терапии и своевременной реваскуляризации 15-7].

2. Причины повышения содержания маркеров некроза миокарда в крови больных с ОКС без подъема сегмента ST

У части больных, поступающих в стационар с клиникой ухудшения течения коронарной болезни сердца и не имеющих стойких подъемов сегмента STw ЭКГ, в крови выявляется повышенный уровень сердечных тропонинов. В настоящее время полагают, что это повышение свидетельствует о наличии осложненной атеросклеротической бляшки и об активно идущих процессах тромбообразования на ее поверхности. Образующиеся при этом тромбоцитарные агрегаты способны мигрировать с током крови по коронарной артерии, вызывая эмболизацию более мелких артерий и гибель некоторого числа кардиомиоцитов вследствие ишемии. Последовательность патологических процессов, приводящих к повышению содержания в крови больных с ОКС сердечных тропонинов, представлена на рис. 1.



Рис.1. Последовательность патологических изменений, приводящих к повышению содержания сердечных тропонинов в крови больных с ОКС (J. Ferguson, 2000).

Эту гипотезу подтверждает результат следующего фрагмента клинического исследования PRISM-PLUS [8, 9]. У 80 пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q, включенных в это исследование, в течение 24 ч после поступления проводилось серийное взятие крови для определения концентрации сердечного тропонина / (сТн I) и была выполнена коронарная ангиография (КАТ) в течение первых нескольких суток заболевания (среднее время от поступления до ангиографии 65±17 ч). В результате проведения КАТ у 42 пациентов были выявлены признаки тромбоза в коронарных артериях, у 38 больных их не обнаружено. При сравнении уровней сТнI оказалось, что уже при первом взятии крови уровень этого маркера был статистически достоверно выше у больных с внутрикоронарным тромбозом (3,8±6,4 нг/мл против 1,0±2,4 нг/мл; р<0,001). Максимальное значение концентрации сТнI,

выявленное при серийном определении содержания маркера, также было выше у больных с тромбом, выявленным при КАТ (15,8±24,б нг/мл против 2,1±3,9 нг/мл; /»<0,001) [8, 9];

Из 2284 больных с ОКС без подъема сегмента ST, включенных в исследование FRISC II, у 1222 человек, рандомизированных к ранней реваскуляризации, ко-ронарография была выполнена в течение 1-й недели после включения в исследование. Все больные в зависимости от содержания в крови сердечного тропонина (сТн 7) были разделены на 4 группы: 0-я группа объединила больных без повышения уровня сТн Т, в 1-й группе содержание сТн Т в крови больных составляло 0,004—0,17 нг/мл, во 2-й группе — 0,171-0,599 нг/мл, в 3-й группе — более 0,599 нг/мл. В 0-й группе (без повышения уровня сТнT ) количество случаев визуа-лизируемых при КАТ тромбов было наименьшим (3%). В 3-й группе (содержание сТн Т выше 0,6 мкг/л) было выявлено наибольшее количество случаев внутрикоро-нарного тромбоза (16% от всех больных в группе). Различия между четырьмя группами по количеству случаев выявленного внутрикоронарного тромбоза было высокодостоверным (/»<0,001) [10].

3. Анализ результатов крупных рандомизированных исследований прогностического значения повышения содержания сердечных тропонинов в крови больных с ОКС без подъема сегмента ST

Поскольку основной причиной повышения уровня сердечных тропонинов в сыворотке крови является внутрикоронарный тромбоз, такое повышение является признаком, указывающим на большую вероятность тяжелых осложнений [II]. Связь повышения содержания сердечных тропонинов и неблагоприятного прогноза у больных с ОКС без подъема сегмента