«Хирургия пищевода у детей»
| Вид материала | Тезисы |
- Злокачественные опухоли пищевода, 301.86kb.
- Хирургическая тактика при местнораспространенном и диссеминированном раке пищевода, 209.87kb.
- Самостоятельная работа студентов в палате (45 мин.). Анализ желудочного сока, 31.78kb.
- Правила транспортировки новорожденного. Наиболее частые ошибки в диагностике и транспортировке, 130.05kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Кнервно-мышечным заболеваниям пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии (ахалазию, 138.77kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Календарно-тематический план лекций по дисциплине «Хирургические болезни» 3 курс, 67.17kb.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Суховерша И.В., Шереметьева А.А.
Научный руководитель – доц. Пяттоев Ю.Г.
Петрозаводский государственный университет
Петрозаводск, Россия
^ ULTRASONIC DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN
Sukhoversha I.V., Sheremetyeva A.A
Scientific Advisor: Assoc. Prof. Pyattoev Yu.G.
Petrozavodsk State University
Petrozavodsk, Russia
Несмотря на высокую частоту острого аппендицита у детей, его клинические проявления не всегда позволяют быстро поставить правильный диагноз.
Цель. Определить возможную корреляцию сонографических и морфологических данных при остром аппендиците у детей.
Материал и методы. За 2010 год проведен ретроспективный анализ лечения 29 (16 д и 13 м) пациентов от 3 до 17 лет с подозрением на острый аппендицит. Больным выполнялось УЗИ брюшной полости аппаратом Voluson 730 с использованием датчиков: линейного 6-12 МГц и конвексного 2-7 МГц.
Результаты. По результатам УЗИ, червеобразный отросток визуализировался в 21 случае (оценивались его диаметр, толщина стенки, особенности слизистой оболочки, реакция окружающих тканей) и у 19 пациентов сонографический диагноз был подтвержден при морфологическом исследовании удаленного отростка: катаральный аппендицит у 2, флегмонозный - у 15 и гангренозный - у 2. В двух случаях отмечен ложно-отрицательный результат. У 8 больных отросток по УЗИ не определялся, при этом диагностированы другие заболевания: гинекологическая патология у 4, мезоаденит у 3, хронический аппендицит - у 1. У 5 из 8 пациентов выполнялась диагностическая лапароскопия.
Вывод. УЗ исследование позволяет не только выявить воспалительный процесс в червеобразном отростке, но с большой долей вероятности определить форму воспаления, что являются важной информацией для определения лечебной тактики.
^ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Терентьева О.В., Могильникова М.В.
Научный руководитель – доц. Цап Н.А.
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург, Россия
^ VIDEOENDOSURGERY OF COMPLICATED AND NON-COMPLICATED APPENDICITIS IN CHILDREN
Terent'eva O.V., Mogilnikova M.V.
Scientific Advisor: Assoc. Prof. Tsap N.A.
Ural State Medical Academy
Yekaterinburg, Russia
Цель – изучить классификационные признаки, особенности эндохирургического лечения, ближайшие послеоперационные результаты при остром аппендиците (ОА) и перитоните (АП) у детей.
Клинический материал сформирован методом случайной выборки: I гр. – ОА (52 ребенка), II гр. – АП (48 детей). Метод лечения – лапароскопическая аппендэктомия (ЛА). Ревизия уточнила распространение гнойно-воспалительных изменений брюшины, морфологическое исследование – степень деструкции червеобразного отростка.
В I гр. преобладают флегмонозные формы ОА, в структуре II гр. значимо превалирует местный отграниченный перитонит (62%), при котором эффективность видеоэндохирургии снижается. Ранние осложнения развились: в I гр. у 2 детей (3,8%) в виде инфильтрата брюшной полости, все излечены консервативно; во II гр. возникли у 2 (4,2%) детей в виде межпетельного абсцесса, санированы открытым способом.
Послеоперационный период свидетельствует об эффективности ЛА в лечении неосложненного и осложненного аппендицита у детей.
^ НЕКОТОРЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Топоркова А.А., Сметанина Д.Л.
Научный руководитель – проф. Разин М.П.
Кировская государственная медицинская академия
Киров, Россия
^ SOME REGULAR PATTERNS OF ACUTE APPENDICITIS COURSE IN CHILDREN
Toporkova A.A., Smetanina D.L.
Scientific Advisor: Prof. Razin M.P.
Kirov State Medical Academy
Kirov, Russia
Цель. Выявление закономерностей течения различных форм острого аппендицита у детей.
Материалы и методы. Анализировалась медицинская документация лечения 369 больных с острым аппендицитом от 1 до 15 лет.
Результаты: Выявлено, что дети с неосложненным аппендицитом поступали в стационар на сроке в среднем 1,5 суток от начала заболевания, получали профилактический послеоперационный курс антибиотикотерапии 7,15 дней, нормализация клинико-лабораторных показателей у них наступала в среднем через 6,94 дней. Больные с местным перитонитом поступали в стационар на сроке 2,11 суток от начала заболевания, получали антибиотикотерапию в течение 9,87 дней, нормализация клинико-лабораторных показателей у них наступала в среднем через 10,35 суток. Больные с общими формами аппендикулярного перитонита поступали в стационар на сроке 2,96 суток от начала заболевания, получали антибиотикотерапию 12,87 дней, нормализация клинико-лабораторных показателей у них наступала в среднем через 12,87 дней от момента поступления в стационар. В группе больных с общим перитонитом наибольший ЛИИ зафиксирован при следующих высевах из брюшной полости: st.aureus (6,22), ps. mendocina (6,99), enterobacter (6,12).
Выводы. Осложненность аппендицита, распространенность аппендикулярного перитонита напрямую зависит от давности воспалительного процесса, предопределяет срок лечения и длительность антибактериальной терапии. Результаты лечения имеют и свои определенные микробиологические детерминанты.
^ НАЗОИНТИСТЕНАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ У ДЕТЕЙ
ПРИ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗАХ
Турсунов С., Маматов С., Жалолова М.
Научный руководитель - проф. Ахмедов Ю. М.
Самаркандский государственный медицинский институт
Самарканд, Узбекистан
^ NASOINTISTENAL INTUBATION IN CHILDREN
WITH INTESTINAL ANASTOMOSIS
Tursunov S., Mamatov S., Zhalolova M.
Scientific Advisor: Prof. Akhmedov Yu.M.
Samarkand State Medical Institute
Samarkand, Uzbekistan
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения кишечной непроходимости у детей.
Материал и методы. На обследовании и лечении находилось 218 детей с острой кишечной непроходимостью. Девочек было 76 (34,87%), мальчиков-142 (65,13%). Из-за некроза кишечника 32 (14,68%) пациентам был наложен первичный кишечный анастомоз. Соустье по типу конец в конец, выполнено 11 детям. Анастомоз по типу конец в бок осуществлен 21 ребенку. Между тонким кишечником и восходящим отделом ободочной кишки анастомоз реализован в 6 случаях, а также 15 детям наложен илео-трансверзо анастомоз. При всех видах анастомоза применяли однорядный шов с атравматической иглой P.D.S №4,0. 12 детям интубация кишечника проводилась путем наложения аппендикостомы. 10 больным была выполнена назоинтестинальная интубация кишечника. 10 пациентам декомпрессия произведена при помощи зондирования желудка и газоотводной трубки.
Результаты. У 40% детей с аппендикостомой наблюдалось вздутие живота. У больных, которым был установлен желудочный зонд и газоотводная трубка, в 80% отмечался парез кишечника 3 степени. Несостоятельность анастамоза в этих группах констатирована в 35% случаях. У больных с назоинтестенальной интубацией кишечника вздутие живота не отмечалось, несостоятельность анастомоза наблюдалось в 1 случае.
Вывод. Применение назоинтестенальной интубации уменьшило частоту послеоперационных осложнений.
^ ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ПРИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Алексеев Т.В., Борисов И.И
Научный руководитель — доц. Саввина В.А
Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Амосова, медицинский институт
Якутск, Россия
^ ALGORITHM FOR TACTICS IN ABDOMIANL CYSTIC FORMATIONS
IN NEWBORNS
Alekseev T.V., Borisov I.I.
Scientific Advisor: Assoc.Prof Savvina V.A.
M.K. Amosov North-Eastern Federal University, Medical Institute
Yakutsk, Russia
Цель: определить показания к хирургическому лечению при кистах яичника у новорожденных.
Кистозные образования брюшной полости у новорожденных выявляются нередко, обнаруживаются пренатально на третьем триместре беременности. При кистах яичника объемом более 30 мл показано оперативное удаление, т.к. высока вероятность их перекрута.
В хирургическом отделении педиатрического центра за 5 лет оперированы 7 новорожденных девочек по поводу кист яичников больших размеров в возрасте от 2 суток до 22 суток жизни. Во всех случаях образования обнаружены на УЗИ плода перед родами и подтверждены постнатально. Пальпаторно определяли округлое кистозного характера опухолевидное образование мягкоэластичной консистенции, подвижное. При УЗИ осложненное течение кист яичников заподозрено у 3 девочек, но на операции перекрут выявлен в 57% случаев. У всех пациентов на операции обнаружены кисты больших размеров объемом от 25 до 80 мл, последние удалены с оставлением неизмененных тканей яичника. В последние годы предпочтение отдается — эндохирургии. В катамнезе у всех оперированных девочек имеется хороший отдаленный результат.
Выводы:
1. Основным методом диагностики кист брюшной полости и их осложнений является УЗИ-метод.
2. Наличие в брюшной полости новорожденной кистозного образования объемом более 30 мл является показанием к оперативному удалению.
- В связи с анатомической особенностью связочного аппарата придатков у младенцев имеется предрасположенность к перекруту.
^ ОДНОПОРТОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЛОРОМИОТОМИЯ У ДЕТЕЙ
Базлуцкий Е. А.
Научный руководитель: Козлов И. А.
Иркутский государственный медицинский университет
Иркутск, Россия
^ SINGLE-PORT LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY IN CHILDREN
Bazlutskiy E. A.
Scientific Advisor: Kozlov I. A.
Irkutsk State Medical University
Irkutsk, Russia
Цель: оценить клиническую эффективность однопортовой лапароскопической пилоромиотомии у детей.
Материалы и методы. За последние два года в клинике детской хирургии ИМДКБ г. Иркутска 30 детям выполнена лапароскопическая пилоромиотомия, из которых 14 – с использованием однопортовой пилоромиотомии. У 16 пациентов применена методика пилоромиотомии с применением трех портов. Использовали пупочный разрез, через который вводили лапароскопический инструмент с оптикой. Привратник фиксировался атравматичным зажимом. Пилоромиотомия начиналась от видимой границы двенадцатиперстной кишки и продолжалась на всю длину серозно-мышечного слоя. Расширение пилоротомной раны производилось в перпендикулярном направлении по отношению ко входному отделу желудка. Адекватность миотомии подтверждалась выбуханием слизистой оболочки после инфляции воздуха в желудок.
Результаты. Пилоромиотомия была успешно выполнена у всех 14 детей. Не отмечено технических трудностей, перфораций слизистой оболочки или неадекватного рассечения серозно-мышечного слоя. Время операции не более 30 минут. Энтеральное кормление начинали через 12 часов после операции. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре не превышала 5 дней.
Выводы. Преимуществами однопортовой лапароскопической пилоромиотомии является низкий уровень послеоперационной боли, эстетичность и сокращение сроков пребывания в стационаре.
^ ВЛИЯНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА НОВОРОЖДЕННЫХ
Бердагулова З.М.
Научные руководители — к.м.н.Ковалева Г.А., к.м.н.Никонов В.М.
Омская государственная медицинская академия
Омск, Россия
^ ENTERAL FEEDING EFFECT ON NECROTIZING ENTEROCOLITIS COURSE AND OUTCOME IN NEWBORNS
Berdagulova Z.M.
Scientific Advisors: Kovaleva G.A., MD, PhD, Nikonov V.M., MD, PhD
Omsk State Medical Academy
Omsk, Russia
Цель: изучить влияние энтерального питания на течение и исходы некротизирующего энтероколита новорожденных.
Материалы и методы: анализ историй болезни 21ребенка с тяжелыми формами НЭК 3-4 степени, направленных на оперативное лечение в ОДКБ.
Результаты: было проведено оперативное вмешательство всем детям - санация брюшной полости и формирование знтеростомы по Майдлю. После оперативного вмешательства в общий комплекс лечения вошло парентераль-ное питание после стабилизации жизненно важных функций, через 12-24 часа. Выживаемость составила 32%.
Выводы: 1-традиционно используемое в клинике лечебное питание у новорожденных не способно решить проблему метаболических расстройств.
2-сохранение материнского молока с обогатителями и применение новых специализированных продуктов для энтерального питания новорожденных позволит профилактировать НЭК и осложнения в послеоперационном периоде.
^ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ ПИЛОРОСТЕНОЗОМ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2009 - 2010 ГГ
Варакин Д. А
Научный руководитель – д.м.н. Киреева Н. Б
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижний Новгород, Россия
^ RETROSPECTIVE ANALYSIS OF MORBIDITY IN CHILDREN WITH PYLORIC STENOSIS IN NIZHNY NOVGOROD REGION FOR 2009 – 2010
Varakin D.A
Scientific Advisor: Kireeva N.B., MD, PhD
Nizhniy Novgorod State Medical Academy
Nizhny Novgorod, Russia
Цель работы: изучить заболеваемость детей пилоростенозом в Нижегородской области.
В 2009 - 2010 гг. в клинике детской хирургии НижГМА на базе ГУ «НОДКБ» были оперированы 50 детей по поводу врождённого гипертрофического пилоростеноза. Из них 45 мальчиков и 5 девочек. В 2007- 2008 гг. в клинике находились 30 пациентов с данной патологией. При исследовании пренатального периода осложнённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен в 31 случае (63 %): у 22 матерей были гестоз во II и III триместрах беременности, у 19 - токсикоз. Средний возраст родителей составил 24±0,3 года. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в промышленных южных районах области. Дети были госпитализированы на 3-4 неделе жизни с типичной клинической картиной: частые срыгивания, рвота створоженным молоком, отсутствие прибавки в весе. Во всех случаях диагноз подтверждён при проведении ФГДС, а также при пальпации увеличенного привратника. После предоперационной подготовки пациентам выполнена пилоромиотомия по Фреде-Веберу-Рамштедту. Послеоперационных осложнений не было.
Выводы:
- за последние 2 года в Нижегородской области отмечается рост заболеваемости пилоростенозом в 1,8 раза,
- среди пациентов преобладают мальчики в соотношении 9:1,
- фактором риска возникновения данной патологии является отягощённый акушерско-гинекологический анамнез.
^ ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Гузиков Э.В.
Научный руководитель — проф. Барская М.А.
Самарский государственный медицинский университет
Самара, Россия
^ PERINATAL DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF GASTROINTESTINAL TRACT CONGENITAL MALFORMATIONS
Guzikov E.
Samara State Medical University
Scientific Advisor: Prof. Barskaya M.
Samаra, Russia
Основным документом, регламентирующим перинатальную диагностику у нас в стране, является приказ Минздрава России 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний у детей". В период с 1999 по 2010 год в СОКБ им. Н.И.Калинина при внутриутробной диагностике было выявлено 423 ребенка с врожденными пороками развития: аномалии ЖКТ - 81%, бронхолегочная система -13% и 6% - диафрагмальные грыжи. 74% беременностей с вышеуказанными пороками закончились рождением детей, 26%- прерыванием. Возраст матерей в 53% составлял 20- 29 лет, 31%- 30 -39 лет, 15%- 16 - 19 лет.
Нами были изучены и проанализированы истории болезни 112 пациентов с врожденными пороками ЖКТ. Эти дети находились в ДГКБ 1 в период с 2000 по 2010 год. Мальчики составили 54.9%, девочки- 45.1%. Основные пороки: врожденный гипертрофический пилоростеноз - 38.5%, атрезия пищевода - 29.6%, атрезия прямой кишки - 19.7%, болезнь Гиршпрунга - 6.6%, атрезия тонкой кишки - 4.4%, атрезия желечевыводящих путей -2.1%. В 8.8% случаев имелись множественные пороки.
Данные пороки были диагностированы при внутриутробном развитии плода. Все пороки были прооперированы в неонатальном периоде и в возрасте до 1 года. Летальность составила 21%. Таким образом, УЗИ плода позволяет в большинстве случаев наблюдений диагностировать ВПР и своевременно разработать тактику и дальнейшее хирургическое лечение
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГАСТРОШИЗИСОМ
Гуревич А.Б.
Научный руководитель – доц. Мокрушина О.Г.
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Москва, Россия
^ GASTROSCHISIS TREATMENT RESULTS IN NEWBORNS
Gurevich A.B.
Scientific Advisor: Assoc. Prof. Mokrushina O.G.
N.I. Pirogov Russian State Medical University
Moscow, Russia
Цель: выявить факторы, влияющие на послеоперационные исходы у новорожденных с гастрошизисом.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ лечения 52 новорожденных с гастрошизисом, находившихся на лечении в ДГКБ №13 им. Филатова г. Москвы с 2000 по 2010 год.
Результаты: антенатально диагноз поставлен 36 детям (69,2%). У 4(7,7%) заболевание сочеталось с атрезией кишки. Все дети оперированы. Неблагоприятный послеоперационный исход заболевания отмечен у 12(23%). Первичная радикальная пластика передней брюшной стенки выполнена 41(79%) больному, в том числе, с выведением кишечной стомы при сочетании с атрезией. 5(10%) выполнена операция Гросса. 6(11%) – создана временная брюшная полость с отсроченной радикальной коррекцией. Неблагоприятные исходы в первой группе наблюдались у 5(12%) детей, во второй – у 5(80%), в третьей – у 3(50%) . При простой форме гастрошизиса неблагоприятный исход отмечен у 4(19%) детей, при сочетании с атрезией у 3(50%). При антенатальной диагностике неблагоприятные исходы наблюдались у 4(11%), при недиагностированном антенатально заболевании у 8(50%) детей.
Выводы. Наиболее значимыми факторами для лечения новорожденных с гастрошизисом являются: первичная радикальная пластика передней брюшной стенки и антенатальная постановка диагноза для определения тактики ведения беременности, родов и постнатального периода.
^ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Искакова Р.Ф.
Научный руководитель - доц. Котляров А.Н.
Челябинская государственная медицинская академия
Челябинск, Россия
^ ESOPHAGEAL CICATRICIAL STRICTURES TREATMENT IN NEWBORNS
Iskakova R.F.
Scientific Advisor: Assoc. Prof. Kotlyarov A.N.
Chelyabinsk State Medical Academy
Chelyabinsk, Russia
Цель: показать преимущества эндоскопической баллонной дилатации стенозов пищевода у новорожденных.
Материалы и методы. Эндоскопическое исследование проводилось 16 детям, перенесших эзофагопластику по поводу различных форм атрезии пищевода. У 7 больных выявлена стриктура пищевода. Данным пациентам проведена эндоскопическая пневмо – и гидродилатация эндоскопом фирмы Olympus с внешним диаметром 7 мм под контролем проводника. Дилатация проводилась баллоном 20мм. Диаметр раздуваемой части баллонных катетеров равен 7, 8, 10 мм. Давление при гидродилатации 4-6 атм. Экспозиция 1-2 мин. В 100% случаев лечение проводилось без общего обезболивания. Сеансы проводились через день. Всего сеансов на каждого больного проведено в среднем 2-3.
Результаты. У пролеченных новорожденных диаметр пищевода достигал 10-11мм, что соответствовало нормальному просвету пищевода, стенозы пищевода не рецидивировали.
Выводы: фиброэзофагогастроскопия у новорожденных, перенесших операцию по поводу атрезии пищевода, обязательна и выполняется на 15-20 день для раннего выявления стеноза пищевода. Эндоскопическая баллонная дилатация является безопасным и высокоэффективным методом коррекции послеоперационных стриктур пищевода.
^ ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Куликова Е.А.
Научный руководитель – асс. Железнов А.С.
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижний Новгород, Россия
^ OPERATIVE TACTICS IN CONGENITAL INTESTINAL OBSTRUCTION
Kulikova Е.А.
Scientific Advisor: Prof.Assist. Zheleznov A.S.
Nizhny Novgorod State Medical Academy
Nizhny Novgorod, Russia
Цель работы - проанализировать результаты лечения детей с врожденной кишечной непроходимостью.
За 2005-2010 гг. в Нижегородской областной детской клинической больнице по поводу атрезии двенадцатиперстной и тонкой кишки было пролечено 23 новорожденных. Диагноз пренатально поставлен в 72 % случаев. Дети поступали спустя 7 ч. - 12 сут. после рождения, что было связано с недооценкой клинических проявлений кишечной непроходимости в роддоме. Исходя из состояния пациентов, предоперационную подготовку проводили в среднем 2,5+1,5 сут. Использовали анастомозы типа «конец в конец», а также разгрузочные Т- и U-образные. В послеоперационном периоде проводили респираторную поддержку, инфузионную терапию с постепенным переходом на энтеральное питание, назначали антибиотики. Отмечено, что при наложении разгрузочных анастомозов отделяемое по стоме не превышало 2мл/сут. , что указывало на недостаточную эффективность метода. При анастомозах «конец в конец» длительность восстановления пассажа по ЖКТ укорачивалась в 2,5 раза (6+1сут. и 16+2 сут. при разгрузочных).
Таким образом, анализ результатов лечения позволяет говорить, что при выборе кишечного анастомоза более эффективными оказались соустья «конец в конец», а при выраженном несоответствии диаметров – конец приводящего в конец отводящего с увеличением последнего по свободному краю кишки.