Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных незлокачественных заболеваний у детей 14. 01. 21 гематология и переливание крови 14. 01. 08 педиатрия

Вид материала

Содержание

Анализ летальности
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН).
Синдром Вискота-Олдрича
Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М
Хроническая гранулематозная болезнь
Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Первичное приживление трансплантата отмечено у 100% пациентов с АФ, медиана составила 14 дней (11 – 38 дней), медиана срока восстановления тромбоцитопоэза составила 16 дней (9 - 45 дней), в 2 случаях не отмечено восстановления тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК. Кинетика восстановления гранулоцитопоэза не зависела от типа донора (РСД vs НСД, дней; 16,64±6,62 vs 15,46±5,47, р=0,58), и источника ГСК (КМ vs СКПК, дней; 16,39±6,57 vs 15,83±5,54, р=0,45). Не выявлено различий в кинетике восстановления тромбоцитопоэза в зависимости от типа донора (РСД vs НСД, дней; 17,45±8,27 vs 15,42±5,78, р=0,08), и источника ГСК (КМ vs СКПК, дней; 17,57±8,08 vs 15,64±6,00, р=0,16). Кинетика восстановления гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза не зависела от режима кондиционирования (с/без циклофосфамида, дней; гранулоцитопоэз – 16,39±6,57 и 16,65±7,06, р=0,69; тромбоцитопоэз – 17,57±8,08 и 18,25±8,93, р=0,51) и использования Мтх в составе режима профилактики РТПХ (с/без Мтх, дней; гранулоцитопоэз – 18,86±9,30 и 16,39±6,57, р=0,69; тромбоцитопоэз – 21,14±11,45 и 17,57±8,08, р=0,80).

Проявления острой РТПХ в отмечены у 70% пациентов с АФ. Кумулятивная вероятность развития острой РТПХ спустя 100 дней после проведения аллоТГСК составила 69,6±9,6%. Медиана сроков развития клинической симптоматики острой РТПХ составила 38 дней (7 - 130 дней) после проведения аллоТГСК. Изолированное поражение кожи отмечено у 19% пациентов, изолированное поражение ЖКТ отмечено также у 19% пациентов, в остальных случаях (62%) имело место сочетанное поражение кожи, ЖКТ и/или печени.

Не выявлено статистически достоверных различий при сравнении кумулятивной вероятности развития острой РТПХ (всех стадий) у пациентов с АФ, трансплантированных с использованием РСД либо НСД (63,6±15,4% vs 71,43±15,4%; р=0,90), вероятность развития тяжелых форм острой РТПХ (II-IV степеней) у пациентов с АФ после проведения аллогенной ТГСК от НСД была достоверно выше (62,5% vs 42,86%, р=0,049) (рис. 12).

Рисунок 12. Вероятность развития острой РТПХ у пациентов с АФ

Вероятность развития и тяжесть острой РТПХ в зависимости от использованного режима кондиционирования (с/без Цф) у пациентов с АФ не различалась (67% и 79% соответственно, р=0,53). Выявлено достоверное снижение вероятности развития тяжелых форм острой РТПХ (>II стадии) при использовании в качестве режима кондиционирования комбинации Бу+Флу+АТГ (66%, 6%; р=0,02). У пациентов с АФ, трансплантированных от РСД, вероятность развития острой РТПХ не зависела от использованного режима профилактики (ЦсА+Мтх, ЦсА+ММФ; 50%, 29%, р=0,12). Средняя продолжительность клинической симптоматики острой РТПХ составила 51,3±43,8 дней, различий в длительности клинической симптоматики острой РТПХ в зависимости от типа донора не выявлено (РСД, НСД; 51,3±43,8 дней vs 42,9±39,5 дней; р=0,59).

Оценка проявлений хронической РТПХ проведена у 17 пациентов с АФ, срок наблюдения за которыми превышал 100 дней после проведения аллоТГСК. Проявления хронической РТПХ отмечены у 35% пациентов, медиана сроков появления симптоматики хронической РТПХ составила 115 дней после выполнения аллоТГСК (100 – 160 дней). Не выявлено достоверных различий в вероятности развития хронической РТПХ в зависимости от использованного источника ГСК (РСД, КМ vs СКПК, р=0,66; НСД, КМ vs СКПК, р=0,5)

Ранние инфекционные осложнения в период нейтропении отмечались у 74% пациентов; жизнеугрожающие инфекционные осложнения отмечены в 9% случаев. Медиана длительности ранних инфекционных осложнений после проведения аллоТГСК у больных с АФ составила 6 дней (0 – 24 дней). Не выявлено статистически достоверных различий при сравнении частоты и длительности ранних инфекционных осложнений в зависимости от типа донора (РСД, НСД; частота: 75% vs 86%, р=0,54; длительность, дни: 9,18±8,87 vs 8,69±8,42, р=0,33). Статистически достоверных различий частоты и длительности течения ранних инфекционных осложнений в зависимости от источника ГСК также не выявлено (КМ, СКК; частота: 0,3 vs 0,14, p=0,19; длительность, дни: 9,11±9,09 vs 8,5±8,77, р=0,43). Не выявлено статистически значимых различий в частоте развития и длительности течения ранних инфекционных осложнений в зависимости от использованного режима кондиционирования (с или без использования Цф; 0,64 vs 0,92, р=0.4; длительность, дни: 9,26±8,66 vs 6,76±8,04, р=0,95).

Все пациенты с АФ были ЦМВ-серопозитивны перед проведением аллоТГСК. Пять аллоТГСК (22%) были выполнены от ЦМВ-серонегативных доноров (4 – НСД, 1 – РСД). Реактивация ЦМВ-инфекции после проведения аллоТГСК отмечена у 10 пациентов. Медиана сохранения ЦМВ-виремии составила 28 дней (21 – 180 дней) (табл. 12).

Таблица 12. Монофакторный анализ вероятности реактивации ЦМВ-инфекции у пациентов с АФ после проведения аллоТГСК

	Реактивация ЦМВ (n=10)	р
ЦМВ – статус (донор/реципиент)	Поз/поз – 5 (27%)	Поз/нег – 5 (90%)	0,064
Тип донора	РСД – 4 (25%)	НСД – 6 (86%)	0,015
Источник ГСК	КМ – 3 (20%)	СКПК –6 (86%)	0,01
Развитие острой РТПХ (да/нет)	Да – 7 (45%)	Нет - 3 (38%)	0,354

Мониторинг химеризма после проведения аллоТГСК проводился у 65% пациентов с АФ (16 из 23 аллоТГСК, 70%). У 10 пациентов (50% от общего числа пациентов с АФ, 77% от числа обследованных пациентов) спустя 30-60 дней после проведения аллоТГСК определялся полный донорский химеризм клеток периферической крови. Смешанный химеризм спустя 30 дней после проведения аллоТГСК отмечен у 15% от общего числа пациентов (24% от числа обследованных пациентов). Кумулятивная вероятность сохранения полного донорского химеризма у пациентов с АФ спустя 1 г. после проведения аллоТГСК составила 60±14%. Различий в вероятности сохранения полного донорского химеризма спустя 1 г. после проведения аллоТГСК от РСД либо НСД не выявлено (р=0,09). Не выявлено корреляции между сохранением полного донорского химеризма спустя 1 г. после проведения аллоТГСК и источником ГСК (КМ, СКПК; р=0,26). Также, не выявлено зависимости между развитием симптомов острой РТПХ и сохранением полного донорского химеризма спустя 1 год после проведения аллоТГСК (р=0,16).

Выполнение повторной аллоТГСК потребовалось у 3 пациентов с АФ (15%). Все случаи отторжения трансплантата отмечены у пациентов, трансплантированных от HLA-совместимого родственного донора, хотя выявленные различия не имели статистической достоверности (23%, 0%; р=0,09). Не выявлено корреляции между использованным режимом кондиционирования и вероятностью отторжения трансплантата (Бу+Цф+АТГ, Бу+Флу+АТГ; 0%, 30%; р=0,15). Приживление трансплантата отмечено у всех 3 пациентов после проведения повторной аллоТГСК; у 2 пациентов после проведения повторной аллоТГСК отмечены проявления острой РТПХ (1 стадии с поражением ЖКТ в обоих случаях). Исследование химеризма через 30 и 90 дней после проведения аллоТГСК выявило абсолютное преобладание донорского кроветворения (>98%) у всех 3 пациентов. Срок наблюдения за пациентами с АФ после проведения повторной аллоТГСК составляет 16, 6 и 5 мес.

^ Анализ летальности. Общая летальность среди пациентов с АФ после проведения аллогенных ТГСК составила 25% (5 из 20 пациентов). Медиана продолжительности наблюдения за погибшими пациентами составила 22 мес. (4,4 – 125 мес.). Большинство случаев летальности (80%) отмечено в период первого года наблюдения после проведения аллоТГСК. Основной причиной гибели у 3 пациентов явились осложнения, связанные с течением острой РТПХ, рефрактерной к проводимой терапии (4, 4.5 и 7 мес. после аллоТГСК). Причиной гибели 2 пациентов явились легочные осложнения (интерстициальная пневмония, БОП) течения хронической экстенсивной РТПХ (9 и 120 мес. после проведения аллоТГСК). Проведение монофакторного анализа влияния различных факторов на исход аллоТГСК не выявил зависимости от: типа донора (РСД, НСД; р=0,38), источника ГСК (КМ, СКПК; р=0,18), развития острой РТПХ (р=0,07), развития хронической РТПХ (р=0,36), реактивации ЦМВ (р=0,44), проведения терапии андрогенами в предтрансплантационном периоде (р=0,48), трансфузионной нагрузки (≤10 трансфузий, >10 трансфузий; р=0,16).

Иммунодефицитные состояния. Впервые в России проведен анализ результатов аллоТГСК у группы пациентов с первичным иммунодефицитным состоянием (ИДС). При среднем сроке наблюдения за пациентами с ИДС после проведения аллоТГСК, составившим 32 мес (6 мес – 13 лет), кумулятивная 10-летняя OS составила 53±9%; EFS составила 36±9% (рис. 13). Проведенный анализ не выявил различий в общей выживаемости пациентов с ИДС после аллоТГСК в зависимости от использованного источника гемопоэтических стволовых клеток (КМ, СКПК; 58±15%, 45±12% р=0,36). Вероятность общей выживаемости пациентов с ИДС при проведении аллоТГСК без предварительного кондиционирования составила 86±12%; при проведении аллоТГСК с использованием кондиционирования со сниженной токсичностью составила 58±19%; при проведении аллоТГСК со стандартным кондиционированием вероятность общей выживаемости пациентов с ИДС составила 65±12% (р=0,57).

Рисунок 13. Выживаемость пациентов с ПИД после проведения аллоТГСК

Вероятность 5-летней OS пациентов с ИДС составила: проведение аллоТГСК от РСД - 80±13%; от НСД - 28±17%; от гаплоидентичного родственного донора - 51±14%. При сравнении OS в зависимости от типа донора ГСК выявлено достоверное преимущество при проведении аллоТГСК от РСД по сравнению с гаплоидентичным донором (р=0,04) и НСД (р=0,02) (рис. 14).

Рисунок 14. Общая выживаемость пациентов с ИДС в зависимости от типа донора

Вероятность развития острой РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с ПИД составила 63%, вероятность развития тяжелых (>II стадии) форм острой РТПХ составила 5%. Проявления хронической РТПХ отмечены у 17% пациентов, срок наблюдения за которыми после аллоТГСК превышал 120 дней; локализованная и экстенсивная формы течения хронической РТПХ отмечены у 8,5% пациентов, соответственно.

^ Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). За период исследования выполнено 15 аллоТГСК у 12 пациентов с различными видами ТКИН. Медиана возраста пациентов к моменту диагностики заболевания составила 3 мес (1,5 – 9 мес), средняя продолжительность времени между постановкой диагноза и проведением аллоТГСК составила 4 мес (1 - 7 мес).

У 4 пациентов с ТКИН аллоТГСК проводилось без использования кондиционирования (у 1 пациента в качестве кондиционирования использовался АТГ). 8 пациентов получали кондиционирование различной интенсивности (всего 11 аллоТГСК, первичные и повторные): 6 аллоТГСК – кондиционирование со сниженной токсичностью, 5 аллоТГСК – кондиционирование со стандартными дозами химиопрепаратов.

Приживление трансплантата после проведения первой аллоТГСК отмечено у 9 из 12 пациентов (75%). Медиана продолжительности индуцированной аплазии кроветворения у пациентов с ТКИН, получавших кондиционирование перед проведением аллоТГСК (n=11), составила 20 дней (7-23 дня); медиана времени, необходимого для восстановления тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК, составила 19,5 дней (9-29 дней). Вероятность восстановления гранулоциопоэза у пациентов с ТКИН после аллоТГСК не зависела от интенсивности проведенного кондиционирования (стандартное vs со сниженной токсичностью; р=0,75); вероятность достижения трансфузионной независимости также не зависела от проведенного кондиционирования (стандартное vs со сниженной токсичностью; р=0,63).

Частота развития острой РТПХ у пациентов с ТКИН, несмотря на проведение Т-клеточной деплеции, составила 47%. Средняя продолжительность времени от момента проведения аллоТГСК до появления симптоматики острой РТПХ составила 29±18 дней; средняя продолжительность течения острой РТПХ составила 47±24 дней. В большинстве случаев проявления острой РТПХ носили умеренный характер и не превышали II стадии; в одном случае отмечено развитие острой РТПХ IV стадии, явившейся основной причиной гибели пациента.

Проведение мультивариантного анализа зависимости вероятности развития острой РТПХ не выявило статистически достоверной связи с такими факторами как использованное кондиционирование (р=0,73); использованного метода деплеции трансплантата (негативная/позитивная, р=0,09); количества донорских CD3⁺-клеток (<1х10⁴/кг, >1х10⁴/кг; р=0,05).

Признаки развития хронической РТПХ отмечены у 1 пациента из 9, срок наблюдения за которыми превышал 4 мес. Проявление хронической РТПХ носили экстенсивный характер с поражением кожи, печени, тромбоцитопенией. Длительность течения хронической экстенсивной РТПХ составила 11 мес.

Мониторинг уровня донорского химеризма проводился у 58% пациентов с ТКИН. Спустя 30-60 дней после аллоТГСК полный донорский химеризм был отмечен у 3 из 7 обследованных пациентов с признаками восстановления гемопоэза. У 4 пациентов определялся смешанный химеризм с преобладанием собственного гемопоэза (5-27% донорского гемопоэза); при оценке линейного химеризма у 3 пациентов было выявлено донорское происхождение Т-клеток. Сохранение полного донорского химеризма спустя 6-12 мес после проведения аллоТГСК отмечено у 2 пациентов; у 1 пациента отмечено снижение пропорции донорских клеток до 50% (6 месяцев) и 29% (12 месяцев), при сохранении полного донорского Т-лимфоцитарного химеризма. У 3 пациентов, имевших смешанный химеризм с преобладанием собственного кроветворения (5% донорских клеток) к 30-60 дням после проведения аллоТГСК, отмечено его сохранение к 6 мес, что, в отсутствии признаков иммунореконституции, послужило основанием для проведения повторной аллоТГСК. Вероятность достижения полного донорского химеризма к 30-60 дням после проведения аллоТГСК у пациентов с ТКИН не имела зависимости от использованного режима кондиционирования (без кондиционирования + кондиционирование со сниженной токсичностью vs стандартное кондиционирование; 0,26±0,20 vs 0,77±0,26, р=0,07) и количества трансфузированных Т-клеток (<1х10⁴/кг vs >1х10⁴/кг; 0,79±0,20 vs 0,89±0,32, p=0,73). Кумулятивная вероятность сохранения полного донорского химеризма спустя 12 месяцев после проведения аллоТГСК составила 33±13%.

Средняя продолжительность фебрильной нейтропении после проведения аллоТГСК у пациентов с ТКИН составила 19,9313,28 дней. Сравнение частоты и длительности ранних инфекционных осложнений у пациентов с ТКИН в зависимости от использованного кондиционирования не выявило статистически достоверных различий (частота развития - (без кондиционирования 0,5, стандартное 1,0, со сниженной токсичностью 0,83; р=0,74); длительность фебрильных осложнений – (без кондиционирования - 9,7511,27 дней, стандартное - 14,3313,25 дней, со сниженной токсичностью - 14,8018,05 дней; р=0,79)). Реактивация вирусных инфекций в посттрансплантационном периоде отмечена у 50% пациентов. Реактивация ЦМВ-инфекции отмечено у 4 пациентов; ЭБВ – у 2 пациентов (с присоединением ЭБВ-лимфопролиферативного синдрома у 1 пациента); аденовирусной инфекции – у 2 пациентов; норавирусной инфекции – у 1 пациента; инфекции, вызванной вирусом РС – у 1 пациента. У 2 пациентов развитие вирусной инфекции явилось ведущей причиной летальности на +21 и +11 дни после проведения аллоТГСК (генерализованная ЦМВ инфекция и пневмония, ассоциированная с РС-вирусом, соответственно).

Кинетика восстановление клеточного иммунитета оценивалось у всех пациентов с ТКИН, срок наблюдения за которыми после проведения аллоТГСК превышал 3 мес (n=8, 75%). Через 6 и 12 мес после проведения аллоТГСК прирост абсолютного числа CD3+ клеток отмечен у всех 8 исследованных пациентов, при этом у 6 пациентов отмечена нормализация уровня CD3+ клеток в крови, медиана времени после аллоТГСК до достижения нормального уровня CD3+ клеток у пациентов с ТКИН составила 106 дней (76-189 дней). При анализе субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+ и CD8+ клеток) абсолютный прирост числа клеток спустя 6-12 мес. после проведения аллоТГСК также отмечен у всех исследованных пациентов с ТКИН; нормальные показатели содержания CD4+ и CD8+ клеток в периферической крови достигнуты у 38% и 50% пациентов, соответственно. Прирост абсолютного количества НК-клеток отмечен у 50% пациентов через 3 мес. после проведения аллоТГСК; нормализация уровня НК-клеток спустя 12 мес. после аллоТГСК зарегистрирована у 17% пациентов. Нормализация уровня В-лимфоцитов в периферической крови спустя 6-12 месяцев после проведения аллоТГСК отмечено у 2 пациентов с ТКИН. Абсолютное увеличение продукции имммуноглобулинов отмечены у 5 пациентов спустя 6-12 месяцев после выполнения аллоТГСК, при этом нормализация показателей по всем классам было стойким у 3 пациентов с ТКИН спустя 12 месяцев после проведения аллоТГСК.

При среднем сроке наблюдения за пациентами, составившим 10 месяцев (6-135 месяцев), парциальное восстановление клеточного иммунитета отмечено у 5 пациентов с ТКИН (42%); полное функциональное восстановление клеточного и гуморального иммунитета отмечено у 3 пациентов с ТКИН (25%) после проведения аллоТГСК. Вероятность достижения полной иммунореконституции через 12 месяцев после проведения аллоТГСК у пациентов с ТКИН зависела от проведенного кондиционирования (без кондиционирования vs кондиционирование со сниженной токсичностью либо стандартное кондиционирование; р=0,06) и проявлений РТПХ после проведения аллоТГСК (без РТПХ vs c РТПХ; р=0,05); полученные различия не достигали требуемого уровня достоверности.

Общая выживаемость пациентов с ТКИН после аллоТГСК составила 58% при медиане срока наблюдения равной 10 месяцев (6-135 месяцев), вероятность 5-летней OS составила 61±14%. Бессобытийная 5-летняя выживаемость составила 44±14% (Рис. 14). Вероятность 5-летней общей выживаемости пациентов с ТКИН после проведения аллоТГСК была несколько выше по сравнению с иными видами ИДС, хотя выявленные различия не достигали уровня достоверности (р=0,06) (рис. 15).

Рисунок 14. Кумулятивная общая и бессобытийная выживаемость пациентов с ТКИН

Рисунок 15. Сравнение вероятностей общей выживаемости пациентов с ТКИН и иными ИДС

Анализ факторов, способных оказать влияние на исход аллоТГСК у пациентов с ТКИН, не выявили достоверной зависимости от источника ГСК (КМ, СКПК; F±SD: 0,7±0,34; р=0,9); использованного режима кондиционирования (без кондиционирования, кондиционирование со сниженной токсичностью, стандартное кондиционирование; F±SD: 0,21±0,14; р=0,82); ЦМВ-статуса на момент проведения аллоТГСК (позитивный, негативный; 95%ДИ: 1,14±0,27; р=0,31), наличия БЦЖ-инфекции (да, нет; F±SD: 0,53±0,13; р=0,48); развития острой РТПХ (да, нет; F±SD: 0,45±0,15; р=0,52).

Летальность среди пациентов с ТКИН после проведения аллоТГСК составила 42% Причиной TRM (2 пациента) стали прогрессия инфекционных, в первую очередь вирусных осложнений (генерализованная ЦМВ-инфекция – 1 пациент; РС-вирусная пневмония – 1 пациент). Основными причинами гибели 3 пациентов на отдаленных сроках посттрансплантационного наблюдения явились течение рефрактерной острой РТПХ IV стадии с поражением кожи и печени (1 пациент), Грам-негативный сепсис на фоне течения хронической экстенсивной РТПХ (1 пациент), аллоиммунный гемолиз с развитием острой почечной недостаточности – 1 пациент.

^ Синдром Вискота-Олдрича. В период исследования впервые в России проведен ряд аллоТГСК у пациентов с синдромом Вискота-Олдрича (СВО). Выполнено 7 аллоТГСК у 6 пациентов в возрасте от 6 мес до 7,8 лет (медиана – 1,2 года), медиана продолжительности времени между диагностикой заболевания и проведением аллоТГСК составила 9 мес (2 меc – 6,9 лет).

Ранняя посттрансплантационная токсичность у пациентов с СВО имела умеренные проявления: явления мукозита отмечены у 5 из 6 пациентов, проявления нейтропенического энтероколита отмечены у 3 пациентов, проявления токсичности со стороны ЦНС – у 3 пациентов, нефротоксичность – у 2 пациентов, гепатотоксичность – 1 пациент, легочная токсичность – 1 пациент. Эпизоды фебрильной нейтропении отмечались у 4 из 6 пациентов (66%), медиана продолжительность фебрилитета после проведения аллоТГСК составила 10 суток (0 – 57 суток). Реактивация вирусной инфекции (ЦМВ, ЭБВ) отмечалась у 4 из 6 пациентов; вирусные осложнения явились непосредственной причиной гибели 2 пациентов.

Приживление трансплантата констатировано у 5 (83%) из 6 пациентов. У 1 пациента к 28 дню после выполнения аллоТГСК от HLA-совместимого (10/10) неродственного донора (в качестве источника стволовых клеток использовались СКПК) не отмечено приживление трансплантата. Данному пациенту проведена повторная аллоТГСК; учитывая тяжелое соматическое состояние пациента, повторное кондиционирование не проводилось. В день повторной аллоТГСК перелито: НК – 7 х 10⁸/кг, CD34+ - 5,9 х 10⁶/кг. Приживления трансплантата после проведения повторной аллоТГСК не отмечено.

Проявления острой РТПХ отмечены у 4 пациентов (у всех пациентов с констатированным приживлением трансплантата), при этом степень тяжести острой РТПХ во всех случаях ≥ II. Медиана срока появления симптоматики острой РТПХ после проведения аллоТГСК составила 14 дней (8 – 43 дня), медиана сроков разрешения симптоматики составила 51 день после аллоТГСК (30 – 330 дней). Медиана длительности проведения гормональной терапии составила 93 дня (28 – 320 дней).

Проявления хронической РТПХ (локализованная форма с поражением кожи) после проведения аллоТГСК отмечены у 1 пациента, ее развитию предшествовало течение острой РТПХ.

Оценка химеризма проводилась у 6 пациентов; у 5 пациентов с признаками восстановления гемопоэза спустя 30-60 дней после проведения аллоТГСК определялся преимущественно донорских химеризм (>98% донорских клеток – у 3 пациентов, 70% донорских клеток – у 2 пациентов). У 1 пациента на 30 день после проведения аллоТГСК 0% клеток костного мозга имели донорское происхождение, таким образом, у данного пациента было констатировано первичное отторжение трансплантата. К 180 дню после проведения аллоТГСК полный донорских химеризм (>98% донорских клеток) отмечался у 3 пациентов. У 1 пациента, несмотря на отмену иммуносупресии и проводимые инфузии донорских лимфоцитов (1х10⁵/кг, 1х10⁶/кг, 3 х 1х10⁷/кг), отмечено снижение уровня донорского химеризма до 22%. Спустя 9 месяцев у данного пациента констатировано отторжение трансплантата с аутологичной реконституцией гематопоэза.

После выполнения аллоТГСК живы 4 пациента с СВО. Причиной гибели двух пациентов на +58 и +182 дни после выполнения аллоТГСК явились инфекционно-вирусные осложнения (генерализованная ЦМВ инфекция с развитием энцефалита и пневмонии у одного пациента; пневмония, вызванная вирусом парагриппа, у одного пациента). При среднем сроке наблюдения, равном 26 месяцев (8 – 76 месяцев), у 2 пациентов (РСД - 1 пациент; НСД - 1 пациент) отмечается удовлетворительная функция трансплантата с нормализацией иммунологических показателей и исчезновением трансфузионной зависимости. У 1 пациента после проведения неродственной аллоТГСК при нормализации функции трансплантата сохраняется выраженный иммунодефицит, обусловленный течением рефрактерной РТПХ.

^ Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М. Впервые в России выполнены две аллогенные ТГСК у пациентов с ПИД – гипер-IgM синдромом. Токсические осложнения, связанные с проведенным кондиционированием, выражались в развитии мукозита (2 степени у обоих пациентов), энтероколита (1-2 степени, у обоих пациентов), токсического гепатита (2 степени, у одного пациента). Других проявлений ранней либо отсроченной токсичности проведенного предтрансплантационного кондиционирования не отмечалось. Приживление трансплантата констатировано на + 13 и +20 дни, соответственно. Проявления острой РТПХ (II-III стадии) отмечены у обоих пациентов. Один пациент погиб на +23 день после проведения аллогенной ТГСК от частично-совместимого неродственного донора. Причиной гибели явилось прогрессия инфекционных осложнений (грибкового характера), легочная токсичность (диффузные кровоизлияния в альвеолы). Срок наблюдения за вторым пациентом составляет 6 мес.

^ Хроническая гранулематозная болезнь. Пациент в возрасте 1,25 года был трансплантирован от HLA-идентичного (10/10), АВО-совместимого, ЦМВ-позитивного, неродственного донора. Приживление гранулоцитарного ростка констатировано на +30 день после проведения аллоТГСК, восстановление тромбоцитопоэза на +29 день после проведения аллоТГСК. Проявления острой РТПХ III стадии, с преимущественным поражением кожи (3 степени) и кишечника (2 степени) носили волнообразный характер. При исследовании общего и линейного химеризма на +60 день после проведения аллоТГСК все клетки (>98%) имели донорское происхождение; такие же показатели химеризма сохранялись спустя 3 (>98%) и 6 месяцев после проведения аллоТГСК (91% - общий; 98% - линейный по всем клеточным линиям за исключением CD19 (81%)). При сроке наблюдения, составившим 10 месяцев после проведения аллоТГСК от НСД, у пациента с полным донорским химеризмом (98%) сохраняются признаки умеренной недостаточности функции трансплантата, не требующие проведения трансфузионной поддержки, при отсутствии признаков течения хронической РТПХ, признаков течения инфекционных процессов и нормализации основных иммунологических показателей.

^ Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Средний возраст пациентов (n=11) на момент проведения аллоТГСК составлял 2,5 года (1,1 - 14,7 лет), медиана периода времени между диагностикой заболевания и проведением трансплантации составила 2 года (0,5 – 10 лет). У 11 пациентов с первичным ГФЛГЦ проведено 12 аллоТГСК. У 9 пациентов (10 трансплантаций) аллоТГСК выполнена после проведения кондиционирования со стандартной токсичностью, включавшего различные комбинация высоких доз Бу (16-20 мг/кг), Цф (120-200 мг/кг), Флу(90-150мг/м2) и АТГ. В 2 случаях (повторная трансплантация у одного больного и тяжелое соматическое состояние другого пациента) были использованы режимы кондиционирования со сниженной органной токсичностью.

Проведение аллоТГСК у пациентов с первичным ГЛФГЦ было ассоциировано с выраженной органной токсичностью. Проявления мукозита, индуцированного режимом кондиционирования отмечено у 10 из 11 пациентов, при этом у большинства пациентов отмечалось развитие тяжелых форм поражения слизистых. Проявления нейтропенического энтероколита отмечены у 10 пациентов. Проявления токсического гепатита отмечены у 4 пациентов; в 2 случаях – 3 степени с развитием печеночной недостаточности. Проявления нефротоксичности отмечались у 8 пациентов с первичным ГФЛГЦ, у 3 пациентов отмечено развитие геморрагического цистита. Проявления ЦНС токсичности отмечены у 5 пациентов (включая 4 пациентов, имевших поражение ЦНС до выполнения аллоТГСК). Первичное приживление трансплантата после проведения аллоТГСК констатировано у 10 из 11 (91%) пациентов с первичным ГФЛГЦ. Медиана срока восстановления гранулоцитопоэза составила 16 дней (13-28 дней). Восстановление тромбоцитопоэза отмечено у 7 пациентов (64%) с первичным ГЛФГЦ, медиана срока достижения трансфузионной независимости составила 18 дней (10-43). При анализе кинетики восстановления гранулоцитопоэза после проведения аллоТГСК у больных с первичным ГФЛГЦ не было выявлено различий в скорости восстановления гранулоцитопоэза в зависимости от типа донора (родственный vs неродственый; 17,63±4,47 дней vs 18,11±5,63 дней; р=0,44), источника ГСК (КМ vs СКПК; 17,11±4,46 дней vs 18,17±4,74 дней; р=0,37), проводимого кондиционирования (с/без включения Флу; 18,75±5,65 дней vs 16,0±3,04 дня; р=0,27). При анализе кинетики восстановления тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК у больных с первичным ГФЛГЦ также не было выявлено достоверных различий в скорости восстановления гранулоцитопоэза в зависимости от типа донора (родственный vs неродственный; 24,66±10,80 дней vs 23,17±10,99 дней; р=0,42), источника ГСК (КМ vs СКПК; 23,71±10,26 дней vs 22,25±12,42 дней; р=0,42), проводимого кондиционирования (с/без включения Флу; 23,17±6,99 vs 24,67±5,65 дней; р=0,37). У одного пациента (9%) отмечена реактивация основного заболевания на фоне отторжения трансплантата и аутологичной реконституции гемопоэза к +85 дню после выполнения первой аллоТГСК.

Проявления острой РТПХ у пациентов с первичным ГЛФГЦ после выполнения аллоТГСК отмечены в 73% случаев (табл. 13). Медиана срока развития симптомов острой РТПХ после проведения аллоТГСК составила 16 дней (4-32 дня). Не выявлено достоверных отличий в частоте развития острой РТПХ в зависимости от типа донора (РСД, НСД; 0,25 vs 0,86; р=0,32). Не выявлено достоверных различий в частоте развития и тяжести течения острой РТПХ у пациентов с первичным ГФЛГЦ в зависимости от источника ГСК (КМ vs СКПК; 0,60 vs 0,67; р=0,65), использованного режима кондиционирования (с/без Флу; р=0,49), использованного режима профилактики РТПХ (с/без использования ММФ; 0,43 vs 1,0; р=0,33).

Таблица 13. Характеристика проявлений острой РТПХ у пациентов с первичным ГЛФГЦ

	КМ (n=5)	СКПК (n=6)*	ПК (n=1)
Поражение кожи
1-2 степени	2	4	-
3-4 степени	1	1	1
Поражение ЖКТ
1-2 степени	-	1	-
3-4 степени	1	-	-
Поражение печени 1-2 степени	1	-	-
Стадия	II – 2 пациента IV – 1 пациент	I – 2 пациента II – 2 пациента	II – 1пациент

* - у одного пациента выполнено две аллоТГСК от различных доноров

Медиана длительности терапии острой РТПХ у пациентов с первичным ГФЛГЦ составила 24 дня (7-67 дней). Выявлена статистически достоверная разница в длительности иммуносупрессивной терапии в зависимости от использованного типа донора (РСД, НСД; 8,3±1,25 vs 32,5±20,8; р=0,047), источника ГСК (КМ vs СКПК; 18,0±2,9 vs 43,5±16,7; p=0,03).

Проявления хронической РТПХ отмечены у 2 пациентов (18%) с первичным ГФЛГЦ после проведения аллоТГСК. У обоих пациентов имелись проявления острой РТПХ после выполнения аллогенной трансплантации от НСД. Проявления хронической РТПХ имели локализованную кожную форму у одного пациента и экстенсивную форму (поражение кожи, слизистых полости рта, глаз, печени) у второго пациента. Длительность проведения иммуносупрессивной терапии составила 7 и 19 мес., соответственно. У обоих пациентов отмечена полное разрешение симптоматики хронической РТПХ при сроках наблюдения, составляющих 71 и 144 мес. после проведения аллоТГСК.

Реактивация вирусной инфекции в ходе посттрансплантационного наблюдения отмечена у 8 пациентов (73%). Медиана срока наблюдения до момента реактивации вирусной инфекции у пациентов с первичным ГФЛГЦ составила 46 дней (7 – 67 дней). Вероятность реактивации вирусной инфекции в посттрансплантационном периоде не зависела от типа донора (РСД, НСД; 0,92±0,42; р=0,44), источника ГСК (КМ, СКПК, ПК; 2,14±0,98; р=0,19), развития признаков острой РТПХ (0,14±0,04; р=0,72).

При среднем сроке наблюдения после аллоТГСК 36,5 месяцев (1-154 месяца), живы 4 пациентов (36%). Кумулятивная бессобытийная 5-летняя выживаемость пациентов с первичным ГФЛГЦ после проведения аллоТГСК составила 33±13,6%.

Летальность после проведения аллоТГСК составила 64% (7 пациентов). Основной причиной гибели пациентов с первичным ГФЛГЦ после проведения аллоТГСК являлись: реактивация основного заболевания после отторжения трансплантата – 1 пациент; токсические осложнения, связанные с проведенным кондиционированием – 2 пациента (кровоизлияние в ЦНС – 1 пациент, токсическое поражение легких – 1 пациент); инфекционно-токсические осложнения – 4 пациента (ИМ – 1 пациент; генерализованная ЦМВ-инфекция – 2 пациента; ЭБВ-лимфопролиферативное заболевание – 1 пациент).

Анализ факторов, способных оказать влияние на исход аллоТГСК у пациентов с первичным ГФЛГЦ, не выявили достоверной зависимости от типа донора (РСД, НСД; вероятность [F±SD], 0,16±0,09; р=0,86); источника ГСК (КМ, СКПК, ПК; 0,77±0,44; р=0,49); возраста на момент аллоТГСК (<5 лет, >5 лет; 0,16±0,31; р=0,70); срока ожидания аллоТГСК (<1 года, >1 года; 1,99±0,38; р=0,20). Выявлена достоверная зависимость исхода аллоТГСК у пациентов с первичным ГФЛГЦ от статуса заболевания на момент выполнения трансплантации (ремиссия, активация; 5,65±1,08; р=0,045).

Болезни накопления. У 14 пациентов с мукополисахаридозом IH (синдром Гурлера) выполнено 15 аллоТГСК (табл. 14). Медиана возраста на момент проведения аллоТГСК составляла 2 года (10 мес. – 4 года 1 мес.). У 7 из 13 пациентов заболевание обусловлено тяжелыми мутациями, приводящими к образованию преждевременного стоп-кодона в различных экзонах гена IDUA и, соответственно, к синтезу функционально неактивного фермента. У 6 пациентов один мутантный аллель представлен тяжелой мутаций Q70X, образующей стоп-кодон, вторые же аллели у этих больных представлены, вероятно, менее «тяжелыми» мутациями, не приводящими к сдвигу рамки считывания. У одного пациента молекулярно-генетическое обследование не проводилось.

В качестве режима кондиционирования перед проведением ТГСК у 13 из 14 пациентов использовалась комбинация в составе Бу (общая доза 16-20 мг/кг в зависимости от возраста пациента), Цф (200 мг/кг) и АТГ. У 1 пациента в связи с выраженной органной дисфункцией проводилась предтранспланционная химиотерапия со сниженной токсичностью в составе Бу (10 мг/кг), тиотепы (750 мг/м²) и Цф (120 мг/кг).

Первичное приживление трансплантата зафиксировано у 13/14 пациентов (93%). Восстановление гранулоцитопоэза при использовании в качестве источника ГСК костного мозга была достоверно выше по сравнению с ПК (медиана, 18 дней vs 30 дней, р=0,02); различия во времени восстановления тромбоцитопоэза не достигали статистической достоверности (р=0,07). У одного пациента на 30 день после проведения аллоТГСК пуповинной крови от НСД отмечено первичное неприживление трансплантата; после проведения повторного кондиционирования выполнена аллоТГСК с использованием костного мозга от альтернативного, полностью гистосовместимого неродственного донора, однако пациент умер в результате токсических осложнений на фоне приживления трансплантата.

Проявления острой РТПХ после выполнения аллоТГСК отмечалось у 64% пациентов, развитие тяжелой формы острой РТПХ (>II степени) отмечено у 8% пациентов. Различия в частоте развития острой РТПХ при использовании различных источников ГСК не достигали достоверности (ПК vs КМ: 0,25 vs 0,8; p=0,33), хотя выявлена тенденция к снижению вероятности развития острой РТПХ при использовании ПК в качестве источника ГСК. Развитие хронической формы РТПХ отмечено у 4 пациентов, срок наблюдения за которыми превышал 100 дней (31%), в одном случае ее проявления носили локальный характер с поражением кожи, поражение кожи и слизистых полости рта локального характера отмечались у 1 пациента, экстенсивное течение с вовлечением кожи и суставов – у 2 пациентов.

Медиана срока наблюдения за пациентами с мукополисахаридозом I типа после проведения аллогенной ТГСК составил 27 мес. (6–67 мес.). Общая выживаемость составила 87%, кумулятивная OS при 5-летнем сроке наблюдения составила 84±10%.

У всех пациентов с констатированным приживлением донорского органа (13 из 14) через 6 мес. после выполнения аллоТГСК отмечалось достоверное увеличение активности аL-ИД в лейкоцитах крови по сравнению с начальным уровнем. Активность фермента аL-ИД до выполнения аллоТГСК составляла 2,42±2,21 нмоль/мг белка/18 час (0,1-4,5 нмоль/мг белка/18час).

Таблица 14. Характеристика пациентов и результаты аллоТГСК у пациентов с МПС IH (синдром Гурлера)

Пациент	Пол	Возраст на момент ТГСК	Генотип	Вид ТГСК; HLA-совместимость	Приживление трансплантата (дни), гран/тромб	Химеризм (день после ТГСК), % донорских клеток	о. РТПХ, степень (локализация)	Период наблюдения (мес.)	Неврологический статус (срок наблюдения более 0.5 года)
60	180	180 +
Б.К.	муж	1 год 4 мес.	Q70X/W41X	КМ, НСД; 10/10	17/12	100%	100%	100%	II (кожа)	33	Минимальное улучшение психо-моторой функции, новые навыки
Г.Д.	жен	2 года 3 мес.	Q70X/del13bp1045-1047	КМ, НСД; 9/10	19/14	100%	100%	100%	II (кожа)	32	значительное улучшение психо-моторной функции, новые навыки
К.Д.	муж	3 года 9 мес.	Q70X/Q70X	ПК, НСД; 9/10	-	0%	-	-	Нет	3 (смерть от токсических осложнений)	-
КМ, НСД; 10/10	10/-	н/а			Нет
Кр.С.	муж	11 мес.	Q70X/W402X	КМ, НСД; 10/10	17/15	100%	100%	100%	I (кожа)	63	Минимальные улучшения психомоторной функции
Кр.Д.	жен	1 год 11 мес.	Q70X/W402X	КМ, НСД; 10/10	26/15	100%	100%	100%	I (ЖКТ)	67	нет улучшения
К.С.	муж	4 года 1 мес.	Q70X/insC1092-1093	ПК, РСД; 8/8	24/22	50%	46%	77%	Нет	44	нет улучшения
К.А.	муж	2 года 10 мес.	Q70X/Q70X	ПК, НСД; 9/10	30/35	100%	100%	100%	III (кожа, ЖКТ)	Умер, 15 мес (ГУС)	Минимальные улучшения психомоторной функции
П.Е.	муж	2 года 8 мес.	Q70X/del127bp1230-1257	КМ, НСД; 10/10	18/20	100%	98%	48%	Нет	17	Значительное улучшение психо-моторой функции, новые навыки
П.Ю.	муж	2 года 10 мес.	Q70X/ins6bp813-819	КМ, НСД; 10/10	20/16	100%	98%	98%	II (ЖКТ)	12	значительное улучшение психо-моторной функции, новые навыки
П.И.	муж	10 мес.	Q70X/del127bp1230-1257	КМ, HСД; 8/8	11/14	100%	98%	100%	II (кожа)	22	значительное улучшение психо-моторной функции, новые навыки
У.А.	муж	2 года 7 мес.	Q70X/Q70X	КМ, НСД; 10/10	19/31	100%	98%	100%	III (кожа)	19	Минимальное улучшение психо-моторой функции
С.Б.	муж	11 мес.	Q70X/del127bp1130-1207	ПК, НСД; 9/10	34/41	98%	98%	100%	нет	29	Значительное улучшение психо-моторой функции, новые навыки
Г.Е.	жен	1 год 5 мес.	Q70X/ Q70X	КМ, РСД; 10/10	13/46	98%	100%	100%	III-IV (кожа, ЖКТ)	16	Минимальное улучшение психо-моторой функции, новые навыки
Д.В.	жен	1 год 11 мес.	Q70X/ Q70X	КМ, НСД; 10/10	22/22	98%	н/а	н/а	нет	6	Минимальные улучшения психомоторной функции

Через 6 мес. после проведения аллоТГСК ее уровень составлял 82,98±39,52 нмоль/мг белка/18 час (23,42 - 192,7 нмоль/мг белка/18час; нормальные показатели - 60-175 нмоль/мг белка/18 час; р=0,001). При исследовании спустя 12 месяцев после выполнения аллоТГСК нормальный уровень продукции аL-ИД лейкоцитами крови отмечался у 6 из 13 пациентов (46%), при этом у всех пациентов сохранялось статистически значимое увеличение уровня продукции аL-ИД лейкоцитами крови (72,88±30,76 нмоль/мг белка/18 час; р=0,012 по сравнению с начальным уровнем; р=0,06 по сравнению с исследованием, проведенным спустя 6 месяцев после выполнения аллоТГСК).

Экскреция ГАГ с мочой снижалась у 100% выживших пациентов спустя 2 мес. после проведения аллоТГСК. Не выявлено статистически достоверной корреляции между уровнем аL-ИД в крови и экскрецией ГАГ (тест Спирмена, 1,40; р=0,66).

У всех пациентов со сроком наблюдения 6 и более мес. после проведения аллоТГСК (13 пациентов, 100%) отмечалось клиническое улучшение со стороны висцеральных органов: уменьшение размеров печени и селезенки, уменьшение размеров сердца, исчезновение патологических очагов в легких, уменьшение степени помутнения роговицы, снижение тугоподвижности суставов, восстановление моторики мелких суставов кистей. При проведении МРТ у 5^х пациентов спустя 1 год после выполнения аллоТГСК отмечается снижение количества и размеров патологических очагов в тканях головного мозга. У 9 пациентов (69%), срок наблюдения за которыми превышал 12 мес. после выполнения ТГСК не отмечено прогрессии гидроцефалии. В ходе катамнестического наблюдения за 12 пациентами, у 2 (17%) не отмечено положительных изменений психо-моторного развития, у 6 пациентов (50%) выявлены минимальные изменения психо-моторного развития, с сохранением значительного дефицита, у 4 пациентов (33%) выявляется значительное улучшение психо-моторного развития с приобретением новых моторных и речевых навыков. Тем не менее, у этих пациентов сохраняется умеренная задержка нервно-психического развития по сравнению со здоровыми сверстниками (отставание речевого развития, сниженные игровые и когнитивные навыки). Не выявлено статистически достоверной зависимости между возрастом пациента на момент проведения аллоТГСК и степенью психо-неврологических изменений спустя 6 и более мес. после ее проведения (р=0,61). Отмечена тенденция к зависимости психо-неврологического исхода аллоТГСК от выявленной мутации гена IDUA (гомозиготная мутация Q70X vs мутации Q70X в гетерозиготном состоянии), однако, полученные данные не достигали статистической достоверности (р=0,07).

Проведены 3 аллоТГСК у пациентов с врожденной лейкодистрофией: 2 пациента с церебральной формой Х-сцепленной адренолейкодистрофии и 1 пациент – с поздней ювенильной формой глобоидно-клеточной лейкодистрофией (табл. 15). В качестве источника ГСК у всех трех пациентов использовался КМ, полученный от HLA-совместимого неродственного донора. Учитывая тяжелое соматическое состояние, у одного пациента было использовано кондиционирование со сниженной токсичностью (доза Бу составила 8 мг/кг), два пациента получили стандартное кондиционирование. Приживление трансплантата с достижением полного донорского химеризма к +30 дню было достигнуто у всех пациентов. Ранний посттрансплантационный период у всех 3 пациентов характеризовался высокой токсичностью (включая пациента, получившего кондиционирование со сниженной интенсивностью). Два пациента погибли на +91 и +58 дни после проведения аллоТГСК. Основной причиной гибели пациентов являлось течение инфекционного процесса смешанного генеза (ЦМВ-пневмония + присоединение бактериальной инфекции). Срок наблюдения за выжившим пациентом составляет 36 мес. У пациента сохраняется нормальная функция трансплантата при полном донорском химеризме (>98%). У пациента сохраняются проявления хронической локализованной кожной РТПХ, требующие проведения иммуносупрессивной терапиии ЦсА. Отмечается восстановление клеточного иммунитета (уровень CD3+ -2,76х10⁶/мл; CD4+ –1,09х10⁶/мл; CD8+ -1,67х10⁶/мл), сохраняется потребность в заместительных трансфузиях ВВИГ. Психо-неврологическое развитие по возрасту, неврологический дефицит отсутствует. Отмечены выраженные положительные изменения при проведении МРТ головного мозга при сохраняющихся зонах повышения МР сигнала, характерного для лейкопатии.

Таблица 15. Клеточный состав трансплантата, характеристика посттрансплантационного периода у больных с врожденной лейкодистрофией

Пациент	Ч.С.	А.С.	П.Р.
Возраст к моменту ТГСК	2 года	6 лет	12 лет
Диагноз	Х-АЛД	Поздняя ювенильная форма глобоидно-клеточной лейкодистрофии	Х-АЛД
Длительность заболевания к моменту ТГСК	0,5 лет	1,5 года	2,8 года
Индекс ТНР	I	III	IV
HLA-совместимость	10/10	10/10	9/10
Характеристика трансплантата
НК	6,5 х 10⁸/кг	5 х 10⁸/кг	6 х10⁸/кг
CD34+	13 х10⁶/кг	8,4 х 10⁶/кг	8,5 х 10⁶/кг
CD3+	3,0 х 10⁷/кг	2,6 х 10⁷/кг	7,8 х 10⁷/кг
Восстановление гемопоэза
Нейтрофилы> 500/мкл	+10 день	+17 день	+18 день
Тромбоциты >20 тыс/мкл	+17 день	+18 день	+25 день
Химеризм на +30 день	98% донорский	98% донорский	98% донорский
Токсические осложнения	Мукозит, энтероколит	Мукозит, энтероколит, цистит, прогрессия неврологического дефицита	Мукозит, энтероколит, токсический гепатит, цистит
оРТПХ	II-III степени (кожа, ЖКТ, печень)	II степени (кожа)	II степени (кожа, ЖКТ)
Вирусные осложнения	ЦМВ (макс 26660 коп/мл) ЭБВ (макс 9600коп/мл) Адено (+)	ЦМВ (макс 440000 коп/мл) ЭБВ (макс 34500 коп/мл) Адено (+)	Адено (+)
Исход	Жив, +36 месяцев, МРТ улчшение, хрРТПХ	Умер, +58 день, ЦМВ - пневмония	Умер, +91 день, аденовирусная инфекция

* - предтрансплантационное кондиционирование со сниженной токсичностью

Заключение

В работе представлен ретроспективный анализ терапии пациентов с различными заболеваниями кроветворной и иммунной систем, не носящих злокачественной природы. Для данной группы нозологических форм аллогенная ТГСК является наиболее эффективным, а порой и единственно возможным, методом лечения. К сожалению, аллоТГСК является не только высоко агрессивным, но и крайне дорогостоящим методом терапии, что требует дополнительного анализа всех факторов, способных оказать влияние на конечный результат лечения.

Проведение аллоТГСК у пациентов с приобретенной апластической анемией позволило достичь 85% общей долгосрочной выживаемости и 64% бессобытийной выживаемости вне зависимости от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия семейного донора. Полученные результаты превосходят данные об эффективности комбинированной иммуносупрессивной терапии при приобретенной АА и свидетельствуют о том, что аллоТГСК при наличии родственного совместимого донора должна рассматриваться в качестве неотложной терапии первой линии. Проведенный анализ показал, что увеличение времени ожидания аллоТГСК, неоправданное назначение иммуносупрессивной терапии, а также взаимосвязанные с этим увеличенное количество трансфузий и инфекционных эпизодов оказывает негативное влияние на общие результаты лечения пациентов с приобретенной АА. Отсутствие родственного совместимого донора не должно являться противопоказанием к проведению аллоТГСК у пациентов, не ответивших либо рецидивировавших после проведенного иммуносупрессивного лечения. Выбор оптимального режима предтрансплантационного кондиционирования и адекватной сопроводительной терапии позволили достичь высоких результатов общей и бессобытийной выживаемости (88% и 66%, соответственно), сопоставимых с отмеченными при родственных трансплантациях.

Предтрансплантационное кондиционирование при приобретенной АА должно обеспечивать достаточный уровень иммуносупрессии для приживления трансплантата, но не должно вызывать выраженных токсических осложнений, способных увеличить раннюю летальность и приводить к необратимым повреждениям органов и систем организма ребенка. Разработанный новый режим кондиционирования при проведении родственных аллоТГСК при приобретенной АА позволил не только снизить уровень ранней токсичности, но и достоверно увеличил общую долгосрочную выживаемость пациентов до 90% (р=0,03).

Острая и хроническая РТПХ является грозным осложнением аллоТГСК, не несущим потенциального преимущества при незлокачественных заболеваниях. Выявленные факторы риска развития острой РТПХ позволили оптимизировать режимы посттрансплантационной профилактики. Однако, интенсификация режимов иммуносупрессии не всегда приводит к желаемому результату. Включение даклизумаба в состав режима профилактики не нашло отражения в снижении вероятности развития острой РТПХ и не привело к увеличению общей выживаемости пациентов. Замена метотрексата на микофенолята мофетил напротив позволило ускорить приживление трансплантата при столь же эффективном иммуносупрессивном потенциале у пациентов с приобретенной АА.

Аллогенная ТГСК является единственным способом достижения длительной выживаемости и нормализации качества жизни у пациентов с анемией Фанкони. Повышенная чувствительность клеток, несущих мутацию АФ к действию химиопрепаратов и обусловленная этим высокая токсичность аллоТГСК и риск развития РТПХ, требуют разработки особых методов терапии. Разработанные и внедренные режимы проведения аллоТГСК позволили достичь 80% долгосрочной выживаемости при проведении родственных (64% при неродственных) трансплантаций при минимальных показателях ранней токсической летальности.

Основным фактором, обуславливающим успех аллоТГСК при врожденных заболеваниях иммунной системы, является максимально ранний срок ее проведения, до развития тяжелых инфекционно-токсических осложнений. Своевременное выполнение аллоТГСК с использованием родственного либо неродственного донора позволила достичь 53% общей выживаемости у пациентов с первичными иммунодефицитами. Несмотря на достаточно высокие показатели выживаемости у пациентов с ТКИН (61%), выявленный характер восстановления функции иммунной системы обуславливает необходимость в проведении кондиционирования и демонстрирует преимущество при использовании нативного (не подвергнутого глубокой Т и В клеточной деплеции) трансплантата. Своевременная диагностика и адекватное сопроводительное лечение в большинстве случаев позволяют идентифицировать совместимого донора у пациентов с ТКИН. Проведение гаплоидентичной аллоТГСК должно использоваться лишь у пациентов, чье состояние не позволяет пережить период, необходимый для поиска неродственного донора. Показанные результаты проведения аллоТГСК у пациентов с ГЛФГЦ далеки от идеала, общая выживаемость составила лишь 36%. В этой группе пациентов отмечен крайне высокие показатели токсической летальности, несмотря на высокую вероятность приживления трансплантата. Единственный фактор, коррелировавший с исходом заболевания, являлся статус ремиссии на момент выполнения аллоТГСК.

Хотя внедрение заместительной ферментативной терапии позволили увеличить срок жизни при некоторых «болезнях накопления», аллоТГСК по прежнему остается основным методом6 позволяющим достичь длительной выживаемости и сохранения психо-моторной функции у пациентов с такими заболеваниями как мукополисахаридоз I и врожденные лейкодистрофии. При МПС I типа понятие эффективность трансплантации должно учитывать не только период выживаемости, но и степень восстановления/развития функции ЦНС. Без сомнения, важнейшим фактором является возраст пациента к моменту проведения аллоТГСК. Однако, проведенное исследование показало, что у многих пациентов, трансплантированных достаточно поздно, отмечается существенное улучшение нервно-психического развития.

ВЫВОДЫ.

Проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является высоко эффективным методом терапии пациентов с приобретенной АА (общая 15-летняя выживаемость 85±3,5%; беcсобытийная 15-летняя выживаемость 64±6%), вне зависимости от тяжести заболевания, типа донора (совместимый родственный, неродственный) и использованного источника ГСК. Достоверно установлены факторы, влияющие на выживаемость пациентов, такие как длительность заболевания с момента диагностики до выполнения аллоТГСК (р=0,045) и приживление трансплантата после первичной аллоТГСК (р=0,04).
Приживление трансплантата у пациентов с приобретенной АА зависело от совпадения между донором и реципиентом по группе крови (р=0,04), отсутствия неконтролируемого инфекционного процесса (р=0,01), сроков ожидания аллоТГСК и проведения иммуносупрессивной терапии до выполнения трансплантации (р=0,02). На вероятность приживления трансплантата не оказывали влияние тип донора (HLA-совместимый родственный, неродственный) источник ГСК (КМ, СКПК), трансфузионная нагрузка до проведения аллоТГСК, дозы трансфузированных НК и CD34+клеток. Несмотря на отсутствии влияния на вероятность приживления трансплантата, использование СКПК приводило к достоверному сокращению времени агранулоцитоза у пациентов с приобретенной АА (р=0,001), но не влияло на скорость достижения трансфузионной независимости.
Научно обоснован и разработан режим кондиционирования при трансплантации пациентов с приобретенной АА от HLA-совместимого родственного донора на основе флударабина, АТГ и сниженных доз циклофосфамида (100 мг/кг), по сравнению со стандартной комбинацией циклофосфамид (200 мг/кг+АТГ), обладал более благоприятным профилем токсичности, не снижал вероятность приживления трансплантата, увеличивал скорость выхода из аплазии (р=0,03), и общую выживаемость после проведения аллоТГСК (р=0,03).
Включение торако-абдоминального облучения в суммарной дозе 2Гр в состав предтрансплантационного кондиционирования при проведении аллоТГСК от HLA-совместимого неродственного донора является необходимым условием достижения стойкого приживления трансплантата и не вызывает дополнительных токсических осложнений. Использование комбинации флударабин+АТГ при проведении сингенных аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА позволило достичь 100% общей и 80% бессобытийной выживаемости, при полном отсутствии токсических проявлений.
Развитие острой РТПХ являлось одним из основных факторов, влиявших на выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК. Вероятность развития острой РТПХ была выше при проведении трансплантации от HLA- совместимого неродственного донора (р=0,04) и не зависела от источника ГСК (КМ, СКПК) (р=0,87). Сравнительный анализ эффективности различных режимов профилактики острой РТПХ показал, что оптимальной при проведения аллоТГСК с использованием HLA-совместимого родственного донора у пациентов с приобретенной АА является комбинация ЦсА+ММФ. Ее применение, наравне с использованием режима кондиционирования со сниженной дозой циклофосфамида, позволило достоверно увеличить общую выживаемость пациентов с приобретенной АА (р=0,03).
Вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА составила 22%, отмечена тенденция к увеличению частоты развития хронической РТПХ после проведения HLA-совместимой неродственной аллоТГСК (р=0,08). Вероятность развития и тяжесть клинических проявлений хронической РТПХ после выполнения HLA-совместимой неродственной аллоТГСК была достоверно выше при использовании в качестве источника стволовых клеток СКПК (р=0,02 и 0,04, соответственно). Ретрансплантация с/без проведения повторного кондиционирования является эффективным методом лечения вторичной недостаточности трансплантата у больных с АА.
Проведение аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора является высоко эффективным методом достижения долгосрочной выживаемости у пациентов с конституциональной анемией Фанкони: общая 10-летняя выживаемость 80±9%. АллоТГСК от HLA-совместимого неродственного донора сопряжена с повышенным риском развития тяжелых форм острой РТПХ (р=0,05) и реактивацией ЦМВ-инфекции (р=0,02), однако способна обеспечить долговременную выживаемость у 64% пациентов. Разработанный режим кондиционирования для проведения родственных аллоТГСК, не содержащий циклофосфамид, позволил значительно снизить токсичность процедуры и уменьшить количество инфекционных осложнений без негативного влияния на вероятность и кинетику восстановления гематопоэза.
Проведение аллоТГСК с использованием любого источника ГСК является единственным эффективным методом терапии пациентов с ПИД (вероятность общей 10-летней выживаемости составила 53±9%). Несмотря на достаточно высокие показатели общей выживаемости (61±14%), проведение аллоТГСК от гаплоидентичного донора не может рассматриваться в качестве оптимального метода терапии у пациентов с ТКИН, в связи с низкой вероятностью полного восстановления клеточного и гуморального иммунитета. Единственными факторами, ассоциировавшимися с вероятностью клеточной и гуморальной реконституции после выполнения аллоТГСК являлись использование предварительной химио- и иммуноаблации, и развитие симптомов острой РТПХ. Выполнение аллоТГСК позволило достичь 67% общей выживаемости в группе пациентов с Х-сцепленными первичными иммунодефицитами, не относящимися к группе ТКИН, с использованием родственного либо альтернативного доноров при полной коррекции иммунологического дефекта у выживших пациентов. Проведение аллоТГСК пациентам с первичным ГФЛГЦ обеспечивает 33% уровень общей выживаемости, зависящей от статуса ремиссии на момент трансплантации (р=0,045).
Проведение аллоТГСК является основным методом терапии пациентов с такими заболеваниями как мукополисахаридоз I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофией. Несмотря на высокую токсичность используемых режимов кондиционирования, 5-летняя выживаемость пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) после проведения аллоТГСК составила 84%, выживаемость пациентов с врожденными формами лейкодистрофий составила 33%. Своевременное проведение аллоТГСК при мукополисахаридозе I типа приводит к восстановлению уровня продукции альфа-Л-идуронидазы клетками крови, разрешению значительной части патологических симптомов, замедлению процессов нервной дегенерации, и сохранению интеллектуального потенциала детей, страдающих синдромом Гурлера. Отдаленные результаты психо-моторного развития пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) после проведения аллоТГСК зависят не только от возраста на момент трансплантации, но и от характера мутации в гене IDUA.

Практические рекомендации

1. Проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для лечения приобретенной апластической анемии:

- При проведении аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора пациентам с приобретенной АА рекомендуется использовать в качестве режима кондиционирования схему: флударабин 100 мг/м², циклофосфамид 100 мг/кг, АТГАМ (антитимоцитарный глобулин) 100 мг/кг.

- Использование стволовых клеток, мобилизованных из периферической крови доноров, рекомендуется использовать для проведения аллоТГСК больным с приобретенной АА только в случаях аллосенсибилизации больных, либо выраженной сопутствующей инфекционной патологии.

- Не рекомендуется использовать анти CD25 мАт (даклизумаб) в составе режима профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК при приобретенной АА. Оптимальным режимом профилактики развития острой РТПХ остается комбинация ЦсА в дозе 3 мг/кг в/в (5-6 мг/кг р.о.) и ММФ в дозе 30-45мг/кг, несмотря на увеличение вероятности реактивации вирусных инфекций. Рекомендуется длительное использование ЦсА с постепенным началом снижения дозы через 6 месяцев после проведения ТГСК и полной отменой в течение 1 года (при отсутствии симптомов хронической РТПХ).

- Рекомендуется проведение частичной CD34+ селекции гемопоэтических стволовых клеток для их дальнейшего применения в качестве терапии вторичной недостаточности трансплантата у больных приобретенной формой апластической анемии. Использование данного подхода позволяет минимизировать риск развития острой РТПХ.

-При проведении аллоТГСК от HLA-совместимого неродственного донора в состав режима кондиционирования необходимо включать малые (2 Гр) дозы торако-абдоминального облучения для снижения вероятности раннего/позднего отторжения трансплантата.

-При проведении аллоТГСК от HLA-совместимого неродственного донора в качестве источника стволовых клеток рекомендуется использовать КМ в связи с более низкой вероятностью развития хронической РТПХ.

2. При проведении трансплантации гемопоэтических клеток больным анемией Фанкони рекомендуется использовать следующий режим кондиционирования: бусульфан 4 мг/кг; флударабин 150 мг/м²; АТГ 90 мг/кг. Рекомендуется следующий режим профилактики развития острой РТПХ: циклоспорин А 3 мг/кг с –1 дня, метотрексат 5 мг/м² +1,+4,+7 дни.

3. Использование метода иммуномагнитной селекции CD34+ клеток является эффективным способом предотвращения развития тяжелых форм острой РТПХ при проведении ТГСК от гаплоидентичных родственных доноров больным с врожденной и приобретенной патологией, не носящей злокачественного характера.

4. При проведении аллоТГСК пациентам с первичным ГЛФГЦ в состоянии ремиссии рекомендуется использовать флударабин-содержащие режимы кондиционирования со сниженной токсичностью.

5. Рекомендуется максимально раннее проведение ТГСК при мукополисахаридозе I типа. При выраженных нарушениях функции внутренних органов, для снижения вероятности токсических осложнений возможно применение следующего режима кондиционирования: Бусульфан 10 мг/кг +Тиофосфамид 750 мг/м² + циклофосфамид 120 мг/кг +АТГ 90 мг/кг.

Список работ, опубликованных по теме диссертационной работы.

Балашов Д.Н, Скоробогатова Е.В.,

Blog

Содержание