Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных незлокачественных заболеваний у детей 14. 01. 21 гематология и переливание крови 14. 01. 08 педиатрия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых, 767.07kb.
- Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных пролиферативных, 1448.67kb.
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Щее время для лечения офтальмологических заболеваний предложен широкий спектр методов,, 203.09kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Использование стволовой клетки крови в медицине, 228.92kb.
- Тематический план лекций курса по выбору, 52.05kb.
- Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального, 1245.79kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
Сто пациентов были трансплантированы от родственного донора (РСД) (из них 5 пациентов – от сингенного донора), в остальных случаях был использован альтернативный донор (у 50 пациентов - гистосовместимый неродственный донор (НСД), у 15 пациентов - гаплоидентичный родственный донор, у 2 пациентов – частично совместимый родственный донор).
В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовали костный мозг (КМ) (113 трансплантаций; 73 – родственные, 37 – неродственные, 3 - гаплоидентичные), стволовые клетки периферической крови (СКПК) (71 трансплантаций; 40 – родственные, 15 – неродственные, 17 - гаплоидентичные), пуповинная кровь (ПК) (7 трансплантаций; 2 – родственные и 5 - неродственных); 2 пациента были трансплантированы от HLA-совместимого родственного донора с использованием комбинации костного мозга и пуповинной крови; у 1 пациента в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовалась комбинация КМ и СКПК.
^ Приобретенная апластическая анемия. Медиана возраста пациентов на момент диагностики заболевания составлял 11,5 лет (0,52 – 18,93 года). Диагностика заболевания проводилась на основании клинических картины, лабораторных данных (панцитопения, гипоклеточность костного мозга по данным миелограммы и трепанобиопсии, отсутствие злокачественного поражения костного мозга, отсутствии врожденного заболевания (дискератоз, анемия Фанкони). У 10 пациентов (10,5%) приобретенная АА имела постгепатитную природу, у остальных носила идиопатический характер. Тяжесть заболевания оценивалась в соответствии с модифицированными критериями Camitta: сверхтяжелая форма приобретенной АА (количество гранулоцитов в периферической крови < 0,2 х 109/л), тяжелая форма приобретенной АА (количество гранулоцитов в периферической крови < 0,5 х 109/л), средне тяжелая форма приобретенной АА (все остальные). Клинические характеристики пациентов с приобретенной АА представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика больных с приобретенной апластической анемией.
| Тяжесть заболевания, n (%) | |
| Сверхтяжелая | 57 (60%) |
| Тяжелая | 33 (34,7%) |
| Средней тяжести | 5 (5,3%) |
| Возраст на момент ТКМ, годы, среднее (разброс) | 11,73 (2,4 – 19,8) |
| Пол м:ж | 46:49 |
| Длительность заболевания до проведения ТГСК, мес., медиана (разброс) | 5 (0,27 – 153,1) |
| Трансфузионный анамнез, n (%) | |
| > 20 трансфузий | 38 (40%) |
| 11-20 трансфузий | 42 (44,2%) |
| 1-10 трансфузий | 15 (36,8%) |
| нет | 18 (18,9%) |
| Предшествующая иммуносупрессивная терапия, n (%) | 52 (54,7%) |
| Стероиды, n (%) | 14 (14,74%) |
| Циклоспорин А, n (%) | 12 (12,63%) |
| Комбинированная ИСТ | 26 (27,37%) |
| Инфекции в анамнезе | 57 (60%) |
| Грибковая инфекция, n (%)
| 21 (22,1%) 8 (8,4%) |
95 пациентам выполнено 113 аллогенных ТГСК (15,8% пациентов – по 2 трансплантации; 2% – по 3 трансплантации; 1% – 4 трансплантации). В качестве донора ГСК у 77 пациентов использовался HLA-совместимый родственный донор (у 5 пациентов – сингенный донор), у 18 пациентов - HLA-совместимый неродственный донор, у 3 пациентов в качестве донора ГСК использовался частично совместимый (HLA 7/8) родственный донор (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика источника ГСК у больных апластической анемией
| Общее количество трансплантаций = 113 | |
| Источник ГСК, n (%) | |
| Костный мозг (КМ) | 69 (61,6%) |
| СКПК | 43 (37,5%) |
| КМ + СКПК | 1 (0,9%) |
| НК х108/кг | |
| 6.9±5 6.9±4.9 |
| МНК x 108/кг | |
| 3.9±3.2 4.2±3.7 |
| CD34+ x 106/кг | |
| 5.1±3.9 6.95±5.9 |
| Несовпадение донор/реципиент по полу, n (%) | 64 (57,1%) |
| Несовпадение донор/реципиент по группе крови | 51 (45,54%) |
| Несовпадение донор/реципиент по резус-фактору | 14 (12,5%) |
| ЦМВ статус | |
| Донор+/реципиент+ , n (%) | 92 (82,14%) |
| Донор+/реципиент- , n (%) | 1 (0,89%) |
| Донор-/реципиент+ , n (%) | 19 (16,96%) |
| Донор-/реципиент- , n (%) | 0 (0%) |
^ Врожденная аплазия кроветворения - анемия Фанкони. В группу включено 20 пациентов в возрасте от 4.5 до 15 лет (медиана возраста 10 лет). Диагноз АФ у всех пациентов основывался на клинических данных, лабораторных признаках аплазии кроветворения, и был подтвержден проведением теста с диэпоксибутаном. Малые стигмы дисэмбриогенеза (микрогнатия, микроофтальмия, нарушения пигментации кожи, отставание в росте и физическом развитии) выявлялись у всех (100%) пациентов; у 25% пациентов отмечались врожденные пороки строения верхних конечностей; нарушение строения почек, не сопровождавшееся нарушением их физиологической функции отмечалось у 15% пациентов; врожденные пороки сердца выявлены у 15% пациентов; пороки строения ЖКТ отмечались у 10% пациентов; нарушение слуха – у 10% пациентов. У 2 из 20 пациентов (10%) к моменту проведения аллоТГСК отмечалась трансформация в миелодиспластический синдром (РАЕБ, РАЕБ-Т). 19 из 20 пациентов к моменту проведения аллоТГСК нуждались в заместительных трансфузиях компонентов крови, 6 больных были рефрактерны к трансфузиям тромбоконцентрата. У 20 пациентов с АФ выполнено 23 аллоТГСК (у 3 пациентов выполнена повторная аллоТГСК в связи с отторжением трансплантата). Данные о пациентах и характеристика источника ГСК представлены в табл. 4.
Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с АФ
| Количество пациентов | 20 |
| Пол | муж - 8, жен - 12 |
| Время от диагностики до ТГСК, мес. (медиана, разброс) | 29 (3 - 78) |
| Количество трансфузий до ТГСК (среднее, разброс) | 12 (4 - 29) |
| Терапия стероидами до ТГСК, n (%) | 8 (40%) |
| Инфекции в анамнезе, n (%) | 6 (30%) |
| Характеристика трансплантата (количество аллоТГСК – 23) | |
| Источник ГСК, n (%) | |
| КМ | 14 (60,87%) |
| СКПК | 7 (30,43%) |
| КМ+ПК | 1 (4,38%) |
| ПК | 1 (4,38%) |
| НК х108/кг (разброс) | 6,39 (0,8 - 9,8) |
| МНК х108/кг (разброс) | 1,61 (0,5 - 3,9) |
| CD34+ x 106/кг (разброс) | 7,34 (2,3 - 13) |
| Несовпадение донор/реципиент по полу, n (%) | 16 (69,6%) |
| Несовпадение донор/реципиент по АВО | 9 (39,1%) |
| ЦМВ-серостатус (ЦМВ-позитивность) пациентов | 20 (100%) |
| ЦМВ-серостатус (ЦМВ-позитивность) доноров | 5 (90%) |
- ^ Заболевания иммунной системы. В данную группу были включены 32 пациента с различными первичными иммунодефицитными состояниями (ИДС).
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). Диагноз ТКИН был установлен на основании клинической картины, данных иммунологического исследования (иммунофенотипическое определение субпопуляций лимфоцитов в крови, определение количества сывороточных иммуноглобулинов); у 4 пациентов (33%) диагноз был подтвержден при молекулярно-генетическом исследовании (выявление специфической мутации). У 12 пациентов с ТКИН проведено 15 аллоТГСК. Данные о пациентах на момент проведения аллоТГСК представлены в табл. 5.
Таблица 5. Клиническая характеристика пациентов с ТКИН.
| Количество больных | 12 |
| Пол | м-11, ж-1 |
| Возраст на момент диагностики, мес., медиана (разброс) | 4 (1,5 - 8) |
| Возраст на момент проведения ТГСК, мес., медиана (разброс) | 8 (5 - 14) |
| Вариант заболевания, n (%) | |
| Т-В+NК- | 7 (60%) |
| T-B-NK+ | 2 (16%) |
| Т-В+NK+ | 1 (8%) |
| Т-В-NK- (дефицит ADA) | 1 (8%) |
| Т+В-NK- (синдром Омена) | 1 (8%) |
| Инфекционные осложнения в анамнезе, n (%) | 12 (100%) |
| Диссеминированная БЦЖ-инфекция, n (%) | 4 (33%) |
| ЦМВ-статус реципиента, (нег/поз) | Нег – 9; Поз - 3 |
| Характеристика трансплантата (всего аллоТГСК – 15) | |
| Источник ГСК | |
| КМ | 4 |
| СКПК | 11 |
| НК x 108/кг | 7,1 (0.1 – 11.2) |
| CD34 x 106/кг | 11 (5.9 - 13) |
| CD3 х 104/кг* | 6,8 (1-40) |
| Методы Т-деплеции* | |
| негативная | 2 |
| позитивная | 10 |
* в случаях гаплоидентичной трансплантации
В качестве донора у 11 из 12 больных были использованы HLA-гаплоидентичные родственные доноры (отец – 54,5%; мать – 45,5%), 1 больной был трансплантирован от здорового HLA-идентичного сибса. У 12 пациентов выполнено 15 ТГСК (в 3 случаях – повторно). При проведении гаплоидентичных аллоТГСК (больные, трансплантированные от гаплоидентичных родителей) у 11 из 12 пациентов проводилась Т-деплеция либо CD34+селекция трансплантата.
^ Синдром Вискота-Олдрича. Проведено 6 аллоТГСК у пациентов с синдромом Вискота-Олдрича. Все пациенты были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 месяцев (7 – 11 мес.). Диагноз у всех пациентов был установлен на основании данных клинической картины, гематологического, иммунологического обследования. Диагноз был подтвержден при молекулярно-генетическом обследовании (снижение экспрессии белка WASP лимфоцитами крови <10% от нормы – 6 пациентов, мутация в гене WASр экзон 3: с. 359 del А – у 3 пациентов). У всех пациентов отмечались множественные эпизоды бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, требовавших проведения длительной антибактериальной терапии. Все пациенты нуждались в заместительных трансфузиях тромбоцитарной взвесью перед проведением аллоТГСК, у 2 пациентов (33%) отмечалась рефрактерность к трансфузиям тромбовзвеси (табл. 6).
Таблица 6. Характеристика пациентов с синдромом Вискота-Олдрича
| Число пациентов | 6 |
| Возраст на момент ТГСК, лет | 2,5 (0,9 – 7,8) |
| Число трансфузий в анамнезе, медиана | 7 (1-17) |
| Рефрактерность к трансфузиям, n | 2 (33%) |
| Инвазивный микоз, n | 2 (33%) |
| Число ТГСК | 6 |
| Донор ГСК | |
| Родственный | КМ - 2 |
| Неродственный | СКК – 2 КМ – 1 ПК - 1 |
| Характеристика трансплантата | |
| НК х 108/кг | 11,328,45 |
| МНК х 108/кг | 1,980,25 |
| CD34+ х 106/кг | 6,65,19 |
^ Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. За время исследования были проанализированы данные 11 пациентов первичным ГФЛГЦ. 10 из 11 пациентов были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 мес. (2,5 мес. – 7,1 лет). Диагноз у всех пациентов был установлен на основании данных анамнеза и клиники, лабораторных данных. Наследственный характер заболевания был выявлен у 3 из 11 пациентов (27,3%). Медиана длительности заболевания до момента проведения аллоТГСК составила 3,3 г. (0,5 – 10 лет). Девять из 11 пациентов (82%) перед аллоТГСК получали специфическую терапию (иммуносупрессивную + ПХТ), множественные заместительные трансфузии компонентами крови. У 2 пациентов (18%) к моменту проведения аллоТГСК имелись признаки вероятного ИМ, поражение ЦНС выявлены у 4 (36%) пациентов. К моменту аллоТГСК у 4 пациентов (36%) отмечалось обострение заболевания, остальные пациенты находились в состоянии ремиссии. Данные о пациентах представлены в табл. 7.
Таблица 7. Характеристика пациентов с ГФЛГЦ.
| Количество пациентов, n | 11 |
| Возраст на момент ТГСК, годы, медиана (разброс) | 2,5 (1,1-14,7) |
| Инфекции в анамнезе | 11 |
| Предшествующая терапия | 9 |
| Активность заболевания на момент проведения ТГСК | |
| активация | 4 |
| ремиссия | 7 |
| Количество ТГСК | 12 |
| Донор ГСК | |
| HLA - совместимый родственный | 3 |
| HLA- совместимый неродственный | 7 |
| Гаплоидентичный родственный | 2 |
| Источник ГСК | |
| КМ | 5 |
| СКПК | 6 |
| ПК | 1 |
| НК x 108/кг, среднее±ст.отклонение | 11,1 7,1 |
| CD34 x 106/кг, среднее±ст.отклонение | 4,6 3,03 |
- У 1 пациента, трансплантированного от гаплоидентичного родственного донора, в обоих случаях в качестве источника ГСК использовались СD34+ - селектированные СКПК.
^ Хроническая гранулематозная болезнь. Впервые в России выполнена аллоТГСК у пациента с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ). Диагноз был установлен в возрасте 9 месяцев и подтвержден при проведении молекулярно-генетического исследования, выявлена мутация в гене CYBB: С. 1524_1527 del GACT 12 exon. В возрасте 11 месяцев пациент был трансплантирован от HLA-идентичного родственного АВО-совместимого донора. Режим кондиционирования, использованный при проведении аллоТГСК у больного с ХГБ: Треосульфан 42 гр/кг + Флударабин 150 мг/м2 + АТГ. В качестве источника ГСК использовался КМ; в день миелоинфузии перелито НК - 4,5 х 108/кг, CD34+- 4,2 х 106/кг. Профилактика острой РТПХ проводилась с использованием ЦсА в дозе 1 мг/кг с –1 дня + ММФ 30 мг/кг.
^ Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина M. Впервые в России выполнены 2 аллоТГСК пациентам с первичным иммунодефицитом с гиперсекрецией иммуноглобулина М. Возраст пациентов на момент диагностики заболевания составлял 2,8 и 3,1 г. Диагноз был установлен на основании данных анамнеза, клинической картины (гипотрофия, множественные эпизоды бактериальных инфекций, включая абсцедирующие лимфадениты, деструктивную пневмонию, гнойный отит, мастоидит, склерозирующий холангит), гематологического и иммунологического обследования (агранулоцитоз, лимфоцитоз с нарушением иммунорегуляторного индекса и преобладанием Т-супрессоров, гипогаммаглобулинэмия), и подтвержден при проведении молекулярно-генетического исследования (мутация в 1-2 экзоне гена CD40L). К моменту аллоТГСК возраст пациентов составлял 4,1 и 5,9 лет. В качестве доноров при проведении аллоТГСК использовались HLA-совместимый (9/10) АВО-несовместимый ЦМВ-негативный неродственный донор, и HLA-совместимый родственный донор, соответственно. В качестве источника ГСК использовались СКПК и КМ, соответственно; при проведении неродственной аллоТГСК для снижения вероятности развития острой РТПХ проводилась CD34+ селекция трансплантата. При проведении аллоТГСК было перелито: НК - 7,2 х106/кг, CD34+ 6х106/кг (НСД); НК – 6,5 х108/кг, CD34+ 3,5х106/кг, CD3 – 4,7x107/кг (РСД).
^ Болезни накопления
Мукополисахаридоз I типа. Впервые в России трансплантировано 14 пациентов с МПС IH (синдром Гурлера). Диагноз МПС IH (синдром Гурлера) верифицировался на основании клинического фенотипа, данных лабораторных исследований (снижения уровня альфа-L-идорунидазы в крови, повышенная экскреция гепарансульфата и дермантансульфата с мочой) и определения специфической для данного заболевания мутации гена IDUA на четвертой хромосоме в позиции 4p16.3. У 13 пациентов выполнена одна аллоТГСК, у 1 пациента проведено две аллоТГСК от различных доноров (в связи с отторжением трансплантата после проведения первой аллоТГСК) (табл. 8).
Таблица 8. Характеристика пациентов с МПС IH (синдром Гурлера)
Количество пациентов, n
14
Возраст на момент ТГСК, медиана, лет (разброс)
2 (0,9 - 4)
Донор ГСК
HLA - идентичный родственный
3
HLA- идентичный неродственный
12*
Источник ГСК
КМ
NC x 108, среднее ± ст.отклонение
7,03±4,16
CD34 x 106, среднее±ст.отклонение
8,30±2,51
ПК
NC x 108, среднее ± ст.отклонение
1,59±0,70
CD34 x 106, среднее ± ст.отклонение
1,40±1,01
- * - у одного пациента выполнено две аллогенные ТГСК от двух различных неродственных доноров.
- Активность аL-ИД определяли в лейкоцитах крови стандартным методом с применением коммерческого хромогенного субстрата (лаборатория ДНК диагностики, МГНЦ РАМН). Активность фермента определяли у всех пациентов спустя 60, 180, и 365 дней после проведения аллоТГСК. Нормальный уровень активности аL-ИД составлял 62 - 175 нмоль/мг белка/18 часов. Определение суммарной экскреции гликозаминогликанов с мочой проводили по стандартной методике с использованием альцианового синего. Для выявления распространенной мутации Q70X применяли стандартный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом, для выявления редких мутаций – метод ПЦР с последующим прямым нерадиоактивным секвенированием кодирующей последовательности гена IDUA (лаборатория ДНК диагностики, МГНЦ РАМН).
^ Х-сцепленная адренолейкодистрофия и глобоидно-клеточная лейкодистрофия. Впервые в России проведено 3 аллоТГСК у трех пациентов с врожденной лейкодистрофией. Возраст пациентов на момент проведения аллоТГСК составлял 6 лет, 2 года и 12 лет; все пациенты были мужского пола. Диагноз заболевания (поздняя ювенильная форма глобоидно-клеточной лейкодистрофии (1 пациент) и Х-сцепленная адренолейкодистрофия (2 пациента)) был установлен в возрасте 4,2, 1,5 и 7 лет, соответственно и был подтвержден на основании характерных общемозговых и очаговых неврологических нарушений, молекулярно-генетическом обследования (снижение уровня галактоцереброзидазы (глобоидно-клеточная лейкодистрофия) и увеличенным содержанием жирных кислот с очень длинной цепью (Х-сцепленная адренолейкодистрофия), изменений в ЦНС при проведении визуализации (МР-картина лейкоэнцефалопатии с поражением белого вещества теменно-затылочных долей головного мозга). К моменту аллоТГСК у двух пациентов отмечался выраженный психо-моторный дефицит (нарушение слуха, походки, спастические парезы и др.).
- У всех пациентов в качестве источника ГСК перед проведением аллоТГСК использовался костный мозг, полученный от HLA-совместимых (10/10; 10/10 и 9/10, соответственно) неродственных доноров. Характер неврологических изменений после выполнения аллоТГСК оценивали на основании динамики общемозговой и очаговой симптоматики и МР-визуализации ЦНС спустя 1 г. после выполнения аллоТГСК.