Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных незлокачественных заболеваний у детей 14. 01. 21 гематология и переливание крови 14. 01. 08 педиатрия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых, 767.07kb.
- Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных пролиферативных, 1448.67kb.
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Щее время для лечения офтальмологических заболеваний предложен широкий спектр методов,, 203.09kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Использование стволовой клетки крови в медицине, 228.92kb.
- Тематический план лекций курса по выбору, 52.05kb.
- Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального, 1245.79kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
^ Мониторинг и сопроводительная терапия при проведении аллогенной ТГСК
- Всем больным проводили еженедельный мониторинг реактивации ЦМВ инфекции методом качественного или количественного ПЦР после выхода больного из аплазии. В случаях реактивации ЦМВ (число копий ЦМВ >500/мкл крови) начиналась упреждающая терапия ганцикловиром. Критериями прекращения упреждающей терапии служили однократный отрицательный количественный анализ ЦМВ в периферической крови.
^ Приживление трансплантата и оценка химеризма. Днем восстановления гранулоцитопоэза считался первый из трех последовательных дней, когда количество гранулоцитов в периферической крови превысило 500/мкл. Днем восстановления тромбоцитопоэза считался первый день повышения уровня тромбоцитов в периферической крови выше 20 тыс/мкл в отсутствии заместительных трансфузий.
Оценку химеризма проводили с использованием стандартных цитогенетических методов в случае несовпадения пары донор/реципиент по половому признаку, либо методом ПЦР с оценкой полиморфизма последовательности вариабельных участков генома. Используемая методика оценки донорского химеризма методом ПЦР включала определение доли собственных клеток крови реципиента в крови и костном мозге после трансплантации с использованием коммерческого набора для определения химеризма производства Центра молекулярной генетики, позволяющий анализировать 9 локусов коротких тандемных повторов (STR). Полный донорский химеризм констатировали при достижении не менее 98% клеток, имевших донорское происхождение.
^ Терапия инфекционных осложнений. Всем больным, находящимся в состоянии индуцированной аплазии кроветворения, назначали эмпирическую терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия в случаях развития фебрилитета. При сохранении фебрилитета более 96 часов к терапии добавлялся системный противогрибковый препарат. В случаях микробиологической идентификации источника фебрилитета, терапия подбиралась в зависимости от чувствительности к ней патогенного микроорганизма.
^ Острая реакция «трансплантат против хозяина». Выраженность острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) определялась на основании международных классификаций (Glucsberg H. et al., 1994).
^ Хроническая реакция “трансплантат против хозяина”. Проявления хронической РТПХ характеризуются клиническими изменениями, патогномоничными для ряда аутоиммунных заболеваний с поражением в первую очередь соединительной ткани. Согласно клинико-патологической классификации хроническая РТПХ подразделялась на локализованную и экстенсивную формы. Локализованная форма характеризуется ограниченным кожным поражением или печеночной дисфункцией. Экстенсивная форма хронической РТПХ характеризуется генерализованным поражением кожи или печеночной дисфункцией в сочетании с локальным поражением кожи, или одним из этих параметров в сочетании с хроническим активным гепатитом или циррозом печени, поражением глаз, поражением слюнных желез и слизистых рта, вовлечением других органов.
^ Терапия острой и хронической реакции «трансплантат-против-хозяина». Все больные с симптомами развития острой РТПХ получали терапию стероидными гормонами в дозе 1-2 мг/кг/сутки в расчете по преднизолону в качестве терапии первой линии. Длительность терапии стероидами составляла как минимум 10 дней после разрешения всех симптомов острой РТПХ с постепенным снижением дозы на 25% в неделю. В случае развития острой РТПХ, рефрактерной к терапии стероидами (отсутствие полного разрешения всех симптомов в течение 7 дней терапии, либо отсутствие улучшения клинического состояния больного в течение 3 дней терапии, либо прогрессия заболевания на фоне терапии), больные получали лечение с использованием высоких доз стероидов (5-10 мг/кг/сут), антитимоцитарного глобулина, ММФ, моноклональных антител, химиотерапии.
Лечение хронической РТПХ включало длительную иммуносупрессивную терапию, а также симптоматическую сосудистую и местную терапию, фотоферез лимфоцитов крови.
Оценка токсичности проводимой терапии. Выраженность токсичности, ассоциированной с проводимой терапией (режим-ассоциированная токсичность), определялась в соответствии с классификацией ранней органной токсичности при проведении аллоТГСК у детей (Balduzzi A. et al., 2002).
^ Статистическая обработка материала
Для статистического анализа результатов исследования была создана оригинальная компьютерная база основных показателей на основе программы Microsoft Excel 2008. Основные анализируемые показатели представлены в виде средних величин либо медиан, с указанием разброса и среднестатистического отклонения. Для анализа данных использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки Для сравнительной оценки категорийных и временных переменных использовали методы Фишера и Уилкоксона соответственно. Общая выживаемость (overall survival, OS) определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты включения в исследование (даты проведения аллоТГСК) до даты смерти от любых причин. В том случае, если было неизвестно, жив пациент или умер на момент окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения. Остальные пациенты цензурировались как живые на момент окончания исследования. Бессобытийная выживаемость (event-Free-Survival, EFS) определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты начала терапии (проведения аллоТГСК) до момента констатации отторжения трансплантата, рецидива, развития вторичного клонального осложнения или смерти от любых причин, в зависимости от того, какое событие наступило первым. Смерть до приживления трансплантата была отнесена к ранней смертности. В том случае, если ни одно из перечисленных событий не наступило к моменту окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения в ремиссии; это же правило распространялось на пациентов, выбывших из исследования - цензурировалась дата последнего наблюдения. Общая и бессобытийная выживаемость оценивались по методу Каплана-Майера. Сравнение показателей выживаемости проводили с использованием логарифмического рангового теста. При проведении монофакторного и мультифакторного анализа использовался факториальный анализ ANOVA. При сравнении полученных данных уровень достоверности был принят равным р≤0,05. Полученные данные обработаны с использованием программного обеспечения StatSOFT 7.2 для Windows (StatSoft Russia, ссылка скрыта).
Результаты исследования и их обсуждение
С 1994 по 2010 гг. выполнено 192 аллоТГСК у 165 пациентов с врожденными и приобретенными незлокачественными заболеваниями кроветворной и/или иммунной систем, что составило 32% от общего числа трансплантированных за этот период времени пациентов.
OS пациентов с врожденными и приобретенными незлокачественными заболеваниями кроветворной и/или иммунной систем после проведения аллоТГСК составила 77%, кумулятивная вероятность длительной OS в зависимости от диагноза представлена на рис. 1.
Рисунок 1. Общая выживаемость пациентов с незлокачественными заболеваниями после аллоТГСК.
^ Приобретенная апластическая анемия. АллоТГСК выполнена в качестве терапии первой линии у 46 пациентов с АА (48%); 37 пациентов перед проведением аллоТГСК получали монокомпонентную иммуносупрессивную терапию (ЦсА, кортикостероиды); 21 пациент с приобретенной АА были трансплантированы после проведения комбинированной иммуносупрессивной терапии.
При медиане срока наблюдения после проведения аллоТГСК равной 37 мес. (2-198 мес.) кумулятивная 10-летняя OS пациентов с приобретенной АА равнялась 85±3,5%, бессобытийная 10-летняя выживаемость (EFS) составила 64±6% (рис. 2). Полученные результаты, учитывая гетерогенность популяции и выраженность сопутствующих осложнений, сопоставимы с данными, опубликованными в международных исследованиях (Bacigalupo A, 2000).
Рисунок 2. Общая (OS) и бессобытийная (EFS) выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК.
В ходе исследования мы оценивали влияние различных факторов риска на выживаемость пациентов с приобретенной АА. OS не зависела от степени тяжести заболевания на момент проведения трансплантации (р=0,20) (рис. 3).
Рисунок 3. OS пациентов с приобретенной АА в зависимости от тяжести заболевания.
Не выявлено достоверной зависимости между OS у пациентов с приобретенной АА и их возрастом (<10 лет, >10 лет) на момент проведения аллоТГСК (р=0,65). Выявлены тенденции к зависимости OS от времени, прошедшего между диагностикой заболевания и проведением аллоТГСК (р=0,05) (рис. 4), и от наличия активного инфекционного процесса на момент проведения аллоТГСК (да/нет; 90,0±4%, 66,0±10%; р=0,06).
Рисунок 4. Зависимость OS пациентов с приобретенной АА от сроков ожидания аллоТГСК.
При сравнении вероятности 10-летней OS и EFS пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК не выявлена достоверных различий в зависимости от типа донора (родственный совместимый донор-РСД, неродственный совместимый донор-НСД; OS: 85±4%, 88±8%, р=0,14; EFS: 65±5%, 66±20%; р=0,38). Хотя небольшое число пациентов и меньший срок наблюдения ограничивает статистическую силу исследования, можно считать, что проведение аллоТГСК от НСД у пациентов в детском и юношеском возрасте является высоко эффективным методом терапии.
Важным и не решенным до конца вопросом остается выбор источника ГСК при проведении родственных аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Преимущества СКПК, показанные при проведении аллоТГСК у пациентов со злокачественными заболеваниями, могут оказывать негативное влияние при проведении трансплантаций у пациентов с не злокачественными заболеваниями. Выбор источника ГСК не оказывал влияния на OS пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК (КМ: 86±5%, СКПК: 89±4% р=0,98).
OS пациентов с АА, у которых стойкое восстановление гематопоэза было достигнуто после выполнения первой аллоТГСК, составила 89±5%, по сравнению с 73±11% у пациентов после проведения повторной аллоТГСК; выявленные различия достигали статистической достоверности (р=0,04) (рис. 5).
Рисунок 5. Общая выживаемость у пациентов с приобретенной АА после выполнения повторной аллоТГСК.
Развитие острой РТПХ после проведения аллоТГСК оказывало влияние на общую выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК. Общая выживаемость пациентов, у которых не было отмечено развития острой РТПХ после проведения аллогенной трансплантации, составила 85±5%; при развитии острой РТПХ I-II стадии выживаемость составила 90±5%. Развитие тяжелых форм острой РТПХ (>II стадии) приводило к снижению общей выживаемости после проведения аллоТГСК до 63±17% (рис. 6).
Рисунок 6. Влияние острой РТПХ на OS пациентов с приобретенной АА.
Развитие хронической РТПХ не оказывало достоверного влияния на общую выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК (90±7%, 85±4%; р=0,37).
Влияние режима кондиционирования на выживаемость пациентов с приобретенной АА. Разработанный группой Storb et al. (Storb R. et al., 2001) режим кондиционирования на основе циклофосфаида и АТГ до настоящего времени считается «золотым стандартом» при выполнении аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Однако, обеспечиваемая данным режимом кондиционирования иммуносупрессия не всегда адекватна для достижения приживления трансплантата, особенно в случае аллоиммунизации больного до проведения аллоТГСК; вероятность не приживления трансплантата сохраняется на уровне 5-8%, также сохраняется повышенный риск развития поздних дисфункций трансплантата. У пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от HLA-совместимого родственного донора был проведен анализ влияния использованного режима кондиционирования на общую выживаемость. Общая выживаемость оценивалась у 60 пациентов, получивших в качестве предтрансплантационного кондиционирования комбинацию Цф 200 мг/кг + АТГ (n=24) либо Цф 100 мг/кг + Флу 100 мг/м2 + АТГ (n=36). Выявлено статистически достоверное увеличение общей выживаемости при использовании в качестве режима кондиционирования комбинации Цф 100 мг/кг + Флу 100 мг/м2 + АТГ (90±5%, 74±9%; р=0,03) (рис. 7).
Рисунок 7. Влияние режима кондиционирования на OS пациентов с приобретенной АА.
Токсичность высоких доз Цф можно расценивать как минимальную, однако, его использование сопряжено с рядом ранних и поздних побочных проявлений: тошнотой, рвотой, аллопецией, синдромом неадекватоной секреции антидиуретического гормона, геморрагическим циститом и гонадальной дисфункцией. Более того, требуется учитывать вероятность повышения риска развития вторичных опухолей, особенно при использовании алкилирующих препаратов у детей раннего возраста (Socie G. et al, 1991). Использование режима кондиционирования со сниженной дозой Цф (100 мг/кг) при проведении аллоТГСК от РСД у пациентов с приобретенной АА, позволила статистически достоверно снизить частоту, тяжесть и длительность течения мукозита (р=0,03, 0,02 и 0,0003, соответственно) по сравнению с пациентами, получавшими кондиционирование стандартными дозами Цф (200 мг/кг). Остальные проявления ранней органной токсичности статистически достоверно не различались (все р>0,05) (табл. 9).
Таблица 9. Ранняя токсичность у пациентов с приобретенной АА в зависимости от режима кондиционирования
| Проявления токсичности аллоТГСК | ЦФ200+АТГ (n=24) | Флу100+ЦФ100+ АТГ (n=36) | р |
| Мукозит | 20 | 12 | 0,03 |
| 1 степень | 12 | 10 | 0,18 |
| 2-3 степень | 8 | 2 | 0,02 |
| Длительность течения мукозита, дни (медиана, разброс) | 6 (0-22) | 5 (0-17) | 0,0003 |
| Энтероколит | 10 | 9 | 0,24 |
| 1 степень | 10 | 9 | 0,24 |
| 2-3 степень | 0 | 0 | - |
| Токсический гепатит | 2 | 4 | 0,56 |
| Нефротоксичность | 11 | 21 | 0,38 |
| 1 степень | 10 | 20 | 0,35 |
| 2-3 степень | 1 | 1 | 0,65 |
| Геморрагический цистит | 1 | 3 | 0,49 |
| 1 степень | 1 | 3 | 0,49 |
| 2-3 степень | 0 | 0 | - |
| РДС | 0 | 2 | 0,37 |
| ЦНС | 1 | 0 | 0,41 |
^ Приживление трансплантата и кинетика восстановления гемопоэза у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК
Первичное приживление трансплантата после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА отмечено в 93% случаев (88 из 95 пациентов, 111 из 123 аллоТГСК), медиана времени восстановления гранулоцитопоэза составила 18 дней (4-34 дня). Первичное восстановление тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК отмечено у 84% пациентов (80 из 95 пациентов, 103 из 123 аллоТГСК) с приобретенной АА, медиана времени составила 22 дня (7-190 дней).
Вероятность приживления трансплантата не зависела от тяжести АА, типа донора, источника ГСК, количества трансфузированных НК, количества трансфузированных CD34+ клеток, количества трансфузий до выполнения аллоТГСК, совпадения пары донор/реципиент по половому признаку (все р>0,05). Выявлена зависимость между вероятностью восстановления гранулоцитопоэза и проведением иммуносупрессивной терапии до выполнения аллоТГСК (р=0,02), наличием активного инфекционного процесса на момент выполнения аллоТГСК (р=0,01), совпадением пары донор/реципиент по группе крови (р=0,04), а также между вероятностью восстановления гранулоцитопоэза и наличием активного инфекционного процесса на момент выполнения аллоТГСК (р=0,03). Развитие острой РТПХ и использование Мтх в составе режимов профилактики замедляли скорость восстановления гемопоэза (табл. 10).
Таблица 10. Восстановление гемопоэза у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК
| Фактор | Восстановление гранулоциопоэза>500/мкл | Восстановление тромбоцитопоэза >20 тыс/мкл | ||
| Вероятность | Срок, дней | Вероятность | Срок, дней | |
| Тяжесть АА Сверхтяжелая (n=57) Тяжелая (n=33) Средней тяжести (n=5) | 0,93 0,91 1,00 p=0,37 | 18,2±5,2 18,3±5,3 18,6±5,3 р=0,78 | 0,82 0,85 1,00 p=0,36 | 27,7±26,5 28,3±26,6 30,3±24,0 р=0,86 |
| Тип донора РСД (n=77) НСД (n=18) | 0,83 0,94 p=0,12 | 18,14±5,26 18,6±5,34 р=0,79 | 0,75 0,83 p=0,24 | 29,66±29,24 20,63±9,44 р=0,22 |
| Источник ГСК КМ (n=69) СКПК (n=43) | 0,91 0,86 p=0,21 | 19,45±4,76 16,19±5,47 p=0,08 | 0,83 0,84 p=0,45 | 25,64±17,63 24,24±25,14 р=0,24 |
| Доза НК ≥5 x 108/кг (n=54) <5 x 108/кг (n=59) | 0,85 0,9 p=0,21 | 17,11±5,68 18,23±4,51 р=0,32 | 0,80 0,81 p=0,45 | 25,04±21,68 27,67±18,98 р=0,15 |
| Доза CD34+ ≥5 x 106/кг (n=32) <5 x 106/кг (n=27) | 0,94 0,96 p=0,36 | 16,67±5,01 17,58±5,14 р=0,66 | 0,88 0,96 p=0,14 | 24,43±15,12 27,07±24,04 р=0,85 |
| Специфическая терапия до ТГСК Да (n=52) Нет (n=43) | 0,86 0,98 p=0,02 | 18,2±5,3 18,2±5,2 p=0,5 | 0,79 0,9 p=0,06 | 28,9±27,1 28,0±26,7 p=0,43 |
| Трансфузии до ТГСК >20 трансфузий (n=38) <20 трансфузий (n=57) | 0,87 0,95 p=0,08 | 18,2±5,3 18,2±5,2 p=0,5 | 0,79 0,86 p=0,19 | 28,2±26,8 28,2±26,5 p=0,5 |
| Инфекционный статус на момент ТГСК Есть активная инфекция (n=57) Нет инфекции (n=38) | 0,86 1,0 p=0,01 | 18,2±5,2 18,2±5,4 p=0,5 | 0,77 0,92 p=0,03 | 28,0±26,7 29,1±27,2 p=0,42 |
| Несовпадение донор/реципиент по полу Да (n=70) Нет (n=43) | 0,89 0,91 p=0,37 | 18,3±5,1 18,3±5,4 p=0,5 | 0,8 0,89 p=0,11 | 28,6±26,9 29,0±27,7 p=0,47 |
| Несовпадение донор/реципиент по группе крови Да (n=56) Нет(n=57) | 0,82 0,93 p=0,04 | 18,8±5,5 17,9±4,8 p=0,18 | 0,79 0,84 p=0,25 | 28,6±26,9 28,5±27,0 p=0,48 |
| Профилактика оРТПХ +Мтх (n=35) -Мтх (n=60) | 0,83 0,87 p=0,3 | 19,83±3,69 17,57±5,67 р=0,01 | 0,69 0,82 p=0,07 | 30,67±16,4 27,25±29,57 р=0,005 |
| Развитие оРТПХ ≥II стадии (n=37) | 0,84 0,95 p=0,05 | 18,23±6,9 17,9±5,4 р=0,61 | 0,80 0,81 p=0,45 | 21,1±1,8 44,3±5,9 р=0,004 |
У пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от РСД оценена вероятность приживления трансплантата в зависимости от использованного режима кондиционирования. Вероятность восстановления гранулоцитопоэза достоверно не различалась при использовании режимов кондиционирования в составе Цф + АТГ либо Флу + Цф + АТГ. Вероятность восстановления тромбоцитопоэза и достижения трансфузионной независимости была достоверно выше при использовании комбинации Флу + Цф + АТГ (р=0,008). Вероятность приживления трансплантата была ниже при использовании режимов кондиционирования, включавших средние и высокие дозы Бу (р=0,009).
Включение в состав кондиционирования торако-абдоминального облучения (ТАО) в дозе 2 Гр приводило к увеличению вероятности стойкого первичного приживления трансплантата у пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от НСД, хотя выявленные различия не достигали статистической достоверности (с/без ТАО; 93%, 33%; р=0,11). При проведении сингенных трансплантаций у пациентов с приобретенной АА с использованием режима кондиционирования, не содержавшего Цф, вероятность первичного приживления трансплантата и достижения трансфузионной независимости составила 100% (5 из 5 пациентов; 6 из 6 аллоТГСК). Медиана срока восстановления гранулоцитопоэза составила 16 дней (4-27 дней), тромбоцитопоэза – 20 дней (9-22 дней). При оценке влияния различных режимов кондиционирования, использованных при проведении родственных аллоТГСК, выявлено уменьшение времени, необходимого для восстановления гранулоцитопоэза при использовании комбинации Флу + Цф + АТГ по сравнению с комбинациями Бу + Цф (р=0,005) и АТГ + Цф (р=0,03). Различий в скорости восстановления тромбоцитопоэза в зависимости от режима кондиционирования не выявлено.
^ Характеристика проявлений острой РТПХ у пациентов с приобретенной АА.
Частота развития острой РТПХ у пациентов с приобретенной АА составила 47%, частота развития тяжелых форм острой РТПХ (>II стадии) составила 7%. Медиана срока возникновения симптомов острой РТПХ составила 20,5 дней после аллоТГСК (7-95 дней). Преобладающей формой течения острой РТПХ являлась кожная (42% случаев), частота встречаемости кишечной формы острой РТПХ составила 21%, частота развития печеночной формы острой РТПХ – 6%. Изолированное поражение одного органа-мишени отмечено в 30% случаев, у остальных пациентов имело место сочетанное вовлечение нескольких органов-мишеней (табл. 11). Вероятность развития тяжелых форм острой РТПХ (>II стадии) не различалась при проведении аллоТГСК от различных типов доноров ГСК (РСД, НСД; 7,06%, 9,52%; р=0,70).
Таблица 11. Характеристика тяжести острой РТПХ у пациентов с приобретенной АА
| Степень РТПХ (всего 113 аллоТГСК) | HLA- совместимый родственный донор, n=92 | HLA- совместимый неродственный донор, n=21 | р |
| Кожа | | | |
| 1 степени | 15 | 4 | 0,51 |
| 2 степени | 16 | 9 | 0,06 |
| 3 степени | 3 | 1 | 0,57 |
| 4 степени | 0 | 0 | - |
| ЖКТ | | | |
| 1 степени | 8 | 3 | 0,36 |
| 2 степени | 5 | 1 | 0,69 |
| 3 степени | 3 | 1 | 0,57 |
| 4 степени | 2 | 1 | 0,67 |
| Печень | | | |
| 1 степени | 4 | 0 | 0,45 |
| 2 степени | 2 | 0 | 0,67 |
| 3 степени | 1 | 0 | 0,82 |
| 4 степени | 0 | 0 | - |
| Стадии РТПХ | | | |
| I | 12 | 7 | 0,07 |
| II | 22 | 7 | 0,33 |
| III | 4 | 1 | 0,65 |
| IV | 2 | 1 | 0,47 |
При сравнении сроков развития симптоматики, характерной для острой РТПХ, не выявлено достоверных различий в зависимости от типа донора (РСД, НСД; 29,08±16,7 дней, 20,60±12,05 дней; р=0,09). Длительность течения острой РТПХ также не зависела от типа донора (РСД, НСД; 33,34±30,40 дней, 23,99±13,83 дней; р=0,94).
Вероятность развития острой РТПХ всех стадий у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК была выше при использовании НСД (РСД, НСД; 44,71%, 71,43%; р=0,04) (рис. 8). Частота развития острой РТПХ не зависела от совпадения пары донор/реципиент по половому признаку (р=0,7) и группам крови (р=0,8).
Рисунок 8. Развитие острой РТПХ у пациентов с АА в зависимости от донора ГСК
Проведенный анализ не выявил различий в частоте развития острой РТПХ после аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора в зависимости от использованного источника ГСК (РСД: КМ, СКПК; 41,51%, 41,03%; р=0,87); (НСД: КМ, СКПК; 75,0%, 80,0%; р=0,68). При сравнении длительности клинических проявлений острой РТПХ не выявлено различий при проведении аллоТГСК с использованием РСД либо НСД (РСД, НСД; 32,33±28,96 дней, 33,34±23,99 дней; р=0,62). Не выявлено корреляций между вероятностью развития стероид-рефрактерной острой РТПХ и типом донора (РСД, НСД; р=0,59), либо источником ГСК (КМ, СКПК; р=0,47).
^ Эффективность различных режимов профилактики острой РТПХ
У пациентов с приобретенной АА проводился сравнительный ретроспективный анализ эффективности использования различных режимов профилактики развития острой РТПХ. У 54 пациентов, после родственной аллоТГСК, проводилось сравнение эффективности 3 режимов профилактики: ЦсА 3-5 мг/кг/сут в/в + метотрексат (Мтх) 10-15 мг/м2 (День+1), 10 мг/м2 (Дни+4 и +7) ; ЦсА 3-5 мг/кг/сут в/в + метотрексат (Мтх) 10-15 мг/м2 (День+1), 10 мг/м2 (Дни+4 и +7) + даклизумаб 1 мг/кг (День+1, +4 и +14); ЦсА 3 мг/кг/сут в/в + микофенолята моффетил (ММФ) 30 мг/кг/сут. Все группы сравнения были сбалансированы по демографическим и клиническим признакам (табл. 11). Во всех группах сравнения анализировались результаты проведения первой аллоТГСК. В качестве контрольной группы использовали данные о пациентах, получивших режим профилактики развития острой РТПХ в составе ЦсА/Мтх. Выявлено достоверное увеличение времени восстановления тромбоцитопоэза после аллоТГСК при использовании комбинации ЦсА/Мтх по сравнению с ЦсА/ММФ (р=0,01). Достоверных различий в тяжести и длительности течения острой РТПХ при использовании различных режимов профилактики не выявлено (табл. 17). Достоверного различия в частоте развития острой РТПХ с использованием сравниваемых режимов профилактики не выявлено (ЦсА/Мтх, ЦсА/Мтх/даклизумаб; 50%, 54%; р=0,62); (ЦсА/Мтх, ЦсА/ММФ; 50%, 44%; р=0,22) (рис. 9).
Таблица 11. Сравнительные характеристики пациентов с приобретенной АА при использовании различных режимов профилактики развития острой РТПХ
| Кол-во пациентов (n = 54) | ЦсА/Mtx | ЦсА/Мтх/ даклизумаб | ЦсА/ММФ | p | p* |
| 15 | 13 | 26 | |||
| Средний возраст, лет (разброс) | 13 (4-16) | 12 (8-19) | 12 (3-18) | 0,68 | 0,87 |
| Пол, (м/ж) | 8/7 | 8/5 | 14/12 | 0,53 | 0,60 |
| Несовпадение пары донор/реципиент по полу | 9 | 12 | 15 | 0,33 | 0,57 |
| Несовпадение пары донор/реципиент по группе крови | 6 | 3 | 14 | 0,39 | 0,42 |
| Длительность заболевания до выполнения аллоТГСК, месяцы | 18 (1,3-7) | 9 (1,6-61) | 23 (1,1-142) | 0,74 | 0,8 |
| Политрансфузированные пациенты | 3 | 3 | 7 | 0,61 | 0,50 |
| Источник ГСК, n. КМ СКПК | 10 5 | 8 7 | 19 7 | 0,57 0,37 | 0,53 0,50 |
| Вероятность приживления трансплантата | 0,80 | 1,0 | 0,96 | 0,45 | 0,17 |
| Скорость восстановления гранулоцитопоэза (>500/мкл), дней | 18.67±3.37 | 20.0±3.51 | 18.67±3.37 | 0,19 | 0,16 |
| Скорость восстановления тромбоцитопоэза (>20 тыс/мкл), дней | 32.25±6.20 | 23.55±6.78 | 20.27±7.56 | 0,07 | 0,01 |
| оРТПХ >II стадии | 0,07 | 0,15 | 0 | 0,48 | 0,38 |
| Длительность острой РТПХ, дни | 39,8±26,3 | 39,9±20,49 | 31,4±27,2 | 0,5 | 0,17 |
р - сравнение групп ЦсА/Мтх и ЦсА/Мтх/даклизумаб
p* – сравнение групп ЦсА/Мтх и ЦсА/ММФ
Рисунок 9. Развитие острой РТПХ в зависимости от использованного режима профилактики
Также не выявлено различия в OS (ЦсА+Мтх, 80±11%; ЦсА+Мтх+даклизумаб, 74±9%; ЦсА+ММФ, 87±8%; р=0,27) и EFS (ЦсА+Мтх, 49±13%; ЦсА+Мтх+даклизумаб, 59±15%; ЦсА+ММФ, 63±19%; р=0,12) в зависимости от использованного режима профилактики острой РТПХ (Рис. 10).
Рисунок 10. Влияние режима профилактики острой РТПХ на OS и EFS у пациентов с АА.
^ Характеристика проявлений хронической РТПХ у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК
Вероятность развития хронической РТПХ оценивалась у всех пациентов с приобретенной АА, срок наблюдения за которыми после проведения аллоТГСК превышал 100 дней (n=83). Вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 26% (22 пациента). У 3 пациентов признаки хронической РТПХ развились de novo, у оставшихся 19 пациентов им предшествовало течение острой РТПХ. Локализованное кожное поражение отмечено у 8 пациентов, экстенсивное течение – у 14 пациентов.
При сравнении вероятности развития хронической РТПХ у пациентов с приобретенной АА в зависимости от типа донора (РСД, НСД) достоверного различия не выявлено (23%, 39%; р=0,08). Вероятность развития и тяжесть течения хронической РТПХ у пациентов после проведения аллоТГСК от РСД не зависели от использованного источника ГСК (КМ, СКПК) (все р>0,05). При проведении аллоТГСК от НСД отмечено достоверное увеличение вероятности развития (р=0,02) и тяжести течения хронической РТПХ при использовании СКПК (р=0,04). Единственным фактором, достоверно влиявшим на вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА являлось течение острой РТПХ (р=0,001); такие факторы несовпадение пары донор/реципиент по половому признаку, группе крови, трансфузионный анамнез, использованный режим кондиционирования, доза трансфузированных НК, режим профилактики развития острой РТПХ не влияли на вероятность развития хронической РТПХ (все р>0,05). Медиана продолжительности терапии хронической РТПХ составила 10,5 мес. (5-17 мес.). Статистически достоверных различий в продолжительности терапии хронической РТПХ в зависимости от типа донора ГСК не выявлено (РСД, НСД; 9,93±3,79 мес, 12,63±3,96 мес; р=0,13).
^ Инфекционные осложнения у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК
Частота развития фебрильной лихорадки на фоне нейтропении, потребовавшей применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, составила 73%. Медиана продолжительности фебрильной нейтропении у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК составила 9 дней (2-39 дней). Не выявлено различий в длительности инфекционных осложнений в зависимости от типа донора и источника ГСК (РСД: КМ, СКПК, 13,11±7,40 дней, 13,77±7,44, р=0,82); (НСД: КМ, СКПК, 9,75±4,79 дней, 8,22±5,80 дней, р=0,40). Частота развития вероятных инвазивных микозов (преимущественно, инвазивный аспергиллез) после проведения аллоТГСК составила 14% (13 из 95 пациентов). Вероятность развития инвазивного микоза достоверно не зависела от тяжести заболевания на момент проведения аллоТГСК, использования глюкокортикоидов до проведения аллоТГСК, развития острой РТПХ (все р>0,05).
Все пациенты с приобретенной АА (100%) на момент выполнения аллоТГСК были ЦМВ-позитивны. Частота реактивации ЦМВ-инфекции после проведения аллоТГСК составила 42% . Пациенты с приобретенной АА после аллоТГСК от НСД нуждались в более длительном лечении ЦМВ инфекции, выявленные различия достигали статистической достоверности (РСД, НСД; 25,33±10,9 дней, 41,56±22,26 дней; р=0,003).
^ Отторжение/дисфункция трансплантата после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА.
Частота развития отторжения/вторичной дисфункции трансплантата у пациентов с приобретенной АА составила 23%. Вероятность развития отторжения/дисфункции трансплантата не зависела от типа донора (РСД - 23%, НСД - 17%; р=0,12) и источника ГСК (КМ, СКПК; р=0,44). Не выявлено различия в вероятности развития отторжения/вторичной дисфункции трансплантата у пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от HLA-совместимого родственного донора в зависимости от использованного режима кондиционирования (Цф+АТГ, Флу+Цф+АТГ; р=0,32) либо режима профилактики острой РТПХ (ЦсА+ММФ, ЦсА+Мтх; р=0,48). Проведение монофакторного анализа не выявило корреляции между вероятностью развития отторжения/дисфункции трансплантата и различием пары донор/реципиент по половому признаку, группе крови, дозой трансфузированных НК, степенью аллоиммунизации (все р>0,05). Мониторинг посттрансплантационого химеризма проводился у 54 пациентов с приобретенной АА (57% от общего числа пациентов), срок наблюдения за которыми после проведения аллоТГСК превышал 30 дней. На сроках наблюдения, составлявших 1-2 мес. после аллоТГСК, лишь у 14 пациентов (14%) отмечался смешанный химеризм, при этом недостаточность функции трансплантата отмечалась у 3 пациентов. Спустя 3-6 мес. после проведения аллоТГСК вероятность сохранения полного донорского химеризма составляла 81%, при этом персистенция смешанного химеризма достоверно коррелировала с развитием вторичной недостаточности трансплантата (р=0,04). При сроке наблюдения ≥1 года, полный донорский химеризм отмечен у 48 пациентов с приобретенной АА (89% от общего числа пациентов).
Проведение повторной аллоТГСК в связи с отторжением или вторичной недостаточностью трансплантата потребовалось у 15 пациентов (14,5%). У 14 из 15 пациентов повторная аллоТГСК проводилась с использованием ГСК, полученных от исходного донора (РСД – 11; НСД - 3), у одного пациента с поздним отторжением после проведения аллоТГСК от сингенного донора, в качестве донора при проведении повторной трансплантации использовался HLA-совместимый сиблинг. В качестве источника ГСК использовались: КМ – 4 аллоТГСК, СКПК – 11 аллоТГСК. Общая выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения повторной аллоТГСК составила 73%. Выживаемость после проведения повторной аллоТГСК, выполненной при раннем отторжении трансплантата, составила 40% (при этом у одного пациента зарегистрирована аутологичная реконституция гематопоэза). Выживаемость после проведения повторной аллоТГСК, выполненной при позднем отторжении трансплантата либо его дисфункции на фоне смешанного химеризма, составила 90% (р=0,02 по сравнению с первичным неприживлением).
^ Анализ летальности у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК
Летальность среди пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК составила 16%. Семь пациентов умерло до приживления трансплантата, медиана наблюдения за этими пациентами составила 40 дней после проведения аллоТГСК (3 – 216 дней). Основными причинами летальности в данной группе пациентов являлись: септические осложнения – 6 пациентов (фульминантный сепсис – 1 пациент, инвазивный микоз – 4 пациента, генерализованная ЦМВ-инфекция – 1 пациент); проявления токсичности, сопряженные с проведением аллоТГСК, - 1 пациент (внутричерепное кровоизлияние). Вероятность ранней летальности достоверно зависела от приживления трансплантата (р=0,01), не зависела от наличия активной инфекции на момент проведения аллоТГСК (р=0,34), но зависела от наличия инвазивного микоза на момент проведения аллоТГСК (р=0,04). Восемь пациентов (8%) погибли после приживления трансплантата, медиана срока наблюдения за ними составила 65 дней после проведения аллоТГСК (21 – 900 дней). Основными причинами летальности в данной группе пациентов являлись: рефрактерное течение острой РТПХ – 1 пациент, инвазивный микоз на фоне течения острой РТПХ – 3 пациента, фульминантный сепсис – 2 пациента, экстенсивная хроническая РТПХ – 2 пациента. Единственным фактором, достоверно коррелировавшим с неблагоприятным исходом в данной группе пациентов, являлось развитие острой РТПХ (р=0,02).
Врожденные заболевания системы кроветворения. Анемия Фанкони. При среднем сроке наблюдения, составившим 46,6±37,7мес. (4 – 188 месяцев), общая выживаемость пациентов с АФ после проведения аллоТГСК составила 75%. Кумулятивная 5-летняя OS пациентов с АФ после проведения аллоТГСК составила 80±9%. При сравнении вероятности 5-летней выживаемости пациентов с АФ после выполнения аллоТГСК от РСД либо НСД статистически достоверных различий не выявлено (OS: 85,5±9,4% vs 64,3±21,0%; р=0,26) (hис. 11).
Рисунок 11. OS пациентов с АФ в зависимости от типа донора.
Учитывая повышенную чувствительность клеток пациентов с АФ к воздействию химиотерапии (в первую очередь бифункциональных алкилирующих агентов), все пациенты перед проведением аллоТГСК получали кондиционирование со сниженными дозировками алкилирующих препаратов. В табл. 12 приведен сравнительный анализ токсичности в зависимости от использованных режимов кондиционирования у пациентов с АФ.
Таблица 12. Профиль токсичности режимов кондиционирования у пациентов с АФ
| Проявления токсичности аллоТГСК (n=23) | Бу(ТОТ)+ЦФ+АТГ n=12 | Бу(ТОТ)+Флу+АТГ n=11 | р |
| Поражения слизистых ЖКТ | |||
| Мукозит | 12 | 9 | 0,49 |
| 1 степень | 0 | 6 | 0,02 |
| 2-3 степень | 12 | 3 | 0,04 |
| Энтероколит | 11 | 5 | 0,24 |
| 1 степень | 8 | 4 | 0,61 |
| 2-3 степень | 3 | 1 | 0,66 |
| Потребность в наркотических анальгетиках, дни (медиана, разброс) | 12 (7-29) | 7 (0-12) | 0,02 |
| Потребность в ТПЭП, дни (медиана, разброс) | 17 (14-26) | 11 (6-69) | 0,04 |
| Токсический гепатит | 1 | 3 | 0,33 |
| Токсидермия | 1 | 1 | 0,74 |
| Нефротоксичность | 7 | 2 | 0,18 |
| Цистит | 4 | 1 | 0,26 |
| 1 степень | 0 | 1 | 0,33 |
| 2-3 степень | 4 | 0 | 0,08 |
| РДС | 1 | 0 | 0,54 |