«Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства»
| Вид материала | Автореферат |
- «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического, 361.07kb.
- На правах рукописи, 423.43kb.
- Утверждено, 220.09kb.
- Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы, 1223.26kb.
- «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им., 871.42kb.
- Отягощенным панкреатитом, 304.58kb.
- Работа выполнена в фгу «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального, 275.62kb.
- «Институт усовершенствования врачей», 666.04kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 2114.74kb.
- «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России», 998.86kb.
^ Предмет исследования:
– формы статистической отчетности - 7 собес Главных бюро МСЭ по субъектам РФ;
– формы статистической отчетности - 2Т государственной службы занятости населения РФ;
– акты освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы.
Изучение первичной инвалидности среди взрослого населения по РФ проводилось методом сплошного исследования, объемом 3050550 чел., по Санкт-Петербургу – методом сплошного исследования объемом 740215 чел.
^ Период наблюдения 1994-2009гг.
Изучение контингента безработных инвалидов, состоящих на учете в государственной службе занятости проводилось по РФ методом сплошного исследования, объемом 922945 чел. и Санкт-Петербургу – методом сплошного исследования, объемом 128886 чел.
^ Период наблюдения с 1994-2008гг.
Основные методы: документальный, статистический, социально-гигиенический.
Второй этап – социально-гигиенический, был посвящен изучению контингента инвалидов трудоспособного возраста и их потребности в мероприятиях профессиональной реабилитации. Исследование было проведено на основе метода типологической выборки (двухступенчатой) и направленного отбора. На основании данных о структуре контингента инвалидов был проведен расчет необходимого для исследования числа инвалидов по полу, возрасту, классам болезней и группам инвалидности. Для проведения изучения потребности инвалидов в мероприятиях профессиональной реабилитации, была разработана «Анкета по изучению потребности инвалидов трудоспособного возраста в мероприятиях профессиональной реабилитации».
^ Единицы наблюдения:
– инвалид, имеющий потребность в профессиональной реабилитации.
Объект исследования:
– совокупность инвалидов, нуждающихся в мерах профессиональной реабилитации.
^ Базы исследования:
– отделы статистических исследований Минздрава России; Главное бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу и его филиалы.
^ Предмет исследования:
– формы статистической отчетности – 7 собес Главных бюро МСЭ по субъектам РФ;
– акты освидетельствования в Главном бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу.
– «Анкета по изучению потребности инвалидов трудоспособного возраста в мероприятиях профессиональной реабилитации». Общий объем выборочной совокупности составил 6180 анкет и включил представительство от всего контингента инвалидов в городе Санкт-Петербург с учетом возрастно-половых групп и групп инвалидности.
^ Основные методы этого этапа: документальный, анкетирование, метод экспертных оценок, социально-гигиенический, статистический.
Третий этап был экспертно-реабилитационным и посвящен изучению процесса профессиональной реабилитации инвалидов, особенностей клинико-экспертного статуса и реабилитационного потенциала инвалидов в ходе реабилитации в клинике ФГУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта. Определение и изучение контингента инвалидов было проведено на основе двухступенчатой выборки и методом направленного отбора.
Объем выборочной совокупности единиц наблюдения с целью получения репрезентативных показателей был определен по формуле:
, гдеn – искомое число наблюдений (объем выборочной совокупности);
N – объем генеральной совокупности (численность контингента инвалидов трудоспособного возраста, получивших реабилитационные услуги в ФГУ НЦЭПР им Г.А. Альбрехта, равная 44,8 тыс. человек);
t – критерий надежности, равный «2», при 95 %-ой вероятности;
p – предполагаемая величина показателя (50 %);
q=100 – p;
– предельная ошибка показателя, равная tm, где «m» - средняя ошибка репрезентативности показателя (1,2 % от величины «p»).В результате расчета было получено, что исследованием должно быть охвачено не менее 500 инвалидов.
^ Единица наблюдения:
– инвалид, прошедший курсы профессиональной реабилитации в клинике ФГУ СПбНЦЭПР им Г. А. Альбрехта.
Объект исследования:
– совокупность инвалидов, прошедших профессиональную реабилитацию.
^ База исследования:
- отделение социальной и профессиональной реабилитации клиники НЦЭПР им. Г.А.Альбрехта.
Объем исследования – 1500 чел. Период наблюдения с 1993 – 2005 гг.
Методы исследования: клинико-функциональный (клинический, экспериментально-психологический, биомеханический), анкетирования, интервьюирования, метод экспертных оценок, аналитический).
В ходе исследования были разработаны индивидуальные программы профессиональной реабилитации, осуществлены курсы профессиональной реабилитации и проанализированы основные показатели, влияющие на восстановление трудовых способностей инвалидов в условиях реабилитационного отделения. На основе углубленного анализа статуса 503 инвалидов I и II групп с нарушением статодинамической функции в условиях клиники СПбНЦЭПРа им. Г. А. Альбрехта были разработаны значимые прогностические критерии, определяющие реабилитационный потенциал включения в труд и занятость инвалидов I и II групп.
В ходе выполнения данного этапа была разработана научно обоснованная система восстановления трудовых возможностей инвалидов I и II групп.
^ Четвертый этап – организационно-методический включал изучение основных организационно-правовых и медико-социальных характеристик деятельности учреждений, оказывающих услуги по профессиональной реабилитации инвалидам: учреждений МСЭ, профессионального образования инвалидов, государственной службы занятости населения, органов социальной защиты. В ходе исследования был проведен анализ типов и видов учреждений и разработана региональная модель системы профессиональной реабилитации на примере Санкт-Петербурга. На данном этапе также были разработаны концептуальные и организационно-методические подходы внедрения инновационных технологий в систему профессиональной реабилитации инвалидов с целью включения в трудовую деятельность инвалидов I и II групп в специально созданных условиях труда.
^ Единица наблюдения:
– учреждение, организация, оказывающая инвалидам услуги по профессиональной реабилитации.
Объект наблюдения:
– совокупность учреждений в РФ и Санкт-Петербурге, участвующие в профессиональной реабилитации инвалидов.
^ База исследования:
федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы по субъектам РФ и ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу»; профессионально-реабилитационный лицей Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга; профессионально–реабилитационный центр Комитета по социальной политике Санкт–Петербурга; ГУ ЦЗН в 18 районах города с подразделениями по профессиональной реабилитации и трудоустройству инвалидов г. Санкт–Петербурге; отделение социальной и профессиональной реабилитации ФГУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта; реабилитационные отделения системы социальной защиты территориальных образований Санкт-Петербурга;
^ Объем наблюдения: 65 учреждений. Период наблюдения с 1993 - 2010 гг.
Методы исследования: монографический, аналитический, анкетирования, интервьюирования, экспертных оценок.
Полученные в ходе исследования результаты подвергались компьютерной обработке с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, SPSS 12.0 for Windows предназначенных для статистического анализа результатов медицинских исследований. Данные анализировались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5).
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: а) построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; б) расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; в) расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы, квартили); г) сравнение частотных характеристик для качественных показателей проводилось с помощью комплекса непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса (для малых выборок), 2 Пирсона, критерия Фишера; д) сравнение количественных показателей при разных вариантах формирования групп проводилось с использованием критериев Вальда, Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA; е) расчет коэффициентов корреляции как линейных, так и ранговых; ж) сопоставление изучаемых показателей в динамике по результатам лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.
Для выявления диагностически важных показателей и их пороговых значений, необходимых для построения модели оценки реабилитационного потенциала инвалида в процессе профессиональной реабилитации использовался метод построения классификационных деревьев.
Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05.
^ В третьей главе изучены особенности медико-социальных характеристик первичной инвалидности взрослого и трудоспособного населения в РФ и Санкт-Петербурге и потребности инвалидов в профессиональной реабилитации в РФ и Санкт-Петербурге (за период 1994-2009гг.).
Был проведен сравнительный анализ первичной инвалидности взрослого населения в РФ и Санкт-Петербурге. Отдельно анализу подвергнута структура первичной инвалидности в молодом возрасте.
Медико-социальные особенности проявились в более высоких показателях уровня инвалидизации взрослого (в том числе трудоспособного), населения и более низких показателях потребностей инвалидов в профессиональной реабилитации в Санкт-Петербурге по сравнению с РФ. В Санкт-Петербурге (2009г.) уровень первичной инвалидности среди взрослого населения составил 162,2 на 10 тыс. населения (по РФ – 80,6 на 10 тыс. населения), уровень первичной инвалидности среди трудоспособного населения – 65,1 на 10 тыс. (по РФ – 50,9 на 10 тыс. населения). В Санкт-Петербурге в трудоспособном возрасте отмечено увеличение в 2,5 раза доли инвалидизирующих заболеваний со стороны костно-мышечной и нервной систем, травм различной локализации, а также – в 1,5 раза злокачественных новообразований за 1998-2009 гг. В структуре инвалидности трудоспособного возраста превалировали инвалиды I и II групп (57,6%).
В Санкт-Петербурге выявленные потребности инвалидов в мероприятиях профессиональной реабилитации составили 57,0% (по РФ – 62,6%). Обращает на себя внимание низкий показатель выявляемости потребности инвалидов в профессиональной ориентации – 3,5% (по РФ 20,1%). Высоким оказался показатель выявленной потребности инвалидов в трудоустройстве – 96,5%, который значительно превышал среднероссийский показатель (по РФ – 59,5%). Не смотря на высокие потребности инвалидов в трудоустройстве, анализ результатов реализации ИПР показал, что показатель трудовой занятости среди инвалидов I и II групп низкий: среди инвалидов I группы показатель трудовой занятости составлял 1,0%, инвалидов II группы – 15,0%.
^ В четвертой главе, состоящей из пяти разделов, представлен анализ состояния системы профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации и Санкт-Петербурге в современных социально-экономических условиях. В первом разделе проанализировано правовое обеспечение профессиональной реабилитации инвалидов (изучено всего 237 документов).
Отмечено, что в целом, законодательная база по профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации сформирована, однако характеризуется отсутствием конкретных механизмов реализации нормативных правовых документов и нуждается в совершенствовании. Подчеркнуто, что не работает в полной мере механизм квотирования рабочих мест, в системе трудоустройства не участвует муниципальное звено, законодательно не закреплена система дистанционной занятости и поддерживаемого трудоустройства, из правового поля исключены полномочия специалистов бюро МСЭ по контролю за рациональностью трудоустройства и адаптацией инвалидов на рабочем месте.
Во втором разделе проведен анализ и дана оценка основным направлениям (профориентации, профессиональному образованию, трудоустройству и производственной адаптации) в системе профессиональной реабилитации инвалидов РФ. Изучена и дана оценка деятельности ФГУ МСЭ по разработке, реализации и результатам программы профессиональной реабилитации ИПР инвалида. В ходе исследования выявлены существенные недостатки формирования программ профессиональной реабилитации в ИПР: недооценивались данные профессиографической диагностики, социально-средовых возможностей и реабилитационного и трудового потенциала в 72,1%. В ИПР инвалида в 98,2% отсутствуют учтенные потребности инвалидов в ТСР для труда. В подавляющем большинстве субъектов РФ (в 70,6% )отсутствует нормативное регулирование взаимной деятельности учреждений разных ведомств, участвующих в реализации программ профессиональной реабилитации ИПР.
В третьем разделе проанализирована в динамике деятельность службы занятости населения по профессиональной реабилитации на федеральном уровне по РФ и ее федеральным округам (1995-2007гг.). Изучение показателей деятельности СЗН по профессиональной реабилитации инвалидов в РФ в динамике за многолетний период показало о наличии отчетливых тенденций увеличения как абсолютного числа инвалидов, обращающихся в органы СЗН, так и удельного веса инвалидов среди других граждан, зарегистрированных в СЗН. Отмечена тенденция прогрессивного увеличения безработных инвалидов среди общего числа безработного населения с 1,5% в 1994г. до 8,6% в 2007г.
Среди федеральных округов (ФО) РФ отмечена более активная работа специалистов бюро МСЭ по направлению инвалидов в центры СЗН в Приволжском ФО. Самые низкие результаты обращаемости инвалидов в СЗН отмечены в Дальневосточном ФО.
Однако, на фоне положительной динамики активности инвалидов с целью трудоустройства, отмечена тенденция снижения всех показателей, характеризующих профессиональную реабилитацию за изученный период. Так, удельный вес трудоустроенных инвалидов уменьшился практически в два раза: с 69,2% в 2003г. до 34,3% в 2007г. В ФО отмечено значительное, почти в полтора раза, варьирование показателя удельного веса трудоустроенных инвалидов: от 27,2 % в Южном ФО до 40,5% в Приволжском ФО.
Удельный вес потребности в квотах в целом по РФ и отдельным ее территориям за последние три года (2005-2007гг.) вырос более чем в 2,5 раза (с 35,8 до 61,8%). Напротив, удельный вес трудоустроенных инвалидов в счет квот к общему числу трудоустроенных инвалидов, уменьшился на 8,5% и составил 2007 г. всего 12,4%.
Отмечены низкие показатели направления инвалидов на профессиональное обучение. Удельный вес безработных инвалидов, направленных на профессиональное обучение по России за период с 1997 по 2007гг. составил всего 11,2%. С 1997г. увеличилось число инвалидов, направленных на профобучение до 14,7% в 2001г., затем отмечено прогрессивное их снижение до 6,8% в 2007г.
Отмечены низкие показатели предоставления инвалидам услуги по психологической поддержке. В целом этой услугой по России было охвачено всего 10,2%, безработных инвалидов. Больше всего безработных инвалидов получили психологическую поддержку в Уральском ФО (13,9%) и менее всего – в Сибирском ФО (7,7%), то есть почти в два раза меньше.
В четвертом разделе четвертой главы представлен анализ деятельности службы занятости населения по профессиональной реабилитации инвалидов на региональном уровне в динамике (1994-2008 гг.) на примере Санкт-Петербурга. Также как и по РФ, в Санкт-Петербурге отмечено снижение показателей трудоустройства инвалидов, особенно в последние пять лет, до 26,8% в 2008г. Средний показатель трудоустройства инвалидов составляет 37,7%. Отмечаются не высокие показатели оказания услуг по профориентации и профессиональному обучению, в среднем 17,2 и 4,9%, соответственно. Проведен анализ деятельности службы занятости населения по трудоустройству и занятости инвалидов на межрайонном уровне (на примере специализированной биржи труда) в динамике с 1995г. по 2008г. Подробно изучены социально-гигиенические характеристики безработных инвалидов по полу, возрасту, группам инвалидности, формам заболеваний, общему и профессиональному образованию и т.д. Обращает на себя внимание тот факт, что на бирже труда, начиная с 2001г., вырос удельный вес инвалидов с высшим образованием и увеличилась доля инвалидов I и II групп до 59,1%. Средний показатель трудоустройства инвалидов в специализированном подразделении составил 58,8% и он был выше регионального показателя по Санкт-Петербургу и среднероссийского, равных 37,7% и 52,6%, соответственно. Процент трудоустроенных инвалидов I и II групп (в недалеком прошлом «бесперспективных») за изучаемый период составил, в среднем 44,5%.
В пятом разделе четвертой главы была изучена система профессиональной реабилитации инвалидов в Санкт-Петербурге. Реабилитационную службу в Санкт-Петербурге составляют реабилитационные учреждения, учреждения профессионального образования, службы занятости, общественные организации инвалидов. В настоящее время в 15-ти районах Санкт-Петербурга созданы реабилитационные учреждения, однако, развитой сети подразделений профессиональной реабилитации не сформировано: только у трети реабилитационных учреждений (32,0%) имеются структурные подразделения по социально-трудовой и профессиональной реабилитации инвалидов. В Санкт-Петербурге профессиональное образования инвалиды получают в интегрированной и специализированной системе: в профессиональном реабилитационном лицее, профессиональном реабилитационном центре (ПРЦ), центре медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению, курсовая профподготовка проводится в отделении социальной и профессиональной реабилитации ФГУ СПбНЦЭР им. Г. А. Альбрехта. Отмечено, что возможности интегрированной системы используются инвалидами не в полной мере: в настоящее время обучаются всего 840 инвалидов в государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования и более 740 человек в образовательных учреждениях среднего профессионального образования.
Содействием трудоустройству инвалидов в Санкт-Петербурге занимается Комитет по труду и занятости при Администрации Санкт-Петербурга и Центры занятости населения (ЦЗН) в 18-ти районах города. В городе организованы три специализированных подразделения по трудоустройству инвалидов (биржи труда).
Усилия Правительства города по развитию профессиональной реабилитации инвалидов проявились особенно в последние 3-4 года. Законом города «О бюджете Санкт-Петербурга на 2008 г. и на плановый период 2009 и 2010 гг.», предусмотрены «Субсидии на возмещение расходов по созданию, модернизации рабочих мест, в том числе, специальных, для трудоустройства инвалидов в Санкт-Петербурге, на мероприятия по обеспечению доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры, на образование и подготовку инвалидов». Субсидии на программы профессиональной реабилитации инвалидов в 2009 г. составили 42 млн. руб., на 2010г. выделено около 60 млн. руб.
В Санкт-Петербурге насчитывается около 300 общественных организаций инвалидов, однако их роль в решении вопросов организации трудоустройства и занятости инвалидов, содействии в создании специальных рабочих мест, надомных видов труда для инвалидов, незначительна.
Из-за отсутствия правовых полномочий в Санкт-Петербурге органы местного самоуправления в системе профессиональной реабилитации инвалидов не участвуют.
В Санкт-Петербурге в системе профессиональной реабилитации не налажено должное взаимодействие между ФГУ МСЭ, общественными объединениями инвалидов, органами СЗН, союзами, объединяющими предпринимателей, органами социальной защиты населения, организациями, предприятиями, учреждениями независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности. Деятельность координационных советов, организованная на общественных началах, малоэффективна
Анализ управления и координации в системе профессиональной реабилитации инвалидов в Санкт-Петербурге показал, что слабым звеном является координация реабилитационной деятельности учреждений различных ведомств, участвующих в реализации ИПР.
^ В пятой главе разработана модель профессиональной реабилитации инвалидов в условиях реабилитационного отделения. В 1993 г. в НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта было создано новое отделение социальной и профессиональной реабилитации (ОСПР). Организацией и руководством деятельности ОСПР с 1993г. по 2005 г. занималась автор настоящего исследования. В отделении решались следующие задачи: 1) осуществление реабилитационно-экспертной диагностики; 2) проведение профориентации; 3) проведение профессионального тестирования и трудовых проб; 4) трудотерапия по 10-ти направлениям: переплетное, швейное, столярное дело, ремонт обуви, вязание на машинах, рукоделие, машинопись, работа со шпоном, работа на компьютере, цветоводство; 5) проведение психокоррекционной и психотерапевтической работы; 6) осуществление курсовой профессиональной подготовки для освоения новых профессий по 5-ти специальностям (швея, вязальщица, машинистка, обувщик по ремонту обуви, пользователь ПК) с выдачей квалификационного удостоверения; 7) проведение социально-бытовой и социально-средовой реабилитации, в том числе, с использованием технических средств реабилитации; 8) проведение мероприятий по социокультурной реабилитации. Наряду с мероприятиями по профессиональной реабилитации инвалидам осуществлялись физкультурно-оздоровительные мероприятия.
За период с 1993 по 2005 гг. в отделении социальной и профессиональной реабилитации различные мероприятия реабилитации мероприятия профессиональной реабилитации были осуществлены у 6971 инвалидов из которых была выделена репрезентативная группа – 1500 инвалидов, прошедших мероприятия профессиональной реабилитации в условиях отделения. Больше половины 638 чел. (55,98%) составляли мужчины, остальные -662 чел. (44,1%) – женщины. Третья часть (30,2%) инвалидов была в возрасте от 17 до 25 лет, в возрасте от 26 до 44 лет отмечено около половины (49,5%) инвалидов, пятая часть контингента была в возрасте от 45 лет – 65 лет.
Основными клинико-экспертными характеристиками статуса обследуемых инвалидов явились: наиболее трудоспособный возраст – 79,2% инвалидов находились в возрасте от 17 до 44 лет; тяжесть инвалидности – 81,2% составляли инвалиды I и II групп; у 95,5 % инвалидов ведущим нарушением функции было расстройство статодинамической функции. Распространенными категориями ограничений жизнедеятельности были: ОЖД в самостоятельном передвижении – в 98,2% и ОСТД II степени – в 78,7%. Крайне неудовлетворительное материальное положение констатировалось у 46,5% инвалидов, когда пенсия являлась единственным источником дохода. Подавляющее большинство – 71,3% обследованных инвалидов имели профессиональное образование, причем начальное профессиональное образование имели 64,9%, среднее специальное – 20,8%, высшее – 13,3% инвалидов.
До инвалидности 86,9% инвалидов работали, однако на момент обследования в отделении 90,7% инвалидов не работали, прекратив работать практически сразу после установления инвалидности. Было выяснено, что из общего числа обследованных, лишь 36,2% инвалидов были хорошо информированы о возможностях трудоустройства. Конкретные планы в отношении трудовой деятельности определялись лишь у 16,7% инвалидов, остальные инвалиды четких представлений о будущей трудовой деятельности не имели.
Подавляющее большинство инвалидов – 78,7% в ИПР имели рекомендации по трудоустройству в специально созданных условиях труда, в том числе на дому. Условия для выполнения трудовой деятельности на дому имелись у 44,6% инвалидов.
Психодиагностическое исследование показало, что подавляющее большинство не отрицатели возвращения к трудовой деятельности, из них больше половины – 54,7% инвалидов характеризовались положительной мотивацией к возобновлению трудовой деятельности, треть инвалидов (32,6%) не отрицали возможность труда, однако не имели четкой установки; лишь 12,7% инвалидов не желали в возобновлять трудовую деятельность, имели отрицательное отношение к труду в любой организационной форме
Практически все инвалиды нуждались в разных технических средствах реабилитации для компенсации различных ограничений жизнедеятельности.
После 3-4 курсов комплексной реабилитации в клинике НЦЭР им. Г.А. Альбрехта у инвалидов была отмечена положительная динамика функциональных расстройств: выявлено уменьшение числа инвалидов с выраженной и умеренной тревожностью за счет увеличения инвалидов с тревожностью легкой степени. Причем, в группе лиц с положительной установкой на труд наблюдающаяся положительная динамика наиболее показательна: инвалидов с легкой степенью тревожности увеличилось на 12,6%, инвалидов с умеренной тревожностью снизились на 8,4%; инвалидов с выраженной тревожностью не выявлено. В результате целенаправленного психологического воздействия изменилась самооценка инвалидов. Нормальная самооценка после реабилитации выявлена у 70,7% инвалидов (54,7% – до реабилитации), заниженная самооценка отмечена у всего 8,3% инвалидов (22,3% – до реабилитации), число инвалидов с завышенной самооценкой снизилось на 2,2% и составило 20,9%.
Курсовая профессиональная подготовка в классах профессиональной подготовки, предусматривающее в конце обучения сдачу экзаменов и присвоение квалификационной категории по пяти специальностям осуществлена у 25,2% инвалидов. Закончили курсы по специальностям «Пользователь персонального компьютера» – 42,1%, «Обувщик по ремонту обуви» – 28,5%, «Машинопись с основами делопроизводства» – 26,1%, «Швейное дело» – 21,3%, «Вязание на машинах» – 17,9% инвалидов.
В результате реабилитации около трети инвалидов (29,8%) инвалидов смогли найти работу через специализированную биржу труда и трудоустроиться в открытом рынке труда на коммерческих и государственных предприятиях. Причем 7,8% инвалидов смогли организовать индивидуальные частные предприятия (по ремонту обуви, веб-дизайну, ремонту одежды, плетение изделий из лозы). Больше половины (57,8%) инвалидов выполняли трудовую деятельность в надомных условиях. Не смогли работать 12,4% инвалидов.
Во втором разделе главы анализировались клинико-функциональные, психологические, социальные и профессиональные факторы, влияющие на результаты профессиональной реабилитации. Математическому анализу были подвергнуты социальные, профессиональные и клинико-функциональные показатели 503 инвалидов и изучены их взаимосвязи между собой и результатами профессиональной реабилитации инвалидов. Определено, что возможности восстановления способностей инвалидов к труду зависели от характеристик, влияющих на уровень реабилитационного потенциала (РП). В наших исследованиях наиболее репрезентативными характеристиками, влияющими на уровень РП оказались возраст, установка на трудовую деятельность, «стаж» инвалидности, наличие сопутствующих заболеваний, расстройство памяти, внимания и мышления, уровень оценки инвалидом собственных возможностей, уровень тревожности, выраженность статодинамической функции, наличие проведенной с инвалидами профориентации, уровень профобразования.
Одним из основных показателей, влияющих на восстановление способностей инвалидов к труду был возраст инвалидов. Прямые корреляционные связи достоверно свидетельствовали о том, что возраст обследованных инвалидов взаимосвязан с продолжительностью пребывания больных на инвалидности (r = 0,474), то есть, чем старше инвалиды по возрасту, тем больше их «стаж» пребывания на инвалидности. Полученные данные свидетельствовали также, что возраст инвалидов коррелировал с продолжительностью отрыва от работы (r = 0,97), стажем в основной профессии (r = 0,77) и общим трудовым стажем (r = 0,74). У подавляющего большинства инвалидов общий трудовой стаж формировался за счет стажа работы в основной профессии, поскольку контингент инвалидов характеризовался незначительными профессиональными перемещениями и длительностью работы в основной профессии, что доказывалось высокой степенью корреляции (r =0,98).
Особенности установки на трудовую деятельность изучались у инвалидов трех возрастных группах. Первую группу от 17 до 25 лет составляли 32,2% инвалидов, в группе от 26 до 44лет находились 46,5% чел., в третью возрастную группу от 45 до 65 лет входило 21,3% инвалидов. В процессе исследования выяснено, что молодые инвалиды до 25 лет в подавляющем большинстве имели желание работать, инвалиды от 26 до 44 лет высказывали более полярное мнение относительно возобновления трудовой деятельности. Инвалиды в группе от 45 до 65 лет в подавляющем большинстве (76,6%) имели неопределенную установку на труд. Эта группа достоверно отличалась от первых двух групп (р< 0,05).
Было установлено, что инвалиды с положительной установкой на труд в 70,0% случаев имели выраженные и значительно выраженные нарушения статодинамической функции, что их достоверно (р<0,05) отличало от группы инвалидов с отрицательной установкой на труд, имевших умеренные и легкие нарушения статодинамической функции.
В группе инвалидов с положительной мотивацией к труду социально активных лиц было 83,3%, что достоверно (р <0,001) отличало эту группу от двух других: от группы лиц с неопределенной установкой на труд, в которой большинство инвалидов имели ограниченные (66,3%) и выраженно ограниченные контакты (9,7%), и от группы с отрицательной трудовой установкой, в которой отмечались ограниченные (65,6%) и выраженно ограниченные контакты (15,6%).
Среди инвалидов с отсутствием нарушений со стороны памяти или с незначительными ее нарушениями достоверно чаще встречались лица с положительной установкой на труд (84,0%), что отличало эту группу от других (р <0,001). В группе с отрицательной и неопределенной установкой на трудовую деятельность преобладали инвалиды с умеренными нарушениями памяти – соответственно 87,50 и 73,98%.
Анализ устойчивости внимания у инвалидов с разными установками на труд показал, что в группе лиц с положительной установкой достоверно чаще отсутствовали нарушения устойчивости внимания (22,18%) или отмечалось незначительное нарушение – 57,09%. По мере снижения мотивации к трудовой деятельности в группах с неопределенной и отрицательной установкой на труд увеличивалось число инвалидов с умеренными нарушениями устойчивости внимания – до 73,9% и 87,50% соответственно (р<0,001).
Изучение характера нарушений абстрактно-логического мышления (или успешности решения задач) в группах инвалидов с разными установками на труд показало, что по мере изменения трудовой мотивации от положительной до неопределенной и отрицательной частота более выраженных нарушений абстрактно-логического мышления повышалась
Изучены также взаимосвязи между установкой на трудовую деятельность и нарушениями в эмоциональной сфере, в частности, с такими ее характеристиками, как эмоциональная неустойчивость и тревожность. Тревожность как никакая другая характеристика оказывала влияние на формирование у инвалидов установки на труд. По мере ее нарастания резко увеличивается процент лиц с отрицательной установкой на труд. Почти 80,0% инвалидов без тревожности и с легкой тревожностью положительно относятся к возобновлению трудовой деятельности, что достоверно (р<0,001) отличает их от группы с отрицательной установкой на труд, в которой у 90,6% обследованных выявлена умеренная и выраженная тревожность.
Нормальная самооценка положительно влияло на трудовую установку Так, у 70,8% инвалидов, имевших нормальную самооценку констатирована положительная установка на труд, что отличало эту группу от других групп. (р<0,001). В группе инвалидов с неопределенной установкой на труд, у более чем половины (60,7%) была не адекватная самооценка: заниженная (42,35%), либо завышенная (18,37%).
Изучена трудовая установка у инвалидов с разными группами инвалидности. Было выявлено, что в группе с положительной установкой большинство составляли инвалиды, имеющие II группу инвалидности - 54,54%, что отличало их (р<0,01) от инвалидов III группы, которые в основном имели отрицательную (40,63%) и неопределенную (28,96%) установку на труд. В группе инвалидов I группы с одинаковой частотой встречались инвалиды с положительной, неопределенной и отрицательной мотивацией. В данном разделе были выявлены достоверно значимые экспертно-реабилитационные показатели, влияющие на восстановление трудовых способностей в процессе реабилитации.
Третий раздел пятой главы посвящен разработке прогностических показателей, определяющих реабилитационный потенциал инвалидов I и II групп с нарушением статодинамической функции для включения их в трудовую деятельность.
Из всего многообразия возможных методов (регрессионный анализ, факторный анализ, логистическая регрессия) был использован метод построения классификационных деревьев.
Наиболее важные в прогностическом отношении оказались семь признаков: возраст, установка на трудовую деятельность, длительность пребывания на инвалидности или «стаж» инвалидности, тревожность, самооценка инвалида, наличие профориентации, выраженность ограничения жизнедеятельности (ОЖД) в самообслуживании. С использованием метода построения классификационных деревьев были решены две основные задачи:
- определены пороговые значения возраста и «стажа» инвалидности, принципиально важные для построения программ реабилитации;
- определена прогностическая значимость (ранг) каждого из указанных показателей.
В табл.1 представлен трафарет алгоритма оценки реабилитационного потенциала
Таблица 1
Алгоритм оценки реабилитационного потенциала
| Параметр | Значение или диапазон | Оценочный балл | Фактический балл |
| Возраст | 25 лет и моложе | 3 | |
| 26 – 44 лет | 2 | ||
| старше 45 лет | 0 | ||
| «Стаж» инвалидности | 0 - 3 лет | 3 | |
| 4 – 10 лет | 2 | ||
| более 10 лет | 0 | ||
| Установка на трудовую деятельность | положительная | 4 | |
| неопределенная | 2 | ||
| отрицательная | 0 | ||
| Наличие тревожности | норма | 4 | |
| легкая степень | 3 | ||
| умеренная степень | 2 | ||
| выраженная степень | 0 | ||
| Оценка инвалидом собственных возможностей | норма | 3 | |
| завышенная | 0 | ||
| заниженная | |||
| ОЖД в самообслуживании | отсутствует | 2 | |
| 1 степень | 0 | ||
| 2 степень | |||
| 3 степень | |||
| Профориентация | проводилась | 1 | |
| не проводилась | 0 | ||
| Всего | Теоретический максим. | 20 | |
Определено пороговое значение РП, позволяющее с высокой долей вероятности оценивать шанс высокой эффективности профессиональной реабилитации. По методу построения классификационных деревьев определено значение 13. Получено достоверное (р<0,001) различие для частот с низко- и высокоэффективной реабилитацией при выявленных уровнях реабилитационного потенциала.
При РП больше 13 баллов мы имеем увеличение шанса высокой эффективности профессиональной реабилитации (ЭР) в 30 раз (OR=29,6), что наглядно показано на рис.3.
Таким образом, суммарный балл реабилитационного потенциала позволял оценить перспективы восстановления трудовых способностей у инвалидов I и II групп с нарушением статодинамической функции.
В заключительном разделе пятой главы разработаны критерии алгоритма составления программ профессиональной реабилитации и научно обоснована система восстановления трудовых возможностей инвалидов I и II групп. На рис.4.представлена упрощенная схема алгоритма составления программы профессиональной реабилитации для инвалидов I и II групп.
^ В шестой главе, состоящей из трех разделов, представлены разработанная и научно обоснованная система мер по совершенствованию профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации.
В первом разделе главы разработаны концептуальные основы и возможности внедрения инновационных технологий в систему профессиональной реабилитации инвалидов. Разновидностью инновационных технологий являются информационно-коммуникационные технологии (ИКТ). Разработана организационно-структурная модель дистанционной занятости для трудовой деятельности инвалидов в специально созданных условиях труда, в том числе, на дому. В работе был систематизирован новый перечень из 65 профессий для трудоустройства инвалидов с применением ИКТ.
Изучены возможности и механизмы внедрения модели поддерживаемого трудоустройства в систему профессиональной реабилитации инвалидов. Особенностью модели поддерживаемого трудоустройства инвалидов является включение в нее нового элемента – «Наставника (куратора)», сопровождающего процесс трудоустройства, функции которого может выполнять специалист по социальной работе или социальный работник. Суть поддерживаемого трудоустройства заключается в индивидуальном подходе к диагностике специфических проблем, возникающих у инвалида при трудоустройстве и оказание помощи в их разрешении.
Во втором разделе разработаны научно обоснованные предложения совершенствования системы профессиональной реабилитации по основным направлениям: нормативному правовому, медико-социальному и организационно-методическому. По нормативному правовому направлению разработаны конкретные научно обоснованные предложения по внесению изменений в основные федеральные законы: Трудовой Кодекс (ТК) РФ – федеральный закон № 197-ФЗ, «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» № 181-ФЗ ,«О занятости населения в Российской Федерации» № 1032-1, ,«Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» № 131-ФЗ. Разработан проект регламентации деятельности социальной службы по трудоустройству в структуре Министерства/ Департамента/Управления/ Комитета по труду и занятости Администрации субъекта РФ.
Совершенствование медико-социального компонента системы профессиональной реабилитации инвалидов связано с улучшением деятельности ФГУ МСЭ по диагностике потребностей инвалидов в профориентации, профессиональном обучении, трудоустройстве и производственной адаптации; использовании разработанных прогностических критериев, определяющих реабилитационный потенциал инвалидов; использовании психологических коррекционных мероприятий при освидетельствовании инвалидов и в процессе профессиональной реабилитации; освоении методических приемов при составления программ профессиональной реабилитации в ИПР, использовании предложенного алгоритма составления программ профессиональной реабилитации ИПР для включения в труд инвалидов I и II групп; обеспечении участия специалистов МСЭ в динамическом наблюдении за рациональностью трудоустройства инвалидов и производственной адаптацией на рабочем месте;
Организационно-методические основы совершенствования системы профессиональной реабилитации инвалидов содержат предложения, направленные на организацию в субъектах РФ единых электронных регистров, содержащих сведения о потребностях инвалидов в трудоустройстве, в квотах для трудоустройства, организации специальных рабочих мест, специализированных предприятий и надомных мест. Развитие системы профессиональной реабилитации инвалидов в современных условиях связано с внедрением инновационных моделей трудоустройства инвалидов в специально созданных условиях труда.
В третьем разделе шестой главы разработана организационно-функциональная модель профессиональной реабилитации инвалидов на региональной уровне, которая содержит базовую часть: структурные элементы и функциональную часть: совокупность задач, решение которых обеспечит ее эффективное функционирование. В региональной модели преемственность между учреждениями, занимающимися профессиональной ориентацией, профессиональным подбором, профобразованием, трудоустройством и другими направлениями обеспечивается единой функциональной структурой созданной при Комитете/департаменте/ управлении по труду и занятости субъекта РФ – социальной службой по трудоустройству инвалидов. Наличие в отделах врачей, психологов, специалистов по эргономике (или ТСР) и профконсультантов по трудоустройству позволяет на уровне региона решать вопросы, связанных с трудоустройством инвалидов, соблюдением соответствующих условий в организации трудовой деятельности и динамическим наблюдением за рациональностью трудоустройства. Социальная служба по трудоустройству инвалидов должна работать в тесном контакте со специалистами местных органов власти и районных отделов органов социальной защиты, представителями федеральной инспекции по труду, бюро МСЭ, центрами занятости населения, реабилитационными учреждениями.