Отягощенным панкреатитом

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования Научная новизна Личный вклад автора Практическая значимость Внедрение В ПРАКТИКУ Апробация ДИССЕРТАЦИИ Положения, выносимые на защиту МАТЕРИАЛы и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение Практические рекомендации Список научных работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Профилактика и лечение вирусных инфекций у пациентов с отягощенным анамнезом, 109.74kb.
• Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании, 285.74kb.
• Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, 436.22kb.
• К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом, 115.83kb.

на правах рукописи


ЗУЕВА

МАРИЯ ВАЛЕРЬЕВНА


ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕчебной

ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИГЕЛЛЕЗОМ,

ОТЯГОЩЕННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ


14.01.09 – Инфекционные болезни


Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук


Москва 2010


Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шахмарданов

Мурад Зияудинович


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Погорельская

профессор Лидия Васильевна


доктор медицинских наук Жаров

Сергей Николаевич


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия академия им. И.М. Сеченова».


Защита диссертации состоится «22» апреля 2010 г.

в 10⁰⁰ час на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02. при ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

(123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г.Москва, ул. Беломорская, д.19).


Автореферат разослан «17» марта 2010г.


Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, КИЦАК

профессор Василий Яковлевич


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, диагностике и лечении шигеллезов. Многочисленные работы последних лет существенно пополнили имеющиеся знания об основных этапах развития шигеллезного процесса, охарактеризовали влияние факторов патогенности возбудителя на макроорганизм, отразили особенности формирования иммунного ответа (Черкасов В.Л. и др., 1996; Шувалова Е.П. и др., 1997; Ющук Н.Д. и др. 1999; Шахмарданов М.З., 2000; Fresno M. et al., 1997; Sansonetti P.J., 1998). Значительная часть исследований позволила оценить взаимосвязь между изменениями кишечной микрофлоры и клиническим течением шигеллезов (Воробьев А.А. и др., 1997; Бондаренко В.М. и др., 1998; Парфенов А.И., 1998; Запруднов А.М. и др., 1999; Коршунов В.М. и др.,1999; Мухина Ю.Г., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001; Hurley B.P. et al., 1999). В литературе обсуждается целесообразность ранней коррекции формирующегося дисбактериоза у больных шигеллезами путем назначения пробиотиков (Грачева Н.М. и др. ,1994; Никифоров В.В. и др., 2002). Совершенствуется этиотропная и патогенетическая терапия данной инфекции (Малов В.А. и др., 2003; Ватутина О.В. и др., 2006).

Однако, несмотря на всё вышеперечисленное, тенденции к снижению заболеваемости шигеллезами не наблюдается.

Известно, что более тяжелое течение шигеллезов наблюдается у больных с сопутствующей соматической патологией, и в первую очередь, хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта (Шувалова Е.П.,1996; Ющук Н.Д. и др., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001). В то же время работ, посвященных изучению функций органов пищеварения (за исключением толстой кишки), и в частности, поджелудочной железы, у больных шигеллезами в литературе мало, а результаты их не систематизированы.

Общепринятыми методами диагностики поражения и нарушения функций поджелудочной железы являются лабораторные и инструментальные (ультрасонографические) методы (Брюховецкий Ю.А., 1998; Кунцевич Г.И., 1999; Уголев А.М. и др., 1969). К первым относятся исследования уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче (амилазы, диастазы) и копрологическое исследование, позволяющее обнаружить признаки ферментативной недостаточности. Однако при шигеллезах информативность копрологических исследований как критерия внешнесекреторной функции поджелудочной железы весьма невысока в связи с диареей и воспалительными изменениями в толстой кишке как одного из основных клинических проявлений шигеллеза. С другой стороны, изменение уровня специфических ферментов также не всегда является достоверным критерием оценки состояния поджелудочной железы из-за вероятности водно-электролитных нарушений, наблюдающихся при шигеллезе. Ультрасонографическое исследование доступно и широко применяется в диагностике патологии органов брюшной полости. Однако его использование для выявления степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при шигеллезе, в доступной литературе не освещено.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.


^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является разработка научно обоснованных подходов к комплексной диагностике и лечению больных шигеллезами, отягощенными развитием острых или обострением хронических панкреатитов.


^ Задачи исследования

1. Изучить характер современного течения шигеллезов и по клинико-лабораторным и инструментальным данным (УЗИ органов брюшной полости) определить частоту встречаемости и диагностические критерии повреждения поджелудочной железы, соответствующие острому или обострению хронического панкреатита;
   
2. Выяснить особенности клинического течения шигеллезов, отягощенных развитием острого или обострением хронического панкреатита;
   
3. Оценить диагностическую значимость ультрасонографических критериев воспалительного повреждения поджелудочной железы при шигеллезах;
   
4. Определить особенности изменений кишечной микрофлоры у больных шигеллезами, отягощенными панкреатитом;
   
5. Провести анализ клинической эффективности медикаментозных средств, направленных на коррекцию нарушений функции поджелудочной железы и нормализацию кишечной микрофлоры у больных шигеллезом с панкреатитом.
   

^ Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение клиники и лечебной тактики ведения больных шигеллезом, отягощенным панкреатитом, исследовано состояние кишечной микрофлоры и проанализирована клиническая эффективность патогенетических средств, направленных на компенсацию нарушенных функций поджелудочной железы у больных шигеллезами.

Полученные результаты исследований позволили систематизировать данные об ультрасонографических изменениях поджелудочной железы у больных шигеллезами и показали их высокую диагностическую информативность.

Установлено, что при шигеллезе поражение поджелудочной железы, соответствующее критериям острого панкреатита, наблюдается у 10% больных, а критерии обострения хронического панкреатита у 31 %.

Отмечена более высокая частота встречаемости поражения поджелудочной железы у больных с гастроэнтероколитическим вариантом течения болезни по сравнению с колитическим. Показано, что острый панкреатит или обострение хронического панкреатита увеличивают длительность заболевания и тяжесть течения шигеллезного процесса.

Впервые на основании УЗИ данных о характере изменений поджелудочной железы обосновывается целесообразность назначения этиотропных препаратов в комплексе с пробиотиками и ингибиторами протеаз.


^ Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществлял обследование и лечение всех 164-х больных шигеллезами. Самостоятельно прово­дил ультрасоно­графическое исследование, а также комплексную терапию обследованного контингента. Статистическая обработка и анализ полученных результатов.


^ Практическая значимость

Разработаны показания к проведению УЗИ поджелудочной железы у больных шигеллезами: наличие среднетяжелых и тяжелых форм шигеллеза. В работе показано, что проведение УЗИ поджелудочной железы на ранних этапах болезни у больных шигеллезом позволяет прогнозировать тяжесть течения основного процесса. На основании оценки состояния кишечной микрофлоры больных шигеллезом в сочетании с панкреатитом усовершенствована патогенетическая терапия.

С учетом особенностей изменений поджелудочной железы у больных шигеллезами усовершенствованы схемы этиотропного и патогенетического лечения.


^ Внедрение В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных научных исследований внедрены и используются в лечебной работе Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы, в учебном процессе и научно-исследовательской работе ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России.


^ Апробация ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры инфекционных болезней ФГОУ «Института повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России от 16 октября 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК – 1 работа.


объем и Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 6 фотографиями. Библиографический указатель включает 107 наименований отечественных и 92 наименования зарубежных источников литературы.


^ Положения, выносимые на защиту:

1.Тяжесть течения шигеллезов, риск развития осложнений определяется, помимо других предрасполагающих факторов, глубиной изменений поджелудочной железы, как имевших место до болезни, так и сформировавшихся в ходе течения шигеллезного процесса.

2.Обосновывается необходимость УЗИ-контроля состояния поджелудочной железы больным шигеллезами для прогноза тяжести, длительности течения и возможности осложнений болезни.

3.Данные УЗИ о характере изменений поджелудочной железы, наряду с клиническими данными, являются определяющими в выборе адекватной этиотропной и патогенетической терапии у больных шигеллезами.


^ МАТЕРИАЛы и методы исследования.

Изучение клинической картины и лабораторно-инструментальных показателей проводилось у 164 больных шигеллезом, находившихся на стационарном лечении в Инфекционной Клинической Больнице №3 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач – Л.И.Лазуткина) в 2004 – 2008 гг.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, использовали комплексное обследование больных:

а) клиническое обследование больных по объективному статусу с учетом тяжести и вариантам течения болезни, осложнениям и оценке эффективности этиотропных и патогенетических средств терапии;

б) лабораторное обследование - общеклинические исследования крови и мочи, биохимические исследования (включая определение амилазы крови и диастазы мочи), бактериологические исследования содержимого толстой кишки (выделение копрокультуры и изучение микрофлоры);

в) инструментальные – ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастродуоденоскопия;

Исследование микрофлоры кишечника проводилось в соответствии с методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов, утвержденных МЗ УССР 10.10.1986., основным разработчиком которой являлся Киевский ГИДУВ (кафедра микробиологии, зав.кафедрой проф. В.А. Знаменский).

Критериями оценки состояния кишечной микрофлоры служили следующие показатели:

1.Группа кишечной палочки – количественная характеристика (общее количество кишечной палочки) и качественный состав: подсчет колоний с ослабленными ферментативными свойствами, гемолизирующие колонии, лактозонегативные энтеробактерии.

2.Количество бифидобактерий.

3.Количественная (процентное отношение к общему числу микроорганизмов) и качественная (идентификация микроорганизмов) характеристика кокковой флоры.

4.Определение биологической принадлежности грибов и подсчет их количества.

5.Идентификация другой условно патогенной флоры.

6.Выделение патогенных микроорганизмов.

Состояние микробиоценоза кишечника проводилось у 66 больных шигеллезом (контрольная группа) и у 51 пациента с шигеллезом в сочетании с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита. Микрофлору кишечника исследовали до назначения этиопатогенетической терапии и через 2 дня после отмены. Результаты исследования микрофлоры определяли как степени дисбактериоза (I-IV).

Комплексное обследование, соответствующее поставленным цели и задачам исследования, позволило исключить у пациентов, вошедших в исследуемую группу наличие сопутствующих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта – острых и хронических заболеваний желудка и 12-перстной кишки, печени и желчного пузыря.

Для оценки степени изменений поджелудочной железы у больных шигеллезами использовали аппарат для УЗИ-диагностики «Megas» (пр-во Италия).

В терапии больных шигеллезом применяли препараты в соответствии с Московскими Городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Москва,1998): антибактериальные препараты (фуразолидон, ципрофлоксацин), спазмолитики, ферментные препараты (мезим-форте, панзим-форте).

30 больных шигеллезом (7 – с острым панкреатитом, 8 – с хроническим, 15 – без панкреатита) получали в дополнение к общепринятой базисной терапии препарат «Полибактерин» (ООО «Алфарм», Россия), содержащий бифидо- и лактобактерии, в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 суток. У больных исследовали микрофлору кишечника до назначения «Полибактерина» и через 2 дня после его отмены.

При панкреатите к терапии добавляли ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами. Для оценки достоверности различий применяли критерий Стьюдента.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 164 пациента. У всех больных диагноз шигеллеза подтвержден бактериологически. При этом у 84 больных изолированы копрокультуры различных серологических вариантов Sh.flexneri, (52-мужчины, 32-женщины), у 80 – Sh.sonnei (51-мужчины, 29-женщины). Таб.№1

Результаты бактериологического исследования пациентов

Группа	кол-во больных	мужчины	Женщины
Sh.flexneri	84	52	32
Sh.sonnei.	80	51	29
Итого	164	103	61

Среди изолированных от больных шигеллезом Флекснера штаммов на долю Sh.flexneri 2а приходится не менее 80%; Sh.flexneri 1b, Sh.flexneri 2b, Sh.flexneri 3а, Sh.flexneri IV, Sh.flexneri VI – не более 20%. Доля пациентов трудоспособного возраста составила 88,41% (145 человек), что подчеркивает не только актуальность своевременной диагностики и лечения шигеллезов, но и их социально-экономическую значимость.

Таблица №2 Распределение больных по степени тяжести и клиническим вариантам шигеллезов

Группа	Легкая форма	Средне-тяжелая форма	Тяжелая форма	Гастроэнтероколитический вариант	Колитический вариант
Sh.flexneri(n=84)	10	67	7	16	68
Sh.sonnei (n=80)	10	68	2	45	35
Всего (n=164)	20	135	9	61	103

Клинические варианты течения шигеллеза Флекснера у наблюдавшихся больных были следующими:

- колитический – у 80,95% (68 больных);

- гастроэнтероколитический – у 19,05% (16 больных).

Тяжелое течение отмечалось у 8,3% больных, среднетяжелое - у 79,8%, легкое - у 11,9%. Следует отметить, что тяжелое течение встречалось чаще у больных с колитическим вариантом - 8,8% случаев, чем при гастроэнтероколитическом варианте - 6,25%.

Анализ клинических проявлений синдрома интоксикации свиде­тельствует, что интенсивность проявления синдрома интоксикации достоверно выше при колитическом варианте течения шигеллеза, по сравнению с гастроэнтероколитическим (р ≤ 0,05). Так, субфебрильная температура наблюдалась у 37,5% больных гастроэнтероколитическим вариантом течения болезни и всего у 4,4% больных – колитическим. Напротив, повышение темпе­ратуры выше 39°С регистрировалось у 25% больных колитическим вариантом течения болезни и у 6,25% - гастроэнтероколитическим. Для колитического ва­рианта была характерна несколько большая продолжительность проявлений интоксикации по сравнению с гастроэнтероколитическим (без достоверных различий).

В гастроинтестинальном синдроме можно выделить синдромокомплексы диареи и болевых ощущений в животе. Частота дефекаций за сутки как при колитическом, так и при гастроэнтероколитическом варианте болезни коррелировала с тяжестью течения. Наличие проявлений гемоколита чаще выявлялись при ко­литическом варианте по сравнению с гастроэнтероколитическим. Для колитического варианта течения характерны симптомы поражения дистальных отделов толстой кишки (ложные позывы, тенезмы), которые наблюдались чаще (94,44% ), чем при гастроэнтероколитическом варианте течения болезни (23,08%).

Этиологическим фактором шигеллеза Зонне в 100% случаев являлась Sh.sonnei 2g. Так же как и при шигеллезе Флекснера, при шигеллезе Зонне отмечалась высокая заболеваемость лиц трудоспособного возраста - 81% (65 из 80). Клинические варианты течения шигеллеза Зонне у наблюдаемых больных были следующими:

- колитический - 56,2% (45 больных);

- гастроэнтероколитический - 43,8% (35 больных).

Случаев изолированного гастроэнтерита у больных шигеллезом Зонне мы также не наблюдали. Тяжелое течение отмечалось у 2,5% больных, среднетяжелое - у 85%, легкое - у 12,5%.

Таким образом, анализ этиологической структуры шигеллезов свидетельствует, что в настоящее время этиологическая структура шигеллезов практически равномерно представлена Sh.flexneri и Sh.sonnei. Клиническая характеристика шигеллезов остается такой же, как и в предыдущие 10 – 15 лет.

Следует отметить более высокую информативность ультразвукового исследования, направленного на выявление изменений поджелудочной железы. В настоящей работе из 164 обследованных больных у 18 больных были выявлены клинические, сонографические и лабораторные проявления острого панкреатита, у 33 – обострения хронического панкреатита, что составило 31% от общего числа обследованных пациентов.

Табл. №3. Частота обнаружения острого панкреатита и обострения хронического панкреатита при шигеллезах Флекснера и Зонне

Нозология	Острый панкреатит	Обострение хронического панкреатита
Шигеллез Флекснера	9	13
Шигеллез Зонне	9	20
Всего	18	33

Критериями дифференциальной диагностики острого панкреатита от обострения хронического панкреатита являлись: анамнестические данные, а также характерные изменения сонографической картины поджелудочной железы. Так, изменение формы и увеличение размеров поджелудочной железы при остром панкреатите (ОП) встречались у всех больных, и было связано с интерстициальным отеком поджелудочной железы, захватывающий либо весь орган, либо его фрагменты (таблица№4).

Табл. №4. Частота обнаружения различных сонографических признаков изменений поджелудочной железы при остром панкреатите у больных шигеллезом (n=18)

Признак	Кол-во больных	Частота обнаружения
Изменение формы	18	100%
Увеличение размеров	18	100%
Смазанность контуров	13	72,6%
Отек головки поджелудочной железы	10	55,6%
Снижение эхогенности диффузное	11	61,1%
Снижение эхогенности фокальное	8	44,4%
Усиление контуров	6	33,3%
Расширение панкреатического протока	3	16,7 %

Изучение частоты встречаемости острого панкреатита (ОП) при различных формах тяжести шигеллеза показало, что при тяжелых формах шигеллезов острые панкреатиты регистрировались у 6 пациентов из 9-ти (66,67%), а при среднетяжелых формах болезни у 12-ти из 135 (8,89 %).Выявлена достоверно более высокая частота ОП при гастроэнтероколитических вариантах течения, по сравнению с колитическими как при шигеллезе Флекснера, так и при шигеллезе Зонне (р < 0,05).

Клинические проявления обострения хронического панкреатита (ХП) в основном соответствовали проявлениям острого панкреатита. В дифференциальной диагностике, на доинструментальном этапе, особое значение имели анамнестические данные. Проведение ультрасонографического обследования позволило выявить следующие характеристики поджелудочной железы при ХП у больных шигеллезами (таблица №5).

Табл. №5. Частота обнаружения различных сонографических признаков изменений поджелудочной железы при обострении хронического панкреатита у больных шигеллезом (n=33)

Признак	Кол-во больных	Частота обнаружения
Снижение эхогенности диффузное	28	84,8%
Увеличение размеров	23	69,7%
Смазанность контуров	19	57,6%
Отек головки поджелудочной железы	18	54,5%
Изменение формы	15	45,5%
Усиление контуров	10	30,3%
Уменьшение размеров	6	18,2%
Расширение панкреатического протока	6	18,2%
Снижение эхогенности фокальное	5	15,2%

Анализ частоты встречаемости обострения ХП при шигеллезной инфекции показывает, что так же как и при остром панкреатите, поражения поджелудочной железы достоверно чаще сопутствуют гастроэнтероколитическому варианту течения шигеллезов.

Таким образом, результаты, полученные в работе, позволяют говорить о том, что:

- статистически достоверным (p < 0,05) является факт более частого наличия изменений в поджелудочной железе при гастроэнтероколитическом варианте течения шигеллеза (52,46 %), по сравнению с колитическим (18,45%);

- Изменения в поджелудочной железе в виде острого панкреатита или обострения хронического панкреатита наблюдается у большинства пациентов (88,89%) с тяжелым течением шигеллеза;

- поражения поджелудочной железы у больных шигеллезами в виде острого панкреатита и обострения хронического панкреатита имеют ультрасонографические признаки, не отличающиеся от описанных в литературе поражениях поджелудочной железы, охарактеризованных как панкреатит.

В литературе определяются несколько основных факторов, способных инициировать воспалительные процессы в поджелудочной железе: злоупотребление алкоголем, жирной и острой пищей, инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, паротит, инфек­ционный мононуклеоз и др.), лекарственный фактор, наличие сопутствующей патологии билиарной системы и др. Вместе с тем, нет данных о том, что ткань поджелудочной железы является точкой приложения факторов патогенности шигелл и, следовательно, нельзя говорить о шигеллезной природе панкреатитов. Возможно, причинами возникновения острого панкреатита или обострения хронического панкреатита при шигеллезе могут являться как нарушения морфо-функционального состояния начальных отделов желудочно-кишечного тракта, что наблюдается при гастроэнтероколитическом варианте шигеллеза, так и специфическая интоксикация, определяющая во многом тяжесть шигеллеза. Вероятно, сочетание этих факторов приводит к развитию острого панкреатита или же к обострению хронического панкреатита, однако тяжелая степень поражения поджелудочной железы в виде панкреонекроза при шигеллезах нами не наблюдалась.

Можно предположить, что нарушение функций поджелудочной железы в виде острого панкреатита или обострения хронического предрасполагает к развитию клинических проявлений, вызываемых шигеллами в тонких отделах кишечника. Вероятно, возможность размножения шигелл в просвете тонкой кишки в условиях патологии поджелудочной железы поддерживается снижением внешнесекреторной функции последней и, следовательно, уменьшением ингибирующего действия панкреатических ферментов на жизнедеятельность шигелл, находящихся в просвете кишки (Бондаренко В.М. и др., 2002). Вместе с тем, очевидно, что тяжесть течения шигеллезного процесса усугубляется снижением продукции панкреатических ферментов.

Для изучения влияния панкреатитов на течение шигеллеза проводилась оценка продолжительности основных клинических проявлений шигеллезов на фоне острого и обострения хронического панкреатита. В этой связи 164 наших пациента были поделены на основную группу из 51 больного (с наличием острого или обострения хронического панкреатита) и контрольную (113 человек) – у которых шигеллез протекал без поражения поджелудочной железы.

Продолжительность жидкого стула на фоне острого или обострения хронического панкреатита была достоверно выше (соответственно, 5,9±0,5 суток и 5,6±0,4 суток) по сравнению с контрольной группой - 3,7±0,8 суток (p < 0,05). Пальпаторная болезненность по ходу толстой кишки при воспалительной патологии поджелудочной железы продолжалась 7,0±0,4 и 6,8±0,5 суток, соответственно при ОП и обострении ХП, что было достоверно дольше по сравнению с аналогичным показателем у больных группы сравнения – 5,0±0,7 суток (р < 0,05). Метеоризм достоверно дольше продолжался у больных с обострением хронического панкреатита - 6,0±0,5, по сравнению с больными без патологии поджелудочной железы - 4,2±0,7 (р < 0,05). Примесь слизи в стуле сохранялась достоверно дольше (p < 0,05) в группе больных, отягощенных воспалительной патологией поджелудочной железы по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что острая и хроническая воспалительная патология поджелудочной железы приводит к затягиванию клинических проявлений шигеллеза.

Принимая во внимание важную роль внешнесекреторной функции поджелудочной железы на начальных этапах пищеварительных процессов, можно предположить, что воспалительные изменения поджелудочной железы, нарушение ее функций оказывают влияние на состоянии биоценоза кишечника. Дисбактериозы, наблюдаемые при шигеллезах, в свою очередь являются инициирующим фактором затяжного течения с последующим формированием хронического колита, как осложнения или исхода шигеллеза (Шахмарданов М.З. и др., 1997; Ватутина О.В. и др., 2007).

В этой связи было проведено исследование микрофлоры кишечника на дисбактериоз у 117 больных шигеллезом – у 66-ти без поражения поджелудочной железы и у всех пациентов с шигеллезом, в сочетании с острым панкреатитом (18 пациентов) и обострением хронического панкреатита (33 больных).

В группе без поражения поджелудочной железы при легких формах шигеллезов (14 пациентов) наблюдались компенсированные и субкомпенсированные изменения со стороны нормальной кишечной микрофлоры; декомпенсированных нарушений не выявлено ни у одного больного. При среднетяжелых формах шигеллезов (42 человека) субкомпенсированная форма (2-я степень дисбактериоза) наблюдалась у 16,7% больных, декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры 3-й степени – у 17 (40,5%), 4-й степени – 18 (42,8)%.

При тяжелом течении шигеллезов регистрировались только декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры: 3-й степени – у 3 (33,33%), 4-й степени – у 6 (66,67%). Следует отметить, что из 9 пациентов с тяжелым течением у 8 были диагностированы признаки острого (6 человек) или обострения хронического панкреатита(2 человека).

Таким образом, нарушения в количественном и качественном состоянии нормальной микрофлоры прямо коррелировали с тяжестью течения шигеллеза.

Анализ частоты встречаемости условнопатогенной микрофлоры при формировании дисбактериозов кишечника свидетельствует о высокой частоте снижения или полного дефицита бифидобактерий – 96,7±1,86%, лактобактерий – 83,7±3,85% у больных без поражения поджелудочной железы. Рост условнопатогенных энтеробактерий наблюдался в 51,1±5,21% (в том числе эшерихий и гемолитических эшерихий), энтерококков - 32,6±4,89%, грибов – 30,4±4,8%. Кроме того, довольно часто выявлялось повышенное содержание кокковой флоры (32,6±4,89%), причем эти изменения обычно наблюдались в различных сочетаниях.

У больных шигеллезами при сопутствующем остром панкреатите (18 пациентов) дисбактериоз 2-й степени выявлен у 2 больных (11,11%), 3-й степени – у 7 (38,89%) и 4-й степени у 9 больных (50%). Также отмечалась достоверно более высокая частота встречаемости общего количества гемолитических эшерихий (p < 0,05), грибов рода Candida (p < 0,01) и условнопатогенных энтеробактерий, стафилококков, энтерококков (без достоверных различий), по сравнению с группой больных, не отягощенных патологией поджелудочной железы.

При шигеллезе с обострением хронического панкреатита (33 больных) дисбактериоз 2 степени наблюдался у 4 больных (12,12%), 3-й степени – у 13 (39,39%) и 4-й степени у 16 больных (48,48%). Частота встречаемости энтерококков и грибов рода Candida также достоверно превышала аналогичный показатель в группе контроля (p < 0,01). Частота обнаружения других представителей условнопатогенной флоры (гемолитических эшерихий, условнопатогенных энтеробактерий, стафилококков) также была более высокой по сравнению с аналогичной в группе контроля, но достоверных различий не выявлено.

Анализ частоты встречаемости представителей нормальных симбионтов кишечника показал, что при остром и хроническом панкреатите у больных шигеллезами отмечается достоверное снижение популяционного уровня эшерихий, бифидобактерий и лактобактерий по сравнению с аналогичными показателями у больных шигеллезами, не отягощенными патологией поджелудочной железы (таблица №6).


Табл. №6. Частота снижения представителей нормальной кишечной микрофлоры (М±м)%

Показатель микрофлоры	Острый панкреатит (N=18)	Хронический панкреатит (N=33)	Контроль (N=66)
Эшерихий	16 (72,2%)*	10 (55,6±11,71%)*	15 (22,7±5,16%)
Бифидобактерий	18 (100%)***	16(88,9±7,4%)***	20 (30,3±5,66%)
Лактобактерий	18 (100%)***	12 (66,7±11,11%)*	22 (33,3±5,8%)
Бифидо- и лактобактерий	18 (100%)***	14 (77,8±9,8%)	44 (66,7±5,8%)

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с контролем, ** - p < 0,01 по сравнению с контролем, *** - p < 0,001 по сравнению с контролем

Учитывая сонографические характеристики поджелудочной железы, свидетельствующие о воспалительном процессе и выявленные особенности нарушений микрофлоры кишечника, нами проведено изучение клинико-лабораторной эффективности комбинации препаратов - ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) и пробиотика «Полибактерина» (ООО «Алфарм», Россия) в комплексной терапии больных шигеллезами с воспалительными поражениями поджелудочной железы.

Группа из 26-ти пациентов со среднетяжелым течением шигеллезов, отягощенных воспали­тельной патологией поджелудочной железы (10 - с острым панкреатитом и 16 - с хроническим) в дополнение к общепринятой базисной терапии получала препарат «Полибактерин», содержащий бифидо- и лактобактерии, в дозе по 2 таблетки 3 раза в су­тки в течение 5 суток, а также контрикал или гордокс до 50 тыс ед или 500 тыс ед, соот­ветственно, внутривенно в течение 5 дней. Группу сравнения составили 25 пациентов с ши­геллезами и панкреатитами (острый панкреатит - 7 человек, хронический - 18) не полу­чавшими пробиотик и ингибиторы протеаз.

У больных, получавших комплекс пробиотик + ингибиторы протеаз не зафиксировано ухудшения микрофлоры в виде нарастания условнопатогенных представителей, в то время как у больных, не получавших препаратов пробиотиков, отмечалось нарастание гемолитических эшерихий в 20% случаев, условнопатогенных энтеробактерий – в 13,3%, стафилококков – в 3,3%, энтерококков – в 10%, грибов рода Candida – в 13,3%.

В группе сравнения - 25 больных, не принимавших пробиотик и ингибиторы протеаз, снижение уровня энтерококков наблюдалось только у 13,3±6,2% больных по сравнению с группой больных принимавших комплекс пробиотик + ингибиторы протеаз, где указанный показатель составил 43,3±9,0% (p < 0,05).

Прием пробиотика способствовал нарастанию в кишке бифидобактерий и лактобактерий, в то время как у пациентов, не принимавших его, снижение бифидобактерий наблюдалось у 10,0%, а лактобацилл - у 6,7% больных. Вместе с тем, назначение «Полибактерина» в комплексе с ингибиторами протеаз способствовало элиминации из кишечника гемолитических эшерихий, условнопатогенных энтеробактерий, стафилококков, энтерококков, нарастанию содержания бифидофлоры и лактофлоры. Повторный высев возбудителя после лечения пробиотиком не зафиксирован. Назначение «Полибактерина» не влияло на скорость элиминации из кишки грибов по сравнению с контрольной группой.

Анализ длительности основных симптомов заболевания проведенный в изучаемых группах пациентов также свидетельствовал о положительном влиянии комплекса пробиотик +ингибиторы протеаз на клиническое течение шигеллезов.


Табл. №7. Продолжительность основных симптомов у больных со среднетяжелым течением шигеллезов, отягощенных панкреатитами при назначении комплекса пробиотик +ингибиторы протеаз и без него (в сутках, M±m)

Группы	n	Жидкий стул	Боль по ходу толстой кишки	Урчание в илеоцекальном углу	Метеоризм	Слизь в стуле	Койко -день
Комплекс пробио­тик +ингибиторы протеаз	26	4,1±0,6*	5,2±0,5**	2,7±0,4	4,3±0,4**	4,3±0,4**	5,6±0,4*
Без комплекса пробио­тик +ингибиторы протеаз	25	6,6±0,8	7,6±0,6	3,9±0,6	7,2±0,7	6,9±0,7	7,9±0,6

Примечание: * - р < 0,05 ** - p < 0,01


Таким образом, отмечено достоверное сокращение продолжительности клинических проявлений диспептического синдрома, таких как жидкий стул, боль по ходу толстой кишки, урчание в илеоцекальном углу, метеоризм, присутствие в стуле слизи (р < 0,05; p < 0,01). Комплексная терапия, включавшая пробиотик «Полибактерин» и инфузии контрикала (гордокса) приводила к достоверному сокращению койко-дня, по сравнению с больными, не получавшими пробиотиков и ингибиторов протеаз на 2,3±0,6 дня (р < 0,05).

Ранняя ультразвуковая диагностика панкреатитов и своевременное назначение коррекции нарушений функций поджелудочной железы и микрофлоры кишечника способствует сокращению сроков проявлений диспепсии, диареи, нарушений моторной функции кишечника, что позволяет в более ранние сроки отменять этиотропные препараты.


ВЫВОДЫ


1. Анализ этиологической структуры шигеллезов свидетельствует, что в отличие от периода 90 годов прошлого столетия, когда среди возбудителей шигеллезов преобладали Sh.Flexneri, в настоящее время этиологическая структура шигеллезов практически равномерно представлена Sh.Flexneri и Sh.Sonnei. Вместе с тем, основные клинические характеристики шигеллезов остаются такими же, как и в предыдущие 10 – 15 лет.

2. Воспалительная патология поджелудочной железы (острый панкреатит и обострение хронического панкреатита) имеют место почти у трети (31%) больных шигеллезами;

3. Острый панкреатит чаще регистрируется при гастроэнтероколитических вариантах течения (52,46%), по сравнению с колитическими (18,45%) как при шигеллезе Флекснера, так и при шигеллезе Зонне.

4. Ультрасонографические характеристики острого панкреатита или обострения хронического панкреатита при шигеллезе не являются специфическими.

5. Острая и хроническая воспалительная патология поджелудочной железы при шигеллезе достоверно увеличивает длительность и тяжесть течения данного заболевания.

6. Шигеллезы, осложненные развитием острого или обострением хронического панкреатита, сопровождаются более глубокими и длительными нарушениями микрофлоры кишечника, чем при обычном течении шигеллеза.

7. Включение на раннем этапе в комплексную терапию больных с сочетанной патологией (шигеллез и панкреатит) ингибиторов протеаз, а также пробиотика «Полибактерина» приводит к сокращению длительности основных клинических симптомов шигеллезов.

^ Практические рекомендации

1. Показания к УЗИ органов брюшной полости у больных шигеллезами следующие:

- боли и болезненность при пальпации в эпигастрии;

- тяжелое течение болезни с выраженными проявлениями интоксикации и рвотой;

- наличие в анамнезе атак острого панкреатита или хроническая патология гепатодуоденальной зоны.

2. Прогностически неблагоприятными в плане тяжести и длительности течения шигеллеза являются сочетание 3-х из перечисленных ниже сонографических признаков:

- увеличение размеров;

- смазанность контуров;

- диффузное снижение эхогенности;

- отек головки поджелудочной железы;

- расширение панкреатического протока.

3. При наличии острого или обострения хронического панкреатита у больных шигеллезами не зависимо от этиологического варианта шигеллеза обязательно, наряду с антибактериальной терапией, назначение ингибиторов протеаз (контрикал и аналоги в дозе 30-50 тыс ед внутривенно) и пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии сроком на 5 дней.


^ Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шахмарданов М.З., Никифоров В.В., Зуева М.В. Этиологическая структура и клинические проявления шигеллезов на современном этапе //Узловые вопросы борьбы с инфекцией/ Материалы конференции. – СПб, ВМА. – 2004. – с.176.

2. Использование энтеросорбции в лечении больных острыми кишечными инфекциями /Шахмарданов М.З., Зуева М.В., Никифоров В.В. и др.// Медицина критических состояний. – 2004. - №6. – С.7 – 10.

3. Влияние патологии поджелудочной железы на клинические проявления шигеллезов и вопросы лечения /Зуева М.В., Шахмарданов М.З., Никифоров В.В.// Материалы докладов 3-й научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - М. 6 – 7 октября 2005г. – С.17

4. Изменения кишечной микрофлоры у больных шигеллезами, отягощенными панкреатитами. /Зуева М.В., Никифоров В.В., Шахмарданов М.З. // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 5-6 июня 2008 г. – Том 1. С.139-140.

5. Актуальность коррекции патологии поджелудочной железы в комплексной терапии больных шигеллезами. / Никифоров В.В., Зуева М.В., Шахмарданов М.З. // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 5-6 июня 2008 г. – Том 1. С.142-143.

6. Актуальность коррекции патологии поджелудочной железы в комплексной терапии больных шигеллезами. / Никифоров В.В., Зуева М.В., Шахмарданов М.З. // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 5-6 июня 2008 г. – Том 1. С. С.235.

7. Приоритетные направления в терапии острых кишечных инфекций. / Шахмарданов М.З., Никифоров В.В., Зуева М.В. // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium medicum. 2009. - №1. – С.86 – 88.

8. Лечение острой дизентерии у больных с панкреатитами. / Зуева М.В., Шахмарданов М.З., Никифоров В.В., Лорисов А.В., Лазуткина Л.И.// Сб. «Экология, наука, образование, воспитание» Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Махачкала, 2009г. С.228-229.

9. Этиопатогенетичекая терапия шигеллезов . Достижения и перспективы. / Шахмарданов М.З.,Никифоров В.В., Зуева М.В., Лазуткина Л.И.,Лорисов А.В.,// Сб. «Экология, наука, образование, воспитание» Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Махачкала, 2009г. С. 235-238.

10. Перспективные направления терапии острых кишечных инфекций. /Шахмарданов М.З., Зуева М.В., Никифоров В.В., Лазуткина Л.И., Лорисов А.В..// Сб. «Экология, наука, образование, воспитание» Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Махачкала, 2009г. С. 256-259.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


А/Д – артериальное давление

АОД – антибиотико-опосредованные диареи

АО – акридиновый оранжевый

АОК – антителообразующие клетки

БАВ – биологически активные вещества

ГЧЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ – интерлейкины

ИФА – иммуноферментный анализ

ИФ – интерфероны

КОЕс – колониеобразующие единицы селезенки

КОЕ/г – колониеобразующие единицы в грамме фекалий

ЛПС – липополисахарид

МАЛ – миграционная активность лимфоцитов

МДП – мурамилдипептид

ОП – острый панкреатит

ПЯЛ – полиморфноядерные лимфоциты

РНК – рибонуклеиновая кислота

РТМЛ – реакция торможения миграции лимфоцитов

Тх – Т-хелперы

Тс – Т-супрессоры

УЗИ – ультразвуковое исследование

УПМ – условно патогенная микрофлора

ФНО – фактор некроза опухолей

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – число дыхательных движений

ЧСС – число сердечных сокращений

HLA – human leycocite antigen

IgA – immunoglobulin A

IgG – immunoglobulin G

ics AB – inter cellular spread AB

ipa BCD – invasion plasmid antigen BCD

inv – invasion