Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия) 14. 00. 18 «Психиатрия»
| Вид материала | Автореферат |
- Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных, 560.1kb.
- Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой, 2540.51kb.
- Темы: «Общие сведения о психических заболеваниях» «Симптомы психических нарушений», 28.55kb.
- Методическое письмо 2004, 1057.38kb.
- Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
- Методическое письмо 2004 г. Министерство здравоохранения и социального развития российской, 468.42kb.
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Личностные характеристики и структура депрессии при аффективных расстройствах (сравнение, 631.06kb.
- Тематический план практических занятий по дисциплине «Психиатрия и наркология. Общая, 81.35kb.
- Лат suggestio. Подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей, 75.9kb.
III. Ипохондрия sine materia. Постаддиктивная ипохондрия - соматизированная фаза в рамках динамики РЛ (12 набл.). Структура конституциональной аномалии, предрасполагающей к формированию постаддиктивной ипохондрии (ПИ), соответствует истеро-возбудимому\диссоциальному РЛ. Наряду с демонстративностью, эмоциональной неустойчивостью, импульсивными реакциями, делинквентным поведением, патохарактерологические проявления включают расстройства влечений с рано проявляющейся склонностью к аддикциям (алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), игромания). При этом становление зависимостей соотносится с возрастными периодами и протекает в две стадии: поведенческой и преимущественно химической аддикции. Аддиктивное поведение реализуется уже в детстве – в дошкольном и младшем школьном возрасте (первая стадия) на базе соматотонии. Пациенты обнаруживают пристрастие к регулярным занятиям спортом, что позволяет вновь и вновь испытывать ощущение подъема, близкое к эйфории («спортивная аддикция»/«аддикция упражнений» [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2001]). С началом подросткового периода (12-15 лет) аддикция упражнений сменяется технологической зависимостью (одержимость компьютерными играми, фильмами ужасов). В юности – к 16-20 годам (вторая стадия) - на первый план выступают социально неодобряемые формы зависимости (патологический гемблинг и химические аддикции: зависимость от ПАВ).
При рассмотрении собственно ипохондрических расстройств, формирующихся в рамках динамики РЛ, можно выделить два (неравнозначных по продолжительности и клиническим проявлениям) этапа. На первом - психопатологические расстройства выступают в форме острого ипохондрического/экзистенциального криза (ЭК), на втором, принимая затяжное течение, - определяются явлениями ПИ.
Манифестация ПИ, выступающая в рамках затяжной соматизированной фазы, приходится на окончание юношеского периода. В большинстве наблюдений ПИ, формирующаяся по механизму антиномного сдвига, дебютирует ЭК, квалифицируемым (при учёте внезапности возникновения и ведущих тревожно-фобических расстройств) в рамках атипичной, протекающей преимущественно с доминированием идеаторных феноменов, панической атаки. При этом необходимо отметить, что в большинстве случаев ЭК провоцируется триггерными воздействиями: тяжелая интоксикация (алкоголь; наркотики); соматогенные (интеркуррентная инфекция с фебрилитетом), экзогенные (черепно-мозговая травма), психогенные (реакция тяжелой утраты) вредности. Соответственно (на втором - посткризовом этапе) на смену поведенческой и химической приходит сопряженная с конституциональным задатком (патология влечений) медицинская аддикция, выражающаяся пристрастием к повторным обследованиям с привлечением известных специалистов, многократным госпитализациям, обращениям к пользующимся популярностью лечебным методикам. В попытках установить причину страдания пациентов не останавливают ни потери времени, ни финансовые затраты.
Отражением такого антиномного сдвига является замещение соматотонии (с влечением к экстремальным видам спорта, жаждой острых ощущений, толерантностью к высоким нагрузкам) противоположными в сфере телесной перцепции коэнестезиопатическими феноменами (сомато-вегетативные расстройства, психалгии, телесные фантазии). При этом проявления ПИ ассоциируются с ипохондрическими страхами (вплоть до танатофобии), постоянным анализом болезненных ощущений, приобретающим непреодолимый характер.
По завершении фазы наступает полная редукция ипохондрических расстройств с восстановлением прежнего уровня функционирования и трудоспособности при отсутствии негативных изменений. Неизменными остаются основные свойства структуры личности – возбудимость с чертами конфликтности, эксплозивности, эпизодами антисоциального поведения, сохраняются «остаточные» проявления прежнего аддиктивного поведения – трудоголизм, эпизодический прием алкоголя.
Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (99 набл.). Вялотекущая шизофрения с картиной НИ, проявления которой сопоставимы c приводимыми в МКБ-10 критериями соматоформного и шизотипического расстройств, занимает в ряду ипохондрических нарушений эндогенно-процессуальной природы особое место. Такое положение ипохондрических состояний в структуре малопрогредиентной шизофрении связано со своеобразием клинической картины, преобладание в которой коэнестезиопатических расстройств обуславливает сходство болезненной симптоматики с проявлениями общесоматической патологии.
Проведенный анализ имеющихся клинических наблюдений свидетельствует о том, что картина вялотекущей ипохондрической шизофрении на всем протяжении исчерпывается преимущественно двумя «наборами» болезненных проявлений, складывающимися с одной стороны из коэнестезиопатий (коэнестезиопатическая шизофрения - 1-й тип), а с другой - из тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания (тревожно-ипохондрическая шизофрения - 2-й тип), формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения на базе конституционального/нажитого предрасположения (соматоперцептивная психопатия).
Представленное дихотомическое деление ипохондрической составляющей при вялотекущей шизофрении может быть интерпретировано с учётом дименсионального, соответствующего современному уровню развития биологической (нейробиологической) психиатрии, подхода - в рамках концепции позитивной - негативной шизофрении [Andreasen N.C., 1982; Carpenter W.T. et al., 1985; Crow T.J., 1985; Мосолов С.Н., 2001; Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008]. Зависимости, отражающие поляризацию психопатологических расстройств, согласно представленной авторами концепции, отмечаются и при малопрогредиентном течении заболевания [Смулевич А.Б., 2009], что, соответственно, позволяет выделить основные тенденции в развитии эндогенного процесса - либо в сторону нарастания негативных проявлений при редукции позитивных расстройств, либо в сторону усложнения продуктивной симптоматики. Дифференциация клинических проявлений, сопровождающихся предпочтительным формированием позитивной либо негативной симптоматики, обнаруживается уже на начальных этапах ипохондрической шизофрении, манифестирующей крайними – гипертипическими нарушениями. Последние обнаруживают постепенную – на уровне преформированной (заложенной в его природе) тенденции – поляризацию клинических проявлений, реализующуюся по мере развития болезни. Так, в структуре тревожно-ипохондрической шизофрении ипохондрические симптомокомплексы представляют «осевое» расстройство, полностью определяющие клинические проявления доминирующих на всем протяжении болезни преимущественно позитивных нарушений. Тогда как в картине коэнестезиопатической шизофрении - базисной психопатологической «осью» являются негативные - астенические проявления, а динамика заболевания реализуется упрощением клинической картины с редукцией изначально фрагментарных позитивных-коэнестезиопатических симптомокомплексов и завершается формированием одноименного - астенического дефекта.
Установленные зависимости распространяются и на социальный прогноз изученных состояний: если при тревожно-ипохондрической шизофрении (2-й тип) - прогноз относительно благоприятный – инвалидизирующие тенденции реализуются достаточно медленно, то коэнестезиопатическая шизофрения (1-й тип) сопровождается в большинстве случаев быстро нарастающей социальной дезадаптацией.
Вялотекущая коэнестезиопатическая шизофрения – 1-й тип (37 набл. – 22 женщин и 15 мужчин; средний возраст – 34,3 ± 2,8 лет). Базисной характеристикой преморбидного склада пациентов являлась обнаруживающаяся уже с раннего детства отчетливая личностная аномалия, соответствующая определению «шизоидных невротиков» [Бунеев А.Н., 1923]. Продромальный период (средняя продолжительность - 7,2±4,8 лет) заболевания приходится в большинстве случаев на юношеский возраст и определяется неврастеническими симптомокомплексами, сочетающимися с полиморфными СФР.
Клиническая картина на активном этапе болезни характеризуется преобладанием патологических телесных сенсаций, предпочтительных для патологии эндогенно-процессуального круга (сенестезии и сенестопатии), выступающих в сочетании с астеническими расстройствами (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и пр.). Сенестетический симптомокомплекс, относящийся по G. Huber (1974) к «базисному», облигатному для ипохондрической шизофрении расстройству (чувство «легкости» собственного тела, полета, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма), включает неоднородные в психопатологическом плане, но клинически взаимосвязанные нарушения моторной и сенсорной сферы, которые с одной стороны сближались с расстройствами схемы тела и психосенсорными нарушениями, а с другой - с деперсонализационно-дереализационным синдромом.
В период стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатичеких расстройств. В клинической картине на первый план вновь, как и на продромальном этапе заболевания, выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений - аутохтонная астения с нарушением самосознания активности [Кронфельд А., 1940], реализующаяся при отсутствии побуждений к деятельности расстройствами как в когнитивной сфере (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмышления прочитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия), завершающихся формированием астенического дефекта (астенический вариант тонического дефекта [Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008]).
Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости (Внуков В.А., 1937) с обостренной чувствительностью к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа.
Вялотекущая тревожно-ипохондрическая шизофрения – 2-й тип (62 набл. – 34 мужчин и 28 женщин; средний возраст – 34, 3 ± 2,8 лет). По структуре конституциональных аномалий большинство больных относятся к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии. В ряду этого круга аномалий экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза; обсессивно-компульсивное РЛ и девиации драматического кластера: гистрионное РЛ с истеросверхценными ипохондрическими комплексами по типу «ипохондрии красоты» (по W. Jahrreis, 1930) и истеро-возбудимое РЛ с расстройствами влечений и признаками преимущественно химической аддикции.
Продромальный период (средняя продолжительность - 9,2±3,5 лет) тревожно-ипохондрической шизофрении в большинстве случаев (как и при первом типе заболевания) приходится на юношеский возраст. Однако психопатологические расстройства, определяющие начальные признаки эндогенного процесса, отличаются от таковых при коэнестезиопатической шизофрении и характеризуются, в первую очередь, усугублением проявлений проприоцептивного диатеза: аутохтонно\психогенно провоцированные квазисоматические эпизоды без признаков неврастенических нарушений, подверженные спонтанному обратному развитию с полной редукцией симптоматики.
Психопатологические проявления активного этапа формируются либо внезапно в виде острой вспышки - «ипохондрического припадка» (в рамках атипичных панических атак или в структуре ЭК), либо - путем медленного формирования ипохондрической симптоматики. При манифестации ЭК у лиц с расстройствами влечений клиническая картина посткризового периода тревожно-ипохондрической шизофрении определяется явлениями ПИ, сопряженными с негативными изменениями. При дебюте с постепенным развертыванием ипохондрической симптоматики (от 2-х до 4-х лет) в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы. Психопатологические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие в этих случаях клиническую картину активного этапа тревожно-ипохондрической шизофрении, подвержены процессуальному видоизменению и достигают уровня нозоманий, сверхценной/постаддиктивной ипохондрии.
В период стабилизации - расстройства круга сверхценной/постаддиктивной ипохондрии усложняются психопатоподобными изменениями, сопоставимыми с явлениями «эволюционирующей шизоидии» [Ey H., 1955]: ригидность, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность [Коцюбинский А.П. и др., 2004], сопряженными с нарастанием редукции энергетического потенциала и падением работоспособности.
^ IV. Терапия ипохондрических состояний небредового регистра. Терапия НИ представляется сложной задачей как в плане методики лечения, так и в плане набора применяемых психотропных средств. Среди факторов, влияющих на выбор психотропных средств и стратегию терапии ипохондрических состояний, существенным образом предопределяющих ее эффективность, на первом плане - психопатологическая структура НИ. Значительная роль при определении подходов к терапии НИ принадлежит и соматически измененной почве.
Наиболее оптимальной в отношении терапии ипохондрических состояний представляется позиция, основанная на комплексном подходе, включающем методы психофармако- и психотерапии.
Общее количество пациентов, получавших психофармакотерапию составило 244, из них с ипохондрией sine materia - 165 набл.: в структуре вялотекущей шизофрении - 101 набл., невротических состояний - 49 набл., в рамках расстройства личности - 12 набл.; с ипохондрией cum materia - 82 набл.: при ИР в условиях соматической патологии - 79 набл. и ипохондрическом тревожном психозе - 3 набл.. Средняя длительность курсовой психофармакотерапии в общей выборке, проводимой амбулаторно или в стационаре в режиме как моно-, так и комбинированной терапии, составила в среднем 6,4 ± 2,1 нед.
Результаты проведенного натуралистического исследования (244 набл.), выявили предпочтительность использования основных классов психофармакологических средств у больных с НИ. Среди антипсихотиков наиболее часто используемыми в изученной выборке оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин. Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен – 42,1%, оланзапин – 40,4%, амисульпирид – 38,2%, арипипразол – 33,5%, галоперидол – 21,8%, флюпентиксол – 19,1%, алимемазин – 14,7%, перициазин – 11,9%. Среди тимоаналептиков, применяемых перорально, преимущество отдавалось пароксетину и флувоксамину (36,6% и 34,9% соответственно от общего числа пациентов). Назначение остальных антидепрессантов в таблетированной форме распределялось с тенденцией к равномерному снижению: эсциталопрам – 28,2%, кломипрамин – 22,9%, мапротилин – 21,8%, дулоксетин – 19,6%, венлафаксин – 17,5%, тианептин – 14,1%, агомелатин – 13,2%. Кломипрамин и имипрамин использовались внутривенно капельно при интенсивной терапии с частотой 29% и 26,7% (в комбинации с сульпиридом – 18,6% и 14,2%; с диазепамом – 21,2% и 17,5% соответственно). Несмотря на «ограничительные» рекомендации и негативную информацию относительно возможности развития синдрома зависимости и отмены, бензодиазепиновые анксиолитики достаточно широко применяются у пациентов с НИ. Однако, все же учитывая указанные риски при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускалось лишь на сроки не более 2-4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики (предпочтительными оказались кратковременные - до 4-х недель - курсы терапии). Высокая частота назначений диазепама (составляет 44,1% против 23,9% для лоразепама и 22,79% для клоназепама соответственно), вводимого внутривенно капельно, сопряжена, в том числе, с возможностью использования этого транквилизатора в парентеральной форме.
В зависимости от соучастия фактора соматической почвы в формировании ипохондрических расстройств (ипохондрия cum или sine materia), а также нозологической принадлежности ипохондрических проявлений (шизофрения, динамика расстройства личности) разработанные стратегии терапии соответствующих категорий больных последовательно изложены ниже.
^ Терапия ипохондрии cum materia. 1. Терапия ипохондрических развитий при соматических заболеваниях. Психотерапия. Для всех больных с ипохондрией cum materia, нуждающихся в оказании психотерапевтической помощи (123 набл.), основной терапевтической задачей является формирование максимально адаптивных (в рамках ресурсов личности) способов реагирования на соматическую болезнь, коррекция неадекватных поведенческих проявлений в рамках ИР. На основании установленных психопатологических и клинико-психологических характеристик ИР выделены центральные мишени психотерапевтического воздействия для определения оптимальных методов психологической помощи. Cсоответственно все ипохондрические состояния с точки зрения потребности в психокоррекционном воздействии были разделены на две группы: ИР, сопровождающиеся нарушениями комплаентности (1 группа - паранойяльная, сверхценная ипохондрия), вплоть до игнорирования рекомендаций охранительного режима и отказов от лечения с риском утяжеления клиники соматического заболевания и развития угрожающих жизни осложнений (аберрантная ипохондрия) и ИР с удовлетворительным уровнем комплаентности (2 группа - невротическая ипохондрия, развитие по типу «новой жизни», ипохондрическая дистимия). В первой группе больных - с низким уровнем комплаентности (36 набл.) - основной мишенью психотерапевтического воздействия являлось повышение комплаентности за счет принятия пациентом факта наличия серьезного заболевания, формирования адекватного образа болезни и осознания еë значимости. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится реструктуризация ведущей когнитивной модальности при неадаптивном восприятии и неадекватном реагировании (в том числе неадекватной внутренней картиной болезни с самостоятельной разработкой концепции заболевания в рамках сверхценной и паранойяльной ипохондрии), что осуществляется с помощью элементов рациональной и поведенческой терапии. Для больных второй группы - с удовлетворительным уровнем комплаентности (87 набл.) - выделены следующие мишени психотерапевтического воздействия: снижение интенсивности тревожных и депрессивных расстройств, гармонизация восприятия собственной болезни, направленная на уменьшение чувства бессилия, редуцирование катастрофического образа болезни. В этих случаях психотерапевтическое воздействие проводится с использованием элементов когнитивной и гештальт-терапии, направленных на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности.
Психофармакотерапия проведена 79 больным с ИР, формирующимися в условиях хронического соматического заболевания. Методика терапии ипохондрии cum materia существенно отличается от применяемой при лечении ипохондрии sine materia. Соответственно средством выбора при лечении ипохондрических состояний в условиях соматической патологии являются препараты, обладающие наиболее благоприятным профилем переносимости и безопасности. В число этих средств включены медикаменты с минимальной выраженностью признаков поведенческой токсичности; нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые не могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и\или привести к усугублению соматической и психической патологии.
Набор психотропных средств, применяемых при терапии ипохондрии cum materia, ограничен в основном анксиолитиками, антидепрессантами последних генераций, лишенных в большинстве случаев отрицательного влияния на функции внутренних органов и систем организма. Суточные дозы препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний в условиях соматической патологии, составили в среднем 1/2 от применяемых при ипохондрии, манифестирующих в рамках шизофрении и динамики расстройств личности.
В результате проведенного исследования выявлена потребность в психофармакотерапии пациентов в зависимости от тяжести соматической патологии и формирующихся на еë фоне структуры ИР. Так, при благоприятном течении СЗ - кожная патология (где преимущественно накапливаются больные с ИР по типу маскированной ипохондрии) - пациенты в минимальном количестве случаев нуждались в психофармакотерапии – 25,7% (от общего числа больных с дерматологическими заболеваниями). Напротив, при прогрессирующей динамике СЗ (сердечно-сосудистая и онкологическая патология), характеризующегося тенденцией к накоплению клинически более тяжелых типов ИР (по типу «новой жизни», невротическая ипохондрия и ипохондрическая дистимия), обнаруживается большая потребность в психофармакотерапии (63,2% и 69,2% от общего числа наблюдений с этими формами СЗ).
^ 2. Терапия ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Наличие в структуре соматопсихоза гетерогенных психопатологических проявлений диктует необходимость проведения в этих случаях интенсивной комбинированной (с применением основных классов психотропных и соматотропных препаратов) терапии. Стойкость клинических проявлений, а также резистентность к терапии (как указывалось выше) ипохондрических нарушений, формирующих картину ипохондрического тревожного психоза, обуславливает потребность в проведении длительных курсов психофармакотерапии (до 2-х месяцев). Эффективными у пациентов с соматопсихозом оказались следующие группы препаратов: антипсихотики - сульпирид, кветиапин (применяемые с учетом наличия соматически измененной почвы преимущественно в средних дозах); тимоаналептики - гетероциклические (амитриптилин, лудиомил) и последних генераций (препарат двойного действия - дулоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина - эсциталопрам), применяемые, в том числе, в комбинации с анксиолитиками (включая внутривенно капельный способ введения препаратов обоих классов, обеспечивающих быструю и эффективную редукцию острых тревожно-аффективных проявлений).
^ Терапия ипохондрии sine materia. 1. Терапия вялотекущей ипохондрической шизофрении. Примат в лечении ипохондрических расстройств эндогенно-процессуальной природы бесспорно принадлежит психофармакотерапии. Эффективность медикаментозного воздействия при ипохондрии, выступающей в структуре вялотекущей шизофрении (93 набл.)., обеспечивается лишь в условиях длительной курсовой терапии с применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний cum materia) психотропных средств и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения. По результатам проведенного исследования (без учета типологической структуры вялотекущей ипохондрической шизофрении) среди средств базисной терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках эндогенно-процессуального заболевания, выявляется отчетливое преимущество (p<0,01) антипсихотиков (88,1%). Частота применения других психотропных средств в изученной выборке составила 39,3% (для антидепрессантов) и 19,8% (для транквилизаторов).
При этом стратегия терапии вялотекущей ипохондрической шизофрении определяется, в первую очередь, основными закономерностями течения эндогенного заболевания (позитивная-негативная шизофрения). Так, по результатам проведенного клинического исследования эффективности препарата кветиапина у пациентов с тревожно-ипохондрической шизофренией - эффективность монотерапии атипичным антипсихотиком по шкале CGI (количество респондеров) - составила 64%, тогда как при коэнестезиопатической шизофрении - эффективность даже комбинированной терапии (кветиапин+эсциталопрам) - оказалась не столь высокой - 55% респондеров. По Шкале общих психопатологических и негативных симптомов PANSS положительная динамика при тревожно-ипохондрической шизофрении регистрировалась уже начиная с 2-З нед. терапии, а к концу 6 нед. степень редукции симптоматики составила для общих психопатологических симптомов 44%, для негативных расстройств - 17 %. Тогда как при коэнестезиопатической шизофрении редукция симптоматики по PANSS регистрировалась позже - к концу 6 нед. терапии и составила для общих психопатологических расстройств лишь 27%, а для негативных расстройств не достигла даже статистически достоверных различий по сравнению с исходными показателями.
При вялотекущей ипохондрической шизофрении психотерапия (когнитивная, поведенческая, рациональная), проведенная пациентам (35 набл.), играла вспомогательную роль и преследовала цель поддержания благоприятных условий для социальной адаптации.
^ 2. Терапия небредовой (постаддиктивной) ипохондрии в рамках фазовой динамики РЛ. При терапии постаддиктивной ипохондрии, формирующейся в рамках психопатии (12 набл.), в качестве мишени психофармакологического воздействия выступает не РЛ как таковое, а симптомокомплексы (соматизированная фаза), отражающие динамику РЛ. Полученные результаты исследования, касающиеся терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках РЛ, подтверждают целесообразность комплексного (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией) лечения изученных состояний. Основная роль отводится стратегиям психофармакотерапии, ориентированным на решение задач купирования проявлений экзистенциального криза (первый этап) и последующего курсового лечения посткризовой - постаддиктивной ипохондрии (второй этап). Учитывая сложную психопатологическую структуру постаддиктивной ипохондрии, отражающую фазовую динамику РЛ (экзистенциальный криз - соматизированная фаза), предполагается этапность медикаментозного воздействия: купирующая и последующая - курсовая и поддерживающая терапия (с использованием на первоначальном этапе интенсивных воздействий с парентеральном введением бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, и последующим присоединением низких и средних доз антипсихотиков и антидепрессантов последних генераций). Купирующая терапия экзистенциального криза осуществляется с использованием интенсивных воздействий – парентерального введения бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, противотревожный эффект которых может быть при необходимости усилен путем присоединения антидепрессантов (амитриптилин/мапротилин до 100 мг/сут, венлафаксин - 225 мг/сут) или атипичных антипсихотиков (амисульпирид, кветиапин, оланзапин, клозапин, арипипразол), обладающих анксиолитической активностью. Курсовая и поддерживающая терапия (второй этап), направленные не только на уменьшение интенсивности формирующихся проявлений постаддиктивной ипохондрии, но и на снижение риска повторения\экзацербаций острых ипохондрических пароксизмов, предусматривала длительное применение психотропных средств в режиме комбинированной терапии (в рамках настоящего исследования тестировались атипичный антипсихотик - амисульприд и антидепрессант двойного действия - венлафаксин). По результатам проведенного исследования к концу 6-й нед. терапии при постаддиктивной ипохондрии эффективность лечения (количество респондеров) составила 75%.
Психотерапия при постаддиктивной ипохондрии ориентирована, прежде всего, на предотвращение рецидивов социально неприемлемых аддикций и редуцирования медицинской аддикции. Эффективны позитивные и когнитивно-бихевиоральные техники, позволяющие (с учетом заложенной в структуре личности тенденции к смене зависимостей) сформировать у пациента стабильную установку на профессиональную деятельность. Результативна также и семейная психотерапия, направленная на коррекцию дезадаптивных моделей поведения и гармонизацию семейных отношений.
ВЫВОДЫ
1. Согласно разработанной концепции небредовая ипохондрия представляет собой первичное психопатологическое образование, структура которого модифицируется при соучастии феноменов коэнестезиопатического ряда (органо-невротические нарушения, алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии и расстройство чувства тела) и личностных аномалий: соматоперцептивное расстройство личности с явлениями невропатического /соматопатия/, проприоцептивного диатеза, соматотонии и сегментарной деперсонализации.
2. Небредовая ипохондрия на синдромальном уровне гетерогенна и подразделяется на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую ипохондрию.
2.1. Невротическая ипохондрия (комплекс соматоформных и конверсионных расстройств, перекрывающихся с тревожными опасениями за здоровье и ипохондрическими фобиями) реализуется обостренным самонаблюдением с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.
2.2. Сверхценная ипохондрия (ипохондрическая одержимость со стремлением к многократным обследованиям и полному контролю над функциями организма) выступает в форме овладевающих представлений нераспознанного недуга, провоцирующих коэнестезиопатические (вегетативные пароксизмы, генерализованные психалгии) нарушения.
2.3. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (комплекс локальных болевых ощущений /идиопатические алгии/, сосуществующих со стойкой фиксацией на телесных сенсациях) реализуется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение «больного органа» (проведение болезненных диагностических манипуляций, оперативных вмешательств).
2.4. Псевдоневрастеническая ипохондрия (комплекс пароксизмально возникающих квазисоматических, алгических и гетерономных телесных сенсаций, выступающих на идеаторном уровне в форме нестандартных, несоответствующих конвенциональным, представлений о строение тела) отражает деформацию сферы телесного самосознания в регистре психосенсорных расстройств.
2.5. Аберрантная ипохондрия (отчуждение сознания собственной телесности с эгодистонным отношением к проявлениям соматопсихической сферы и пренебрежением собственным здоровьем) формируется за счет клинических проявлений личностных аномалий, проявляется (в условиях соматического заболевания) в недооценке тяжести патологии внутренних органов (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе и дезадаптивным поведением.
3. Соматогенно провоцированные развития (ипохондрия cum materia) представляют собой затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура (паранойяльное, по типу аберрантной, сверхценной, маскированной, невротической ипохондрии, «новой жизни», ипохондрической дистимии) и адаптационные репертуары которых определяются воздействием (совместным - реципрокные соотношения либо избирательным) патогенетически различных - в первую очередь соматогенных, конституциональных и аутохтонных - преципитирующих факторов.
3.1. Формирование развитий по типу паранойяльной (изобретение неконвенциональных способов избавления от недуга; сутяжничество с рентными, эквитными установками), сверхценной и аберрантной ипохондрии сопряжено в целом с высокой активностью психологических защитных механизмов (с преобладанием гиперкомпенсации), определяется конституциональными факторами (паранойяльное расстройство личности, явления соматотонии и сегментарной деперсонализации) – при ограничении соматогенных триггерными воздействиями.
3.2. Формирование гетерогенных по клиническим проявлениям и адаптационным репертуарам - невротической (преобладание незрелых механизмов вытеснения, регрессии) и маскированной (совладание с болезнью с сохранением активного образа жизни; конструктивные психологические защиты – интеллектуализация, компенсация) ипохондрии соучаствуют как различные конституциональные (невротическая ипохондрия\ соматопатия; маскированная ипохондрия\проприоцептивный диатез - в рамках ананкастного, истерического, шизоидного расстройства личности), так и общие для обоих типов развитий соматогенные (относительно благоприятная, медленно прогрессирующая патология) преципитирующие факторы.
3.3. Развитие по типу «новой жизни» (ипохондрическая система проективного контроля соматического состояния, элиминирующая, в субъективном восприятии, возможность рецидива соматической катастрофы и прогрессирования болезни) манифестирует в условиях острого психосоматического стресса по механизму аутохтонного сдвига (высокая активность психологического защитного механизма регрессии), сопровождающегося «надломом» жизненной кривой и формированием нажитого ипохондрического расстройства личности.
3.4 Развитие по типу ипохондрической дистимии (гипотимия с чувством безнадежности, пессимистической оценкой перспектив лечения, сосуществующая со стойкой фиксацией на нарушениях функций организма, астеническими и инсомническими расстройствами) формируется при общей низкой активности защитных механизмов в условиях тяжелой, прогрессирующей (в противоположность невротической и маскированной ипохондрии) патологии и полностью определяется соматогенным фактором.
3.5. Дифференциация ипохондрии cum materia выявляет предпочтительность отдельных типов развитий для определенных видов соматических заболеваний: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) - развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния – сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) - более тяжелые развития - невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая манифестация\ экзацербация соматического заболевания) – развитие по типу «новой жизни».
4. Ипохондрический тревожный психоз является нозологически гетерогенным (шизофрения, динамика расстройства личности, органическое поражение ЦНС) и комплексным психопатологическим образованием, включающим проявления соматопсихоза (дизестетические, вазомоторные кризы, трофические нарушения, коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий), аффективные (ипохондрические депрессии) и анксиозно-фобические расстройства (страх тяжёлого СЗ, неминуемой физической гибели, танатофобия) с ажитацией.
5. Постаддиктивная ипохондрия – расстройство спектра медицинской аддикции (обсессивное стремление к обследованиям с целью установить «истинную причину» страдания) - проявление фазной (с соучастием триггерных воздействий) динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений, реализующейся по механизму антиномного (замещение химических аддикций медицинской) сдвига.
6. Небредовая ипохондрия, определяющая клинические проявления малопрогредиентной шизофрении (дебютирует либо остро - ипохондрическим кризом, либо - медленным нарастанием симптоматики), развивается по стереотипу вялотекущего процесса, дифференцирующегося по психопатологическим проявлениям и социальному прогнозу на коэнестезиопатическую и тревожно-ипохондрическую шизофрению.
6.1. При коэнестезиопатической шизофрении, протекающей с преобладанием патологических телесных сенсаций (сенестезии, сенестопатии, сенесталгии), уже в дебюте перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами (аутохтонная астения), динамика заболевания сопровождается формированием (по мере редукции позитивных расстройств) астенического дефекта с быстро нарастающей социальной дезадаптацией.
6.2. При тревожно-ипохондрической шизофрении (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией) клиническая картина по мере течения заболевания усложняется за счёт нарастающих психопатоподобных (вычурные формы оздоровительного поведения, моральная ипохондрия) и шизоидных (ригидность, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность) изменений, приводящих к снижению (менее значительному относительно коэнестезиопатической шизофрении) возможностей социальной адаптации.
7. Основным методом лечения небредовой ипохондрии является психофармакотерапия (при анализе частоты использования препаратов основных классов психотропных средств предпочтительны: среди антипсихотиков - сульпирид и кветиапин - 60% и 51,9%, анксиолитик диазепам - 44,1% и селективные антидепрессанты - 35,4%) в сочетании психотерапевтическими и реабилитационными мероприятиями, проводимыми с учетом психопатологической структуры ипохондрического синдрома, а также наличия соматически измененной почвы.
7.1. При лечении ипохондрии cum materia предпочтительны психотропные средства (малые и средние дозы) с низкой вероятностью неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами; эффективна непродолжительная курсовая и корригирующая терапия.
7.2. При лечении ипохондрии sine materia эффективны антипсихотики и анксиолитики – парентеральное введение – при купировании острых ипохондрических\экзистенциальных кризов, пероральное применение (атипичные антипсихотики) - при длительной курсовой и поддерживающей терапии тревожно-ипохондрических и негативных расстройств.
7.3. Ключевые мишени психотерапии небредовой ипохондрии: повышение комплаентности (рациональная, поведенческая терапия), редукция анксиозно-фобических расстройств (когнитивная терапия, гештальт-терапия).
^ Практические рекомендации
В лечении больных с ипохондрическими состояниями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, психокоррекционные, реабилитационные), дифференцированные с учетом разработанной психопатологической модели НИ, а также наличия соматической измененной почвы в структуре синдрома. Оказание помощи пациентам с ипохондрическими расстройствами целесообразно проводить с учетом полипрофессионального подхода, обеспечивающего тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии «трудного» контингента больных.
^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2005, № 8 - С.18–23.