Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия) 14. 00. 18 «Психиатрия»
| Вид материала | Автореферат |
- Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных, 560.1kb.
- Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой, 2540.51kb.
- Темы: «Общие сведения о психических заболеваниях» «Симптомы психических нарушений», 28.55kb.
- Методическое письмо 2004, 1057.38kb.
- Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
- Методическое письмо 2004 г. Министерство здравоохранения и социального развития российской, 468.42kb.
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Личностные характеристики и структура депрессии при аффективных расстройствах (сравнение, 631.06kb.
- Тематический план практических занятий по дисциплине «Психиатрия и наркология. Общая, 81.35kb.
- Лат suggestio. Подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей, 75.9kb.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве отправного пункта в настоящем исследовании принято представление об ипохондрии как «примарном» психопатологическом образовании. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ипохондрических расстройств, так как создает условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия психопатологических проявлений НИ.
^ I. Психопатология небредовой ипохондрии. В рамках настоящего исследования разработана психопатологическая модель НИ, формирующаяся в результате перекрывания психопатологических образований двух осей - коэнестезиопатических нарушений (I ось) и расстройств личности (РЛ) (II ось). С позиции представленной модели нарушения коэнестезиопатического ряда включают следующие психопатологические образования: соматоформные расстройства (СФР), психалгии\идиопатические алгии, телесные фантазии, соматовегетативные нарушения, пароксизмальные сенестезии, овладевающие ощущения, гетерономные телесные сенсации и феномен отчуждения чувства тела. Для анализа патохарактерологических расстройств, наиболее полно отражающих врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств, избрана группа аномалий соматопсихической сферы - «соматоперцептивные психопатии» (по R. Lemke, 1951). Проявления соматоперцептивной психопатии (акцентуации) типологически гетерогенны, что сказывается на структуре коморбидных соотношений с расстройствами, расположенными по коэнестезиопатической оси, и соучастие в формировании различных ипохондрических синдромов. Соответственно были выделены: соматопатия (невропатический диатез), соматотония, соматоперцептивная психопатия с явлениями проприоцептивного диатеза (псевдосоматические кризы, не сопряженные с тревожно-фобическими и астеническими расстройствами) и сегментарной деперсонализации (эгодистонность к проявлениям телесной сферы).
Согласно разработанной в настоящем исследовании концептуальной модели клинические проявления НИ выступают в качестве континуума психопатологических образований, на одном полюсе которого преобладают расстройства коэнестезиопатического ряда (ранжируются по мере нарастания коморбидных связей с клиническими проявлениями соматоперцептивных психопатий), а на другом – синдромы, формирующиеся с преимущественным соучастием соматоперцептивных психопатий - личностной психопатологии (ранжируются по принципу минимизации коморбидных связей с расстройствами коэнестезиопатического ряда).
Типология ипохондрических состояний, разработанная на основании представленной в исследовании психопатологической модели, включает следующие синдромы:
^ Невротическая ипохондрия (96 набл.) Синдромообразующий симптомокомплекс невротической ипохондрии складывается из перекрывающихся проявлений коэнестезиопатии (CФР, органо-невротические, алгические и соматовегетативные нарушения) и явлений невропатического диатеза (вегетативная лабильность, сенсибилизация к инфекционным агентам, немотивированный субфебрилитет, «псевдоаллергические» и астенические реакции и пр.). В части случаев (45 набл.) невротическая ипохондрия реализуется в пределах истеро-ипохондрии. Клиническая симптоматика истеро-ипохондрии (острые соматовегетативные кризы, имитирующие ургентную соматическую патологию - инфаркт миокарда, приступ стенокардии, «острый живот») формируется при соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда (конверсии, телесные фантазии, истералгии, вегетативные пароксизмы), выступающих в качестве производных соматоперцептивных симптомокомплексов гистрионного расстройства личности, «иллюстрирующих» с помощью гибких конверсионных механизмов стремление к принятию роли больного.
^ Cверхценная/постаддиктивная ипохондрия (39 набл). Клиническая картина определяется коэнестезиопатиями (генерализованные психалгии, вегететативные дисфункции и телесные фантазии, преходящие сенестезии, а также кинестетические, псевдовестибулярные и сенсорные нарушения) коморбидными проявлениям соматотонии. Определение «постаддиктивная» отражает принадлежность к континууму психопатологических расстройств, формирующихся на «почве» врождённой патологии влечений. Постаддиктивная ипохондрия, манифестируя в формате антиномного сдвига, имеет противоположную по отношению к аддикции направленность, по существу замещая прежние (сопровождающиеся аутодеструкцией) пристрастия тенденциями к самосохранению и самощажению. Коэнестезиопатическая составляющая представлена главным образом в дебюте сверхценной/постаддиктивной ипохондрии и реализуется телесными феноменами, сосуществующими со страхами нераспознанного, чаще сосудистого или неврологического заболеваний (инисульто-, кардиофобия), нередко вплоть до танатофобии. Клиническое пространство сверхценной\постаддиктивной ипохондрии определяется расстройствами, относящимися к кругу личностной психопатологии - нажитое ипохондрическое расстройство личности: стойкая фиксация на проблемах «пошатнувшегося здоровья», сосуществующая с «овладевающими представлениями» [Jaspers K., I976].
^ Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (18 набл). Синдром ограниченной (circumscripta) ипохондрии складывается из перекрывающихся проявлений коэнестезиопатии (идиопатические алгии) и симптомокомплексов соматотонии, выступающей в половине случаев в качестве соматоперцептивной акцентуации паранойяльного расстройства личности. Соответственно особенностям конституциональной составляющей клиническая картина «circumscripta» ипохондрии определяется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение «телесного страдания», которое приобретает характер ипохондрической одержимости. С присущим паранойяльным личностям упорством больные настаивают на проведении оперативных вмешательств с целью удаления «больного органа».
Псевдоневрастения (49 набл). Коэнестезиопатии в пределах псевдоневрастении (в отличие от формирующих НИ гомономных телесных сенсаций) выступают в форме психосенсорных, по существу гетерономных по отношению к нормальной телесной чувствительности, расстройств (сенестезии, сенестопатии, телесные фантазии), формирующихся на базе проприоцептивного диатеза. На первом плане в клинической картине - контрастирующие (одновременная манифестация ощущений «жара», «печения» и «холода»), фантастические, отражающие искажённые представления пациентов о явлениях, происходящих в организме, расстройства телесной чувствительности («голова - воздушный шар», «руки прилипают к полу», ощущение «кувыркания» сердца). В числе других проявлений псевдоневрастении - вычурный характер коэнестезиопатий в плане пространственной локализации (точкой приложения телесных сенсаций становятся вегетативно «молчаливые» органы - мягкое небо, перикард и пр.) и формально-геометрической организации (лишённые признаков объемности беспредметные линии, спирали), отражающий деформацию всей сферы телесного самосознания пациентов с проприоцептивным диатезом.
При этом, в отличие от пациентов с невротической ипохондрией, больные, обнаруживающие клинические признаки псевдоневрастении, эгодистонны по отношению к манифестации сенсопатий. В этих случаях проявлениям телесного неблагополучия чаще всего не сопутствуют тревожные опасения и ипохондрические фобии. Пациенты в меньшей степени озабочены собственным здоровьем, длительное время отказываются от посещения специалистов, нивелируется потребность в медицинской помощи.
^ Аберрантная ипохондрия (10 набл) формируется полностью за счет клинических проявлений сегментарной деперсонализации, относящейся к латентным свойствам личности и проявляющейся лишь при актуализации патологии внутренних органов. Аберрантная ипохондрия характеризуется недооценкой тяжести собственного состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе.
^ II. Ипохондрия cum materia. Ипохондрические развития при соматических заболеваниях. В качестве адекватной модели для клинического изучения соматически провоцированных ипохондрических расстройств в настоящем исследовании рассматриваются ипохондрические развития (ИР). При этом возможности клинического исследования не предполагают учёта всей совокупности факторов, влияющих на формирование ипохондрии. В клиническом плане, как это следует из данных ряда публикаций (модель реципрокных /взаимообменивающихся, обратных/ отношений [Vender S. et al., 2004; Chapman B.P., 2007]), наиболее релевантны основные, доступные психопатологическому анализу, составляющие звенья патогенеза ИР: конституциональное предрасположение на уровне расстройства личности (РЛ) и соматическое заболевание (СЗ).
Выборку исследования4 составили 142 пациента (82 мужчин и 60 женщин, средний возраст – 49,7 ± 7,8 лет; 35 - больных кожными, 68 – с сердечно-сосудистыми и 39 онкологическими заболеваниями) состояние которых соответствовало следующим критериям ИР: длительность не менее 2-х лет; динамика в форме персистирующих ипохондрических расстройств; манифестация ипохондрического синдрома во временной и клинико-патогенетической (общие симптомы, амплификация, дублирование проявлений СЗ) связи с патологией внутренних органов - ипохондрия cum materia.
Избранные формы соматической патологии (кожные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) условно могут быть ранжированы в рамках континуума, на одном полюсе которого относительно благоприятно протекающие дерматологические, а на другом - наиболее злокачественные - онкологические заболевания. Сердечно-сосудистая патология занимает промежуточное между крайними формами положение и находится в центре континуума. Кожные заболевания (атопический дерматит, псориаз) при том, что характеризуются хроническим течением с периодическими экзацербациями, не угрожают жизни пациентов, не нарушают кардинальным образом социальной адаптации этой категории больных (практически все пациенты на протяжении болезни сохраняют свой профессиональный статус). Сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия) протекает с сердечными и сосудистыми катастрофами, представляет перманентную опасность для жизни пациентов, однако с сохраняющейся альтернативой, позволяющей жить. Больше чем у половины пациентов изученной выборки (53,3%) обнаруживались признаки снижения трудоспособности и профессионального стандарта. Онкологические заболевания (рак тела и шейки матки, желудка, опухоли яичников, лейкозы) с момента манифестации характеризуются плохим прогнозом с угрозой летального исхода. У этой категории пациентов обнаруживались значительно более драматические показатели снижения работоспособности (81,2%), формирующиеся при этом за относительно короткий период болезни.
Соматическое состояние5 оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра.
Для анализа психологических факторов, соучаствующих в формировании ИР в условиях соматической болезни, части пациентам этой группы (96 из 142 наблюдений) проведено исследование механизмов психологической защиты с применением психометрических тестов6 (опросника реакции на болезнь [Prichard M.et al., 1974] и опросника LIFE SIYLE INDEX (LSI) [Plutchik R., Kellerman H., 1979], адаптированного и стандартизированного на российской выборке Романовой Е.С. и Гребенниковым Л.Р., 1996).
В результате проведенного клинического исследования выделено 7 типов ИР, отражающих основные тенденции соматогенно провоцированной ипохондрии.
1. Паранойяльное ИР наблюдалось в 16 случаях (из них 6 пациентов с кожной, 5 пациентов - с онкологической патологией, 5 - с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность паранойяльного ИР — 3,8±1,3 лет. Средний возраст пациентов — 41,9±3,4 лет. Паранойяльное ИР чаще всего манифестирует у больных с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации, формирующейся на базе паранойяльного РЛ. Клиническая картина паранойяльного ИР определяется либо идеями изобретательства (разработка собственной концепции болезни и парамедицинских методов лечения, сопровождающихся иногда аутодеструктивными действиями), либо сутяжничеством: рентными (требования компенсации ущерба, причинённого СЗ) и эквитными (выявление ущерба, причинённого действиями медицинского персонала; обвинение сотрудников медицинских учреждений в ошибочной диагностике или неправильном лечении) установками.
2. ^ Развитие по типу аберрантной ипохондрии наблюдалось в 10 случаях (из них 2 пациента с кожной, 4 - онкологической патологией; 4 - сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность развития по типу аберрантной ипохондрии составила 2,7±1,1 лет. Средний возраст пациентов — 38,7±2,6 лет. При формировании аберрантной ипохондрии у лиц с явлениями сегментарной деперсонализации проявления патологии внутренних органов интерпретируется пациентами лишь как незначительные отклонения от нормы. Больные исключают возможность летального исхода (пациент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежден, что благодаря «волшебному» исцелению его это не коснется), демонстрируют безразличие к угрожающим аспектам соматического недуга. В некоторых случаях аберрантная ипохондрия сопровождается дезадаптивным поведением [Strauss D.H., 1990], нередко препятствующим неотложной медицинской помощи, а также проведению лечебных процедур и реабилитационных мероприятий.
3. ^ Развитие по типу сверхценной ипохондрии формировалось в 12 наблюдениях (из них 5 пациентов с кожной, 3 - с онкологической патологией; 4 - с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность развития составила 4,2±1,8 лет. Средний возраст пациентов — 48,5± 3,6 лет. ИР по типу сверхценной ипохондрии наблюдается у лиц с соматотонией и реализуется в пределах синдромов ригидной ипохондрии и рационализации терапии [Иванов С.В., 2002]. При формировании ригидной ипохондрии больные устанавливает жесткий, всесторонний регламент повседневной деятельности. Все медицинские назначения и рекомендации пациентами соблюдаются неукоснительно. При этом в одних случаях обнаруживается ипохондрическая фиксация на медикаментозных назначениях: всякие попытки заменить лекарственное средство встречают протест со стороны больного. В другой части наблюдений на первый план выступает повышенная мнительность в отношении клинических эффектов соматотропных препаратов. При синдроме рационализации терапии доминирует приверженность к нетрадиционным методам борьбы с болезнью (фитотерапия, аюрведа и пр.).
4. ^ Развитие по типу маскированной ипохондрии формировалось в 14 случаях в условиях относительно благоприятного течения СЗ. В большинстве случаев маскированная ипохондрия наблюдается при кожной (атопический дерматит, псориаз легкого течения) патологии, в меньшей части наблюдений - при сердечно-сосудистой - в стадии компенсации: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия невысокого функционального класса; редкие пароксизмы мерцательной аритмии при отсутствии острых сердечных или сосудистых катастроф и хронической сердечной недостаточности в анамнезе. Средняя длительность развития - 6,9±3,7 лет. Средний возраст пациентов — 29,5± 7,8 лет. ИР по типу маскированной ипохондрии при раннем начале заболевания (до 7 лет) проявляется в начинающейся уже с юношеского возраста ассимиляции склада личности к проявлениям дерматологического заболевания как к облигатной составляющей обыденной жизни. При этом постепенно снижается общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям, вырабатывается своего рода «иммунитет» как к неприятным телесным ощущениям (при обострениях дерматологической патологии отмечается повышенная толерантность к дискомфорту, связанному с появлением зуда), так и внешним проявлениям недуга (редуцируется сенситивность, пациенты без стеснения появляются на людях даже в периоды обострений кожного заболевания). При манифестации СЗ в среднем возрасте (5 пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией) признаки ИР появляются через 1/2-2 года после манифестации либо экзацербации сердечно-сосудистой патологии. По мере стабилизации соматического состояния обнаруживается тенденция к снижению аффекта тревоги до субклинического уровня, не отражающегося на поведении больных. Пациенты постепенно начинают «контролировать» болезнь: снижают количество употребляемых медикаментов в периоды стабилизации, не прибегают к приему всего необходимого набора соматотропных препаратов, самостоятельно купируя обострения СЗ (пароксизм мерцательной аритмии, приступ стенокардии).
5. ^ Развитие по типу невротической ипохондрии наблюдалось в 47 случаях (у 13 пациентов обнаруживались признаки кожной патологии; у 18 - сердечно-сосудистого заболевания и 16 больных - опухолевого процесса). Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на то, что у большой части пациентов клинические проявления СЗ, хотя и не носили столь благоприятный (как в случае маскированной ипохондрии) характер, симптомы телесного недуга были компенсированы. Средняя длительность развития по типу НИ - 5,9±2,5 лет. Средний возраст пациентов — 44,5± 8,6 лет. Клиническая картина ИР по типу невротической ипохондрии реализуется различными органo-невротическими нарушениями, амплифицирующими признаки актуального СЗ: со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменения частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний артериального давления и др.), кожи (зуд, жжение, стягивание кожи), органа-мишени опухолевого процесса (при раке желудка - гастралгии, при опухоли матки - ощущение онемения в нижней части живота, внутренней поверхности бедер), сопряженными с утрированной ипохондрической рефлексией.
6. ^ Развитие по типу «новой жизни» формировалось у 11 пациентов при явлениях психосоматического стресса (острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование (АКШ) – 9 наблюдений, злокачественные новообразования: лимфогрануломатоз - аллогенная трансплантация костного мозга, полисистемная химио- и радиотерапия - 2 наблюдения). Средняя длительность развития по типу «новой жизни» - 3,1±1,4 лет. Средний возраст больных — 42,5± 5,9 лет. Несмотря на то что при развитии по типу «новой жизни» не обнаружено корреляций с каким-либо вариантом соматоперцептивной психопатии\РЛ, анализ структуры конституциональных аномалий в изученных наблюдениях указывает на наличие следующих клинических особенностей. В ряду патохарактерологических расстройств пациентов превалируют пунктуальность, ответственность, склонность к формированию сверхценных идей (трудоголизм): «одержимость» работой, сосуществующая с идеей собственной неуязвимости. Манифестация ИР по типу «новой жизни» происходит либо вслед за инфарктом миокарда или АКШ, либо после удаления опухоли (на начальных этапах химио- или лучевой терапии). В этих случаях формируется тревожно–депрессивное состояние с явлениями танатофобии и острыми диссоциативными явлениями: отчуждение сознания собственного «Я» с феноменом «переоценки ценностей» [Самушия М.А., 2006]. Такого рода психопатологические проявления, определяющие дебют ИР, могут рассматриваться в рамках соматогенно провоцированного, но по структуре сопоставимого с аутохтонным, сдвига в самосознании, сопровождающегося «надломом» жизненной кривой и последующим формированием «новой» личности с изменением приоритетов и представлений о смысле бытия. В ситуации острой соматической катастрофы происходит полное изменение структуры личности с появлением ранее не свойственных (полярных по отношению к преморбидному складу), сопоставимых с аномалиями ипохондрического круга, патохарактерологических проявлений (нажитая ипохондрическая психопатия). По мере стабилизации соматического состояния после успешно выполненной операции АКШ или пересадки костного мозга, вопреки ожиданиям, ранее деловые люди с широким кругом служебных обязанностей и межличностных контактов по ипохондрическим соображениям отказываются от возобновления профессиональной деятельности. Определявшее до манифестации признаков СЗ и последующего оперативного вмешательства сознание полного контроля над собственной жизнью парадоксальным образом сменяется «потерей доверия к телу» [Feldman H., 1972]. Возникает не свойственная ранее озабоченность своим здоровьем, рефлексивное самонаблюдение. На первом плане в ряду ипохондрических симптомокомплексов - страх рецидива/повторения соматической катастрофы, сосуществующий с идеей создания комфортного существования в условиях пошатнувшегося здоровья. Ипохондрические опасения реализуются как снижением уровня притязаний (переход от трудоголизма к сугубо «бытовому» образу жизни), так и строгим выполнением врачебных рекомендаций, обеспечивающих возможность проективного контроля над ухудшением состояния с устранением факторов, способных в субъективном восприятии привести к прогрессированию болезни: снижение психоэмоциональных нагрузок; при крайних вариантах - смена места жительства (переезд в сельскую местность).
^ 7. Развитие по типу ипохондрической дистимии формировалось у 32 пациентов (в 23 набл. при сердечно-сосудистой патологии и в 9 набл. - при раковом процессе) на отдаленных этапах соматических недугов, сопряженных как с развитием хронической сердечной недостаточности и множественным метастазированием раковой опухоли, так и возникновением ургентных или сопутствующих инфекционных (рак желудка, осложненный стенозом, перфорацией или кровотечением; развитие гнойного параметрита при опухоли матки; присоединение инфекции дыхательных и мочевыводящих путей при хроническом лимфоидном лейкозе) осложнений. Средняя длительность развития - 2,9 ± 1,4 лет. Средний возраст пациентов — 52,5 ± 7,6 лет. Как и при предыдущем типе развития при ипохондрической дистимии не обнаружено каких-либо статически значимых корреляций с вариантом соматоперцептивной психопатии. Необходимо отметить, что на начальных этапах СЗ - в условиях компенсации соматической патологии и отсутствия угрожающих жизни осложнений со стороны внутренних органов, пациенты сохраняют адекватный стиль совладания (копинга) с болезнью. Клинические проявления ИР формируются на поздних этапах СЗ - в условиях утяжеления соматического состояния, сопровождающегося субъективно трудно переносимыми проявлениями (персистирующие жалобы на боли в различных частях тела при онкологическом заболевании, одышка, частые приступы стенокардии – при поражении сердца; повторные госпитализации) и сокращением всех видов привычной повседневной активности, обнаруживая отчетливый параллелизм с динамикой соматического статуса пациентов. Ведущими признаками клинической картины ипохондрической дистимии являются аффективные расстройства (подавленность, плаксивость, пессимистическая оценка перспектив лечения), сопровождающиеся астеническими (пациенты жалуются на потерю сил, беспомощность, любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи, слабости) и ипохондрическими проявлениями. В ряду последних - стойкая фиксация на нарушениях функций организма (одышка, сердцебиение, неприятные болевые ощущения в области желудка и пр.), страх рецидива СЗ или возникновения ургентных состояний, опасения необратимой утраты социально-профессионального статуса, собственной недееспособности. В этих случаях у больных возникает ощущение «тупика» из-за неспособности решать тягостные для них проблемы, направленные на улучшение соматического благополучия, что проявляется резким ограничением собственной активности (пациенты проявляют безразличие к врачебным рекомендациям), избегающим поведением (отказываются от реабилитационных мероприятий). Наряду с ипохондрическими проявлениями в большинстве случаев в структуре ИР выявляются расстройства сна и аппетита, связанные непосредственно с биоритмами СЗ.
Представленная типология развитий отражает условия формирования соматогенно провоцированной ипохондрии и выявляет предпочтительные для определенной соматической патологии ИР: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) - развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния – сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) - более тяжелые развития - невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая манифестация\ экзацербация СЗ) – развитие по типу «новой жизни».
Разработанная типология ИР, отражающая неоднозначное участие личностного и соматического факторов в формировании соматогенно провоцированной ипохондрии, лишь отчасти подтверждает концепцию реципрокных отношений (о которой упоминалось выше). При этом, как свидетельствуют полученные данные, возможны не только варианты, когда соматоперцептивная психопатия/РЛ и СЗ взаимодействуют «на равных» (невротическая и маскированная ипохондрия), но и другие ситуации - когда «движущей» силой в формировании ипохондрии является только один из преципитирующих патогенетических механизмов. Так, в одних случаях (паранойяльное ИР, аберрантная, сверхценная ипохондрия) в клинической картине ипохондрического синдрома обнаруживается четкий параллелизм с конституциональным/соматоперцептивным предрасположением, в то время как вклад СЗ (тип соматической патологии, уровень её тяжести, субъективная переносимость проявлений заболевания) не сказывается существенным образом на проявлениях и динамике ипохондрии. В других наблюдениях - ИР по типу «новой жизни» - соматическая вредность выступает как триггерный механизм, лишь провоцирующий аутохтонный сдвиг. И, наконец, при ипохондрической дистимии - симптоматика полностью определяется соматогенным фактором и практически не связана с преморбидными аномалиями личности.
^ Клинико-психологические характеристики ипохондрических развитий. Клинико-психологический анализ структуры ИР позволил выделить патопсихологические феномены соматогенно провоцированной ипохондрии и характеристики адаптационных реакций при НИ в условиях хронической соматической болезни.
На основании результатов проведенного исследования выделено 5 кластеров ИР, сходных по структуре адаптационного репертуара: с преобладанием тревожного аффекта, с преобладанием депрессивного аффекта, с формированием сверхценных образований, с выявлением гипонозогнозических проявлений и с формированием новой реальности.
Преобладание тревожного аффекта отмечается в рамках ИР по типу невротической ипохондрии и коррелирует с преобладанием незрелых психологических защитных механизмов, не позволяющих в достаточной степени нивелировать катастрофический смысл СЗ, что сопровождается появлением фобических расстройств, тревожно-ипохондрической фиксации на телесных сенсациях, нарастанием мнительности в отношении симптомов болезни.
Преобладанию депрессивного аффекта соответствует развитие по типу ипохондрической дистимии и коррелирует в целом с бедностью адаптационного репертуара, недостатком приспособительных средств для совладания со стрессогенным воздействием СЗ.
При развитии со сверхценными образованиями (паранойяльная и сверхценная ипохондрия) выявлена общность внутренней структуры расстройств, предполагающих фиксацию на одном из факторов, связанных с СЗ: от скрупулезного контроля врачебных назначений до сенситивных идей отношения в связи с косметическим дефектом, обусловленным СЗ. Преобладание в структуре развитий кататимного компонента соответствует и особенностям адаптационного репертуара этих пациентов: превалируют психологические защитные механизмы «стенического» полюса («рационализация», «гиперкомпенсация»), отражающие тенденцию активного совладания - борьбы с болезнью.
Несмотря на выявленные общие патопсихологические феномены при аберрантной и маскированной ипохондрии (гипонозогнозические проявления), структура адаптационного репертуара при этих типах ИР существенно различается. Так, при аберрантной ипохондрии преобладание психологических защитных механизмов «гиперкомпенсации», «отрицания», «регрессии» соотносится с низкой комплаентностью этих пациентов, отказом от лечения, нарушениями лечебно-охранительного режима с обращениями к неадекватным видам активности, оказывающим негативное воздействие на состояние здоровья. При маскированной ипохондрии выявляется высокая активность «конструктивных» механизмов - «рационализации», «компенсации», коррелирующих с низким уровнем тревоги по поводу своего состояния, сочетающимся с соблюдением врачебных рекомендаций и выбором адекватных соматическому состоянию моделей поведения.
ИР по типу «новой жизни» соотносится с высокой активностью защитного механизма «регрессии» - ухода от «старой» реальности, включающей факт СЗ, отказа от активного совладания с болезнью и компенсаторного перехода к более низкому «энергосберегающему» уровню функционирования.
Выделение пяти кластеров ИР, качественно различающихся по внутренней психологической структуре реакции на болезнь, коррелирует с пятью основными тенденциями реакции на стресс: 1) бегство (страх, тревога), 2) отказ от борьбы (печаль), 3) борьба, 4) обесценивание угрозы, 5) изоляция. Объединенные в пределах кластеров ИР демонстрируют значительное сходство психологической структуры и значимо отличаются от развитий, входящих в другие кластеры. Общность результатов, полученных в группах с разными СЗ, свидетельствует в пользу предположения о единстве закономерностей формирования реакции на соматическую болезнь.
Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) относится к группе соматически-психопатологических (имплицированных) расстройств, формирующихся на соматически измененной почве [Смулевич А.Б., 2009]. На основании собственных казуистических наблюдений (5 пациентов) при учете данных В.М.Бехтерева (1928) и C. Wernicke (1900) разработана клиническая характеристика ипохондрического тревожного психоза, базирующегося на аномальных телесных сенсациях, фобических проявлениях и сопровождающегося явлениями телесной\ соматопсихической растерянности. Психопатологические проявления ипохондрического тревожного психоза принципиально отличаются от ипохондрических расстройств, свойственных неврозам (невротическая ипохондрия). В первую очередь это касается локализации патологических феноменов. В отличие от невротических болей, «относящихся к наружно лежащим нервным стволам», телесные сенсации при соматопсихозе распространяются на внутренние органы. При этом круг вовлечённых в структуры психопатологических проявлений расстройств значительно шире, чем при невротической ипохондрии. В ряду клинических проявлений соматопсихоза - острые сомато-вегетативные кризы (расширение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления и температуры тела), гомономные (диффузные боли в различных частях тела, жжение, парестезии, идиопатические алгии) и гетерономные (конверсии, телесные фантазии, сенестопатии), достигающие уровня психотического регистра (галлюцинации воображения) телесные сенсации, а также ипохондрические идеи одержимости (убежденность в наличии тяжёлой, неизлечимой болезни внутренних органов). При этом последние тесно связаны с коэнестезиопатическими нарушениями и не выходят за пределы аутопсихической сферы, то есть ограничиваются регистром симптомокомплексов ипохондрического ряда. Наряду с этим в клинической картине представлены депрессивные расстройства с чувством безнадежности и суицидальными идеями. Анксиозные состояния (тревога с ажитацией и приступами возбуждения) манифестируют в рамках ипохондрического психоза в сопровождении ощущений крайне тягостного телесного неблагополучия, страха смерти от неизвестного СЗ (танатофобия). При этом характерна полная поглощённость патологическими ощущениями, исключающая возможность какой–либо иной, не связанной с ипохондрическими представлениями, деятельности.
Анализ собственной казуистики, а также немногочисленных исследований, выполненных непосредственно на эту тему [Харченко С.И., 1925; Гольденберг М.А., Фельдман Л.А., 1929; Авербух Е.С., 1957; Израилевич З.И., 1929], свидетельствует о нозологической неоднородности ипохондрического тревожного психоза. В круг диагностических рубрик собственных наблюдений включены: вялотекущая шизофрения (2 набл.), расстройство личности (2 набл.), органическое поражение центральной нервной системы (1 набл.).
Приведенная казуистика свидетельствует о том, что ипохондрический тревожный психоз не только в клиническом, но и в социальном плане сопровождается, в сопоставлении с ипохондрическими нарушениями невротичекого уровня, более глубокими дезадаптирующими сдвигами. Течение болезни чаще всего принимает затяжной, резистентный к терапии характер.