Европейский Институт Психоанализа, 1995 Вступление Благословленный и запретный инцест Уже во время первых, еще не называемых психоаналитическими, сеансов, Фрейд обращает внимание на то, что в рассказ

Вид материала

Содержание

Глава 4. Патологическое детское развитие
Глава 5. Патологическое детское развитие

Подобный материал:

1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 45

Каждое психоаналитическое изучение ребенка дает множество фактов, которые касаются всех сторон и слоев личности: телесного и психического; фактов, принадлежащих прошлому или настоящему, внешнему или внутреннему миру ребенка; вредного и полезного влияния; успехов и неудач; фантазий и страхов; защитных процессов, симптомов и т.д. Чтобы ни нашел испытуемый, заслуживает его внимания, даже если подтверждение полученной информации должно быть перенесено на более позднюю работу. С другой стороны, ни один отдельный факт сам по себе не может быть рассмотрен вне связи с другим материалом. Как аналитики, мы являемся представителями убеждения, что не только наследование определяет судьбу развития человека, но и унаследованное предрасположение во взаимодействии с пережитыми событиями; что органические нарушения (физические дефекты, слепота и др.) ведут к самым разным психическим последствиям, смотря по окружающему влиянию, которому подвержен ребенок, и смотря по психическим вспомогательным средствам, которые имеются в его распоряжении для преодоления собственных трудностей. Нужно ли оценивать страхи (см. выше) как патогенные, зависит скорее не от вида и силы, а от формы и

Глава 4. Патологическое детское развитие

179

способа, которым ребенок их перерабатывает. Приступы ярости и излияния чувств нужно расценивать по-разному, смотря по тому, встречаются ли они спонтанно на пути развития или получены путем подражания и идентификации с объектным миром. Травматические влияния на ребенка нельзя прочитать по проявившейся истории жизни, т.е. они зависят не от объективной важности события, а от его субъективного влияния на конкретного ребенка. Такие свойства, как мужество и трусливость, корыстолюбие и великодушие, разумность и безрассудство, имеют различное значение, смотря по жизненному окружению, хронологическому возрасту, фазе развития и генезису. Отдельные части клинического материала, извлеченные из них связи с целостной личностью, идентичны только по названию. В действительности они так же мало подходят для употребления в индивидуальном диагнозе, как и для сопоставления с мнимо идентичными элементами личности у других индивидов. Задача исследующего аналитика организовать органическую связь в имеющемся материале, т.е. подвести под метапсихологическую точку зрения (динамически, генетически, экономически, структурно). Возникающая таким образом картина ребенка соответствует синтезу; или, смотря с другой стороны, расщеплению диагноза на его аналитические составные части. Генетические картины этого рода можно получить в различные моменты времени (во время диагностического исследования; во время аналитического лечения; в конце лечения). Они служат различным целям: основной, т.е. общему диагнозу; его подтверждению или критическому освещению на основе вскрытого в анализе материале; оценке улучшения или лечения, т.е. терапевтической эффективности аналитических методов. "Метапсихологическая картина развития" начинается с внешних фактов, касающихся симптомов, описаний пациента, семейной хроники и исторических фактов. Она содержит первую попытку оценить влияния окружающего мира по их предположительному значению. Отсюда описание переходит к внутренней жизни ребенка, упорядоченной по структуре личности, динамическому соотношению сил между инстанциями, соотношению сил между ОНО и Я, приспособлению к внешнему миру и генетическим гипотезам (насколько они вытекают из проявляющегося материала). Полученное схематическое представление примерно следующее:

180

А. Фрейд

План метапсихологической картины развития I. Причины исследования (нарушения развития, проблематичное поведение, задержки, страхи, симптомы и т.д.). II. Описание ребенка (внешний вид, манера держать себя, поведение). III. Семейный фон и история детства. IV. Предположительно важные влияния окружающего мира (положительные и отрицательные). V. Данные о развитии. А. Инстинктивное развитие 1. Либидо. — Следует исследовать а) развитие либидо: — достиг ли ребенок соответствующую своему возрасту фазу (оральную, анально-садистическую, фаллическую, латентный период, препубертат) и, в частности, удалось ли продвижение от анальности к фаллической сексуальности; — существует ли на достигнутой фазе ее главенство; — удерживается ли в момент исследования ребенок на достигнутой в развитии наивысшей ступени или происходит регрессия к более ранним позициям; б) распределение либидо: — распределены ли либидные заполнения соответствующим образом между самим ребенком и объектным миром; — достаточно ли нарцисстического заполнения (первичный и вторичный нарциссцизм, заполнение телесного Я, Я и СВЕРХ-Я) для обеспечения соответствующего чувства себя; в какой степени зависит собственное чувство от объектных отношений; в) либидо объекта: — достигнута ли в стадиональной последовательности объектных отношений (нарцисстическая, по типу примыкания и опоры, константность объекта, преэдипальная, целеограниченная, пубертатнообу словленная) соответствующая хронологическому возрасту' ступень; — удерживается ли на ней ребенок или есть регрессии к более ранним ступеням; — соответствует ли форма объектного отношения достигнутой (или регрессивно полученной) фазе развития либидо. 2. Агрессия. — Следует исследовать какие формы проявления агрессии имеются в распоряжении ребенка: а) относительно ее количества., т.е. проявляющееся присутствие или отсутствие в клинической картине; 6) относительно формы и вида, т.е. в соответствии с фазовым развитием со стороны либидо;

^ Глава 4. Патологическое детское развитие

181

в) относительно направленности на внешний мир или на самого себя. Б. Развитие Я и СВЕРХ-Я Следует исследовать: а) насколько исправны или нарушены имеющиеся в распоряжении Я психические аппараты; б) насколько исправны функции Я (память, гуоверка реальности, синтетическая функция, вторичный процесс); обусловлены ли нарушения генетически или невротически; сформированы ли одновременно или неодновременно; каков коэффициент интеллектуальности; в) насколько развита защита Я: — направлена ли защита против определенной инстинктивной производной (здесь необходимо указать) или в целом против инстинктивной деятельности и инстинктивного удовлетворения; — соответствует ли возрасту (слишком примитивны или слишком рано созрели) используемые механизмы защиты; — подразделена ли защитная деятельность равномерно на большое количество механизмов или ограничена небольшим количеством; — удачна или неудачна защитная деятельность, особенно относительно страха; сохраняет ли, воссоздает ли она равновесие между инстанциями; возможна ли или подавлена внутренняя подвижность, и т.п.; — проходит ли она зависимо или независимо от объективного мира, и в какой степени (СВЕРХ-Я образование, осознанность, внешние конфликты); г) насколько функции Я вторично повреждены защитной деятельностью Я, т.е. какие потери в способности достижения успехов связаны с поддержанием инстинктивной защиты и овладением инстинктами. VI. Точки фиксации и регрессии (генетические данные) Мы считаем, что в основе всех инфантильных неврозов и многих инфантильных психозов лежит возврат к генетически обусловленным точкам фиксации. Их отыскание в предыстории ребенка, вследствие этого, является одной из важнейших задач диагноста. Указания на точки фиксации находятся в материале на основе следующих проявляющихся явлений: а) на основе определенных свойств манер поведения, инстинктивный фон которого известен аналитику, они, таким образом, показывают на поверхности, что происходит или происходило в глубине психического аппарата.

182

А Фрейд

Известнейший пример этого рода — проявляющаяся картина навязчивого невротического характера, при котором такие свойства, как опрятность, любовь к порядку, экономность, пунктуальность, скептицизм, нерешительность и т.п., указывают на конфликт анально-садистической фазы, и таким образом выдают точку фиксации на этом месте. Другие картины характеров или способы поведения таким же образом выдают точки фиксации на других областях или ступенях. (Озабоченность ребенка жизнью и здоровьем родителей, братьев и сестер означает особенные конфликты по поводу инфантильных желаний смерти; страх перед принятием лекарств, определенные сложности в питании и т п. соответствуют происходящей защитной борьбе против оральных фантазий; застенчивость как свойство Я означает отвергнутый эксгибиционизм в ОНО; тоска по дому — старый амбивалентный конфликт и т.д.); б) на основе детских фантазий, которые при благоприятных обстоятельствах открываются иногда в клиническом исследовании, чаще становятся доступными диагнос ту посредством теста. (Насколько сложен часто бывает доступ к жизни фантазии в первом исследовании, настоль ко обилен материал фантазий — сознательных и бессознательных — в аналитической обработке, где есть полнейшее ознакомление с патогенной предысторией пациента); в) на основе тех симптомов, при которых обеспечена и является типичной связь между бессознательным фоном и манифестной формой проявлений, которые таким образом (как при навязчивом неврозе) позволяют из картины симптомов даже делать выводы о вытесненных процессах. Число таких симптомов не должно быть переоценено Многие симптомы, такие как, например, ложь, жульничество, энурез и т п., возникают на самом различном инстинктивном фоне и не информативны во время диагностического исследования. VII Конфликты (динамические и структурные данные) Нормальное развитие ребенка так же, как и его патология, находится под влиянием конфликтов: с одной стороны, между внешним миром и внутренним миром, с Другой стороны, между внутренними инстанциями. Перед диагностом стоит задача разобраться в этой игре сил и структурировать динамические процессы в схему: а) в качестве внешних конфликтов между личностью ребенка в целом и объектным миром (сопутствующий страх перед объектным миром);

Глава 4 Патологическое детское развитие

183

6) в качестве глубоко осознаваемых конфликтов между ОНО и инстанциями Я, после чего последние принимают в себя требования окружения, т.е. глубоко осознают (сопутствующее чувство вины); в) в качестве глубоких внутренних конфликтов между противоречивыми и друг с другом несогласованными инстинктивными побуждениями (неразрешенная амбивалентность между любовью и ненавистью, активность-пас сивность, мужественность-женственность). Судя по форме конфликта, которая выступает на первый план в жизни определенного ребенка, можно заключить. 1. о зрелости его структуры личности, т.е. степени ее независимости от объектного мира; 2. о тяжести его нарушения; 3 о типе методов воздействия, пригодньгх для улучшения или излечения. VIII. Общие свойства и позиции Для прогноза, если ли у определенного ребенка перспектива на спонтанное излечение нарушения или перспектива на успех лечения, важны следующие личностные свойства и способы поведения: а) позиция ребенка по отношению к отказам. Где отказы переносятся хуже, чем этого следует ожидать в соответствии с возрастом, там страх и отвращение больше, чем Я способно преодолеть, и ребенок скорее находит выход в ведущих к болезни последовательностях регрессии, за щиты и симптомообразований. Там, где отказы переносят ся лучше, индивиду легче поддержать свое внутреннее равновесие или восстановить, если оно нарушено; б) способность ребенка сублимировать инстинктивные побуждения. Здесь велики индивидуальные различия Там, где применимы целеограниченные и нейтрализованные заменяющие удовлетворения, они компенсируют ребенку неминуемые разочарования в инстинктивной жизни и уменьшают возможность патологических разрушений. Освобождение ограниченной сублимирующей способности является важной задачей лечения, в) позиция ребенка по отношению к страху. Здесь важ но различать склонность к избеганию страха и склонность к активному преодолению страха. Первое ведет скорее к патологии; последнее является признаком здорового, хорошо организованного, деятельного Я; г) соотношение между продвижением и регрессией в процессах развития ребенка. Там, где направленные впе-

184

А Фрейд

ред устремления сильнее, чем возвратные, перспектива на поддержание здоровья или самоизлечение лучше, чем в противоположном случае: сильные толчки в развитии помогают ребенку "заживить" свои симптомы. Там, где преимущество имеют регрессивные стремления и ребенок держится за архаические источники удовольствия, сопротивление против лечения также больше. Соотношение сил между обеими тенденциями выдает себя у отдельного ребенка через конфликт между желанием стать "большим" и нежеланием отказаться от инфантильных позиций и удовлетворении. IX. Диагностические категории Окончательное обобщение указанных пунктов не может быть проведено в используемых до сих пор диагностических системах, а нуждается в диагностической схеме особого рода, в которой в центре внимания стоит отношение различных нарушений к развитию и степень их отклонения от нормального процесса развития. Итак, перед диагностом стоит задача выбора одной из перечисляемых далее возможностей: 1. что, кроме встречающихся трудностей в удовлетворении телесных потребностей, в отношении к окружающему миру, в повседневном поведении ребенка, его процессы развития сами по себе не повреждены, что нарушение, следовательно, остается в рамках нормы, 2. что симптомообразования, которые можно найти в клинической картине, соответствуют усилию преодолеть специфические генетические затруднения, и что продвижение к следующим ступеням развития вновь спонтанно их ликвидирует; 3. что имеются инстинктивные регрессии к ранее приобретенным точкам фиксации, и что их длительные последствия создают внутренние конфликты и ведут к инфантильным неврозам и нарушениям характера; 4. что происходящие инстинктивные регрессии влекут за собой регрессии Я и СВЕРХ-Я и ведут к инфантилизму, инстинктивности и т.п.; 5. что повреждения имеющихся задатков (путем органических нарушений) или приобретенной на первом году жизни конституции (путем лишений, отказов, телесного заболевания и т.п.) причиняют вред процессу развития, препятствуют формированию и отделению внутренних инстанций и ведут к дефектным, отстающим в развитии или даже атипичным клиническим картинам;

Глава 4 Патологическое детское развитие__________185 6. что необъяснимые до этого процессы органического, токсического или психического рода оказывают разрушающее или вредоносное влияние на уже имеющиеся личностные приобретения (потеря речи, торможение инстинктов, проверка реальности и т.д.) и застопоривают сам процесс развития (инфантильные психозы, аутизм и т.д.).

Глава 5 Патологическое детское развитие. Инфантильные предварительные ступени более поздних заболеваний Наше рассмотрение уровня развития, с одной стороны, и психопатологии наших клинических случаев, с другой, служит целому ряду целей. Оно преследует практические цели, поскольку оно содействует разрешению проблемы нуждаемости ребенка в лечении и (где терапия показана) отысканию подходящего метода. Оно проистекает из теоретических интересов, т.е. из потребности углубить наше познание процессов развития и яснее различать между генетически обусловленными (проходящими) симптомами и длящейся патологией. Наконец, оно соответствует желанию больше узнать об инфантильных предварительных стадиях психических заболеваний (по д-ру Лизелотте Франкл: составить их "естественную историю"), с которыми аналитик должен бороться во взрослой терапии.

Фр

Инфантильные неврозы

Мы имеем все основания более осторожно считать себя диагностами в отношении инфантильных неврозов, чем в любой другой области. Наше знание инфантильных неврозов начинается у зари анализа и познание этой болезненной формы идет в ногу с познанием соответствующих взрослых форм болезни. У Фрейда мы находим заверение, что "детский невроз имеет типичное и образцовое значение" для невроза взрос-лости (Собр. соч., VII, 377, 1909); "они дают для правильного понимания неврозов у взрослого примерно так же много, как детские сны для сновидений взрослых" (Собр. соч., XII, 31, 1918). "Стадия этих инфантильных неврозов предохраняет от порой опасного непонимания неврозов взрослых" (Собр. соч., XI, 278, 1916/17). "Если в более поздней жизни вспыхнет невроз, то он, как правило, раскры-

^ Глава 5. Патологическое детское развитие

187

вается в анализе как прямое продолжение этого инфантильного заболевания" (там же, 378). То же самое соответствие мы находим между невротическими симптоматологиями у детей и взрослых. Истерия показывает в обоих случаях: те же самые беспочвенные страхи и приступы страха, конверсии в телесных симптомах; истерическая рвота и страх отравления; боязнь открытого пространства и боязнь животных (лишь клаустрофобия у детей бывает реже, но зато чаще — ситуатив; ные фобии перед школой, зубным врачом и т.п.). В навязчивом. неврозе у детей и взрослых встречаются амбивалентность чувств, церемония засыпания и другие церемонии, навязчивая страсть к умыванию, навязчивые мысли, действия и числа, магические слова и жесты или их избегание, избегание или навязывание прикосновений и т.д. Если в рассмотрение входят задержки, то детским задержкам в игре и учебе соответствуют взрослые задержки в достижении результатов; ограниченное демонстративно-показное удовольствие, агрессия, конкуренция вредят жизни и ребенка, и взрослого. В формировании личности у невротического ребенка присутствуют, как минимум, все предрасположенности для клинической картины, которую мы позднее обозначили как "невротический характер". Более важным, чем соответствие, проявляющееся в симптоматологии, является соответствие в динамических соотношениях, лежащее в ее основе. Классическая этиологическая формула как для инфантильного, так и для взрослого неврозов провозглашает: 1) начальное продвижение к относительно высокому развитию инстинкта и Я (дети к фаллически-эдипальной, взрослые — к гениталь-ной сексуальности); 2) страшные и неприятные переживания, отказы и т.п. на этой ступени (страх кастрации у детей); 3) регрессию от этого соответствующего возрасту уровня к прегенитальным точкам фиксации; 4) всплыва-ние инфантильных сексуально-агрессивных импульсов, желаний, фантазий; 5) несовместимость этих побуждений с требованиями СВЕРХ-Я, страхом, чувством вины, мобилизацией защиты Я; б) защитную деятельность и компромиссные образования; 7) как конечный результат — невротические симптомы или нарушения характера, известные, в частности, через специфическую точку фиксации, к которой деградирует инстинкт (анально-садистическая, оральная), через специфическое содержание отвергнутых фантазий и через специфические механизмы защиты,

188

А Фрейд

которыми пользуется Я (вытеснение, реакционное образование, проекция, поворот против себя самого и т.д.). В начальные годы, когда перед детским аналитиком представало лишь небольшое количество хорошо отобранных пациентов, мы ожидали найти такие инфантильные неврозы (по образцу "Маленького Ганса" и "человека-волка") в большинстве случаев. Лишь переход от частной практики к работе в детских консультациях и детских клиниках изменил это представление и уводил от довери тельности к чужому материалу, т.е к громадному количеств} неясных, очень туманных клинических картин всех видов, которые нельзя структурировать ни в какую из известных этиологических гипотез Первое разочарование состояло в том, что симптомы у детей в отличие от взрослых генетически согласованы не со строением личности индивида в целом, а часто встречаются как отдельные явления или связаны с симптомами и характерными свойствами другой природы и происхождения. Навязчиво невротические симптомы такие, как церемонии засыпания, навязчивые числа и т п., нередко встречаются у детей, которые по их обычной сущности нужно обозначить как истерические; точно так же истерические конверсии, фобии, психосоматические симптомы — у обычно навязчиво невроти ческих детей Хорошо воспитанные, социально приспособленные, в общем, сознательные дети часто совершают отдельные диссоциальные действия. Дети с тяжелым поведением в родительском доме часто бывают самыми сговорчивыми в школе и т.д. Далее пришло открытие, что отде \ьные формы инфантильных и взрослых неврозов переходят друг в друга не гладко и не без изменения. Часто бывает наоборот. Как сильно бывает похож "скверный" четырехлетний ребенок в агрессивном поведении, в грубости, инстинктивности и т.п на более позднего беспризорника или преступника, настолько мы не в праве рассматривать инфантильное состояние как предтечу взрослого нарушения. Мы можем иметь перед собой что-то совсем другое. Например, на чальную стадию навязчивого характера или навязчивого невроза Ранняя фобия или страховая истерия часто превращается (не всегда) в более поздний навязчивый невроз. Ранний навязчивый невроз с классическими симптомами, которые ни в чем не отличаются от взрослых форм, может развиваться позднее в шизофрению и т.д

Глава 5 Патологическое детское развитие

189

Наше ближайшее представление об этих отношениях обнаруживает, что такая несогласованность хорошо обо снована. Игра сил, с которой связаны неврозы (инфантиль ные и взрослые), происходит между инстинктом и Я даже там, где деградированные инстинктивные побуждения остаются зафиксированными, у ребенка изменяются не пострадавшие еще от заболевания инстанции Я вследствие процессов созревания и развития. Желания смерти, агрессии, нечастные действия, которые еще были оправданы для Я и СВЕРХ-Я на ступени четырехлетних, могут быть отвергнуты на следующих ступенях как враждебнью Я: тем самым симптоматология изменяется от диссоциальной к навязчивой С прогрессирующим созреванием Я изменяются также имеющиеся в распоряжении и используемые механизмы защиты. Телесные защитные формы такие, как конверсия л избегание, уходят на задний план, оставляя место защите в мыслительных процессах, таких, как числа, магические формулы, делание вида, как будто бы ничего не сл}"чилось, изоляции; с последними исчезают истерические симптомы и заменяются навязчиво невротическими. Смешанные формы истерии и навязчивого невроза заявляют о себе тем, что истерические дети во время анально-садистического развития приобретают дополнительные симптомы, которые соответствуют защитной борьбе этого периода; или тем, что инфантильные навязчивые неврозы несут в себе свои дополнительные беспочвенные страхи, фобии и т.п. еще как остатки прежних периодов развития. Где в маленьких детях уже наблюдается сильная амбивалентность и застывшие навязчивые манеры более поздней анально садистической ступени, перспективы на будущее неблагоприятны. Такие явления, как расщепление и рассогласование в психическом аппарате, часто являются предвестниками позднейших психо-тических (шизофренических) расстройств. В противоположность нашим первоначальным ожиданиям психопатологические явления в детской жизни встречаются не реже, а еще чаще, чем у взрослых. Мы обнаруживаем типичные инфантильные неврозы — навязчивые явления, церемонии, приступы страха, фобии, травматические и психосоматические нарушения, нарушения характера и т.д , инфантильные психозы, аутистические состояния и т.д. Вок руг этого ядра, которое никоим образом не составляет большинство, образуется затем ряд огромного множества других состояний: задержки (обусловленные не органически) в фор-

Blog

Содержание