Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей. 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Нероев Владимир Владимирович) Шелудченко Вячеслав Михайлович Общая характеристика работы. Цель работы Задачи исследования Научная новизна исследования. Основные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования. Апробация работы Содержание работы Таблица №1 Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов 1-ой группы в отдаленном периоде наблюдения Таблица №2 Изменение оптико-анатомических параметров глаза у 36 пациентов со стабильной рефракцией. Таблица №3 Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов с прогрессированием миопии. Изменение сенсорного доминирования у детей с миопией на фоне альтернирующей анизокоррекции Изменение АК/А, ближайшей точки конвергенции и ЗОА на фоне постоянной слабомиопической дефокусировки. Таблица №5 Изменение статического аккомодационного ответа (САО) в условиях альтернирующей анизокоррекции. Практические рекомендации. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации. Филинова О.Б Список сокращений. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых, 325.64kb.
• Клинико-функциональные и иммунопатогенетические механизмы формирования усиления рефракции, 788.74kb.
• Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза 14. 01., 273.04kb.
• Мохаммад Карадже коррекция нарушений гемомикроциркуляции глаза у больных миопией 14., 342.75kb.
• Расписание лекций по офтальмологии для студентов 4 курса медико-диагностического факультета, 18.6kb.
• Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома, 300.98kb.
• Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома, 300.81kb.
• Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических, 371.89kb.
• Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лазерно-медикаментозного лечения, 270.48kb.
• Программа создает два разных изображения для каждого глаза на двух видео страницах,, 427.89kb.

На правах рукописи


Филинова Оксана Борисовна


ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ПОСТОЯННОЙ СЛАБОМИОПИЧЕСКОЙ ДЕФОКУСИРОВКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ДИНАМИКУ РЕФРАКЦИИ, БИНОКУЛЯРНЫЕ ФУНКЦИИ И РОСТ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ.


14.00.08 – глазные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий»

(директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ Нероев Владимир Владимирович).


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ^ Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Страхов Владимир Витальевич


Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»


Защита диссертации состоится « 09 » « июня » 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»


Автореферат разослан « ___ » мая 2009 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии, поскольку, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, последнее нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. (Аветисов Э.С., 1999, Нероев В.В., 2000, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006). В последние десятилетия частота миопии в целом увеличилась повсеместно, составляя 30-40% в странах Европы и в России и достигая 70% и более в Юго-Восточной Азии.

Роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза неоднократно постулирована отечественными офтальмологами (Аветисов Э.С., Сорокин В.Н., 1965). Усиленная работа аккомодации при гиперметропии у детей способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнатального развития. Завершающая фаза формирования рефракции в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, когда длина глаза в норме увеличивается на 1,9 мм (Ковалевский Е.И. и соавт., 1986). Расстройства, особенно слабость, аккомодации в этот период приводят к срыву регулирующих рефрактогенез механизмов и возникновению миопии. Одним из частных проявлений слабости аккомодации является ее спазм или псевдомиопия, которая может предшествовать появлению миопии и служить первым признаком ее развития.

В последние годы за рубежом в эксперименте на животных разработана модель так называемой ленс-индуцированной эмметропизации и предложена теория ретинального дефокуса как механизма регуляции роста глаза (Hung GK,Ciuffreda KJ., 2003). Согласно этой теории, дефокусировка изображения, несовпадение зрительного фокуса с плоскостью сетчатки напрямую регулирует рост глаза, изменяя скорость высвобождения нейротрансмиттеров, оказывающих прямое влияние на синтез протеогликанов и биологию склерального матрикса. Участие в этих процессах аппарата аккомодации полностью отвергается (Wallman J, Wildsoet C, Xu A, Gottlied MD, Nicla DL,Marran L, et all 1995). При этом в эксперименте показано, что «гиперметропическая» дефокусировка (то есть когда рефракция слишком слабая и изображение фокусируется за сетчаткой) стимулирует удлинение глаза с тем, чтобы совместить плоскость сетчатки с фокусом. Напротив, «миопическая» дефокусировка, когда изображение формируется перед сетчаткой, тормозит у экспериментальных животных рост глазного яблока. Миопическая дефокусировка, или дезаккомодация, или тренировка аккомодации вдаль применялась в клинике отечественными офтальмологами для торможения прогрессирования миопии. Это известные тренировки в режиме дальнего видения: микрозатуманивания, «стеклянный» атропин, «раскачка» аккомодации вдаль, тренажер дезаккомодационный оптический (Scheard,1920, Дашевский А.Н., 1971, Волков В.В., Колесникова Л.Я., 1972; Лялин А.Н., Жаров В.В., 2000). Однако, по понятным причинам (приставление к миопическому глазу плюсовых линз еще больше снижает остроту зрения вдаль), дезаккомодационные методы носят характер упражнений, то есть временных воздействий. В то же время представляется очевидным, что для воздействия на рост глаза и рефрактогенез по принципу биологической «обратной связи» миопическая дефокусировка вдаль должна быть постоянной в течение всего дня. Проведенные ранее наблюдения за детьми с гиперметропией разной степени, носившими в течение нескольких лет пенализирующие очки по поводу дисбинокулярной или анизометропической амблиопии, показали, что постоянная слабомиопическая дефокусировка (то есть пенализация вдаль избыточными плюсовыми линзами) тормозит рост глаза и естественное усиление рефракции (Тарутта Е.П., 2004). Эти наблюдения послужили основой для разработки способа профилактики и лечения начальной миопии и спазма акомодации путем постоянной слабомиопической дефокусировки с помощью специально подобранных очков (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., 2004).

^ Цель работы: отработка методики и изучение влияния постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на рост глаза, динамику рефракции и бинокулярные функции у детей.

^ Задачи исследования:

1. Уточнить и апробировать методику постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на основе ношения очков у детей с псевдомиопией и миопией слабой степени.
   
2. Изучить в клинике влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: передне-задний и поперечный размеры глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика.
   
3. Изучить в клинике влияние предложенной методики на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.
   
4. Изучить влияние данной методики на субъективные показатели аккомодации (ЗОА, ОАА) и аккомодационно-конвергентное соотношение.
   
5. Разработать методику объективной оценки параметров аккомодации и изучить их динамику на фоне постоянной оптической дефокусировки изображения.
   
6. Оценить эффективность постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем формате в профилактике возникновения и прогрессирования миопии у детей и разработать показания и противопоказания к ее применению.
   

^ Научная новизна исследования.

1. Впервые на большом клиническом материале изучено влияние постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на формирование рефракции, рост глаза, возникновение и прогрессирование миопии у детей в поздней фазе рефрактогенеза.
   
2. Впервые изучено влияние дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: передне-задний и поперечный размеры глаза, глубину передней камеры, толщину хрусталика, а также на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.
   
3. Разработана новая методика объективной оценки состояния аккомодации и изучены ее параметры: темновой фокус, запасы и устойчивость аккомодации у детей со слабой миопией и псевдомиопией.
   
4. Впервые отработаны методика, показания и противопоказания к применению нового оптического метода профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.
   

Практическая значимость работы.

1. Разработан оптический метод профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.
   
2. Показана возможность профилактики возникновения миопии у детей группы риска (близорукие родители, псевдомиопия, низкий «возрастной запас» дальнозоркости) с помощью постоянного бинокулярного слабомиопического ретинального дефокуса.
   
3. Получены новые объективные данные о состоянии аккомодации, обосновывающие рациональную тактику коррекции миопии слабой степени у детей.
   

^ Основные положения, выносимые на защиту.

1. Постоянная слабомиопическая дефокусировка изображения вдаль с помощью очков со слабыми собирающими (положительными) линзами устраняет псевдомиопию, тормозит рефрактогенез и предотвращает возникновение миопии у детей группы риска.
   
2. Непосредственным результатом постоянной слабомиопической дефокусировки изображения вдаль у детей с псевдомиопией является углубление передней камеры, уплощение хрусталика и ослабление динамической рефракции.
   
3. Монолатеральная альтернирующая слабомиопическая дефокусировка изображения на основе поочередного ношения двух пар анизокорригирующих очков тормозит прогрессирование миопии и повышает показатели аккомодации у детей с миопией слабой степени.
   
4. На фоне постоянного слабомиопического ретинального дефокуса увеличение передне-заднего размера глазного яблока замедляется, в то время как увеличение поперечного диаметра продолжается.
   

^ Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

^ Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 11-ая Международная конференция по миопии (Сингапур, 2006), VII Научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения 2008» (Москва, 2008), Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке (Москва, 2007), 12-ая Международная конференция по миопии (Австралия, 2008), Международная конференция европейского общества исследователей глаза EVER 2008 (Словения, 2008), Вторая научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подано две заявки на изобретения (№ 2009111120 с приоритетом от 27.03.09, положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09 по заявке №2008121553/14 с приоритетом от 29.05.08), разработана новая медицинская технология.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника (129 отечественных и 103 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на обследовании и динамическом наблюдении 129 детей (258 глаз) в возрасте от 5 до 11 лет. Пациенты были разделены на четыре группы.

Первую группу составили 48 детей (96 глаз) в возрасте от 5 до 8 лет (в среднем 6,50,35 года), входящих в группу риска по развитию близорукости, а именно: с наследственной предрасположенностью (близорукие родители), со слабыми запасами «возрастной» дальнозоркости и псевдомиопией. Пациентам этой группы назначали постоянное ношение очков с положительными сферическими линзами, сила которых подбиралась в зависимости от исходной рефракции до получения индуцированной миопии в 1,0 дптр. Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев.

Вторую группу составили 46 детей (92 глаза) в возрасте от 7 до 11 лет (в среднем 9,5±1,40 лет) с миопией слабой степени от -0,75 до -2,25 дптр. Все пациенты имели бинокулярное зрение, в 88,6% случаев ведущим был правый глаз.

Ввиду низкой некорригированной остроты зрения бинокулярная слабомиопическая дефокусировка положительными линзами в этой группе была невозможна. Детям подбирали 2 пары очков для постоянного ношения следующим образом. Один глаз корригировали для дали до получения остроты зрения 0,7-0,8 (остаточная миопия со стеклом составляла 0,5 дптр), при этом другой глаз корригировали до получения остаточной или индуцированной миопии порядка 1,50 дптр (стекло от (+)0,5 до (-)0,75). При рефракции М=1,0-1,5 дптр в очковой оправе помещали бездиоптрийное стекло, т.е. сохраняли естественный дефокус. Дети носили очки поочередно: один день- правый глаз в режиме миопической дефокусировки, другой день - левый глаз. Метод коррекции назван альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировкой (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., патент РФ№ 2271781 на способ лечения от 05.04.2004).

Двум пациентам альтернирующая анизокоррекция через шесть месяцев была отменена по причине чрезмерного усиления экзофории и даже появления эксцесса дивергенции. Исходная величина экзофории у этих пациентов была более 10,0 пр.дптр. ( 12 пр.дптр и 15 пр.дптр, соответственно). После отмены альтернирующей анизокоррекции мышечный баланс восстановился, однако эти пациенты были исключены нами из дальнейшего наблюдения.

Третью группу (1-ая контрольная) составили 15 детей (30 глаз) в возрасте от 6 до 9 лет (в среднем 7,5±1,4 лет) с псевдомиопией.

Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев. Детям не назначали никакой коррекции.

Четвертую группу (2-ая контрольная) составили 20 детей (40 глаз) в возрасте от 7 до 12 лет (в среднем 9,7±1,2 лет) с миопией слабой степени. У всех детей был бинокулярный характер зрения. Пациентам назначалась традиционная очковая коррекция: оба глаза корригировали до получения остроты зрения вдаль 0,7-0,8, бинокулярно - 0,8-0,9.

Офтальмологическое обследование всех пациентов включало следующие методики: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; ультразвуковая биометрия с оценкой аксиального и поперечного размеров глазного яблока, глубины передней камеры, толщины хрусталика; исследование акустической плотности склеры (АПС); офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна; определение характера зрения на четырехточечном цветотесте; исследование запасов относительной и объема абсолютной аккомодации; исследование мышечного равновесия (форий) для дали и близи с помощью призменного компенсатора и палочки Maddox; исследование фузионных резервов; исследование соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации (АК/А) градиентным методом по Von Noorden; определение ближайшей точки конвергенции (БТК) по Von Noorden; объективное исследование аккомодационного ответа, запасов и устойчивости относительной аккомодации (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 от 29.05.08), темнового фокуса и привычного тонуса аккомодации на бинокулярном авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (заявка на патент №2009111120 с приоритетом от 27.03.09).

Результаты собственных исследований.

Динамическое наблюдение за пациентами 1-ой группы проводилось в течение трех-девяти, в среднем 5,2±1,7 лет (контрольные осмотры каждые три-шесть месяцев). В условиях постоянной слабомиопической дефокусировки в первые 1-3 месяца у всех пациентов произошел сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. В конце наблюдения рефракция составила в среднем +0,44±0,04 дптр на узкий зрачок и +0,88±0,09 дптр на фоне циклоплегии, а острота зрения без коррекции повысилась до 1,0. Ни в одном случае не отмечено возникновения миопии в прослеженный период.

Ультразвуковая биометрия выявила увеличение глубины передней камеры на 0,29±0,05 мм (p<0,01), уплощение хрусталика на 0,32±0,05 мм (p<0,010, незначительное увеличение аксиальной длины глаза в среднем на 0,34±0,04 мм (p>0,05) и значительное увеличение его поперечного размера в среднем на 1,2±0,08 мм (p<0,01) (таблица №1). Очевидно, включение этих эмметропизирующих факторов, т.е. механизмов дезаккомодации, привело к ослаблению рефракции, устранению псевдомиопии и совмещению фокусной точки с плоскостью сетчатки.

^ Таблица №1

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов 1-ой группы в отдаленном периоде наблюдения.

Время исследования	Кол-во глаз	ПЗО, мм	ПД, мм	ГПК, мм	ТХ, мм
В начале	96	22,34±0,50	24,1±0,42	3,02±0,32	3,95±0,29
В конце	96	22,68±0,58	25,3±0,51	3,31±0,34	3,63±0,41

Интересно отметить, что первоначально инициированные положительными сферическими линзами изменения глубины передней камеры и толщины хрусталика сохранялись в течение всего периода наблюдения и сопровождались торможением роста ПЗО; увеличение горизонтального размера глазного яблока сохранялось и превысило рост ПЗО более чем в 3 раза.

Во второй группе двум пациентам альтернирующая анизокоррекция через шесть месяцев была отменена по причине чрезмерного усиления экзофории. У оставшихся 44 детей в 81,8% случаев (36 детей, подгруппа 2 «а») в течение трех-шести лет (в среднем 4,1±0,9 лет) рефракция оставалась стабильной (изменилась менее чем на 0,5 дптр за весь период наблюдения), и составила в среднем -1,57±0,11 дптр, некорригированная и корригированная острота зрения не изменилась.

^ Таблица №2

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у 36 пациентов со стабильной рефракцией.

Время исследования	Кол-во глаз	ПЗО, мм	ПД, мм	ГПК, мм	ТХ, мм
В начале	72	23,92±0,62	23,95±0,11	3,60±0,29	3,45±0,17
В конце	72	24,00±0,60	24,70±0,81	3,52±0,30	3,43±0,16

Ультразвуковая биометрия показала недостоверное увеличение ПЗО на 0,08±0,60 мм и достоверное увеличение поперечного диаметра глазного яблока на 0,75 мм (p<0,01) (таблица №2).

У 8 пациентов (18,2 %, подгруппа 2 «б») отмечено прогрессирование миопии, в среднем на 0,71±0,11 дптр, за первый год ношения альтернирующей анизокоррекции.

Анализ оптико-анатомических параметров у этих пациентов выявил увеличение аксиального размера на 0,74±0,61 мм (p<0,01), углубление передней камеры на 0,42±0,35 мм (p<0,01), увеличение поперечного размера глаза на 0,49±0,17 мм (p<0,01), при этом толщина хрусталика не изменилась (таблица №3).

^ Таблица №3

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов с прогрессированием миопии.

Время наблюдения	Кол-во глаз	ПЗО, мм	ПД, мм	ГПК, мм	ТХ, мм
В начале	16	23,63±0,75	24,32±0,23	3,09±0,43	3,48±0,21
В конце	16	24,37±0,63	24,81±0,12	3,51±0,32	3,43±0,12

Сравнение динамики анатомо-оптических параметров глаза у пациентов 1-ой и 2-ой групп показывает, что при сохранении стабильной или почти стабильной рефракции и длины ПЗО (группа 1 и подгруппа «а» в группе 2) отмечалось выраженное достоверное увеличение размера ПД: на 1,2 мм в группе 1 и на 0,75 мм в группе 2 «а», - в то время как в случае прогрессирования миопии выраженное увеличение ПЗО (на 0,74 мм) сопровождалось менее значительным ростом ПД (на 0,49 мм) (рисунок №1).

Следовательно, рост глаза не является равномерным во всех направлениях и, очевидно, регулируется сложными механизмами зрительной обратной связи. Возможно, влияние внешних факторов, таких как слабомиопическая дефокусировка, индуцированная собирающими линзами положительная сферическая аберрация и другие, не известные в настоящее время, могут изменить не только скорость, но и направление этого роста. На начальных этапах развития приобретенной миопии у детей эмметропизирующие факторы в виде уплощения хрусталика и углубления передней камеры компенсируют какое-то время удлинение ПЗО глаза и сдерживают клиническую манифестацию близорукости. Последняя наступает, очевидно, когда возможности данного эмметропизирующего механизма исчерпываются. Это подтверждает сравнение биометрических параметров глаза в группах 1 (псевдомиопия) и 2 (слабая миопия). Толщина хрусталика у детей во 2-ой группе достоверно меньше (М=3,45±0,17 мм, против М=3,95±0,29 мм, p<0,01), а глубина передней камеры достоверно больше (М=3,60±0,29 мм, против М=3,02±0,32 мм, p<0,01), чем в первой.



1-ая группа 2-ая «а» группа 2-ая «б» группа

Рисунок №1. Сравнение биометрических параметров глаза (ПЗО и ПД) у пациентов 1-ой и 2-ой групп в динамике.

В контрольной группе пациентов динамическое наблюдение в течение трех лет обнаружило усиление рефракции как у детей с псевдомиопией, так и у детей со слабой миопией.

В 1-ой контрольной группе миопия развилась на 23 глазах из 30 глаз с псевдомиопией и сопровождалась увеличением аксиального размера глаза на 0,72±0,42 мм (p<0,01) и увеличением поперечного размера на 0,30±0,5 мм (p<0,01).

Во второй контрольной группе отмечено прогрессирование миопии на 2,05±0,10 дптр за весь период наблюдения, рост ПЗО на 0,68±0,52 мм (p<0,01) и незначительное увеличение поперечного размера на 0,20±0,5 мм (p>0,05).

Исследование мышечного равновесия проводили в течение всего периода наблюдения с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. До начала лечения у пациентов 1-ой основной группы без коррекции преобладала ортофория (73%), а в «плюсовых» очках-экзофория (73%). В конце срока наблюдения отмечен небольшой сдвиг мышечного равновесия в сторону ортофории как без коррекции (83%), так и в собирающих очках (35%). Случаев эзофории в данной группе не было выявлено.

Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев в начале и в конце периода наблюдения.

В начале наблюдения во 2-ой группе у пациентов со стабильной в дальнейшем рефракцией без коррекции и в условиях анизокоррекции преобладала ортофория, с оптимальной коррекцией - эзофория. В конце срока наблюдения отмечено увеличение случаев ортофории за счет уменьшения как эзофории, так и экзофории при всех условиях исследования. Сдвиг мышечного равновесия в строну увеличения ортофории у этих детей, так же как и у пациентов 1-ой группы, следует, очевидно, рассматривать как компенсаторную реакцию бинокулярной зрительной системы на снижающее стимул к конвергенции действие данных очков.

В начале исследования у всех детей со стабильной в дальнейшем рефракцией имелось бинокулярное зрение, в 86% случаев (31 пациент) ведущим был правый глаз. На фоне ношения альтернирующей коррекции через 6 месяцев у всех пациентов произошло подавление доминирования ведущего глаза, а через год оно восстановилось (рисунок № 2).



Рисунок №2. ^ Изменение сенсорного доминирования у детей с миопией на фоне альтернирующей анизокоррекции.

Следует отметить, что ни у одного пациента из этой группы не появилась анизометропия, нередко свойственная начальной прогрессирующей миопии, а имевшая место у 2 больных анизометропия в 0,5 дптр полностью устранилась.

У 8 пациентов с прогрессированием миопии (подгруппа 2 «б») в течение 1 года произошел сдвиг мышечного равновесия в строну усиления экзофории. Так, в начале наблюдения без коррекции и в условиях анизокоррекции преобладала ортофория, с оптимальной коррекцией – эзофория. Через год отмечено увеличение случаев экзофории и уменьшение случаев эзофории.

В начале наблюдения у всех детей с прогрессированием миопии было бинокулярное зрение с ведущим правым глазом. За год ношения альтернирующей анизокоррекции подавления доминирования не произошло.

У пациентов 1-ой группы на фоне бинокулярной слабомиопической дефокусировки через 2-5 лет отмечалась тенденция к снижению коэффициента АК/А с 1,52 до 1,34 пр.дптр/дптр (p>0,05), отдалению ближайшей точки конвергенции на 0,47 см и повышение запасов относительной аккомодации с 2,2 до 3,5 дптр (p<0,01).

В начале наблюдения у 36 детей из 2-ой группы (со стабильной рефракцией) показатели АК/А колебались в пределах от 2,0 пр.дптр/дптр до 5,1 пр.дптр/дптр и составили в среднем 2,6±0,31 пр.дптр/дптр. ЗОА составили в среднем 1,88±0,22 дптр. Ближайшая точка конвергенции находилась на расстоянии в среднем 4,01±0,81 см. К концу наблюдения ЗОА увеличились на 0,42±0,11 дптр (p<0,01) и составили в среднем 2,3±0,21 дптр, соотношение АК/А стало меньше на 1,19±0,25 пр.дптр/дптр (p<0,01), при этом ближайшая точка конвергенции отдалилась в среднем на 0,39±0,10 см (рисунок № 3).

• в начале исследования в конце исследования
  

Рисунок №3. ^ Изменение АК/А, ближайшей точки конвергенции и ЗОА на фоне постоянной слабомиопической дефокусировки.

Следует отметить, что у пациентов 1-ой и 2-ой «а» групп повышение запасов аккомодации произошло без проведения дополнительных ее тренировок.

У 8 детей с прогрессированием миопии за год наблюдения отмечено увеличение соотношения АК/А с 2,32±0,34 пр.дптр/дптр до 3,65±0,12 пр.дптр/дптр (p<0,01), запасы относительной аккомодации уменьшились на 0,58±0,07 дптр (с 1,78±0,24 дптр до 1,20±0,13 дптр, p<0,01), ближайшая точка конвергенции стала ближе на 1,77±0,10 см (c 5,00±0,01 см до 3,23±0,27 см, p<0,01(рисунок №3).

По данным литературы снижение ЗОА, повышение коэффициента АК/А и приближение БТК («до кончика носа») являются признаками, связанными с прогрессированием близорукости (Grossvenor, Goss, 1999).Сравнение динамики ЗОА, АК/А и БТК в группе 1, подгруппах 2 «а» и 2 «б» подтверждает значение перечисленных показателей в прогнозе прогрессирования миопии.

В последние годы все более настойчивыми стали сообщения о том, что оценка состояния аккомодации субъективными методами, например, проверка ОАА или ЗОА, является неточной, поскольку пациент может продолжать чтение в условиях весьма значительной дефокусировки изображения; помимо этого, при бинокулярных пробах практически невозможно оценить участие и работоспособность каждого из глаз. В этой связи особую важность приобретают методы объективного исследования аккомодации. Нами проведены объективные исследования аккомодации в динамике у части наблюдаемых пациентов.

Детям (18 человек, 36 глаз), носившим альтернирующую слабомиопическую монолатеральную дефокусировку, проводили объективные исследования статического аккомодационного ответа (САО), темнового фокуса и привычного тонуса аккомодации, запасов и устойчивости аккомодации.

В начале наблюдения статический аккомодационный ответ (САО), т.е. динамическая рефракция в условиях полной коррекции, при бинокулярной фиксации объекта на расстоянии 33 см составил -1,85±0,09 дптр для правого глаза и -1,92±0,1 дптр – для левого глаза. Согласно расчетам, динамическая рефракция глаза при зрительной фиксации объекта на расстоянии 33 см должна соответствовать миопии в 3,0 дптр. Полученные нами значения соответствуют определению «accomodation lag», т.е. отставание аккомодации. Таким образом, чтение осуществляется в условиях слабого гиперметропического дефокуса (-2,0-(-3,0)=+1,0), порядка 1,0 дптр, что, по данным экспериментальных исследований, является стимулом к росту глаза и прогрессированию миопии.

На фоне ношения альтернирующей анизокоррекции наблюдалась тенденция к повышению статического аккомодационного ответа и через 2 года он составил -2,21±0,13 дптр для правого глаза и -2,18±0,11 дптр- для левого глаза (p>0,05) (таблица № 4).

Повышение САО, очевидно, можно объяснить использованием назначенной анизокоррекции в течение всего дня, как вдаль, так и вблизи. В этих условиях глаз, корригированный для дали, должен выполнять необходимую зрительную работу вблизи почти в полном объеме, что обеспечивает тренинг аккомодации в естественных условиях.

Таблица № 4

Изменение статического аккомодационного ответа (САО) и привычного тонуса аккомодации (ПТА) на фоне ношения альтернирующего дефокуса.

время исслед.		рефракция после циклопл. (ЦР), дптр	САО (динам.рефракция на 33 см с полн.коррекцией), дптр	темновой фокус (ТФ), дптр	ПТА, (ТФ-ЦР), дптр
в начале	OD	-1,47±0,16	-1,85±0,09	-2,34±0,14	-0,87±0,08
	OS	-1,45±0,15	-1,92±0,1	-2,31±0,1	-0,86±0,06
через 2 года	OD	-1,62±0,05	-2,21±0,13	-2,25±0,21	-0,63±0,06
	OS	-1,58±0,07	-2,18±0,11	-2,15±0,14	-0,57±0,07

Объективная регистрация динамической рефракции в условиях чтения на расстоянии 33 см в анизокорригирующих очках показала следующее (таблица №5). При бинокулярной фиксации текста на расстоянии 33 см в обеих парах очков сохраняется индуцированная анизометропия. При этом глаз, находящийся в миопическом дефокусе (рефракция в очках вдаль = остаточная или наведенная миопия порядка-1,5 дптр), достигает динамической рефракции вблизи, равной -2,5 дптр, что приближается к норме для данного расстояния.

Аккомодационный ответ, то есть затраченное для достижения этой рефракции усилие аккомодации, благодаря очковой гипокоррекции, составляет всего -1,0 дптр. Такое же, симметричное усилие аккомодации затрачивает парный глаз, что приводит к объективно регистрируемой динамической рефракции в очках, равной -1,7 дптр. То есть чтение этим глазом осуществляется в условиях гиперметропического дефокуса порядка 1,3 дптр (-1,7- (-3,0)=1,3).

^ Таблица №5

Изменение статического аккомодационного ответа (САО) в условиях альтернирующей анизокоррекции.

Время исслед.		Реф-ия без очков, 5 м, дптр	Реф-ия 1 пара (деф.OD), 5 м, дптр	Реф-ия 2 пара (деф.OS), 5 м, дптр	Динам. реф-ия 1 пара, 33 см, дптр	Динам.реф-ия 2 пара, 33 см, дптр	САО 1 пара, дптр	САО 2 пара, дптр
В начале	OD	-1,65 ±0,08	-1,49 ±0,09	-0,69 ±0,08	-2,52 ±0,12	-1,72 ±0,09	-1,03 ±0,08	-1,03 ±0,09
	OS	-1,64 ±0,06	-0,62 ±0,06	-1,46 ±0,05	-1,74 ±0,10	-2,49 ±0,09	-1,12 ±0,05	-1,03 ±0,05
В конце	OD	-1,86 ±0,04	-1,69 ±0,05	-0,77 ±0,08	-2,84 ±0,12	-1,96 ±0,1	-1,15 ±0,09	-1,19 ±0,08
	OS	-1,81 ±0,05	-0,73 ±0,11	-1,64 ±0,04	-1,94 ±0,17	-2,82 ±0,07	-1,21 ±0,10	-1,18 ±0,04

Таким образом, в условиях альтернирующей гипоанизокоррекции зрительная работа вблизи осуществляется по принципу «моновизуальной» альтернирующей коррекции.

С позиций затрат аккомодации данная «моновизуальная» коррекция является щадящей, поскольку обеспечивает комфортную работу вблизи при напряжении аккомодации, равном всего 1,0-1,2 дптр. Однако, с позиции теории ретинального дефокуса, чтение в условиях гиперметропической (вблизи) дефокусировки изображения, имеющей место на одном глазу, является стимулом к росту глаза и прогрессированию миопии. Альтернирующий характер этой дефокусировки, очевидно, минимализирует возможный отрицательный эффект.

Интересно было изучить, как влияет предложенная нами коррекция на привычный тонус цилиарной мышцы. Наиболее физиологичной оценкой тонуса аккомодации является оценка его по темновому фокусу. Нами предложена методика такого исследования на основе вычисления разницы показателей нециклоплегической рефракции в темноте («темновой фокус» аккомодации), определенной на бинокулярном реф-кератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K, и циклоплегической рефракции на том же приборе (заявка на патент №2009111120 с приоритетом от 27.03.09). В начале наблюдения темновой фокус составил -2,34±0,14 дптр для правого глаза и -2,31±0,1 дптр для левого глаза, что после вычитания циклоплегичекой рефракции позволило получить значение тонуса аккомодации ПТА=-0,87±0,08 дптр для правого глаза и -0,86±0,06 дптр для левого глаза. В дальнейшем значения темнового фокуса и тонуса аккомодации показали тенденцию к снижению. Через 2 года привычный тонус аккомодации на обоих глазах снизился, в среднем, на 0,3 дптр, разница недостоверна (p>0,05).

Разработанный нами способ объективного исследования запасов и устойчивости аккомодации включает повторные измерения динамической рефракции с помощью бинокулярного авторефрактометра «открытого поля» при фиксации объекта на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии с пошаговым приставлением отрицательных линз нарастающей силы и одновременной оценкой объективного аккомодационного ответа и субъективных ответов пациента (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 от 29.05.08).

Объективные исследования аккомодации показали, что значение субъективно определенных ЗОА часто бывает завышенным.

Это происходит, во-первых, благодаря свойственной пациентам с миопией сниженной чувствительности к расфокусировке изображения, позволяющей им читать текст в условиях значительного гиперметропического дефокуса. Вторая причина – это диссоциация между аккомодацией и конвергенцией, в результате чего чтение осуществляется только одним глазом.

По нашему мнению, именно этот факт является основной причиной получаемых сверхнормальных значений ЗОА. Все случаи ЗОА выше 4,0 дптр нуждаются в тщательной проверке контрольными методами, такими как определение гетерофории для близи в условиях чтения текста, проверки бинокулярной фиксации при чтении с нагрузкой с помощью аппарата ФОРБИС или, при наличии оборудования, - объективной регистрации ЗОА по статическому аккомодационному ответу с помощью бинокулярного реф-кератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K по предложенному методу.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан и впервые апробирован в клинической практике новый оптический метод профилактики возникновения и прогрессирования приобретенной миопии у детей путем постоянной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем очковом формате.
   
2. Постоянная дозированная слабомиопическая дефокусировка изображения тормозит рост глаза, сдвиг рефракции в сторону миопии, возникновение и прогрессирование приобретенной близорукости; устраняет псевдомиопию.
   
3. У детей с псевдомиопией и с циклоплегической рефракцией от -0,5 до +0,5 дптр в условиях постоянной бинокулярной слабомиопической дефокусировки, индуцированной ношением очков со слабыми собирающими линзами, наблюдается достоверное уплощение хрусталика ( на 0,32±0,05 мм; p<0,01), углубление передней камеры ( на 0,29±0,05 мм; p<0,01), устранение псевдомиопии и стабилизация динамической и статической рефракции на уровне слабой гиперметропии. Ни в одном случае не отмечено возникновения миопии в течение 3-9 (в среднем 5,2±1,7) лет наблюдения. В контрольной группе детей с псевдомиопией осевая близорукость развилась в 76,7% глаз в течение 3-х лет.
   
4. Монолатеральная альтернирующая дефокусировка с помощью анизокорригирующих очков тормозит прогрессирование приобретенной миопии слабой степени у детей 7-11 лет. В 81,8% глаз отмечена стабилизация рефракции и длины ПЗО в прослеженный период. Прогрессирование миопии и рост ПЗО отмечены в 18,2% глаз. В контрольной группе прогрессирование миопии и длины ПЗО отмечены в 100% глаз, в среднем на 2,05±0,10 дптр и 0,68±0,52 мм за 3 года, соответственно.
   
5. На фоне постоянной слабомиопической бинокулярной и монокулярной альтернирующей дефокусировки у детей дошкольного и младшего школьного возраста с псевдомиопией и слабой миопией замедляется рост ПЗО и отмечается преимущественное увеличение ПД. Увеличение ПЗО было недостоверным и составило при псевдомиопии 0,34±0,04 мм, при стабильной миопии 0,08±0,60 мм; увеличение ПД было достоверно и составило соответственно 1,2±0,08 мм и 0,75±0,11мм. Это привело к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида. У детей с продолжающимся прогрессированием миопии рост ПЗО опережал увеличение ПД (0,74±0,61 мм и 0,49±0,17 мм, соответственно).
   
6. У детей дошкольного и младшего школьного возраста циклоплегическая толщина хрусталика в глазах с эмметропией и слабой гиперметропией достоверно больше (на 0,5±0,21 мм), а глубина передней камеры достоверно меньше (на 0,58±0,3 мм), чем в глазах со слабой миопией. Очевидно, компенсаторные механизмы в виде уплощения хрусталика и углубления передней камеры включаются в ходе развития приобретенной миопии.
   
7. На фоне постоянной бинокулярной и монокулярной альтернирующей слабомиопической дефокусировки у детей со стабильной рефракцией происходит сдвиг мышечного равновесия в сторону ортофории, снижение АК/А, отдаление БТК и повышение ЗОА. У пациентов с прогрессированием миопии происходит сдвиг мышечного равновесия в сторону экзофории, повышение АК/А, приближение БТК и снижение ЗОА.
   
8. Разработаны новые методы объективной оценки запасов и устойчивости аккомодации, а также привычного тонуса аккомодации по ее темновому фокусу.
   
9. Объективные исследования аккомодации выявили у всех детей с приобретенной миопией различные ее расстройства: снижение статического аккомодационного ответа, запасов и устойчивости аккомодации. Показатели субъективно определенных ЗОА в большинстве случаев оказались завышены по сравнению с объективными за счет чтения в условиях монокулярного или сниженного бинокулярного аккомодационного ответа.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к постоянной слабомиопической дефоксировке в бинокулярном формате:
   

- возраст 3-8 лет

- циклоплегическая рефракция от -0,5 до +0,5 дптр

- псевдомиопия

- близорукие родители

-бинокулярный характер зрения

2. Показания к альтернирующей слабомиопичекой дефокусировке:
   

-возраст 7-9 лет

-миопия слабой степени изометропическая

-бинокулярный характер зрения

3. Противопоказания к постоянной слабомиопической дефокусировке изображения:
   

-анизометропия

-косоглазие

- отсутствие бинокулярного зрения

- гетерофория более 10пр.дптр

^ Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., Вержанская Т.Ю., Кварацхелия Н.Г. Новые оптические методы контроля возникновения приобретенной близорукости // Юбилейная научно-практическая конференция «Федоровские чтения – 2007»: Сб. науч. работ - Москва. – 2007. - С. 169-171
   
2. ^ Филинова О.Б., Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Тормозящее влияние постоянной миопической дефокусировки на постнатальный рефрактогенез.// Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальиологии». Сб.науч.работ – Москва. -2007.- С.120-121
   
3. Тарутта Е.П, Иомдина Е.Н, Филинова О.Б, Кварацхелия Н.Г. Действие ирифрина на темновой фокус аккомодации у детей с близорукостью. Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. науч. трудов. Москва.- 2008.- С.580-582.
   
4. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н, Кварацхелия Н.Г, Филинова О.Б. Способ исследования периферической рефракции глаза. Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Москва.- 2008.-С.582-586.
   
5. Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Способ исследования запасов и устойчивости аккомодации. Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Москва.- 2008.- С.586-589
   
6. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., Кружкова Г.В.. Влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на постнатальный рефрактогенез // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 6. – Том 124. - С. 21-24
   
7. Филинова О.Б. Динамика рефракции и мышечного баланса у детей на фоне постоянной слабомиопической дефокусировки в бинокулярном и монокулярном альтернирующем формате// Российская педиатрическая офтальмология.-2009.-№1.-С.31-33
   
8. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Кварацхелия Н.Г. Новые возможности диагностики и лечения расстройств аккомодации при миопии и других аномалий рефракции//Вторая международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные метолы диагностики и лечения рефракционных нарушений». Сб.науч.работ –Москва -2009.-С.19-21
   
9. Tarutta E.P., Filinova O.B., Khodzhabekian N.V. A study of the effect of continuous low myopic defocus on myopia onset and progression in children // Proc.of XIth Intern. Conf. on Myopia, Singapore. Ophthalmic and Physiological Optics,2006, v.26, suppl.1, p.7-8
   
10. E. Tarutta, O. Filinova, N. Kvaratskhelija, E. Iomdina. Effect of Irifrin (Phenylephrine) on the dark focus of accommodation in children with myopia. Abstracts of 12^th. International Myopia. Australia, 2008, p.59
    
11. Tarutta E., Khodzhabekian N.V., Filinova O.B., Kruzhkova G.V. Impact of continuous myopic defocus on the refractogenesis and myopia progression// Ophthalmic Res., abstract of EVER 2008, p.70
    

Изобретения.

1. Тарутта Е.П.., Филинова О.Б. Положительное решение о выдаче патента на изобретение: «Способ исследования запасов и устойчивости относительной аккомодации» от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 (приоритет от 29.05.08.).
   
2. Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Заявка на патент РФ № 2009111120 с приоритетом от 27.03.09: «Способ определения привычного тонуса аккомодации».
   

Медицинская технология.

1. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Кружкова Г.В., Филинова О.Б. Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2008/058 от 25.03.08 «Оптический метод профилактики возникновения и прогрессирования миопии».
   

^ Список сокращений.

АК/А - аккомодативная конвергенция к аккомодации

АПС - акустическая плотность склеры

БТК - ближайшая точка конвергенции

ГПК - глубина передней камеры

ЗОА - запас относительной аккомодации

ОАА - объем абсолютной аккомодации

ПД - поперечный размер глазного яблока

ПЗО - передне-задний размер глазного яблока

ПТА - привычный тонус аккомодации

САО - статический аккомодационный ответ

ТХ - толщина хрусталика