Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических подходов 14. 00. 08 глазные болезни

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема снижения некорригированной остроты зрения вблизи с возрастом является актуальной социальной задачей, учитывая широкую распространенность пресбиопии среди населения. Эта самая частая на сегодняшний день рефракционная патология является причиной ухудшения качества жизни более 2 млрд. людей во всем мире (Lindstrom R., 2002). Важно отметить, что симптомы пресбиопии являются препятствием не только для осуществления интеллектуальной деятельности, но и затрудняют выполнение профессиональных и ежедневных бытовых задач (Burke A. с соавт., 2006; Patel I. с соавт., 2006).

До недавнего времени коррекция пресбиопии проводилась преимущественно с использованием консервативных мер – назначением очков и контактных линз. Но очковая коррекция удовлетворяет не всех, нуждающихся в улучшении зрения вблизи (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981). Использование контактных линз требует ухода за ними и имеет множество противопоказаний (Back A. с соавт., 1986).

Многолетние поиски возможных путей хирургического восстановления утраченной аккомодационной функции пресбиопического глаза не прекращаются до сих пор, предлагаются всевозможные способы воздействия на различные структуры глаза. Существующие на сегодняшний день методы хирургической коррекции пресбиопии включают операции на склере и роговице, а также использование интраокулярных вмешательств.

Бурное развитие различных методов воздействия на склеру с целью лечения пресбиопии началось после изобретения Schachar R. так называемой «операции расширения склеры» в 90-х годах прошлого столетия. Позднее многими авторами были предложены модификации склеральных операций.

Для изменения кривизны роговицы используются различные лазерные воздействия – на ее центральную зону (ФРК, ЛАЗИК), и на периферию (термокератопластика). Среди последних в зависимости от вида используемой энергии выделяют термокератокоагуляцию, диодную термокератопластику, кондуктивную кератопластику, лазерную термокератопластику (ЛТК).

При ЛТК используется излучение лазеров инфракрасного диапазона с различной длиной волны. До сих пор неизученными остаются вопросы, касающиеся особенностей применения лазерной энергии с учетом изменений органа зрения в пресбиопическом возрасте.

В последние годы с целью коррекции пресбиопии все чаще применяются интраокулярные воздействия. Первые хирургические вмешательства по удалению прозрачного хрусталика с рефракционной целью проводились при высокой миопии (Fukala, 1889). В последующем метод стал применяться и в случае гиперметропии высокой степени (Федоров С.Н. с соавт.,1992; Ивашина А.И. с соавт., 1991, 1994; Першин К.Б., 1996; Шевченко А.В., 1995; Пантелеев Е.Н. 2001; Osher R.,1987; Koch P., 1993; Lyle W. с соавт., 1994; Holladay J. с соавт., 1996; Lindstrom R., 1999).

В борьбе с потерей аккомодационной способности артифакичного глаза некоторые авторы предлагают использовать метод моновизуальной коррекции, а также имплантацию факичных бифокальных, аккомодирующих или мультифокальных интраокулярных линз. Ранние исследования подтвердили преимущества мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными (Percival S., Setty S., 1993; Steinert R. с соавт., 1992; Negishi K. с соавт., 1996; Brydon K. с соавт., 2000). Однако имплантация мультифокальных линз связана с известными нежелательными эффектами: снижением контрастной чувствительности; колебаниями остроты зрения при изменении освещенности; возникновением световых феноменов – повышенной чувствительности к слепящим засветам (glare), проблесков (flashes), вспышек (flare), ореолов светорассеяния вокруг источников света в ночное время суток (halos) (Pieh S. с соавт., 1998; Dick H. с соавт., 1999).

Таким образом, имеется множество вариантов для коррекции пресбиопии. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений о системе дифференцированных мероприятий по хирургической реверсии пресбиопии с учетом клинической рефракции, возраста пациентов, исходных офтальмоэргономических показателей, профессии, наличия или отсутствия помутнений оптических сред глаза, что свидетельствует о необходимости детального изучения данной проблемы.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции пресбиопии на основе сравнительного анализа методов воздействия на фиброзную оболочку глаза и рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной ИОЛ рефракционно-дифракционного типа.

Задачи исследования:

1. На базе математического моделирования обосновать целесообразность применения передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов, и оценить полученные при ее использовании клинико-функциональные результаты.
   
2. Изучить особенности клинического течения и эффективность билатеральной лазерной термокератопластики у гиперметропов с пресбиопией в сравнении с пациентами молодого возраста.
   
3. Провести анализ функциональных результатов рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы рефракционно-дифракционного типа.
   
4. Оценить особенности динамики офтальмоэргономических показателей в послеоперационном периоде при применении различных вариантов хирургического лечения пресбиопии.
   
5. Выработать алгоритм выбора хирургической коррекции пресбиопии на базе изученных методик оперативного лечения.
   

Научная новизна исследования

Изучены клинические особенности и функционально-эргономические показатели пациентов после коррекции пресбиопии с использованием методов воздействия на лимбально-супрацилиарную зону склеры, периферию роговицы, а также при применении интраокулярной хирургии и проведен их сравнительный анализ. Показаны биологическая обоснованность и клиническая целесообразность хирургической коррекции пресбиопии с использованием ЛТК и рефракционной ленсэктомии, основанные на улучшении эргономических показателей, повышении зрительных функций вблизи, сохранении или повышении зрения вдаль.

Впервые выполнено математическое моделирование влияния передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов на корнеосклеральную ригидность. Определены границы прироста ОАА в зависимости от изменения корнеосклеральной ригидности. Отслежены отдаленные результаты (до 3,5 лет) данной операции.

Впервые определены особенности формирования локального отека роговицы вокруг лазерных коагулятов в послеоперационном периоде, а также зависимость рефрактогенеза после лазерной термокератопластики от возраста пациента. Установлено, что при ЛТК у пресбиопов выявляется меньший первичный гиперэффект и более стабильный рефракционный результат по сравнению с пациентами молодого возраста.

Определена система дифференцированных показаний к различным методикам хирургической коррекции пресбиопии с учетом клинической рефракции, величины офтальмоэргономических показателей (объема аккомодации), наличия или отсутствия помутнений оптических сред глаза, характера профессиональной деятельности.

Практическая значимость

Хирургическая коррекция пресбиопии методом ПСЦСТ позволила увеличить некорригированную остроту зрения вблизи в раннем послеоперационном периоде при сохранении высокой некорригированной остроты зрения вдаль, что позволило 89,5% пациентов отказаться от ношения очков для близи в течение года после операции. Однако эффективность данной методики была недостаточно продолжительна по времени, в связи с чем в настоящее время она не может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.

Применение ЛТК у пациентов с пресбиопией и гиперметропией до 3,5 дптр позволило получить хорошие результаты и стабильный рефракционный эффект в сроки от 6 месяцев после операции.

Оценка клинико-функциональных результатов ЛТК показала, что получение слабой миопической рефракции после операции у лиц с изначально меньшим ОАА обеспечивает увеличение некорригированной остроты зрения вблизи при сохранении относительно высокой некорригированной остроты зрения вдаль. Достижение эмметропической рефракции позволяет повысить остроту зрения вдаль без коррекции и уменьшить силу корригирующих стекол для близи по сравнению с дооперационными значениями.

Использование рефракционной ленсэктомии обеспечивает высокие функциональные результаты пациентам с пресбиопией и гиперметропией, в особенности средней и высокой степеней. Данный вид вмешательства имеет наиболее короткий период зрительной реабилитации (около 1 недели). В послеоперационном периоде дополнительная оптическая коррекция для дали и близи не требовалась более чем 85% пациентов.

Определено, что после рефракционной ленсэктомии с имплантацией мульифокальных ИОЛ рефракционно-дифракционного типа AcrySof ReSTOR высокая некорригированная острота зрения вблизи выявляется в диапазоне 20-40 см от глаза, в то время, как на промежуточных расстояниях (60-70 см) данный показатель существенно снижается.

Положения, выносимые на защиту:

Хирургический подход к коррекции пресбиопии должен быть дифференцированным: для достижения наиболее высоких и полноценных зрительных показателей в послеоперационном периоде целесообразно использовать спектр методов, воздействующих на различные структуры глаза, учитывая при этом исходную клиническую рефракцию, наличие или отсутствие помутнений оптических сред, объем абсолютной аккомодации, характер профессиональной деятельности.

Апробация и внедрение в клиническую практику

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXIV и XXV Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Лондон, 2006; Стокгольм, 2007), на 105-м Конгрессе Немецкого Офтальмологического Общества (Берлин, 2007), на VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007), на Всероссийской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2007), на Первой Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2006), на совместных научно-практических конференциях ФГУ МНТК «МГ» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2008).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации

По теме работы опубликовано 20 статей, из них 2 – в центральной и 8 – в иностранной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 51 рисунком, 28 таблицами, 1 схемой. Указатель литературы включает 75 отечественных и 139 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы собственных исследований

Материал данной работы базируется на анализе результатов операций 177-и глаз 95-и пациентов с пресбиопией, оперированных роговичным, склеральным и интраокулярным методами (схема 1).

Особенности хирургической коррекции пресбиопии с использованием метода воздействия на склеру проанализированы на основе результатов передней супрацилиарной склеротомии у 19 пациентов (25 глаз) в возрасте от 43 до 57 лет. Сферический эквивалент рефракции до операции составлял от -0,5 до +2,0 дптр (в среднем +0,48±0,79 дптр), цилиндрический компонент не превышал 0,5 дптр. Объем абсолютной аккомодации находился в пределах от 1,5 до 2,75 дптр (в среднем 2,41±0,81).



Схема 1. Распределение исследуемых пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства, состав контрольных групп


Во всех трех разделах, посвященных хирургической коррекции пресбиопии с использованием различных методов, в качестве контрольной группы для определения «возрастной нормы» офтальмоэргономических показателей служили 30 эмметропов (60 глаз) с пресбиопией без сопутствующей офтальмопатологии в возрасте от 42 до 61 года.

По методике ЛТК прооперировано 52 пациента (104 глаза) в возрасте от 41 до 63 лет с гиперметропией от 1,0 до 3,5 дптр. В зависимости от величины предоперационного ОАА все пациенты были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 27 пациентов (54 глаза) с ОАА от 0,75 до 1,5 дптр (в среднем 1,24±0,27 дптр) и гиперметропией от 1,0 до 3,5 дптр (в среднем 2,16±0,97 дптр).

Во вторую группу были включены 25 пациентов (50 глаз) с ОАА от 1,75 до 2,75 дптр (в среднем 2,01±0,29 дптр) и гиперметропией от 1,25 до 3,0 дптр (в среднем 2,26±0,81 дптр).

Рефракцией цели в первой группе служила миопия слабой степени (от 1,0 до 1,5 дптр). В этой группе использовали высокие значения энергии лазерного излучения: от 160 до 180 мДж.

Во второй группе, где исходный ОАА был выше, рефракцией цели служила эмметропия. Величина энергии лазерного излучения для этих пациентов составила от 130 до 150 мДж.

В этой части работы были сформированы 2 контрольные группы.

В первую контрольную группу были включены 30 пресбиопов (60 глаз) с эмметропической рефракцией (группа «пресбиопы-эмметропы») для определения возрастной нормы офтальмоэргономических функций (см. выше).

Кроме того, для изучения динамики показателей пахиметрии и особенностей рефрактогенеза нами была сформирована вторая контрольная группа. В нее вошли 27 молодых пациентов (54 глаза) в возрасте от 27 до 32 лет, которым также проводилась ЛТК (группа «молодые гиперметропы»). Гиперметропическая рефракция варьировала от 1,5 до 3,25 дптр (в среднем 2,29±0,58 дптр). Величина энергии лазерного излучения в этой группе составляла от 160 до 180 мДж, как и в первой основной группе.

Двусторонняя рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 (Alcon, США) была выполнена у 24 гиперметропов (48 глаз) в возрасте от 40 до 61 года. Величина сферического компонента рефракции варьировала от 1,0 до 6,0 дптр (в среднем 2,34±0,27 дптр). Астигматизм не превышал 0,5 дптр.

В качестве контрольной группы были обследованы 30 пресбиопов (60 глаз) с эмметропической рефракцией для определения возрастной нормы офтальмоэргономических показателей (см. выше).

Предоперационное и послеоперационное офтальмологическое обследование пациентов включало стандартные и дополнительные методы: рефрактометрию, кератометрию, визометрию вдаль и вблизи, эхобиометрию (А-сканирование), тонометрию, тонографию, периметрию, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза, исследование офтальмоэргономических показателей – объема абсолютной аккомодации, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), чувствительности к ослеплению, низкоконтрастной остроты зрения (НКОЗ), НКОЗ в условиях засвета.

У пациентов, которым планировалось провести ЛТК, выполняли компьютерную кератотопографию и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

После рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR наряду с вышеперечисленными методами проводили также самооценку зрительных функций с помощью вопросника, который включал вопросы о зрительном комфорте при зрении вдаль, чтении, работе на средних расстояниях (компьютер), необходимости дополнительной очковой коррекции для каких-либо расстояний, наличии жалоб в ночное время.

Техника ПСЦСТ

ПСЦСТ выполняли по модифицированной технике Fukasaku H., предложенной Малюгиным Б.Э. в 2002 г. Схема нанесения надрезов и форма имплантата (регистрационное удостоверение № ФС 01030749/1823-05) представлены на рис. 1.




Рис. 1. Схема расположения склеральных надрезов и строение Т-имплантата


Под эпибульбарной анестезией в четырех косых меридианах перилимбально выполняли разрезы конъюнктивы, обнажали склеру. Далее проводили радиальные надрезы склеры в 2 мм от лимба длиной 2-3 мм и глубиной 550-600 мкм. Алмазным расслаивателем формировали склеральные карманы из дна надреза, в которые вводили Т-образные имплантаты из эластичного коллагена размерами 2,0 (длина) х 1,0 (ширина) х 1,0 (высота) мм. Разрезы конъюнктивы ушивали узловыми швами.

Техника операции ЛТК

Операции проведены на установке «ОКО-1», использующей инфракрасный лазер YAG: Ho3+ с длиной волны 2,12 мкм. Лазерное воздействие осуществлялось контактным способом с фокусировкой луча с помощью сапфировой линзы интрастромально на глубину 450 мкм, диаметр коагулята 500-700 мкм.

Под эпибульбарной анестезией производили отметку центральной оптической зоны роговицы диаметром 6,0 мм и разметку меридианов нанесения коагулятов (12 радиальных лучей) 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. С помощью лазерного наконечника выполняли коагуляцию роговицы последовательно в местах пересечения радиусов с окружностью, а далее – в шахматном порядке по диаметру 7,0 мм. Схема нанесения коагулятов представлена на рис. 2.




Рис. 2. Схема нанесения лазерных коагулятов при ЛТК


Техника рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа AcrySof ReSTOR SA60D3 (Alcon, США)

Рефракционную ленсэктомию выполняли по стандартной технологии современной факоэмульсификации с использованием аппаратов “Infinity” (Alcon, США), “Millenium” (Bausch&Lomb, США) в режиме ирригации-аспирации. Имплантацию ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 осуществляли с использованием инжектора.

Предпочтительной считали эмметропическую или остаточную гиперметропическую рефракцию.

Результаты собственных исследований

Клинико-теоретические аспекты применения метода передней супрацилиарной склеротомии для хирургической коррекции пресбиопии

Математическое моделирование

деформации фиброзной оболочки после ПСЦСТ

На первом этапе выполнили численную оценку максимально возможной деформации фиброзной оболочки под действием сил ВГД. Полученное в результате математического моделирования увеличение диаметра склеры составило 117,2 мкм.

На следующем этапе моделировали влияние различных вариантов неоднородности возрастных изменений биомеханических характеристик склеры на изменение ригидности после ПСЦСТ. В качестве исходных данных склеры приняли следующие 5 вариантов, охватывающие приводимые в литературных источниках неоднозначные данные (Woo S.L-Y., 1972; Nyquist G.W., 1968; Kobayashi A.S. с соавт., 1971):

А) однородная склера с модулем Юнга 5 МПа;

Б) неоднородная склера с изменением модуля Юнга внешних слоев склеры к внутренним, моделируя тем самым свойство “ореха” со значительно более жесткими (ригидными) внешними слоями склеры: 1) 6÷2 МПа; 2) 7÷2 МПа; 3) 8÷2 МПа; 4) 10÷2 МПа.

Результаты расчетов представили в виде коэффициента ригидности при равномерном нанесении от 1 до 12 надрезов с глубиной 550 мкм и протяженностью 3,0 мм.

Таблица 1

Зависимость изменения ригидности склеры в результате нанесения надрезов
ПСЦСТ	Ригидность склеры E в результате нанесения надрезов
Число надрезов	5 МПа	6÷2 МПа ("орех")	7÷2 МПа ("орех")	8÷2 МПа ("орех")	10÷2 МПа ("орех")
0	1,200	1,200	1,200	1,200	1,200
1	0,827	0,768	0,723	0,689	0,661
2	0,558	0,537	0,521	0,509	0,499
3	0,491	0,479	0,470	0,464	0,458
4	0,462	0,455	0,449	0,445	0,441
5	0,447	0,442	0,438	0,435	0,432
6	0,438	0,434	0,431	0,429	0,427
7	0,433	0,429	0,427	0,425	0,424
8	0,429	0,426	0,424	0,422	0,421
9	0,426	0,423	0,422	0,420	0,419
10	0,423	0,421	0,420	0,419	0,418
11	0,421	0,420	0,419	0,418	0,417
12	0,420	0,419	0,418	0,417	0,416

В табл. 1 приведены значения изменения ригидности склеры в результате нанесения надрезов в зависимости от числа надрезов и исходных вариантов неоднородности склеры.

Анализ результатов моделирования показал, что изменение ригидности склеры в результате нанесения надрезов практически не зависит от различных вариантов неоднородности возрастных особенностей склеры по ее толщине, что дает основание при дальнейшем моделировании принять среднюю неоднородность равную 2-7 МПа. Из представленной таблицы также следует, что для значительного снижения ригидности склеры достаточно проведения 4-х надрезов.




Рис. 3. Зависимость изменения ригидности склеры от глубины надрезов и объема имплантатов


Анализ результатов моделирования зависимости изменения ригидности склеры от глубины надрезов и объема имплантатов показывает (рис. 3), что влияние размера имплантатов уменьшается с увеличением глубины надрезов, что дает основание утверждать, что влияние имплантатов на непосредственный эффект ПСЦСТ незначительно, а их роль заключается в обеспечении стабилизации эффекта после операции.

Клинико-функциональные результаты ПСЦСТ

Клиническое течение послеоперационного периода характеризовалось отсутствием реакции воспалительного характера или специфических осложнений.

При проведении ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза имплантаты локализовались в глубоких слоях склеры над цилиарным телом.

Нами не отмечено статистически значимых изменений сферического эквивалента, кератометрических показателей, а также остроты зрения вдаль во всех случаях после проведения ПСЦСТ.

Исследование данных визометрии показало значительное, статистически достоверное увеличение средней некорригированной остроты зрения вблизи через неделю после операции в среднем на 0,51 (p<0,001) (табл. 2). Однако в дальнейшем острота зрения вблизи постепенно снижалась со стабилизацией в срок 1,5 года после операции.

Анализ величины объема абсолютной аккомодации выявил повышение данного показателя в ранние сроки после ПСЦСТ (табл. 2). Среднее увеличение ОАА через 1 неделю после операции составило 2,5 дптр. В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение объема аккомодации со стабилизацией в срок 1,5 года после операции.

В раннем послеоперационном периоде пациенты отмечали также субъективное улучшение некорригированного зрения вблизи на неоперированном глазу, что, однако, не подтвердилось при проведении объективного обследования.

Исследование офтальмоэргономических функций оперированных глаз показало, что ПКЧ, чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете не претерпели статистически значимых изменений после ПСЦСТ.

Таблица 2

Динамика остроты зрения вблизи и ОАА оперированных глаз

в разные сроки наблюдения

Срок наблюдения	Некорригированная острота зрения вблизи (M±σ)	Коррекция для наилучшей остроты зрения вблизи (дптр, M±σ)	Корригированная острота зрения вблизи (M±σ)	Объем абсолютной аккомодации (дптр)
До операции	0,21±0,10	2,81±1,07	0,94±0,11	2,41±0,81
1 сутки п/о	0,70±0,13	1,01±0,69	0,92±0,09	4,68±0,79
1 неделя п/о	0,72±0,29	1,05±0,74	0,89±0,15	4,91±0,75
1-3 мес. п/о	0,55±0,24	1,34±0,86	0,89±0,11	4,34±0,95
7-9 мес. п/о	0,41±0,22	1,99±1,03	0,89±0,15	3,36±0,87
1 год п/о	0,37±0,20	2,26±0,79	0,91±0,13	2,91±0,75
1,5 г. п/о	0,30±0,16	2,60±0,61	1,00±0,00	2,65±0,62
2,5 г. п/о	0,28±0,17	3,13±1,31	0,93±0,10	2,38±1,05
3,5 г. п/о	0,33±0,12	2,67±0,91	0,93±0,06	2,25±0,51

Проведенные нами клинические исследования выявили некоторую тенденцию к снижению ВГД после ПСЦСТ в раннем послеоперационном периоде. Однако изменение гидродинамических показателей оперированных глаз было статистически недостоверным (p>0,05).

В результате операции 89,5% пациентов не использовали очковую коррекцию для близи в течение года после операции. Через 3,5 года после ПСЦСТ очками для чтения постоянно пользовались 16 из 19 пациентов, периодически – 3 пациента.

Математический анализ

механизма увеличения объема аккомодации после ПСЦСТ

На следующем – рефракционном – этапе математического моделирования исследовали зависимость увеличения объема абсолютной аккомодации от параметров ПСЦСТ.

В результате ПСЦСТ внутренний диаметр положения цилиарной мышцы в состоянии покоя увеличивается на 117,2 мкм. При этом вследствие дополнительного натяжения цинновых связок диаметр экватора хрусталика увеличивается, оптическая сила хрусталика уменьшается с 19,2 (по Gullstrаnd A.) до 18,82 дптр, то есть, хрусталик в состоянии покоя после ПСЦСТ уплощается на 0,38 дптр, создавая небольшой гиперметропический сдвиг.

Можно заключить, что возрастные изменения эластичности содержимого хрусталика не дают основания ожидать долгосрочного значимого эффекта увеличения объема аккомодации за счет увеличения рабочей зоны действия цилиарной мышцы.

Клинико-функциональные результаты

ЛТК у гиперметропов с симптомами пресбиопии

Особенности течения послеоперационного периода

В первые сутки после операции вокруг интрастромальных коагулятов наблюдался локальный отек, над ними – дефекты эпителия роговицы. Полная эпителизация наступала на 3–5 сутки после операции. В отдаленные сроки на месте нанесения коагулятов определялись нежные стромальные помутнения.


Функциональные результаты

Через 1 нед. после ЛТК в первой основной группе некорригированная острота зрения вдаль составила в среднем 0,17±0,08, в то время как вблизи был получен высокий результат (в среднем 0,86±0,08). В последующем уменьшение рефракционного эффекта операции позволило получить увеличение остроты зрения вдаль при некотором снижении ее вблизи. Через 6 мес. после ЛТК, когда наступила стабилизация рефракции, острота зрения без коррекции вдаль составила в среднем 0,41±0,08, вблизи – в среднем 0,73±0,12 (рис.4, 5).





Рис. 4. Динамика некорригированной остроты зрения вдаль до и после ЛТК в первой и второй основных группах





Рис. 5. Динамика некорригированной остроты зрения вблизи до и после ЛТК в первой и второй основных группах


Во второй группе (рис. 4, 5) через 1 нед. после ЛТК в результате появления слабой миопической рефракции некорригированная острота зрения вдаль составила в среднем 0,24±0,08, вблизи – в среднем 0,78±0,09. Через 6 мес. в период стабилизация рефракции острота зрения без коррекции вдаль составила в среднем 0,89±0,12, вблизи – в среднем 0,38±0,11.

Через 3 года после ЛТК в первой группе очками для дали периодически пользовалось 26% пациентов, для близи – 15% пациентов. В этот же период во второй группе никто из оперированных не пользовался очковой коррекцией для дали, для работы вблизи всем пациентам (100%) были необходимы очки, оптическая сила которых была меньше дооперационной в среднем на 1,85 дптр.

Рефракционный эффект и его динамика

у пациентов разных возрастных групп

Изучение динамики рефракционного эффекта ЛТК позволило выявить в обеих основных группах миопизацию в раннем послеоперационном периоде, которая имела тенденцию к регрессу (рис. 6).




Рис. 6. Средний сфероэквивалент рефракции до и его динамика после ЛТК в первой, второй группах и в контрольной группе «молодые гиперметропы»


В срок 6 мес. после операции рефракция стабилизировалась. При этом в первой группе получена слабомиопическая рефракция (-1,66±0,58 дптр), в то время как во второй – ближе эмметропической (-0,18±0,11).

В контрольной группе «молодые гиперметропы» в раннем послеоперационном периоде выявлен более высокий, чем в основных группах рефракционный эффект (рис. 6). Первичная стабилизация рефракции наступала в срок 6 мес. после ЛТК. В отдаленные сроки, в отличие от пресбиопов, имелась статистически значимая разница рефракции в сроки 6 мес. и 3 года (p<0,001).

Динамика показателей пахиметрии в области нанесения коагулятов

По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в первые сутки после ЛТК во всех группах отмечалось увеличение толщины роговицы в проекции коагулятов. При этом более выраженный отек роговицы выявлен в первой основной группе (где осуществляли большее по интенсивности энергетическое воздействие) по сравнению со второй (рис. 7).

В контрольной группе «молодые гиперметропы» на ранних сроках после ЛТК наблюдали еще большее утолщение роговицы в проекции коагулятов по сравнению с основными группами. Указанный перифокальный отек у молодых пациентов регрессировал ускоренными темпами (рис. 7).

Во всех группах возвращение толщины роговицы к дооперационным значениям наступало к трем месяцам после ЛТК. В последующем выявлялась тенденция к дальнейшему локальному уменьшению толщины роговицы, более выраженная в контрольной группе «молодые гиперметропы».




Рис. 7. Динамика изменения толщины роговицы в области коагулятов в первой, второй группах и в контрольной группе «молодые гиперметропы» после ЛТК


Динамика офтальмоэргономических показателей

Через 1 нед. после ЛТК в обеих основных группах наблюдалось уменьшение ПКЧ от дооперационного уровня. К трем мес. после ЛТК показатели ПКЧ восстанавливались до дооперационных значений. В дальнейшем во второй группе ПКЧ приближалась к возрастной норме, отставая от нее на высоких пространственных частотах.

Чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете до операции в обеих основных группах были достоверно снижены по сравнению с контрольной группой. Через 1 нед. после операции наблюдали их ухудшение. К 3 месяцам после ЛТК все три показателя восстанавливались до исходных значений.

Таблица 3

Показатели объема аккомодации (дптр) (М±σ) у пациентов

первой и второй групп (до и в различные сроки после ЛТК)

и в контрольной группе «пресбиопы-эмметропы»

До операции		После операции
		1 нед.	1 мес.	3 мес.	6 мес.	1 год	3 года
I гр.	1,24±0,27	1,38±0,33	1,77±0,40*	2,04±0,45**	2,15±0,42***	2,17±0,43***	1,98±0,38**
II гр.	2,01±0,29	2,09±0,52	2,33±0,51	2,5±0,41	2,57±0,58*	2,6±0,56*	2,32±0,47
Контроль	2,75±0,84	2,69±0,58	2,72±0,46	2,7±0,39	2,73±0,69	2,64±0,47	2,48±0,54

*, **, *** Различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05; p<0,01 и p<0,001, соответственно)

Начиная с первой недели после ЛТК в обеих основных группах намечалась тенденция к постепенному повышению ОАА (табл. 3) со стабилизацией к третьему мес. после операции.

Клинические результаты рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз AcrySof ReSTOR

для коррекции пресбиопии

Клинико-функциональные результаты

Послеоперационный период протекал гладко – во всех 48 случаях наблюдения отмечали ареактивное течение.

В результате проведения рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа AcrySof ReSTOR острота зрения увеличилась во всех 48 случаях наблюдения. В срок 1 мес. после операции острота зрения 0,8-1,0 без коррекции вдаль отмечена в 75 % случаев, 0,8-1,0 без коррекции вблизи (на расстоянии 35 см) – в 68,75 % случаев. Острота зрения 0,6-0,7 без коррекции вдаль отмечена в 89,6% случаев, вблизи – в 87,5% случаев. Острота зрения 0,5 и выше для дали и близи без коррекции выявлена у всех пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Средняя острота зрения (M±σ) в послеоперационном периоде

Ср. острота зрения		1 нед.	1 мес.	3 мес.	6 мес.	1 год	2 года
Без коррекции	Вдаль	0,82±0,19	0,85±0,17	0,85±0,17	0,81±0,13	0,84±0,15	0,82±0,18
	Вблизи	0,81±0,18	0,83±0,18	0,85±0,16	0,79±0,19	0,83±0,09	0,80±0,15
С коррекцией	Вдаль	0,99±0,04	0,99±0,02	0,98±0,03	0,95±0,06	0,98±0,04	0,98±0,02
	Вблизи	0,98±0,05	0,99±0,03	0,99±0,02	0,94±0,03	0,96±0,02	0,96±0,03

Дополнительное исследование остроты зрения вблизи в диапазоне 20–70 см показало: через месяц после операции относительно высокая острота зрения без коррекции вблизи выявлена в диапазоне от 20 (острота зрения: 0,68±0,02) до 40 см (острота зрения: 0,47±0,01) от глаза. Далее происходило резкое снижение ее до 0,22±0,01 (60 см) и 0,21±0,01 (70 см) (рис. 8).





Рис. 8. Зависимость остроты зрения вблизи от расстояния до объекта у пациентов с AcrySof ReSTOR


После операции прогнозируемая рефракция достигнута в 38 случаях наблюдения, у остальных отклонение от расчетной рефракции составило от 0,5 до 1,0 дптр. На сроке 1 мес. происходила стабилизация полученных данных по остроте зрения и данным рефрактометрии.

Данные анкетирования свидетельствуют о том, что 87,5% пациентов были полностью удовлетворены результатами двусторонней имплантации ИОЛ AcrySof ReSTOR. 8,3% пациентов предъявляли жалобы на зрительный дискомфорт на средних расстояниях (60 см), 16,7% отмечали появление засветов (glare), 29,2% – наличие кругов светорассеяния (halos).

Динамика офтальмоэргономических показателей

Через 1 нед. после операции у пациентов с AcrySof ReSTOR выявлено статистически достоверное повышение ПКЧ от дооперационного уровня. Через 1 мес. после операции ПКЧ еще больше повышалась, оставаясь незначительно сниженной по сравнению с возрастной нормой в области высоких пространственных частот.

Чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете у исследуемых пациентов были существенно снижены до операции по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Через 1 мес. после операции наступало полное восстановление рассматриваемых величин.

Исследование объема псевдоаккомодации методом дефокусировки добавлением сфер с шагом 0,25 дптр по корригированной остроте зрения вдаль 0,7 выявило средние цифры 1,62±0,42 дптр через 1 мес. после операции.

Алгоритм дифференцированного подхода

Проанализировав клинические результаты использованных методов хирургического воздействия на склеру, роговицу и интраокулярные структуры с целью лечения пресбиопии, а также изучив литературные данные, можно выработать рекомендации к каждому из методик в зависимости от:

• вида клинической рефракции,
  
• наличия или отсутствия помутнений хрусталика.
  

Выводы

1. Проведенное математическое моделирование показало, что при выполнении передней супрацилиарной склеротомии с введением имплантатов для оптимального снижения ригидности склеры достаточно проведения 4-х надрезов.
   
2. В клинической практике у пресбиопов передняя супрацилиарная склеротомия с введением коллагеновых Т-образных имплантатов показала свою безопасность, полученный эффект заключался в увеличении в раннем послеоперационном периоде ОАА (на 2,5 дптр) и некорригированной остроты зрения вблизи в среднем на 0,51. Данный эффект не являлся стойким и нивелировался к году после операции.
   
3. Особенностью рефрактогенеза после лазерной термокератопластики у пациентов пресбиопического возраста по сравнению с более молодым контингентом стали меньший первоначальный гиперэффект (на 13,3% при равном энергетическом воздействии) и более стабильная рефракция в отдаленные сроки наблюдения. При планировании ЛТК у пациентов с пресбиопией с целью получения наиболее высоких функциональных показателей в послеоперационном периоде целесообразно учитывать исходную величину ОАА.
   
4. Билатеральная рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз AcrySof ReSTOR уже через 1 нед. после операции позволяет получить высокий результат. Окончательная стабилизация клинико-функциональных показателей наступает к 1 месяцу после операции, при этом острота зрения вдаль равная 0,6-0,7 без дополнительной коррекции отмечена у 83,3% пациентов, вблизи – у 89,6%.
   
5. Закономерности динамики офтальмоэргономических функции пресбиопов, оперированных различными методами, заключаются в следующем: ПСЦСТ способствует кратковременному повышению ОАА, другие показатели не меняются; ЛТК сопровождается улучшением объема абсолютной аккомодации, а ПКЧ, чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ в условиях засвета сразу после операции снижаются и восстанавливаются до исходных значений к трем месяцам; рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR характеризуется повышением ПКЧ, чувствительности к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ в условиях засвета через неделю, показатели стабилизируются к 1 месяцу послеоперационного периода.
   
6. Широкое внедрение ПСЦСТ в хирургическую практику преждевременно ввиду ограниченного во времени эффекта. ЛТК может быть рекомендована для хирургического лечения сочетания пресбиопии и гиперметропии (до +3,5 дптр) при отсутствии помутнений оптических сред глаза. Рефракционная ленсэктомия с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз рефракционно-дифракционного типа (AcrySof ReSTOR) показана пациентам пресбиопического возраста с разной клинической рефракцией, как в случае прозрачного хрусталика, так и при наличии помутнений.
   

Практические рекомендации

При хирургической коррекции пресбиопии важно учитывать:

• Клиническую рефракцию пациентов
  
• Наличие или отсутствие помутнений в хрусталиках
  
• Объем абсолютной аккомодации оперируемых глаз
  
• Возможные профессиональные требования
  

Показаниями к проведению ЛТК у пациентов пресбиопического возраста является:

• Гиперметропия до +3,5 дптр при отсутствии помутнений в хрусталиках.
  

При этом пациентам с ОАА до 1,5 дптр рекомендуется в качестве рефракции цели миопия слабой степени, которая обеспечит получение достаточно высокой остроты зрения как вдаль, так и вблизи.

У пациентов с ОАА больше 1,75 дптр возможно получение как слабомиопической, так и эмметропической рефракции цели; эмметропия после операции важна при наличии профессиональных требований к высокому зрению вдаль (напр., у водителей).

Важно помнить о частом возникновении индуцированного астигматизма после операции и предупредить пациента о возможной необходимости повторного хирургического вмешательства с целью коррекции астигматизма. Также следует предупредить больного о существовании длительного периода зрительной реабилитации, в течение которого рефракция будет меняться.

Показаниями к имплантации мультифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR с целью коррекции пресбиопии являются:

• Аметропия (кроме аметропии очень высоких степеней)
  
• Анизометропия
  
• Плохая переносимость очковой и контактной коррекции
  
• Наличие помутнений в хрусталиках
  

При планировании лентикулярной хирургии с последующей имплантацией мультифокальной ИОЛ необходимо учитывать общепринятые относительные и абсолютные противопоказания. Необходимо помнить об ограничениях метода в случае аметропий очень высокой степени, при которых, согласно данным литературы, возможно возникновение ошибок при расчетах оптической силы линзы. При планировании имплантации мультифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR важно предупредить пациента, что после операции возможны некоторые затруднения при длительной работе за компьютером. Также следует иметь в виду возможность возникновения фотических феноменов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малюгин Б.Э., Антонян С.А. Механизмы аккомодации: исторические аспекты и современные представления // Новое в офтальмологии.– 2005. – №4. – С. 45-51.
   
2. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Новиков С.В., Бессарабов А.Н., Иванникова Т.В. Передняя супрацилиарная склеротомия: прошлое или будущее хирургической коррекции пресбиопии? // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2005: Материалы VI Международной научно-практической конференции.– М., 2005.– С. 406-412.
   
3. Антонян С.А., Малюгин Б.Э., Новиков С.В., Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция пресбиопии методом передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых Т-образных имплантатов: отдаленные результаты // Актуальные вопросы офтальмологии: 1-я Всероссийская конф. молодых ученых: Тез. докл.–М., 2006.– С. 78-81.
   
4. Малюгин Б.Э., Федорова И.С., Антонян С.А., Соболев Н.П., Цыплакова Т.С. Хирургическая коррекция пресбиопии с использованием мультифокальных интраокулярных линз дифракционного типа AcrySof ReSTOR // Вестник Офтальмологии.– 2007.– №4. – С. 3-6.
   
5. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Новиков С.В., Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция пресбиопии методом передней супрацилиарной склеротомии. // Федоровские чтения – 2007: Материалы научно-практической конференции.– М., 2007.– С. 214-215.
   
6. Антонян С.А., Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Хирургическая коррекция пресбиопии методом лазерной термокератопластики // Актуальные вопросы офтальмологии: 2-я Всероссийская конф. молодых ученых: Тез. докл.– М., 2007.– С. 170-171.
   
7. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Мушкова И.А. Хирургическая коррекция гиперметропии у пресбиопов методом лазерной термокератопластики. // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез. докл. Всероссийской научной конференции.– С.-Пб., 2007.– С. 46-48.
   
8. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Федорова И.С., Соболев Н.П., Цыплакова Т.С. Билатеральная рефракционная ленсэктомия с имплантацией интраокулярной линзы AcrySof ReSTOR в хирургической коррекции пресбиопии у гиперметропов. // Ерошевские чтения: Тез. Всерос. научно-практ. конф.– Самара, 2007.– С. 481-483.
   
9. Малюгин Б.Э., Антонян С.А. Механизмы аккомодации: исторические аспекты и современные представления // Мир офтальмологии.– 2007. – №1. – С. 22-24.
   
10. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А., Антонян С.А., Майчук Н.В. Особенности лазерной термокератопластики у гиперметропов слабой и средней степени пресбиопического возраста // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2007: Материалы VIII Международной научно-практической конференции.– / под ред. Х.П. Тахчиди.– М., 2007.– С. 182-190.
    
11. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А., Антонян С.А., Майчук Н.В. Особенности формирования рефракционного эффекта, динамики зрительных и офтальмоэргономических показателей у гиперметропов пресбиопического возраста после лазерной термокератопластики // Офтальмохирургия.– 2008.– №1. – С. 13-21.
    
12. Малюгин Б.Э., Федорова И.С., Цыплакова Т.С., Антонян С.А. Имплантация мультифокальных линз с различным дизайном оптики // Федоровские чтения – 2008: Материалы научно-практической конференции.– М., 2008.– С. 183-184.
    
13. Malyugin B., Antоnian S. The long term results of collagen T-implants for scleral presbyopia reversal surgery // Congress of the ESCRS, 23-rd: Abstracts. – Lisbon, 2005. – P. 181-182.
    
14. Malyugin B., Antоnian S. Scleral presbiopia surgery: long-term follow-up // Congress of the ESCRS, 24-th: Abstracts. – London, 2006. –P. 94.
    
15. Malyugin B., Antоnian S., Lohman B.D. Presbyopia Solution in Hyperopic Patients: Binocular Refractive Lens Exchange with AcrySof ReSTOR IOL // ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting, 11-th: Abstracts. – Athens, 2007. –P. 42.
    
16. Malyugin B., Antоnian S., Mushkova I. Laser thermokeratoplasty for presbyopia solution in hyperopic patients // Congress of the DOG, 105-th: Abstracts. – Berlin, 2007.
    
17. Malyugin B., Antоnian S., Lohman B. Anterior ciliary sclerotomy with collagen T-shaped implants for presbyopia reversal // Congress of the DOG, 105-th: Abstracts. – Berlin, 2007.
    
18. Takhchidi K., Malyugin B., Mushkova I. Antоnian S., Holmium: YAG laser thermokeratoplasty (LTK) to correct hyperopia in presbyopic patients // Congress of the ESCRS, 25-th: Abstracts. – Stockholm, 2007. – P. 140.
    
19. Antоnian S., Malyugin B. Presbyopic refractive lens exchange (PRELEX) in hyperopic patients with AcrySof ReSTOR IOL // Congress of the ESCRS, 25-th: Abstracts. – Stockholm, 2007. – P. 165.
    
20. Malyugin B., Antоnian S., Lohman B.D. Anterior ciliary sclerotomy using collagen T-shaped implants for treatment of presbyopia // Ann. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 40. – P. 130-137.
    

Биографические данные

Антонян Сюзи Ашотовна в 2002 г. окончила Медицинский Факультет Российского Университета Дружбы Народов по специальности «Лечебное дело» с дипломом с отличием.

С 2002 по 2004 г. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней РУДН.

С 2004 по 2008 г. обучалась в очной аспирантуре ФГУ «МНТК ««Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».