Клинико лабораторная диагностика ранних стадий кератоконуса 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Алексей Юрьевич Слонимский Ученый секретарь Список сокращений Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна результатов исследования Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Структура и объем диссертации Содержание работы Результаты собственных исследований Чувствительность (Se) = a/(a+c), где a больных (из a+c всего больных) Результаты иммунологического, биохимического и кристаллографического исследований слезной жидкости у пациентов с кератоконусом Средние титры Разработка диагностического пошагового алгоритма обследования пациентов с подозрением на кератоконус Практические рекомендации Биографические данные

Подобный материал:

• Клинические Особенности ранних форм эндокринной офтальмопатии 14. 00. 08 глазные болезни, 324.04kb.
• Клинико-функциональные результаты коррекции пресбиопии с использованием различных хирургических, 371.89kb.
• Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лазерно-медикаментозного лечения, 270.48kb.
• Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное, 429.56kb.
• «клинико-лабораторная диагностика урогенитальных инфекций у женщин», 217.42kb.
• Учебной литературы Литература для обучения по клинической лабораторной диагностике, 61.23kb.
• Клинико психофизиологические закономерности применения концентратов экстракта черники, 471.29kb.
• Га различной этиологии: цереброваскулярные болезни нарушение артериального и венозного, 111.36kb.
• Методика применения голубого света (длина волны 405-420нм.) в сочетании, 27.96kb.
• Клинико-лабораторная характеристика вич-инфекции у беременных и рожденных ими детей, 295.89kb.

На правах рукописи

Семенова Анна Леонидовна


Клинико – лабораторная диагностика ранних стадий

кератоконуса


14.00.08 - глазные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2009 г.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» и в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Герман Алексеевич Шилкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валентина Григорьевна Копаева

доктор медицинских наук, профессор

Алексей Юрьевич Слонимский

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов


Защита диссертации состоится 05 октября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»


Автореферат разослан 07 июля 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

Список сокращений:
СОД - супероксиддисмутаза	СЖ - слезная жидкость
ГГТП - γ-глутамилтранспептидаза	РПГА- реакция пассивной гемагглютинации
КФК - креатинфосфокиназа	ФРК - фоторефрактивная кератэктомия
ЛДГ - лактатдегидрогеназа	ЛАЗИК -лазерный интрастромальный кератомилез
МДА- малоновый диальдегид	ФРО –фоторефракционная операция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Как показывает анализ литературных данных диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений (Абугова Т.Д.,1985; Копаева В.Г., Легких Л.С.,1986; Мороз З.И.,1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Горскова Е.Н.,1998; Каспарова Е.А.,2003; Ruben, Davies,1977; Fakenche, Wachtmeister,1982 и др.). Для этого, как правило, достаточно данных биоми-кроскопии. Диагностика ранних проявлений кератоконуса по-прежнему представляет серьезную проблему. Как правило у таких пациентов ошибочно диагностируется прогрессирующая миопия и астигматизм.

При общем объеме эксимерлазерных операций до 1 млн. в год, имеется около 1000 пациентов с недиагностированным кератоконусом (Е.А. Каспарова, 2003). Развитие прогрессирующей ятрогенной кератоэктазии, специфического осложнения после операции лазерного интрастромального кератомилеза, зарегистрировано с частотой 1:1000 (Л.И. Балашевич, 1999).

Помимо общеофтальмологических методов исследования пациентов с кератоконусом применяются специальные диагностические методы. Однако, недостатком их является то, что BЕS-офтальмометрия и УЗ-кератопахиметрия не всегда позволяют поставить диагноз на ранних стадиях. А компьютерная кератотопография - один из основных современных методов диагностики раннего кератоконуса, по мнению ряда авторов (Maeda, 2000; Е.А. Каспарова, 2003) при отсутствии явных клинических проявлений заболевания в части случаев может способствовать гипо- или гипердиагностике данной патологии. Недостатком конфокальной микроскопии явилось ограничение в локализации точной зоны исследования роговицы (460345m), что в некоторых случаях не позволяет точно проводить топическую диагностику исследуемой зоны. Это особенно важно при обследовании пациента в динамике.

Кератоконус является системным заболеванием соединительной ткани (Копаева В.Г., Затулина Н.И., Легких Л.С., 1992 г.). Поэтому диагностика данного заболевания на его ранних стадиях должна быть комплексной. В последние годы для диагностики различных заболеваний глаз все больше привлекаются функциональные и биохимические исследования СЖ. Комплексный анализ слезной жидкости позволяет оценить состояние местных защитных и адаптационных реакций, состояние метаболических процессов глаза, что также может способствовать решению задач ранней диагностики кератоконуса. Важным является диагностика активности процесса, прогресси-рование его течения. Это особенно важно для решения вопроса проведения кераторефракционных операций, для профилактики кератоэктазии после проведения операций ЛАЗИК, ФРК и др.

В работах Севостьянова Е.Н., 1996; Е.Н. Горсковой, Л.Н. Тарасовой, С.Н. Тепловой, 1998 проведены биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и слезы у больных с явно выраженным кератоконусом и показано наличие определенных изменений, наиболее выраженных в далекозашедших стадиях заболевания.

В последнее время большой диагностический интерес представляет кристаллография СЖ, как скрининговый и достаточно информативный метод. Но, попыток использовать кристаллографический анализ СЖ для диагностики кератоконуса нами не обнаружено.

Работами отечественных и зарубежных авторов показано изменение местного и системного иммунитета при кератоконусе. Однако, задачи комплек-сного исследования слезной жидкости в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования при ранней диагностике кератоко-нуса и возможности определения активности процесса заболевания остаются во многом нерешенными.


Цель исследования

Повысить эффективность диагностики субклинических стадий кератоконуса.


Задачи исследования

1. Провести анализ эффективности традиционных и современных инструментальных методов исследования в комплексе с лабораторными методами анализа СЖ для диагностики начального кератоконуса

2. Оценить информативность иммунологического, биохимического и кристаллографического исследований слезной жидкости в ранней диагностике кератоконуса

3. Определить критерии прогрессирования кератоконуса на основании иммунологического анализа слезной жидкости

4. Выявить методом регрессионного анализа наиболее информативные диагностические признаки в дифференциальной диагностике «миопия, астигматизм-начальный кератоконус»

5. Разработать диагностический пошаговый алгоритм для выявления пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции


Научная новизна результатов исследования

1. На основании комплекса клинико-лабораторных исследований впервые прослежен характер изменений иммунологических, кристаллографических и биохимических показателей слезной жидкости при кератоконусе различных стадий.

2. Выявлен комплекс биохимических маркеров (КФК, ЛДГ, МДА, СОД), которые достоверно изменяются при кератоконусе уже на самых начальных стадиях.

3. Впервые выявлены иммунологические маркеры активности течения заболевания: нарушение нормального состояния местного иммунитета со сдвигом его основных показателей в сторону гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G, M при одновре-менном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина A.


Практическая значимость

Обоснована практическая целесообразность и разработана методика комплексного исследования слезной жидкости при подозрении на кератоконус.

Разработана схема ранней диагностики кератоконуса на основании исследования слезы в комплексе с клинико-функциональными методами обследования.

Предложены методы прогноза течения кератоконуса. Это позволяет проводить отбор пациентов на контактную коррекцию или хирургическое лечение кератоконуса, для достижения качественной медицинской реаби-литации пациентов с кератоконусом, а также возможности избежать ятроген-ного кератоконуса после кераторефрационных операций.

Разработана компьютерная программа анализа кристаллограмм слезы «ОБРАЗ» для пациентов с кератоконусом, позволяющая на основе кластерного анализа дать числовое описание кристаллограмм.

Впервые разработан пошаговый диагностический алгоритм при обследовании пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложена эффективная схема комплексного анализа слезы, которая в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования позволяет прогнозировать возникновение кератоконуса и/или исключить его у пациентов, планируемых на кераторефракционные операции.
   
2. Выявленные иммунологические маркеры (сдвиг основных показателей иммунитета в сторону гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G, M при одновременном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина A) воз-можно использовать в качестве прогностических факторов стабилизации или прогрессирования кератоконуса.
   

Апробация работы

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 17 февраля 2009 г.

Материалы работы были доложены и обсуждены на:

XXIV, XXV, XXVI и XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2002, 2003, 2004 и 2007 гг. соответственно); на Евро-Азиатском офтальмологическом конгрессе в Шанхае (2003); на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ ( 12 сентября 2008 г. ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 работы – в центральной Российской печати и 6 работ в зарубежной печати-материалах международных конгрессов. На основе комплексного исследования СЖ у пациентов при кератоконусе разработаны и внедрены в клиническую практику: Cпособ диагностики кератоконуса на ранней стадии (Патент РФ № 2251395 от 10.05.2005);


Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 21 таблицей.

Список литературы содержит 197 источников: 106 отечественных и 91 иностранный источник.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам Результаты и выводы работы базировались на обследовании 110 пациентов (110 глаз) с кератоконусом различных стадий: 59 глаз с начальным, 51 глаза с развитым кератоконусом. При распределении глаз по стадиям кератоконуса мы опирались на классификацию Amsler M. (1961), дополненную Абуговой Т.Д. (1985).

1-ую контрольную группу составили 28 пациентов (30 глаз) с миопией и астигматизмом различных степеней. 2-ую контрольную группу составили 15 практически здоровых людей (30 глаз). Исходя из практической необходимос-ти показатели пациентов 1-ой контрольной группы использовались во всех клинических, инструментальных и лабораторных исследованиях, а показатели 2-ой контрольной группы – только при анализе лабораторных исследований слезной жидкости.

Группы были сопоставимы по половому и возрастному критериям.

В рамках клинических исследований обследовано 193 пациента (210 глаз). Всем больным проводилось обязательное офтальмологическое обследование. Объем исследования составил свыше 500 проб слезной жидкости. С учетом повторных исследований в динамике и использования нескольких методик общий объем исследования составил свыше 5000 анализов.

Также была дополнительная группа пациентов (40 человек; 40 глаз) с подозрением на кератоконус, направленных на фоторефракционные операции. Для этой группы был характерен иррегулярный астигматизм с косыми осями с рефракцией роговицы > 44 D («крутая» роговица), при этом разница рефракции периферия-центр составляла 9,8±1,2 D. На кератотопограмме наблюдалась ассиметрия астигматизма, при конфокальной микроскопии – «складчатость» стромы.

Все пациенты наблюдались и находились на лечении в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Срок исследования и наблюдения составил от 6 месяцев до 4,5 лет.

Нами был проведен статистический анализ диагностической значимости различных методов ранней диагностики кератоконуса, который включал 2 этапа.

На 1 этапе была определена чувствительность и специфичность всех использованных методов на основании полной совокупности диагностических признаков, присущих каждому методу.

На 2 этапе был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ для выявления наиболее информативных диагностических признаков при дифференциальной диагностике пациентов с начальным кератоконусом от пациентов с миопией и астигматизмом.

Выявление наиболее информативных диагностических признаков для дифференциации двух групп пациентов основывалось на результатах обследования 58 пациентов (65 глаз): 30 пациентов (35 глаз) с начальным кератоконусом и 28 пациентов (30 глаз) с миопией и астигматизмом различных степеней.

Результаты собственных исследований

Результаты клинического обследования пациентов с кератоконусом

Анамнестическое исследование показало, что у большинства пациентов первые признаки кератоконуса возникают в возрасте 15-30 лет. Обычно пациентам сначала ставится диагноз «миопия», или «миопический астигма-тизм». И только тот факт, что назначаемая коррекция (обычно очковая) в этих случаях недостаточно эффективна и плохо переносится пациентами, заставляет заподозрить наличие кератоконуса.

При анализе жалоб пациентов важно отметить, что они не являлись достаточно специфичными и часто (более чем в 30% случаев) встречались в контрольной группе.

Острота зрения варьировала в широких пределах от резкого снижения (0,06) до практически нормальных значений (0,7-0,8).

Большинство пациентов с кератоконусом отмечали переменчивую резкость оптотипов и наличие дополнительных контуров у знаков таблицы.

Необходимо также отметить определенную нестабильность этого показателя – при обследовании с интервалом в несколько недель (дней), а иногда и в течение одного дня результаты могли существенно различаться.

Таким образом, исследование зрительных функций, анамнеза и жалоб не может служить специфическим методом ранней диагностики кератоконуса и должны использоваться в комплексе с другими методами.

Биомикроскопическая картина при развитом кератоконусе была достаточно характерной: практически у всех пациентов наблюдались складки десцеметовой мембраны, так называемые «стрии Фогта», располагающиеся в центральной зоне роговицы, а также эктазия и истончение роговой оболочки.

Данные изменения роговицы наиболее выражены в области вершины конуса, которая часто смещена книзу от оптической оси.

Одним из наиболее часто встречающихся биомикроскопических признаков начального кератоконуса является “разрежение” стромы – наруше-ние правильности расположения роговичных пластин стромы в зоне формиру-ющейся вершины кератоконуса; исследование при диффузном освещении выявляет негомогенность роговицы в этой зоне, которая при прямом фокаль-ном освещении имеет сероватый оттенок. Этот признак раннего кератоконуса получил название-симптом «гаснущей звезды» или симптом «фейерверка» (Каспарова Е.А., 2003). Характерным признаком начального кератоконуса является утолщение нервных волокон роговицы, благодаря чему они хорошо визуализировались. Непостоянным признаком кератоконуса явилось обнаружение субэпителиального пигментного кольца-кольца Флейшера.

Таким образом, биомикроскопия является достаточно информативным методом диагностики изменений роговицы, как при развитых, так и при начальных стадиях кератоконуса. Вместе с тем, необходимо отметить, что примерно в 20-30% случаев биомикроскопические признаки все-таки недоста-точно специфичны для ранней диагностики кератоконуса.

При ультразвуковой кератопахиметрии уже при начальном кератоконусе у большинства пациентов наблюдалось достоверное уменьшение толщины роговицы в центре и увеличение разницы толщины между периферией и центром роговицы (табл. 1.).

Таблица 1

Результаты ультразвуковой кератопахиметрии в группах исследования

Группы исследования	Центр роговицы, мкм	Периферия роговицы, мкм	Разница: центр-периферия, мкм
1 (начальная) (n=30)	453±24***	677±18	228±12***
2 (развитая) (n=42)	396±26***	655±33	271±11***
Контроль (n=60)	534±10	692±14	175±10

Примечание: знаком *** отмечены значения, достоверно (р≤0,05) отличающиеся от контрольной группы.

Эндотелиальная биомикроскопия показала, что при начальном кератоконусе существенных изменений по сравнению с контрольной группой отмечено не было, только при развитом кератоконусе начинает появляться тенденция к снижению ПЭК.

Более выраженные изменения были отмечены при анализе формы клеток эндотелия роговицы (полиморфизм). При начальном кератоконусе у 34 (57,7%) пациентов отмечался полиморфизм клеток эндотелия роговицы. При развитом кератоконусе неправильная форма эндотелиальных клеток отмечалась у 39 (76,3%) пациентов

Таким образом, исследование полиморфизма эндотелиальных клеток роговицы может служить одним из дополнительных методов диагностики начального кератоконуса.

При компьютерной кератотопографии при развитом кератоконусе было отмечено статистически достоверное (р≤0,05) увеличение рефракции в центральной части роговицы и повышение разницы рефракции между центром и периферией роговицы. При начальном кератоконусе разница была не столь выраженной, как при развитом кератоконусе (табл. 2.).


Таблица 2

Результаты кератотопографии в группах исследования

Группы исследования	Центр роговицы, Дптр	Периферия роговицы, Дптр	Разница: центр-периферия, Дптр
1 (начальная) (n=59)	49,3±5,2 ***	40,1±1,7	9,8±1,2***
2 (развитая) (n=51)	57,6±2,8***	41,5±2,1	16,1±1,3***
Контроль (n=60)	43,6±1,1	38,7±1,4	4,9±0,3

Примечание: знаком *** отмечены значения, достоверно (р≤0,05) отличающиеся от контрольной группы.

При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру-bow-tie (дословно галстук-бабочка), иначе ассиметрию астигматизма.

Характерные изменения на кератотопограммах наблюдались при развитом кератоконусе у всех пациентов, при начальном кератоконусе – у 50 пациентов (93,3%). Это могло бы свидетельствовать об очень высокой специфичности метода, однако аналогичные изменения кератотопограмм были отмечены в контрольной группе у 17,6% пациентов с миопией и астигматизмом. При этом, по данным других инструментальных исследований, кератоконуса у данных пациентов не наблюдалось. Динамическое наблюдение подтвердило отсутствие кератоконуса у этих пациентов.

Наши результаты подтверждают мнение ряда авторов (Е.А. Каспарова, 2003; Maeda, 2000), что компьютерная кератотопография может иногда способ-ствовать гипо- или гипердиагностике кератоконуса.

Конфокальная микроскопия

В группах исследования были отмечены конфокальные критерии, характерные для кератоконуса: гиперактивация стромальных нервов (рис.1а.), «складчатость» стромы (рис. 1с.; 1д.) - оптический феномен, обусловленный перераспределением роговичных пластин при прогрессирующем растяжении роговицы, дистрофические изменения в эндотелиальном слое-клеточный полимегатизм и полиморфизм (рис. 1в.), вертикальная вытянутость эпителиальных пластов. Для диагностики кератоконуса наиболее ранним признаком является «складчатость стромы». Остальные конфокальные признаки при раннем кератоконусе могут отсутствовать.



Рис.1а. Гиперактивация стромальных Рис.1в. Клеточный полимегатизм и

нервов при начальном кератоконусе полиморфизм



Рис. 1с. Складчатость стромы при Рис. 1д. Складчатость стромы при

начальном кератоконусе развитом кератоконусе


Статистический анализ диагностической значимости различных методов ранней диагностики кератоконуса.

Чувствительность и специфичность различных методов ранней диагностики кератоконуса

Стандартом для количественной оценки диагностической способности клинических методов исследования определялись:

Чувствительность (sensitivity): доля позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов

Специфичность (specificity): доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов

Чувствительность (Se) = a/(a+c), где a больных (из a+c всего больных)

Специфичность (Sp) = d/(b+d), где d здоровых (из b+d всего здоровых)

Однако в клинической практике принято использовать не отдельный метод, а комплекс методов. В связи с этим, нами был проведен анализ чувстви-тельности и специфичности для комплекса традиционных методов отдельно и в сочетании с современными высокоточными методами.


Таблица 3

Чувствительность и специфичность клинических методов при ранней диагностике кератоконуса

Диагностические методы	Чувствительность	Специфичность
Анамнестическое исследование	0,567	0,533
Биомикроскопия	0,633	0,733
Ультразвуковая кератопахиметрия	0,767	0,767
Компьютерная кератотопография	0,933	0,833
Конфокальная микроскопия	0,867	0,867

Совокупность традиционных методов диагностики кератоконуса показала довольно высокие значения чувствительности (0,733) и специфич-ности (0,800).

Однако, при добавлении к этому комплексу компьютерной кератотопографии и конфокальной микроскопии чувствительность и специфичность достигала достаточно высокой цифры 0,876.


Результаты иммунологического, биохимического и кристаллографического исследований слезной жидкости у пациентов с кератоконусом

В группе пациентов с начальным кератоконусом только у 15 из 59 пациентов (25%) все иммуноглобулины находились в пределах нормальных значений. В группе с развитым кератоконусом нормальное содержание всех иммуноглобулинов было только у 11 из 51 пациентов (21%). В 1-ой контрольной группе в 28 из 30 случаев (93,3%) все иммуноглобулины находились в пределах нормальных значений (табл.4).

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов A, M, G в слезной жидкости

Группы исследования	Ig A (мг%)	Ig G (мг%)	Ig М (мг%)
1 (начальная) (n=51)	16,32,1 (63,3%)	8,91,3 (60%)	1,20,2 (46,7%)
2 (развитая) (n=59)	26,53,4 (73,8%)	13,62,2 (69%)	1,50,2 (54,7%)
Контроль 1 миопия+астигматизм (n=30)	12,11,5 (6,7%)	4,81,0 (6,7%)	0,20,04 (3,4%)
Норма (Контроль 2)	5-20	0-10	0-0,5

Для изучения тканеспецифического иммунитета нами было проанализировано содержание в слезе антител к антигену роговицы (табл. 5).


Таблица 5

Результаты определения тканеспецифических антител к антигену роговицы в слезной жидкости

Группы исследования	Антитела к антигену роговицы (% проб)	Средние титры
1 (начальная) (n=51)	73,3%	1:32 – 1:128
2 (развитая) (n=59)	88,1%	1:128 - 1:256
Контроль 1 миопия+астигматизм (n=30)	13,2%	1:8 - 1:32
Норма (Контроль 2)	3,3%	1:4

Таким образом, выявлено, что начальный кератоконус (1 стадия) ассоциируется с тенденцией к активизации местного иммунитета, что проявляется умеренным повышением секреции иммуноглобулинов всех трех классов и антител к антигенуроговицы.

Развитая стадия кератоконуса характеризуется повышением всех иммунологических показателей по сравнению как с нормой, так и с начальной стадией кератоконуса. Причем, если умеренное увеличение секреции иммуно-глобулина A и тканеспецифических антител можно расценить как компенсатор-ную реакцию в условиях пораженной роговицы, то явная их гиперсекреция, усиление выработки иммуноглобулинов G и M отражало развитие патогенетически неблагоприятной локальной иммунопатологической реакции. Как известно, подъем уровней иммуноглобулинов G и M, которые в норме в СЖ выявляются редко и обычно в “следовых” колличествах, отражает активи-зацию противоинфекционного ответа и/или тенденцию к развитию аутоимун-ного компонента. Данные изменения наиболее выражены во 2 группе (при раз-витом кератоконусе). Однако, при использовании комплекса иммунологичес-ких исследований изменения могут выявляться у 85,3% пациентов уже при самых начальных стадиях заболевания.

Был выявлен прогностический маркер течения заболевания: повышение уровней иммуноглобулинов G и M при одновременном ослаблении продукции основного «защитного» иммуноглобулина A в сочетании с гиперсекрецией антител к антигену роговицы является явно неблагоприятным фактором при кератоконусе и говорит об активности процесса.

Биохимический анализ СЖ показал, что у 88 % пациентов с начальным и практически у 100% с развитым кератоконусом отмечаются статистически достоверные изменения ряда показателей по сравнению с контролем (табл. 6).

Наиболее характерными для начальных стадий кератоконуса были изменения энергетических ферментов (снижение активности КФК и повышение активности ЛДГ), а также показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (повышение МДА и снижение активности СОД).

Таблица 6

Изменения биохимических показателей СЖ

Группы Показатели	Контрольная (Mm) n=30	1 (начальная) (n=51)	2 (развитая) (n=59)
КФК, Ед/л	25,42,9	16,22,1	15,12,0
ЛДГ, Ед/л	13,12,3	18,51,2	17,91,5
МДА, мкмоль/л	1,30,1	1,80,2	1,80,2
СОД, Ед/л	25,92,8	15,61,4	14,51,2
общий белок, г/л	15,52,1	18,82,0	20,71,6
мочевина, ммоль/л	3,90,6	6,20,7	6,50,8
ГГТП, Ед/л	19,03,1	23,12,6	25,72,8
-амилаза, Ед/л	608,675,7	685,470,2	731,182,9
глюкоза, ммоль/л	0,220,06	0,170,02	0,150,02

Примечание: жирным шрифтом отмечены значения, достоверно (р≤0,05) отличающиеся от контроль-

ной группы.

Кристаллографическое исследование слезной жидкости пациентов с кератоконусом было проведено нами в 2 этапа. На 1 этапе проводился микроскопический анализ кристаллограмм, описание и измерение поясов кристаллизации. На 2 этапе был проведен компьютерный кластерный анализ кристаллограмм.

Для кератоконуса на ранней стадии характерно расширение периферического пояса кристаллизации больше 1/7 радиуса кристаллограммы и наличие переходной зоны между периферическим и центральным поясами кристаллизации.

На 2 этапе был проведен компьютерный кластерный анализ кристалло-грамм. С этой целью на основе статистической процедуры обработки изобра-жений кластерного анализа была разработана компьютерная программа «ОБРАЗ» для изучения кристаллограмм пациентов с различной патологией глаз. Компьютерный анализ кристаллограмм является более объективным (результат выдается в виде цифр и исключен субъективизм исследователя при оценке таких параметров, как, например, величина кристаллов) и чувствитель-ным (улавливает изменения параметров кристаллограммы при отсутствии визуальных отличий).

Характеристики кристаллограмм:

Преобладающие «цепочки» (длина /перепад)

Норма I тип 6-7 / 60-70 Контроль 1

Норма II тип 5-7 / 110-125 Контроль 2

Патология I тип 12 / 140-150 Кератоконус начальный

Патология II тип 10-12/ 130-150 Кератоконус развитой

Рис. 2. Компьютерный кластерный анализ кристаллограмм СЖ

Разработка диагностического пошагового алгоритма обследования пациентов с подозрением на кератоконус была проведена нами в 2 этапа.

На I этапе с целью выделения наиболее информативных методов диагно-стики начального кератоконуса нами был проведен статистический анализ чувствительности и специфичности, а также пошаговый регрессионный анализ использованных методов. На II этапе была изучена практическая эффектив-ность предложенного алгоритма при обследовании пациентов, в группе планируемых на кераторефракционные операции.

Таблица 7

Чувствительность и специфичность лабораторных методов анализа СЖ при ранней диагностике кератоконуса

Диагностические методы	Диагностические признаки	Чувствительность	Специфичность
Иммунологический анализ	Повышение IgG Титры тканеспе-цифичных антител	0,700 0,833	0,633 0,700
Кристаллографический анализ	Увеличение дли-ны цепочек пикселей Увеличение пе-репада световой интенсивности	0,867 0,867	0,700 0,633
Биохимический анализ слезы	МДА / СОД КФК / ЛДГ	0,843 0,900	0,700 0,800
Комплексный анализ слезы		0,933	0,867

В результате проведенного многофакторного пошагового регрессион-ного анализа были определены значения информативности каждого диагно-стического признака, которые могут быть ранжированы по диагностической информативности среди статистически значимых значений (табл. 8). Точность характеризуется множественным коэффициентом корреляции для итогового уравнения регрессии (со шкалой значений от 0 до 1).

Таблица 8

Наиболее информативные диагностические признаки раннего кератоконуса (по данным регрессионного анализа)

Диагностические признаки	Диагностические признаки	Статистически значимые зна-чения признаков при диффе-ренциальной диагностике миопии и астигматизма от начального кератоконуса (р<0,05)
Компьютерная кератотопография	Рефракция в пара-центральной области Разница рефракции периферия-центр	0,6886 0,4648
Кристаллографический анализ слезы	Увеличение длины цепочек пикселей	0,3648
Компьютерная кератотопография	Ассиметрия астигматизма	0,2971
Кристаллографический анализ слезы	Увеличение перепада световой интенсивности	0,2886
Биохимический анализ слезы	Увеличение МДА Увеличение ЛДГ	0,2871 0,2991
Конфокальная микро-скопия	«складчатость стромы»	0,1692

Разработанный алгоритм включал 3 этапа.

На 1 этапе всем пациентам при подозрении на кератоконус проводится обследование с использованием традиционных методов диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия и др.

Как показали наши исследования, этот комплекс позволяет добиться чувствительности и специфичности на уровне 70-80%. То есть, у большинства пациентов этого обследования будет достаточно, чтобы подтвердить, или опровергнуть диагноз «кератоконус».

Тем пациентам, которым не удалось уточнить диагноз при помощи исследований 1 этапа, проводились исследования 2 этапа – компьютерная кератотопография и конфокальная микроскопия. Этот комплекс исследований позволяет добиться чувствительности и специфичности на уровне 87,6%.

И, если этого оказывалось недостаточно, то использовались лаборатор-ные методы диагностики: иммунологический, биохимический, кристаллогра-фический анализ СЖ. Это позволяло добиться еще большей чувствительности и специфичности (более 93,3%).

Для изучения практической эффективности предложенного диагностического пошагового алгоритма нами было проведено обследование пациентов с подозрением на кератоконус, планируемых на ФРО. Нами было обследовано 40 пациентов, которым планировалось проведение кераторефракционных операций (ФРК или ЛАЗИК). Для проведения операции необходимо было исключить наличие кератоконуса. Подозрение на наличие кератоконуса было выдвинуто по следующим признакам, отмеченным у всех 40 пациентов: рефракция роговицы в парацентре > 44,0 D; разница рефракции периферия-центр 9,8±1,2 D; ассиметрия астигматизма на кератотопограмме; «складчатость стромы» при конфокальной микроскопии.

В связи с этим для исключения, или подтверждения диагноза «кератоко-нус» был использован предложенный нами алгоритм.

Проведенное обследование позволило у 34 из 40 пациентов исключить диагноз «кератоконус» (благоприятный прогноз). Всем этим пациентам были проведены запланированные операции. Во всех случаях был отмечен благо-приятный исход операции и послеоперационного периода. Были получены вы-сокие рефракционные и оптические результаты. На протяжении всего периода наблюдения ( не менее 12 месяцев) признаков кератоконуса отмечено не было.

У 6 из 40 пациентов проведенное обследование заставило предположительно подтвердить диагноз «кератоконус» (неблагоприятный прогноз). Всем этим пациентам запланированные операции были отменены, установлено динамическое наблюдение. Данные пациенты с периодичностью примерно 1 раз в 3 месяца проходили обследование с использованием полного диагностического набора исследований (традиционные, высокоточные методы диагностики кератоконуса, лабораторные исследования СЖ). В 5 из 6 случаев диагноз «кератоконус» был подтвержден в течение периода наблюдения (12 месяцев).

Таким образом, проведенное исследование позволило подтвердить высо-кую диагностическую ценность предложенного алгоритма и показало его воз-можности для верификации, или исключения диагноза «кератоконус» при обследовании пациентов с подозрением на кератоконус.

Выводы

1. Традиционные методы диагностики (биомикроскопия, офтальмометрия, УЗ-кератопахиметрия) в сочетании с современными высокоточными методами обследования (компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия) позволяют достичь эффективности диагностики начального кератоконуса до 87,6 %, а в комплексе с исследованиями СЖ до 93,3%.

2. В ранней диагностике кератоконуса наиболее информативными лабораторными методами исследования СЖ являются: иммунологическое исследование (эффективность 73,3-83%); кристаллографический анализ слезы (эффективность 86,6%); биохимический анализ СЖ (эффективность 88%).

3. Об активности процесса говорит выявление нами гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G и M при одновременном ослаблении продукции основного «защитного» иммуноглобулина A.

4. Проведенный многофакторный пошаговый регрессионный анализ выявил, что наибольшую ценность в дифференциальной диагностике «миопия, астигма-тизм - начальный кератоконус» представляют методы: компьютерная керато-топография (информативность 0,6886), кристаллографическое исследование слезы (0,3648), биохимический анализ СЖ (0,2991), конфокальная микроскопия (информативность 0,1692).

5. При подозрении на кератоконус для решения вопроса о возможности проведения кераторефракционных операций целесообразно применить разработанный пошаговый диагностический алгоритм, включающий три ступени:
- традиционные методы диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия

- современные высокоточные методы: компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия

- лабораторные исследования: биохимический, иммунологический, кристаллографический анализ слезной жидкости.


Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с подозрением на кератоконус необходимо применить разработанный пошаговый диагностический алгоритм, включающий по нарастанию сложности три ступени: 1.традиционные методы диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия; 2.современные высокоточные методы: компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия; 3.лабораторные исследования: биохимический, иммунологический, кристаллографический анализ слезной жидкости.

2. На третьей ступени вначале целесообразно применить кристаллографичес-кий анализ СЖ, как наиболее доступный и быстро выполнимый метод исследо-вания. В дальнейшем, при необходимости, для уточнения диагноза возможно подключить биохимический и иммунологический методы анализа слезы.

3. В сомнительных случаях рекомендовано исследование с периодичностью 1 раз в 3 месяца с использованием полного диагностического набора.

4. Для оценки течения кератоконуса необходимо определить маркеры активности процесса на основе иммунологического анализа: содержание антител к антигену роговицы, а также иммуноглобулинов в слезе .


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новое в диагностике кератоконуса/ В сб. научн. статей XLVIII Итоговой студенческой научной конференции (с международным участием) : М.- 2000.- С. 77 (соавтор Колединцев М.Н.).

2. Исследование слезной жидкости в ранней диагностике кератоконуса / В кн.

Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной жирургии: М.- 2002.- С. 41 (соавторы Колединцев М.Н., Легких Л.С.).

3. Результаты исследований слезной жидкости у пациентов с кератоконусом / В сб. научн. статей XXIV Юбилейной научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ.-М.-2002.-С. 44-45(соавтор Колединцев М.Н.).

4. Комплексный анализ слезной жидкости у пациентов с кератоконусом / В сб. научных трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2003.-С. 38-39 (соавтор Колединцев М.Н.).

5. Кератоконус. Распространенность, заболеваемость, этиология, патогенез, классификация // «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2004.-том 4(№4).-С. 4-7 (соавтор Колединцев М.Н.).

6. Комплексное исследование слезной жидкости при кератоконусе / В кн. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы «Федоровские чтения»: М.-2004.-С. 531-534 (соавторы Шилкин Г.А., Мороз З.И., Борзенок С.А., Колединцев М.Н., Легких Л.С.).

7. Диагностические возможности иммунологического анализа слезной жидкости при кератоконусе // «Офтальмология», 2008.-том 5 (№1).-С. 46-50 (соавторы Слепова О.С., Колединцев М.Н.).

8. Диагностические возможности иммунологического и биохимического анализа слезной жидкости в комплексе с клинико-функциональными методами исследования при кератоконусе // «Офтальмохирургия», 2008.-№4.-С. 4-8 (соавторы Шилкин Г.А., Слепова О.С., Мороз З.И., Колединцев М.Н., Легких Л.С.).

9. Immunologic Investigations of Lacrimal Fluid in Early Diagnosis of Keratoconus / Final programme XX Congress of the ESCRS.- Nice, France , 2002.-Р. 166 (co-authors L.Legkikh, M.Koledintsev).

10. Biochemical Investigations of Lacrimal fluid in Early Diagnosis of Keratoconus / Final programme XX Congress of the ESCRS.- Nice, France, 2002.-Р. 268 (co-authors M. Koledintsev, L.Legkikh).

11. Crystallography in Early Diagnosis of Keratoconus / Final programme XX Congress of the ESCRS.-Nice, France, 2002.-Р. 294 (co-authors M.Koledintsev, L.Legkikh).

12. Morphological Investigations of Lacrima in Early Diagnosis of Keratoconus /Abstracts symposium on cataract, IOL and refractive surgery.- №629.-San Francisco, USA, 2003.-P.161 (co-authors M.Koledintsev, L.Legkikh).

13. Complex investigations of lacrima in patients with keratoconus / XXI Congress of the ESCRS.- Munich, 2003.-Р 238-239 (co-authors Koledintsev M., Shilkin G., Moroz Z., Borzenok S.).

14. Immunologic Investigations of Lacrima in the Early Diagnosis of кeratoconus / Euro Asian Ophthalmology Congress , 2003.-Р. 57 (co-authors M. Koledintsev, L. Legkikh, K. Okuyama).

Патент на изобретение РФ

«Способ диагностики кератоконуса на ранней стадии» № 2251395, от 22.10.2003 опубликовано 10.05.2005 (соавт. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н., Легких Л.С., Борзенок С.А., Антонова Е.Г.).


БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ


СЕМЕНОВА Анна Леонидовна-


выпускница лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), который окончила в 2000 г. по специальности «Лечебное дело» с Дипломом с отличием.


С 2000 г. по 2002 г. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».


С 2002 г. по 2008 г. обучалась в очной клинической аспирантуре МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». С 2004 г. по 2007 г. находилась в отпуске по уходу за ребенком.

С 2008 г. по настоящее время работает врачом-офтальмологом в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».