Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и обоснование комплексного лечения 14. 01. 15 травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат |
- Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
- 150. травматология и ортопедия частная (апр 2009), 1793.77kb.
- Терапия остеопороза, 406.56kb.
- Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом, 1110.82kb.
- Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения диафизарных переломов голени, 338.47kb.
- Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного, 840.56kb.
- Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 1292.61kb.
^ Рисунок 1 - Диагностический алгоритм при патологических переломах позвонков.
Применение разработанного диагностического алгоритма позволило верифицировать метастатический процесс у четверых пациентов, в том числе в одном случае без первоначально выявленного первичного очага. У троих больных первичный очаг метастазирования располагался в молочной железе, у одного источником являлась злокачественная опухоль почки. Гемангиома выявлена в трех случаях, дважды диагностирована солитарная миелома. У остальных пациентов переломы позвонков расценены как осложнения остеопороза.
Таким образом, использование диагностического алгоритма при патологических переломах позвонков, включающего поэтапное обследование больных, направленное как на уточнение морфологии повреждения, так и на установление этиологии основного заболевания, позволяет сократить количество диагностических ошибок.
^ Результаты комплексного лечения и система оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
Комплексный лечебный подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза
Нами предложено следующее определение комплексного подхода при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза:
Комплексный лечебный подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза – единая система лечебных мероприятий, включающая применение анальгетиков и местной анестезии, дифференцированное назначение препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, обязательное использование препаратов кальция и витамина Д, рациональное применение корсетов, физиотерапии, лечебной физкультуры, а также выполнение чрезкожной вертебропластики при наличии показаний.
Наиболее распространенным препаратом для борьбы с болевым синдром в настоящем исследовании оказался кетопрофен. Частота его использования в первой группе составила 48%, а в контрольной – 43%, то есть цифры вполне сопоставимы. Вторую позицию по частоте применения у пациентов первой группы разделили мелоксикам и ортофен – по 17%. В контрольной группе эти препараты занимают соответственно четвертое и третье место, уступая по частоте назначения трамадолу (23%). Относительно редко (10% в первой и 4% в контрольной группах) в качестве анальгетика применялся ксефокам.
Местная внутрикостная анестезия по методике Полякова в первой группе выполнялась у 10% больных, что несколько ниже потребности в ней пациентов контрольной группы (14%). Вероятно, установленная закономерность обусловлена более высоким качеством лечения в первой группе, обеспечивающим прямой и косвенный анальгетический эффект.
Важнейшей составляющей комплексного лечебного подхода являлся выбор препарата, влияющего на структуру и минерализацию кости. Алгоритм выбора препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, представлен на рис. 2.
^ Рисунок 2 – Алгоритм выбора препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости.
Всем больным первой группы назначение указанных лекарственных средств проводилось дифференцированно после обязательного обследования, включавшего клинический осмотр, рентгенографию позвоночника с количественной и полуколичественной оценкой, денситометрию и определение интенсивности костной резорбции методом β–Cross-Laps ELISA.
Как видно из алгоритма, представленного на рис. 2, кальцитонины назначали пациентам с переломами позвонков при наличии четкого анамнеза травмы, обратившимся за помощью в течение трех недель, выраженным болевым синдромом. Этиопатогенетический вариант остеопороза при этом не учитывался. На наш взгляд, кальцитонины следует считать препаратами выбора у данной категории пациентов, благодаря их выраженному антирезорбтивному действию, самостоятельному анальгетическому эффекту и возможности индивидуального дозирования. Препараты этой группы применяли парэнтерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно) в стационаре, затем в виде назального спрея с различными интервалами, в зависимости от выраженности остеопороза. Продолжительность курса составляла в среднем 6 недель, после чего была возможна замена кальцитонинов на препараты других групп.
Кальцитонины получали 52% и 32% пациентов первой и второй групп соответственно. Индивидуальное дозирование препаратов этой группы осуществляли в соответствии с разработанным и запатентованным нами «Способом дозирования препарата миакальцик». В соответствии с предложенным способом, из периферической крови больных остеопорозом с помощью градиентного центрифугирования получали мононуклеарные клетки и оценивали уровень продукции NO3 в присутствии миакальцика. Миакальцик назначали больным с повышением уровня продукции NO3 до 10 % в дозе 50 ЕД\сутки, до 10-30 % - 100 ЕД\сутки, свыше 30 % - 200 ЕД\сутки.
Женщинам с переломами позвонков на фоне постменопаузного остеопороза, умеренным болевым синдромом, нормальным или низким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови, свидетельствующим о неинтенсивной резорбции костной ткани, назначали ранелат стронция. Выбор этого препарата был обусловлен его способностью одновременно подавлять костную резорбцию и стимулировать костеобразование, улучшая в первую очередь качественные характеристики костной ткани. Преимущество этого препарата у данной категории пациентов, установленное в настоящем исследовании, полностью соотносится с результатами масштабных исследований SOTI и TROPOS. Ранелат стронция получали 17% и 20% пациентов первой и второй групп соответственно.
Больными с умеренным болевым синдромом и интенсивной костной резорбцией, подтвержденной высоким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови назначали бисфосфонаты. В данном случае их преимущества могут быть максимально реализованы, благодаря выраженному антирезорбтивному эффекту. Бисфосфонаты получали 31% и 20% пациентов первой и второй групп соответственно. Применение конкретных препаратов этой группы проводили строго в соответствии с рекомендациями производителей. Наилучшие результаты и хорошая переносимость отмечены при использовании внутривенной формы ибандроната (Бонвива) и золедроната (Акласта).
Препараты кальция и витамина Д являются необходимым компонентом комплексной терапии остеопороза. Самостоятельное значение они имеют при некоторых вариантах остеопении и для профилактики снижения МПК. Использование практически любого препарата, влияющего на структуру и минерализацию кости, значительно эффективнее при совместном назначении кальция и активных метаболитов витамина Д. Несмотря на рекомендованный всем больным первой и второй групп прием препаратов кальция и витамина Д, назначения придерживались лишь 87 % пациентов в первой и 56 % в контрольной группе.
Алгоритм выбора корсетов представлен на рис. 3.
^ Рисунок 3 – Алгоритм выбора корсетов.
Как следует из алгоритма, представленного на рис. 3, основными критериями выбора корсета являлись: характеристика перелома (энергия повреждения, предполагаемая давность перелома, количество поврежденных позвонков и степень их компрессии), интенсивность болевого синдрома, общая активность пациента и характер сопутствующей патологии. В обеих группах значительно преобладали полужесткие съемные корсеты, частота их использования в первой и второй группах составила 58,8% и 60,1% соответственно.
Достаточно большое число пациентов не пользовались корсетами, их относительное количество оказалось значительным - 15,4% и 20% в первой и контрольной группах соответственно. Основными причинами отказа от применения фиксирующих устройств являлись низкая приверженность лечению, отсутствие значительного болевого синдрома, выраженный дискомфорт и невозможность приобретения изделия.
При патологических переломах позвонков на фоне остеопороза возможности физиотерапии существенно ограничены по нескольким причинам. Во-первых: возраст пациента и сопутствующие заболевания зачастую формируют относительные или абсолютные показания к применению физических факторов, или существенно ограничивают спектр возможных методик. Кроме того, даже при отсутствии противопоказаний, большинство пациентов в настоящем исследовании при первичном обращении были существенно ограничены в активности. Вследствие указанных причин физиотерапия применялась у 11,2% и 15,9% пациентов первой и второй групп соответственно.
С учетом особенностей пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, с целью их активизации нами использованы отдельные модифицированные упражнения из программы лечебной физкультуры «Лечебная гимнастика при остеопорозе», разработанные Всероссийским общественным движением «Жизнь без остеопороза и переломов». Избранный нами комплекс состоит из 10 упражнений, из них для каждого больного индивидуально выбирали 5-6, которые пациент был способен выполнять самостоятельно без значительных дискомфортных ощущений. Продолжительность занятий варьировалась от 10 до 30 минут, от одного до трех раз в сутки, в зависимости от физической подготовленности пациента.
Вертебропластика выполнялась только в первой группе пациентов. У 41% больных основным показанием к ней являлся интенсивный болевой синдром, резистентный к консервативному лечению и топически связанный с поврежденным позвонком. В 42% случаях в рамках дифференциальной диагностики помимо вертебропластики проводилась чрезкожная биопсия. 17% пациентов оперировано по поводу сочетания онкологической патологии позвонков и низкой МПК.
Алгоритм оценки показаний и противопоказаний к вертебропластике при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза представлен на рис. 4.
^ Рисунок 4 – Алгоритм оценки показаний и противопоказаний к вертебропластике.
Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
Результаты лечения больных первой группы, получавших комплексное лечение с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости и контрольной группы с бессистемным использованием препаратов, представлены в таблицах 13-19.
Таблица 13 - Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (М±SD) у пациентов первой и контрольной групп до и после лечения
| | Интенсивность боли по VAS, мм | |
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |
| До лечения | 47,4±22,4* | 59,1±21,3* |
| После лечения | 16±15,7* | 51,7±21* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 13, в обеих группах интенсивность болевого синдрома достоверно (p<0,05) снизилась по сравнению с уровнем боли до начала лечения. При этом необходимо отметить, что степень такого снижения была значительно выше в первой группе, то есть при комплексном подходе с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости. После лечения в этой группе интенсивность болевого синдрома в среднем была ниже на 66%. В контрольной группе снижение интенсивности боли хоть и являлось достоверным, однако в среднем ее уровень снизился лишь на 13%. Следовательно, лучшие результаты были показаны в группе с комплексным лечебным подходом.
Таблица 14 - Качество жизни по шкале Karnofski (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения
| | Качество жизни по Karnofski, % | |
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |
| До лечения | 69,1±11,9* | 68,4±11,8* |
| После лечения | 91,4±7,7* | 72,8±12,1* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 14, при анализе динамики качества жизни по шкале Karnofski до и после лечения в первой и контрольной группах, получены данные, сходные с динамикой болевого синдрома. В обеих группах качество жизни после лечения достоверно (p<0,05) повысилось. В первой группе качество жизни было выше в среднем на 32 %, а в контрольной на 6 %. То есть при комплексном подходе с дифференцированным применением бисфосфонатов, кальцитонинов и стронция ранелата качество жизни пациентов повышается значительно лучше, нежели при назначении препаратов без учета специфики повреждений позвонков у конкретного пациента.
Таблица 15 - Количественная характеристика переломов позвонков по Riggs (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения
| | Индекс Riggs | |
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |
| До лечения | 0,72±0,16 | 0,72±0,15* |
| После лечения | 0,73±0,17 | 0,68±0,15* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 15, анализ динамики количественного индекса Riggs до и после лечения в обеих группах показал, что в опытной группе, несмотря на некоторое увеличение среднего значения индекса, изменения не являются достоверными (p>0,05). В контрольной же группе среднее значение индекса было достоверно (p<0,05) ниже, чем до начала лечения, то есть в этой группе регистрировались новые переломы.
Таблица 16 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения
| | Индекс M. Kleerkoper | |
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |
| До лечения | 3,3±2,97 | 2,16±1,57* |
| После лечения | 3,3±3,18 | 2,56±1,69* |
Примечание: * - p<0,05.
Из данных, представленных в табл. 16, следует, что в первой группе пациентов не произошло достоверной (p>0,05) динамики полуколичественного индекса M. Kleerkoper в течение года комплексного лечения с дифференцированным применением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости по предложенной методике. Напротив, доказано, что в контрольной группе значение этого полуколичественного индекса в течение года достоверно (p<0,05) возросло, а значит бессистемное применение лекарственных препаратов и отсутствие системного подхода не привело к предотвращению новых переломов позвонков. Следовательно, лечение пациентов контрольной группы нельзя считать достаточно эффективным.
Таблица 17 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по H.K. Genant (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения
| | Индекс H.K. Genant | |
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |
| До лечения | 0,19±0,21 | 0,14±0,1* |
| После лечения | 0,19±0,22 | 0,2±0,13* |
Примечание: * - p<0,05.
Для подтверждения положения о возможности значительного снижения риска возникновения новых переломов позвонков при комплексном лечении с дифференцированным применением основных лекарственных препаратов, нами также проанализирована динамика полуколичественного индекса H.K. Genant в процессе лечения пациентов первой и контрольной групп. Анализ данных, представленных в табл. 17, позволил установить, что достоверной (p>0,05) динамики исследуемого показателя в первой группе не было. Следовательно, в этой группе в течение всего периода лечения не было зарегистрировано новых переломов позвонков, что является свидетельством эффективности избранного комплексного подхода. В контрольной группе, напротив, зарегистрировано достоверное (p<0,05) повышение индекса H.K. Genant после лечения, что однозначно свидетельствует о факте появления новых переломов позвонков. Следовательно, применение средств, влияющих на структуру и минерализацию кости без учета давности перелома, варианта остеопороза и темпов костной резорбции является менее эффективным по сравнению с дифференцированным применением препаратов в рамках комплексного подхода, учитывающем эти факторы.
Динамика МПК поясничного отдела позвоночника у пациентов обеих групп до и после лечения представлена в табл. 18.
Таблица 18 - Минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (М±SD) у пациентов первой и контрольной групп до и после лечения
| | Минеральная плотность костной ткани | |||
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |||
| T, -SD | Z, -SD | T, -SD | Z, -SD | |
| До лечения | -4,12±1,13* | -2,57±1,23* | -3,43±1,04* | -1,9±0,98* |
| После лечения | -3,8±1,03* | -2,3±1,1* | -3,74±1,14* | -2,09±0,94* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 18, были выявлены следующие закономерности в динамике МПК: в первой группе пациентов произошло достоверное (p<0,05) повышение значений T и Z критериев денситометрии, а в контрольной группе наоборот, наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение этих показателей. Наиболее интересна динамика в первой группе, а именно очень значительное (на 8 %) повышение T-критерия и еще более значительное (11,7 %) повышение Z-критерия.
В контрольной группе пациентов нами отмечено снижение, а именно, T- критерия на 9 % и Z-критерия на 10 %. Эти цифры выглядят вполне закономерными, с учетом бессистемного лечения пациентов в контрольной группе. Большинство больных этой группы не получало средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, либо эти препараты применялись нерегулярно вследствие низкой приверженности лечению.
Интенсивность костной резорбции до и после лечения в обеих группах пациентов представлена в табл. 19.
Таблица 19 - Интенсивность костной резорбции (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения
| | β - Cross-Laps, нг/мл | |
| Первая группа, n=79 | Контрольная группа, n=25 | |
| До лечения | 0,46±0,18* | 0,4±90,22 |
| После лечения | 0,3±0,16* | 0,51±0,15 |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 19, в первой группе пациентов произошло достоверное (p<0,05) снижение уровня β - Cross-Laps в процессе комплексного лечения с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости. Поскольку β - Cross-Laps является одним из наиболее показательных маркеров костной резорбции, то можно утверждать, что дифференцированное применение лекарственных препаратов в этой группе, обладающих различной антирезорбтивной активностью, позволяет снизить интенсивность резорбции и тем самым достигнуть одной из стратегических целей в лечении остеопороза.
Что касается пациентов контрольной группы, где не прослеживался комплексный подход, а средства, влияющие на структуру и минерализацию кости, применялись бессистемно и нерегулярно, вследствие низкой приверженности лечению, то в этой группе вполне закономерно не зарегистрировано достоверного изменения уровня β - Cross-Laps в сыворотке крови. Поскольку не установлено и достоверного повышения уровня исследуемого маркера, то можно констатировать отсутствие значимой динамики в интенсивности резорбции костной ткани у данной категории пациентов. Следовательно, лечение в этой группе нельзя считать адекватным, поскольку значительного влияния на метаболические процессы в кости, а именно на дисбаланс резорбции и костного формирования, такое лечение не оказало.
Таким образом, дифференцированное применение препаратов, в отличие от их бессистемного использования, в рамках комплексного подхода предупреждает прогрессирование степени компрессии уже существующих патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, способствует снижению интенсивности болевого синдрома и повышению качества жизни, повышает минеральную плотность костной ткани и ограничивает темп костной резорбции. Эмпирическое применение средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, не только является неэффективным, но и нивелирует другие мероприятия комплексного лечебного подхода, которые в этом случае не способны компенсировать недостатки лекарственной терапии.
^ Оценка эффективности и место чрезкожной вертебропластики в комплексном лечении пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
С целью сравнения результатов консервативного лечения и комплексного лечения с выполнением вертебропластики для большей достоверности нами было принято решение сравнивать исследуемые показатели у пациентов внутри первой группы, поскольку лечение отличалось только лишь наличием или отсутствием хирургического компонента. Одной из ключевых задач вертебропластики является достижение анальгетического эффекта, поэтому важнейшим параметром, позволяющим оценивать эффективность этой процедуры, является оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, табл. 20.
Таблица 20 - Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | Интенсивность боли по VAS, мм | |
| Первая группа, консервативно n=68 | Первая группа, вертебропластика n=16 | |
| До лечения | 47,4±20,97 * | 59±31,32* |
| После лечения | 16,6±17,37* | 11,67±12,01* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 20, интенсивность болевого синдрома достоверно (p<0,05) снизилась по сравнению с уровнем боли до начала лечения в обеих подгруппах. При этом необходимо отметить, что степень такого снижения была несколько выше в подгруппе с использованием вертебропластики, то есть при прочих равных условиях эта процедура способствовала более эффективному снижению уровня боли. После лечения в этой подгруппе интенсивность болевого синдрома в среднем была ниже на 80 %. При этом исходный уровень болевых ощущений у пациенток до вертебропластики был в среднем на 20 % выше, чем у больных противоположной подгруппы. В подгруппе с консервативным лечением снижение интенсивности боли было не настолько значительным, в среднем ее уровень снизился на 65 %, что также является прекрасным показателем. Следовательно, несколько лучшие результаты были показаны в подгруппе с применением вертебропластики.
В табл. 21 представлено качество жизни по шкале Karnofski в исследуемых подгруппах до и после лечения.
Таблица 21 - Качество жизни по шкале Karnofski (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | Качество жизни по Karnofski, % | |
| Первая группа, консервативно n=68 | Первая группа, вертебропластика n=16 | |
| До лечения | 68,97±11,13* | 70±17,32* |
| После лечения | 91,38 ±8,33 * | 93,33 ±5,77 * |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 21, при анализе динамики качества жизни по шкале Karnofski до и после лечения в подгруппах, получены данные, сходные с динамикой болевого синдрома. В обеих подгруппах качество жизни после лечения достоверно (p<0,05) повысилось. В подгруппе, где применялась вертебропластика, качество жизни было выше в среднем на 25%, а в подгруппе с консервативным лечением на 24%.
В табл. 22 представлена количественная характеристика переломов по Riggs в подгруппах до и после лечения.
Таблица 22 - Количественная характеристика переломов позвонков по Riggs (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | Индекс Riggs | |
| Первая группа, консервативно n=68 | Первая группа, вертебропластика n=12 | |
| До лечения | 0,72±0,16 | 0,74 ±0,05 |
| После лечения | 0,73±0,17 | 0,74±0,05 |
Примечание: * - p<0,05.
Анализ динамики количественного индекса Riggs до и после лечения в подгруппах, представленный в табл. 22, показал, что в подгруппе с консервативным лечением, несмотря на некоторое увеличение среднего значения индекса, изменения не являются статистически достоверными (p>0,05). В подгруппе с применением вертебропластики показатели не изменились.
В табл. 23 и 24 представлены полуколичественные характеристики переломов позвонков в подгруппах, позволяющие оценить появление новых переломов.
Таблица 23 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | Индекс M. Kleerkoper | |
| Первая группа, консервативно n=68 | Первая группа, вертебропластика n=12 | |
| До лечения | 3,2±2,97 | 3,71±2,84 |
| После лечения | 3,2±3,18 | 3,71±3,2 |
Примечание: * - p<0,05.
Из данных, представленных в табл. 23, следует, что в обеих подгруппах не произошло достоверной (p>0,05) динамики полуколичественного индекса M. Kleerkoper в течение года. Следовательно, во-первых, качественное комплексное консервативное лечение позволяет достаточно уверенно предупреждать новые повреждения. Во-вторых, вертебропластика сама по себе не влияет на появление новых патологических переломов.
Таблица 24 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по H.K. Genant (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | Индекс H.K. Genant | |
| Первая группа, консервативно n=68 | Первая группа, вертебропластика n=12 | |
| До лечения | 0,19±0,22 | 0,2±0,1 |
| После лечения | 0,19±0,22 | 0,2±0,13 |
Примечание: * - p<0,05.
Для подтверждения положения о риске возникновения новых переломов позвонков при вертебропластике, нами также проанализирована динамика полуколичественного индекса H.K. Genant до и после лечения пациентов в обеих подгруппах. Как видно из табл. 24, достоверной (p>0,05) динамики исследуемого показателя в подгруппах не было. Следовательно, в подгруппе в течение всего периода лечения не было зарегистрировано новых переломов позвонков, что является свидетельством достаточной эффективности, как консервативного лечения, так и вертебропластики.
Динамика МПК поясничного отдела позвоночника у пациентов обеих подгрупп до и после лечения представлена в табл. 25.
Таблица 25 - Минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | Минеральная плотность костной ткани | |||
| Первая группа, консервативно n=53 | Первая группа, вертебропластика n=12 | |||
| T, -SD | Z, -SD | T, -SD | Z, -SD | |
| До лечения | -4,12±1,08* | -2,52±1,13* | -4,43±0,81* | -3,17±0,68* |
| После лечения | -3,89±1,04* | -2,3±1,01* | -3,94±1,14* | -2,04±0,74* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 25, в обеих подгруппах произошло достоверное (p<0,05) повышение значений T- и Z-критериев. Следует отметить, что в подгруппе с вертебропластикой исходно МПК по обоим критериям была несколько ниже, чем в противоположной подгруппе. В подгруппе с консервативным лечением произошло значительное (на 7 %) повышение T-критерия и еще более значительное (9 %) повышение критерия Z-критерия. В подгруппе, где выполнялась вертебропластика, показатели оказались ожидаемо выше, за счет дополнительной плотности костного цемента. Повышение T-критерия составило 11 % и зарегистрировано очень значительное (30 %) повышение Z-критерия. Безусловно, столь высокие цифры - плод синергического эффекта средств, влияющих на структуру и минерализацию кости и искусственного завышения МПК вследствие введения костного цемента.
Интенсивность костной резорбции до и после лечения в обеих подгруппах пациентов представлена в табл. 26.
Таблица 26 - Интенсивность костной резорбции (М±SD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики
| | β - Cross-Laps, нг/мл | |
| Первая группа, консервативно n=40 | Первая группа, вертебропластика n=6 | |
| До лечения | 0,46±0,18* | 0,49±0,22* |
| После лечения | 0,3±0,16* | 0,31±0,15* |
Примечание: * - p<0,05.
Как видно из табл. 26, анализируя полученные результаты, следует отметить, что в обеих подгруппах произошло достоверное (p<0,05) снижение уровня β - Cross-Laps в процессе лечения. Степень такого снижения в подгруппах оказалась практически одинаковой и составила 35-37%, то есть разница была весьма несущественной.
Таким образом, вертебропластика позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза. Основным показанием к ней является интенсивный болевой синдром, топически связанный с поврежденным позвонком, резистентный к консервативному лечению.
^ Система оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
Предлагаемая нами система оценки качества предназначена для внутреннего использования в лечебных заведениях и для экспертов страховых компаний. Система является балльной, каждое событие оценивается в цифровом выражении. 1 балл присуждается за своевременное и адекватное лечебное или диагностическое действие, соответствующее существующим подходам, отраженное в авторитетной литературе, и не подвергающееся сомнению. 0 баллов присуждается за несвоевременное действие, однако не повлиявшее на течение заболевания. -1 балл начисляется при несвоевременном действии, негативно повлиявшим на течение заболевания или за отсутствие общепринятых лечебных мероприятий, табл. 27.
Таблица 27 - Система оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
| Оцениваемые параметры | Балл |
| ^ Объективная оценка диагностических и лечебных мероприятий | |
| Диагностика патологических переломов позвонков | |
| Факторы риска остеопороза | |
| Оценены, назначено инструментальное обследование | 1 |
| Не оценены, назначено инструментальное обследование | 0 |
| Не оценены, не назначено инструментальное обследование | -1 |
Продолжение таблицы 27
| Рентгенография позвоночника | |
| Выполнена, проведена количественная и полуколичественная оценка | 1 |
| Выполнена, диагностирован перелом, без морфометрии | 0 |
| Не выполнена или перелом не диагностирован | -1 |
| Денситометрия | |
| Выполнена, при наличии факторов риска или выявленном переломе | 1 |
| Выполнена, при отсутствии факторов риска и переломов | 0 |
| Не выполнена, при наличии факторов риска и переломах | -1 |
| Биохимическое исследование | |
| Выполнено, использовано для контроля над лечением | 1 |
| Выполнено однократно | 0 |
| Не выполнено | -1 |
| ^ Лечение патологических переломов позвонков на фоне остеопороза | |
| Диета | |
| Даны рекомендации по питанию | 1 |
| Не даны рекомендации по питанию | -1 |
| Препараты кальция и витамина Д3 | |
| Назначены | 1 |
| Обоснованно не назначены | 0 |
| Не назначены | -1 |
| Препараты, влияющие на структуру и минерализацию кости | |
| Назначены, выбор обоснован | 1 |
| Назначены, выбор не обоснован | 0 |
| Не назначены | -1 |
| Корсет | |
| Назначен, модель имеет жесткие элементы, соответствует уровню повреждения | 1 |
| Назначен, модель без жестких элементов или не соответствует уровню повреждения | 0 |
| Не назначен | -1 |
| ^ Контроль над лечением | |
| Проведен клинически и инструментально | 1 |
| Проведен клинически | 0 |
| Не проведен | -1 |
| ^ Субъективная оценка лечения пациентом | |
| Удовлетворен | От 1 до 5 |
| Без изменений | 0 |
| Не удовлетворен | От -1 до -5 |
| ^ Итоговая оценка качества помощи | |
| Неудовлетворительно | Отрицательная сумма баллов |
| Удовлетворительно | 0-5 баллов |
| Хорошо | 6-10 баллов |
| Отлично | 11-14 баллов |
В настоящем исследовании качество помощи в контрольной группе было невысоким. У 64 % пролеченных оно оценивалось как неудовлетворительное, в 28 % случаев качество являлось удовлетворительным и лишь в 8 % - хорошим. Отличных показателей не зарегистрировано. Следует отметить, что даже такие показатели были достигнуты при неплохой субъективной оценке качества помощи пациентами, отрицательные и резкоотрицательные оценки встречались лишь в 25 % случаев.
В первой группе, как и ожидалось, результаты были существенно лучше. В частности, неудовлетворительных результатов отмечено не было, преобладали хорошие показатели (63 % случаев), у 24 % больных качество оценено как отличное, удовлетворительное качество зафиксировано у 13 % пациентов.
Таким образом, преимуществом представленной методики оценки качества помощи больным является ее простота, однозначность суждений по всем параметрам и возможность применять для экспертных действий стандартную медицинскую документацию. Что касается субъективной оценки лечения, то без нее, на наш взгляд, обойтись совершенно нельзя, поскольку, в конечном итоге, именно самочувствие пациента, его удовлетворенность качеством жизни являются основной целью лечения.