Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и обоснование комплексного лечения 14. 01. 15 травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат |
- Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
- 150. травматология и ортопедия частная (апр 2009), 1793.77kb.
- Терапия остеопороза, 406.56kb.
- Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом, 1110.82kb.
- Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения диафизарных переломов голени, 338.47kb.
- Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного, 840.56kb.
- Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 1292.61kb.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал и методы исследования
Работа основана на исследовании 3051 женщины в возрасте от 21 до 85 лет. Из них у 248 здоровых женщин в возрасте от 21 до 25 лет изучена плотность поясничного отдела позвоночника в период пиковых значений, у 2694 женщин в возрасте от 41 до 85 лет, находящихся в пери- или постменопаузном периоде оценивали нормальную динамику минеральной плотности позвонков поясничного отдела позвоночника.
У 109 женщин от 45 до 85 лет выявлены патологические переломы позвонков на фоне остеопороза. Пациенты с остеопорозом и патологическими переломами были рандомизированы на две группы. Первую (основную) группу составили женщины, прошедшие комплексное консервативное лечение с индивидуальным подбором лекарственных препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, по разработанной методике, а также пациенты, которым в дополнение к консервативным мероприятиям выполнялась чрезкожная вертебропластика. Во вторую (контрольную) группу вошли больные, получавшие традиционное лечение в других лечебных учреждениях с эмпирическим применением препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости.
При выполнении настоящей работы были использованы следующие методы: клинический с оценкой интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и качества жизни по шкале Karnofski; рентгенологический - аппарат «MEDIO 50 CP» фирмы «Philips» (Голландия). Рентгенографию позвоночника выполняли от четвертого грудного до пятого поясничного позвонка, поврежденные позвонки оценивали количественно по методике B. Riggs с соавторами, полуколичественную оценку выполняли по M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen и H.K. Genant; денситометрический - аппарат «Lunar Prodigy 3» (США), T и Z критерии оценивались с учетом методических рекомендаций Международного общества клинической денситометрии ISCD, 2003, 2005, 2007 гг.; биохимический - исследование уровня пиридинолиновых сшивок коллагена в крови по методике «β–Cross-Laps ELISA».
Для вертебропластики использовались системы «PCD» фирмы «Stryker» (США) и «MENDEC Spine Kit» фирмы «TECRES Medical» (Италия).
В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Также для статистической обработки результатов исследований применялась отечественная программа «Биостатистика», free – version, 2007.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
Клиническая характеристика больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
Средний возраст пациентов первой группы составил 65±10,5 лет, второй - 66,5±9,2 года. Критериями включения в основную и контрольную группы являлись: женский пол, возраст 45 лет и старше, наличие переломов позвонков с болевым синдромом, денситометрически подтвержденный остеопороз.
Из исследования исключались женщины с патологическими переломами позвонков другого происхождения.
Патологические переломы позвонков чаще всего (50% случаев) встречались при постменопаузной форме заболевания, реже указанные повреждения наблюдались на фоне сенильного (20%), постовариоэктомического (16%) и стероидного (9%) вариантов остеопороза. Другие этиопатогенетические формы приводили к переломам позвонков менее чем в 5% случаев.
Средняя продолжительность менопаузы в первой группе составила 14,89±8,63 года, во второй - 18,24±11,27 года.
Важнейшими критериями, позволяющими оценить выраженность клинических проявлений переломов позвонков при остеопорозе, считали интенсивность болевого синдрома, определяемого по визуально-аналоговой шкале и качество жизни по шкале Karnofski, табл. 1.
Таблица 1 - Зависимость качества жизни пациентов первой и контрольной групп от интенсивности болевого синдрома (М±SD) при первичном осмотре
| Группа | n | Интенсивность боли по VAS, мм | Качество жизни по Karnofski, % | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 48,46±22,04 | 70,54±10,79 | - 0,74 |
| Контроль | 25 | 59,08±21,25 | 64,4±11,79 | - 0,94 |
Как видно из табл. 1, получены высокие значения коэффициента Пирсона в первой (r = -0,74) и контрольной (r = -0,94) группах, свидетельствующие об их исходной однородности. Также на основании высоких корреляционных коэффициентов в настоящем исследовании можно подтвердить доминирующую роль интенсивности болевого синдрома в формировании определенного уровня качества жизни у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
Исходя из наличия сильной прямой корреляционной зависимости между исследованными параметрами, можно предположить, что борьба с болевым синдромом должна являться одной из важных составляющих успешного лечения, поскольку позволяет повысить качество жизни пациентов. Проблемой является, однако, сложный генез боли при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, требующий гораздо более широкого подхода, нежели назначение различных анальгетических препаратов.
^ Анализ результатов рентгенологического обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза
Зависимость количественных и полуколичественных характеристик вертебральных переломов от интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациентов в первой и второй группах представлена в табл. 2-4.
Таблица 2 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от значения индекса количественной оценки переломов Riggs* (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Интенсивность боли по VAS, мм | Индекс Riggs | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 48,46±22,04 | 0,72±0,17 | - 0,32 |
| Контроль | 25 | 59,08±21,25 | 0,71±0,17 | - 0,28 |
Примечание: * минимальное значение, вне зависимости от количества переломов у пациента.
Как видно из табл. 2, имеется корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и степенью компрессии, определяемой по методике Riggs. То есть степень компрессии способна влиять на интенсивность болевых ощущений.
Таблица 3 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от значения индекса полуколичественной оценки переломов M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Интенсивность боли по VAS, мм | Индекс M. Kleerkoper | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 48,46±22,04 | 3,35±3,07 | 0,27 |
| Контроль | 25 | 59,08±21,25 | 2,16±1,57 | 0,44 |
Как видно из табл. 3, в первой группе установлена слабая (r=0,27) корреляционная связь, что означает зависимость интенсивности болевого синдрома от количества и типа переломов позвонков.
В контрольной группе коэффициент корреляции оказался несколько выше (r=0,44), то есть, зафиксирована зависимость средней силы.
Таблица 4 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от значения индекса полуколичественной оценки переломов H.K. Genant (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Интенсивность боли по VAS, мм | Индекс H.K. Genant | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 48,46±22,04 | 0,2±0,2 | 0,24 |
| Контроль | 25 | 59,08±21,25 | 0,14±0,1 | 0,41 |
Как видно из табл. 4, результаты изучения взаимосвязи интенсивности болевого синдрома от полуколичественного индекса H.K. Genant оказались аналогичны зависимости от индекса M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen. Слабая корреляция отмечена в первой и средняя в контрольной группах.
Следовательно, интенсивность болевого синдрома зависит от количества поврежденных позвонков.
Результаты изучения зависимости качества жизни от количественных и полуколичественных индексов оценки патологических переломов позвонков при остеопорозе представлены в табл. 5-7.
Таблица 5 - Зависимость качества жизни от значения индекса количественной оценки переломов Riggs* (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Качество жизни по Karnofski, % | Индекс Riggs | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 70,54±10,79 | 0,72±0,17 | 0,3 |
| Контроль | 25 | 64,4±11,79 | 0,71±0,17 | 0,26 |
Примечание: * минимальное значение, вне зависимости от количества переломов у пациента.
Как видно из табл. 5, корреляционная связь между качеством жизни и индексом Riggs, характеризующим степень компрессии позвонка оценивается как средняя в первой (r=0,3) и как слабая в контрольной группе (r=0,26). Следовательно, качество жизни пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, так же как и интенсивность боли, зависят от степени компрессии позвонка.
Таблица 6 - Зависимость качества жизни от значения индекса полуколичественной оценки переломов M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Качество жизни по Karnofski, % | Индекс M. Kleerkoper | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 70,54±10,79 | 3,35±3,07 | 0,22 |
| Контроль | 25 | 64,4±11,79 | 2,16±1,57 | - 0,39 |
Как видно из табл. 6, корреляция между качеством жизни и полуколичественным индексом M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen в первой группе слабая (r=0,22), а в контрольной средняя с коэффициентом корреляции (r= - 0,39). Следовательно, качество жизни пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза зависит от их количества.
Таблица 7 - Зависимость качества жизни от значения индекса полуколичественной оценки переломов H.K. Genant (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Качество жизни по Karnofski, % | Индекс H.K. Genant | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 84 | 70,54±10,79 | 0,2±0,2 | 0,26 |
| Контроль | 25 | 64,4±11,79 | 0,14±0,1 | - 0,33 |
Поскольку индексы M. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen и H.K. Genant рассчитываются похожим образом, как видно из табл. 7, логичным является наличие аналогичной слабой корреляционной зависимости между качеством жизни и показателем H.K. Genant: r=0,26 и - 0,33 в первой и контрольной группах соответственно.
Таким образом, интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных находятся в корреляционной зависимости средней силы от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков на фоне остеопороза.
^ Оценка минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника
Для изучения естественной возрастной динамики минеральной плотности поясничного отдела позвоночника и различий между инволютивными изменениями костной ткани и патологическими процессами в позвонках при остеопорозе изучены результаты денситометрического исследования 2942 женщин в возрасте от 21 до 85 лет.
Большинство обследованных женщин представляли возрастные группы 51-55 (19%), 46-50 (16%) и 61-65 (14%) лет, то есть соответствовали перименопаузному периоду. Полученные данные служили основным ориентиром в ранней диагностике остеопороза и трактовке возникающих переломов как патологических.
Нормальные значения Т-критерия у лиц пожилого и старческого возраста представлены табл. 8.
Таблица 8 – Нормальные значения Т-критерия у женщин пожилого и старческого возраста
| Уровень исследования | Пороговое значение Т-критерия, - SD | ||||
| 61-65 лет | 66-70 лет | 71-75 лет | 76-80 лет | 81-85 лет | |
| L1 | - 1,9 | - 2,3 | - 2,6* | - 2,8* | - 3,0* |
| L2 | - 1,9 | - 2,2 | - 2,4 | - 2,7* | - 2,9* |
| L3 | - 1,9 | - 2,2 | - 2,5 | - 2,7* | - 2,8* |
| L4 | - 1,6 | - 1,9 | - 2,1 | - 2,3 | - 2,5 |
| L1-2 | - 1,9 | - 2,2 | - 2,5 | - 2,8* | - 3,0* |
| L1-3 | - 1,9 | - 2,2 | - 2,5 | - 2,7* | - 2,9* |
| L1-4 | - 1,8 | - 2,1 | - 2,4 | - 2,6* | - 2,8* |
| L2-3 | - 1,8 | - 2,1 | - 2,4 | - 2,6* | - 2,8* |
| L2-4 | - 1,8 | - 2,0 | - 2,3 | - 2,5 | - 2,7* |
| L3-4 | - 1,7 | - 2,0 | - 2,2 | - 2,5 | - 2,6* |
Примечание. * нормальное значение Т-критерия превышающее - 2,5
Как видно из табл. 8, для женщин в возрасте от 71 до 85 лет остеопороз является предсказуемым явлением и отражает естественную инволюцию костной ткани, что объясняет чрезвычайно высокую частоту переломов в этой возрастной группе.
Таким образом, у женщин в пери- и постменопаузном периодах с возрастом минеральная плотность позвонков поясничного отдела позвоночника неуклонно уменьшается, при этом нормальным в возрастной группе от 71 до 75 лет является значение Т-критерия от - 2,1 до - 2,6 SD, от 76 до 80 лет - от - 2,3 до - 2,8 SD и от 81 до 85 лет - от - 2,5 до - 3,0 SD для различных регионов исследования.
Также рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия выполнялась больным остеопорозом, то есть подавляющему большинству пациентов первой и контрольной групп. При исследовании позвоночника предпочитали прямую проекцию, в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии – ISCD. В соответствии с полученными ранее результатами, из исследования исключали женщин пожилого и старческого возраста, у которых Т-критерий не выходил за пределы установленных нормальных значений.
Зависимость между интенсивностью боли и основными критериями, характеризующими МПК, представлена в табл. 9.
Таблица 9 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от T и Z (М±SD) критериев минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у пациенток первой и контрольной групп при первичном осмотре
| Группа | n | Интенсивность боли по VAS, мм | T, ±SD | r | Z, ±SD | r |
| Первая | 68 | 46,14±19,96 | -3,85±1,06 | -0,13 | -2,38±1,25 | 0,06 |
| Контроль | 15 | 60,87±23,04 | -3,43±1,04 | -0,32 | -1,89±0,98 | 0,04 |
Как видно из табл. 9, корреляция между интенсивностью болевых ощущений и значениями T и Z критериев денситометрии слабая. Вероятно, выраженность боли, прежде всего, определяется субъективным ее восприятием, возникновение болевого синдрома связано в первую очередь с самим фактом деструкции костной ткани.
Результаты исследования зависимости между денситометрическими критериями и индексом качества жизни Karnofski представлены в табл. 10.
Таблица 10 - Зависимость качества жизни от T и Z (М±SD) критериев минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у пациенток первой и контрольной групп при первичном осмотре
| Группа | n | Качество жизни по Karnofski, % | T, -SD | r | Z, -SD | r |
| Первая | 68 | 72,14±9,96 | -3,85±1,06 | 0,1 | -2,38±1,25 | -0,05 |
| Контроль | 15 | 68±13,2 | -3,43±1,04 | 0,15 | -1,89±0,98 | -0,15 |
Как видно из табл. 10, качество жизни пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза практически не зависит от значения T- и Z-критериев (максимальное значение коэффициента Пирсона 0,15), характеризующих минеральную плотность костной ткани, то есть прослеживается аналогичная ситуация, что и в случае с исследованием корреляционной взаимосвязи между указанными критериями и интенсивностью боли.
Таким образом, интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных лишь косвенно определяются минеральной плотностью костной ткани.
^ Оценка интенсивности костной резорбции у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза методом β - Cross-Laps ELISA
В настоящей работе при обследовании пациентов широко применяли метод β - Cross-Laps ELISA, позволяющий исследовать уровень пиридинолиновых сшивок костного коллагена в периферической крови. В табл. 11 приведены результаты исследования зависимости интенсивности болевого синдрома от темпа костной резорбции.
Таблица 11 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от уровня маркера костной резорбции β – Cross-Laps (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Интенсивность боли по VAS, мм | β – Cross-Laps, нг/мл | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 46 | 43,5±20,12 | 0,4122±0,1957 | -0,06 |
| Контроль | 9 | 61,44±21,22 | 0,4881±0,2234 | 0,09 |
Как видно из табл. 11, интенсивность болевого синдрома не зависит от уровня маркера костной резорбции β – Cross-Laps в периферической крови. Корреляционная связь очень слабая: r= -0,06 и 0,09 в первой и контрольной группах соответственно.
Аналогичным образом была исследована корреляционная зависимость между качеством жизни пациенток и уровнем β – Cross-Laps, табл. 12.
Таблица 12 - Зависимость качества жизни от уровня маркера костной резорбции β – Cross-Laps (М±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре
| Группа | n | Качество жизни по Karnofski, % | β – Cross-Laps, нг/мл | Коэффициент корреляции Пирсона, r |
| Первая | 46 | 75,62±7,27 | 0,4122±0,1957 | -0,2 |
| Контроль | 9 | 66,67±12,25 | 0,4881±0,2234 | 0,44 |
Как видно из табл. 12, результаты исследования корреляции между качеством жизни пациентов и уровнем β – Cross-Laps свидетельствуют о наличии слабой и средней зависимости указанных показателей. Максимальное значение коэффициента r отмечено в контрольной группе (0,44).
Следовательно, интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных лишь косвенно определяются темпом резорбции костной ткани.
Таким образом, на основании проведенных исследований доказана зависимость средней силы между интенсивностью болевого синдрома и качеством жизни пациентов от количественных и полуколичественных рентгенологических индексов при этом не установлено прямой взаимосвязи указанных клинических проявлений от МПК и интенсивности костной резорбции.
^ Диагностический алгоритм при патологических переломах позвонков
В настоящем исследовании предложен диагностический алгоритм при патологических переломах позвонков, рис. 1.
Согласно разработанному алгоритму, обследование больных проводили в несколько этапов.
На первом этапе проводился анализ клинических данных с оценкой онкологического анамнеза и факторов риска остеопороза. Поскольку наиболее распространенной причиной патологических переломов позвонков является остеопороз, а повреждения другой этиологии часто характеризуются снижением МПК или сочетаются с остеопорозом, всем больным проводилась денситометрия поясничного отдела позвоночника преимущественно в прямой проекции методом рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии.
В обязательном порядке больным выполнялось обследование на миеломную болезнь, включавшее исследование белков крови на М-градиент, определение в моче белка Бенс-Джонса, рентгенографию плоских костей.
Следующим этапом являлось уточнение морфологии перелома и структуры позвонков. С этой целью проводили рентгенологическое обследование и томографию. Наилучшее представление об изменениях в позвоночнике вполне ожидаемо получали при магнитно-резонансном исследовании и компьютерной томографии. Однако следует отметить, что при всей своей информативности, томография далеко не всегда позволяет установить этиологию процесса. Особенно это касается случаев переломов позвонков с высокой вероятностью первичного или метастатического опухолевого процесса.
В зависимости от полученных результатов, объем обследования расширяли за счет выполнения сцинтиграфии скелета. Патологические переломы позвонков при остеопорозе за счет нарушения внутрикостного кровообращения могут также приводить к накоплению радионуклидов, используемых для сцинтиграфии.
Несмотря на значительное количество исследований, более чем у трети пациентов не удавалось сформулировать окончательный диагноз. Необходимость верификации процесса, болевой синдром и возможность дальнейшего коллабирования позвонка являлись показанием к проведению чрезкожной биопсии.
При дифференциальной диагностике патологических переломов и деструкции позвонков на фоне специфического или неспецифического воспаления использовали разработанные нами способ и устройство для пункции межпозвонковых дисков. При биопсии и вертебропластике шейных позвонков применяли авторское устройство для вытяжения за кости черепа.
