Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде 14. 03. 03 патологическая физиология 14. 01. 23 урология

Вид материала

Содержание

Результаты исследования диагностической эффективности основных биологических маркеров воспаления
Группы больных

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Показатель	на 3-5-е сутки после операции
1Б подгруппа (n=30)	2Б подгруппа (n=23)	3Б подгруппа (n=11)	p-level	p *-level	p **-level
М	SD	М	SD	М	SD
Кровь
СРБ, мг/л	12,00	42,06	4,85	40,69	12,2	50,81	0,88	0,23	0,09
Церулоплазмин, г/л	0,49	0,27	0,43	0,24	0,56	0,27	0,53	0,08	0,17
ИЛ 1β, пг/мл	6,43	4,23	1,93	149,27	6,92	3,74	0,14	0,93	0,29
ИЛ 6, пг/мл	11,50	12,22	4,22	98,78	8,7	14,15	0,43	0,89	0,33
ИЛ 8, пг/мл	58,55	155,42	29,65	214,73	119,45	107,26	0,53	0,89	0,59
ФНОα, пг/мл	1,21	3,88	2,46	100,43	4,32	10,51	0,003	0,04	0,14
ИЛ 4, пг/мл	2,04	3,41	2,22	2,73	2,7	2,97	0,35	0,23	0,79
ИЛ 10, пг/мл	3,50	18,93	7,76	10,62	11,5	9,41	0,81	0,50	0,79
sЕ-селектин, нг/мл	68,60	48,19	85,98	57,92	74,15	37,59	0,88	0,69	0,21
Моча
ИЛ 1β, пг/мл	25,65	41,98	7,15	33,19	38,9	91,73	0,18	0,59	0,008
ИЛ 6, пг/мл	114,97	209,15	66,94	125,69	86,7	185,01	0,53	0,53	0,65
ИЛ 8, пг/мл	543,00	236,20	330,8	251,76	383,3	289,74	0,08	0,79	0,29
ФНОα, пг/мл	3,44	1,96	2,22	8,00	3,44	3,31	0,88	0,72	0,86
ИЛ 4, пг/мл	4,30	11,98	3,92	3,35	2,60	3,28	0,75	0,53	0,48
ИЛ 10, пг/мл	3,80	11,72	2,96	19,77	7,0	20,65	1,00	0,12	0,48
sЕ-селектин, нг/мл	8,80	11,44	5,99	4,29	9,8	13,71	0,06	0,93	0,15

Примечание:

М – среднее;

SD – среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего;

p-level – уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и 2Б;

p *-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и 3Б;

p **-level - уровень достоверности различий 2Б и 3Б.

Несмотря на ликвидацию ПМР, в раннем послеоперационном периоде сохранялись признаки воспалительного процесса в МВП, которые требовали дальнейшего динамического наблюдения.

Для больных 2Б подгруппы с ХОП в фазе активного воспаления ХОП на фоне ПМР и обострением было характерно: повышение уровня СРБ, провоспалительных цитокинов (ИЛ6,8) в сыворотке крови при одновременном однонаправленном нарастании содержания противовоспалительного ИЛ10 в предоперационном периоде; увеличение содержания всех провоспалительных цитокинов в моче; при этом уровень противовоспалительных цитокинов был неизменным на протяжении всего периода наблюдения (табл. 6, 7).

Детальное изучение основных биологических маркеров воспаления в 3-й группе больных с инфравезикальной обструкцией и ХОП в фазе активного воспаления выявило резкое повышение острофазных белков в сыворотке крови до ликвидации уретеральной непроходимости, с последующим снижением показателей в раннем послеоперационном периоде (табл. 6, 7). Для ХОП на фоне инфравезикальной обструкции характерен выраженный дисбаланс цитокинового профиля как в сыворотке крови, так и в моче, с преобладанием провоспалительных фракций, сохранявшийся на протяжении всего периода наблюдения. Наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики активного воспалительного процесса в мочевом тракте, так же как и в предыдущих группах больных, проявили такие биомаркеры, как СРБ (р<0,05) в сыворотке крови, ИЛ6 (р<0,05), ИЛ8 (р<0,05) как в сыворотке крови, так и в моче.

При проведении сравнительного межгруппового анализа по содержанию различных биологических маркеров в зависимости от уровня обструкции и вида оперативного вмешательства при условии одинаковой фазы воспаления ХОП получены данные относительно исходного состояния воспалительного процесса у пациентов различных групп. В сыворотке крови у больных 1 группы в фазе латентного воспаления ХОП на фоне гидронефроза и уретерогидронефроза изначально были более высокие уровни СРБ (р<0,01) и провоспалительного ИЛ1β (р<0,0001) (табл. 3). Однако у пациентов 2-й группы с ПМР было достоверно выше содержание провоспалительного ИЛ8 (р<0,01). В моче различие было только в концентрации sЕ-селектина (р<0,05). Очевидно, что значимых различий выявить не удалось, поэтому нельзя сделать однозначный вывод о влиянии уровня обструкции на течение воспалительного процесса в МВП.

В раннем послеоперационном периоде в этих группах больных зарегистрированы более существенные различия в изменении содержания основных биомаркеров (табл. 5). Так, в сыворотке крови пациентов 1-й группы с гидронефрозом и уретерогидронефрозом были установлены более высокие уровни СРБ (р<0,001), ИЛ1β (р<0,0005) и более низкий – ЦП (р<0,02). В моче имелось достоверное повышение концентрации провоспалительных ИЛ1β (р<0,007), ИЛ 8 (р<0,04), ФНО-α (р<0,04) и противовоспалительного ИЛ10(р<0,002), а также sЕ-селектина (р<0,04). По всей видимости, коррекция обструктивного синдрома в верхних отделах мочевого тракта путем открытого оперативного вмешательства приводила к временному обострению локального воспалительного процесса, что отражалось в изменении уровней основных биологических маркеров воспаления.

При проведении сравнительного межгруппового анализа пациентов в фазе активного воспаления ХОП и различным уровнем обструкции мочевыводящих путей, следует отметить, что в ситуации разгара воспалительного процесса ни уровень обструкции, ни вид оперативного вмешательства существенно не повлияли на уровень исследуемых биомаркеров (табл. 6, 7). Определяющей в изменении данных показателей являлась исходная концентрация биологически активных веществ, отражающая тяжесть воспалительного процесса и коррелирующая с выраженностью морфофункциональных сдвигов в мочевыводящей системе.

^ Результаты исследования диагностической эффективности основных биологических маркеров воспаления

и прогнозирования течения ХОП

В ходе проведения ROC- анализа и построения характеристических кривых с целью оценки определения диагностической значимости (специфичности и чувствительности) была установлена высокая эффективность выявления воспалительных заболеваний мочевыводящих путей неинвазивным методом исследования цитокинового профиля мочи до появления сдвигов стандартных клинико-лабораторных показателей (лихорадки, лейкоцитоза, лейкоцитурии), что особенно важно для педиатрической практики.

Рис. 3. ROC-кривые диагностической эффективности определения активности воспалительного процесса при ХОП по изменению ИЛ8 мочи

1- 1А по отношению к контролю;
2 - 1Б по отношению к 1А;
3 - 3Б по отношению к контролю;

4 - 2А по отношению к контролю;

5 - 2Б по отношению к 2А;

х=у - восходящая диагональ.

Показаны высокая чувствительность и специфичность определения СРБ в сыворотке крови, ИЛ6,8 в моче для мониторирования воспалительного процесса в мочевом тракте (рис. 3).

Учитывая, что с точки зрения основных закономерностей развития воспалительного процесса имеют значение не абсолютные значения уровней цитокинов, а баланс между провоспалительными и противовоспалительными фракциями, нами был предложен интегративный показатель «индекс активности воспаления» (ИАВ).

Таблица 8

Изменение индекса активности воспаления (ИАВ) у детей с ХОП в различные фазы течения воспаления в периоперационном периоде

^ Группы больных	Индекс активности воспаления
До операции	3-5-е сутки после	p-level*
М	SD	p-level	М	SD	p-level
Кровь
Контроль	2,72	3,68	-	-	-	-	-
1А	1,89	7,51	0,17	3,75	23,95	0,33	0,16
1Б	42,28	51,74	0,002	31,24	56,79	0,03	0,18
2А	5,35	17,88	0,03	9,55	10,22	0,02	0,41
2Б	4,95	23,97	0,14	6,76	188,64	0,21	0,94
3Б	17,24	50,51	0,03	5,77	58,51	0,21	0,66
Моча
Контроль	2,23	3,06	-	-	-	-	-
1А	4,08	41,35	0,02	15,8	47,31	0,001	0,46
1Б	32,79	90,65	0,001	74,25	105,82	0,0005	0,19
2А	4,49	9,39	0,002	20,84	36,44	0,0001	0,001
2Б	26,55	114,47	0,006	24,8	81,07	0,002	0,69
3Б	50,1	80,82	0,003	37,8	63,95	0,003	0,86
Биоптат
1А	1,55	3,83	-	-	-	-	-
1Б	9,38	77,11	-	-	-	-	-

Группы больных	p-level до операции	p-level, 3-5-е сутки после операции
кровь	моча	кровь	моча
1А и 1Б	0,001	0,05	0,09	0,02
2А и 2Б	0,64	0,01	0,24	0,69
1А и 2А	0,21	0,91	0,22	0,21
1Б и 2Б	0,11	0,43	0,94	0,24
1Б и 3Б	0,6	0,72	0,75	0,29
2Б и 3Б	0,15	0,93	1,0	0,72

При сравнении индекса активности воспаления у пациентов с различными фазами течения ХОП и уровнем обструкции нами отмечены достоверные различия данного показателя, которые позволяли четко разграничить пациентов с латентным и активным течением ХОП и отражали дисбаланс между про- и противовоспалительными фракциями цитокинов, более выраженный при манифестации клинической картины пиелонефрита (табл. 9).

При проведении сравнения между больными с различным уровнем обструкции и одинаковой активностью воспалительного процесса достоверной разницы в изменении ИАВ в различных биологических средах не установлено на протяжении всего периода наблюдения (табл.9). По всей видимости, уровень нарушения уродинамики в меньшей степени влиял на активность воспалительного процесса в МВП.

С целью прогнозирования обострения ХОП в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями в зависимости от исходного уровня ИАВ в моче, от уровня нарушения уродинамики и вида оперативного вмешательства мы использовали многофакторный логистический регрессионный анализ как один из методов статистического моделирования. Данный метод, в отличие от других, позволял исследовать связь бинарного качественного признака (обострение есть – обострения нет) с несколькими как количественными, так и качественными признаками, являющимися прогностическими факторами.

В данной модели зависимый признак (Z) – наличие или отсутствие обострения ХОП – был не самим значением признака (P), а его логит-преобразованием logit (P) = ln (P/(1-P)), что увеличивало чувствительность данной функции к изменению комбинаций разнообразных прогностических факторов.

Результатом данного анализа был расчет оценок регрессионных коэффициентов уравнения:

Z=b₀+b₁X₁+b₂X₂,

где b₀,b₁,b₂- регрессионные коэффициенты;

X₁,X₂– факторы риска, то есть индекс активности воспаления в моче и уровень нарушения уродинамики.

Для проведения данного анализа мы произвели кодировку признаков. Так, отсутствие обострения ХОП в послеоперационном периоде было определено коэффициентом «0», а наличие обострения - коэффициентом «1». Уровни обструкции мочевого тракта кодировали в соответствии с номером группы: «1» - верхняя треть мочеточника, «2» - уретеровезикальный сегмент, «3» - инфравезикальная обструкция, причем ревизия пиелоуретерального сегмента осуществлялась путем открытого оперативного вмешательства по методике Хайнса – Андерсена – Кучера, обструкция на уровне уретеровезикального или инфравезикального сегмента корректировалась эндоскопическими методами.

Blog

Содержание