Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Вид материала

Содержание

Лечение циститов.
Профилактика циститов.
Самостоятельная работа студентов
Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.
Ситуационные задачи
Эталон ответа
Эталон ответа
Эталон ответа
Эталон ответа
Самостоятельная работа студентов
Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.
Опухоли мочевого пузыря.
Самостоятельная работа студентов
Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Лечение циститов.

Цистит не является причиной летальных исходов, за исключением гангрены мочевого пузыря. Благодаря высокой способности к регенерации слизистой оболочки мочевого пузыря большинство воспалительных процессов проходит без каких-либо последствий. Вследствие этого прогноз при остром первичном цистите благоприятный. Однако при несвоевременном и нерациональном лечении цистит может приобретать хроническое течение.

Неотложная помощь при острых циститах заключается в назначении спазмолитических средств. Проводят антибактериальную терапию, только после забора анализов. Госпитализации подлежат больные с некупирующимися болями, острой задержкой мочи, геморрагическим циститом.

Лечение гангренозного цистита крайне затруднено. У мужчин показано оперативное лечение, направленное на отведение мочи и ревизию мочевого пузыря. У женщин можно проводить консервативные мероприятия. Вместе с тем, если у женщин не удается извлечь некротизированные ткани через расширенную уретру, то показана срочная операция. По жизненным показаниям должны проводиться цистостомия и освобождение мочевого пузыря от некротических тканей, отведение мочи, что ограничивает глубину разрушительного процесса, спасает больного от смертельных осложнений.

При остром цистите больные нуждаются в постельном режиме. Назначают обильное питье, диету с исключением острых блюд, солений, соусов, приправ, консервов, запрещается употребление алкогольных напитков. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты. Тепловые процедуры назначают только при установленной причине дизурии. От них следует воздержаться при неустановленном диагнозе, особенно при макрогематурии, так как тепло усиливает кровотечение.

Тепло противопоказано при туберкулезном поражении мочевого пузыря. С целью уменьшения болей назначают теплые ванны. При резко выраженной дизурии помимо спазмолитических средств назначают микроклизмы с 2%-ным теплым раствором новокаина. В тяжелых случаях производят пресакральные новокаиновые блокады. При некупирующихся сильных болях допустимо применение наркотических средств. В качестве антибактериального лечения при остром цистите применяют антибиотики широкого спектра действия группы фторхинолонов и цефалоспоринов. Лечение послеродового цистита включает обильное питье и нераздражающую диету. При сильных болях и тенезмах - свечи с белладонной, теплые клизмы из ромашки. Следует проводить активное лечение основного заболевания. Назначают обильное питье - до 2-3 литров в сутки для уменьшения концентрации мочи и большего вымывания бактерий, гноя и других патологических примесей.

Лечение хронического цистита заключается в устранении причин, вызвавших хроническое воспаление. Лечение хронического цистита направлено на восстановление нарушенной уродинамики, ликвидацию очагов реинфекции, удаление мочевых камней и др. Антибактериальное лечение при хроническом цистите проводят только после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным лекарственным средствам. В ряде случаев выполняются инстилляции в мочевой пузырь лекарственных препаратов. Для улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря применяют УВЧ, индуктотермию, грязевые аппликации. Местное воздействие лекарственных средств достигается с помощью ионофореза с антибиотиками, антисептиками.

При хроническом цистите, сопровождающемся стойкой щелочной реакцией мочи, показано санаторно-курортное лечение в Трускавце, Железноводске, Ессентуках, Боржоми.

Прогноз при хроническом цистите менее благоприятен, чем при остром. Удовлетворительные результаты могут быть получены лишь при настойчивом комплексном лечении и ликвидации предрасполагающих факторов. В случае осложнения острого цистита пузырно-мочеточниковым рефлюксом возможно распространение инфекции восходящим путем с развитием цистопиелонефрита. При вторичном цистите прогноз определяется течением и исходом основного заболевания.

Лечение туберкулеза заключается в применении противотуберкулезных препаратов, витаминотерапии, общеукрепляющего и санаторно-курортного лечения.

Лечение интерстициального цистита консервативное, комплексное. Назначают седативные, гипосенсибилизирующие, спазмолитические и противовоспалительные средства, инстилляции в мочевой пузырь гидрокортизона в сочетании с антибиотиками и анестезирующими средствами, проводят пресакральные новокаиновые блокады, физиотерапию. Улучшение может наступить только в случаях интенсивного лечения, начатого на ранних стадиях поражения. Прогрессирование заболевания приводит к необратимым изменениям мочевого пузыря с нарушением его функции, вследствие чего возникает необходимость в интестинальной пластике.

Антибактериальное лечение циститов будет эффективным только после установления этиологического фактора и его чувствительности флоры к антибиотикам.
^

Профилактика циститов.

В профилактике цистита важную роль играют соблюдение правил личной гигиены, своевременное лечение воспалительных заболеваний, нарушений уродинамики, предупреждение переохлаждения, соблюдение асептики при эндовезикальных исследованиях и катетеризации мочевого пузыря. Профилактика послеродового цистита заключается в рациональном оказании помощи при родах, борьбе с задержкой мочеиспускания, тщательном соблюдении асептики при взятии мочи катетером. Профилактика хронического цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременном выявлении и лечении заболеваний мочеполовой системы. Профилактика лучевого цистита состоит в рациональном планировании лучевой терапии с учетом радиационной чувствительности тканей и органов, а также использовании защитных приспособлений.

Цистит возникает в подавляющем большинстве случаев у женщин и вызывается, как правило, бактериальными агентами. У молодых женщин цистит часто ассоциирован с урогенитальной инфекцией. У женщин пожилого возраста протекает на фоне атрофии слизистой оболочки в климактерическом периоде. У мужчин цистит возникает как реакция слизистой оболочки мочевого пузыря на инородные тела, а также после операций на нижних мочевых путях. Лечение острого цистита (антибактериальная, противовоспалительная терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию) должно проводиться не менее 10 дней с целью профилактики развития хронических форм заболевания.

Перечень вопросов для собеседования:

Анализы мочи при остром пиелонефрите. Роль пиурии,бактериурии.
Пути проникновения инфекции в почку при остром пиелонефрите.
Клиника острого первичного и вторичного пиелонефрита
Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита.
Особенности лечения вторичного острого пиелонефрита.
Этиология и классификация циститов
Диагностика и дифференциальная диагностика циститов
Принципы лечения циститов
Профилактика циститов

Ситуационные задачи

Задача№1

больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 39 , озноб. Больна 2й день. Правильного телосложения. Т39.,пульс 100уд/мин, ритмичный. В легких дыхание везикулярное. Язык сухой ,не обложен. Живот мягкий , симптом пастернацкого + слева. Пальпация почки слева болезненна. Дизурии нет. Микрогематурия, лейкоцитурия. На УЗИ отмечается дилятация ЧЛС слева. Подвижность левой почки ограничена. на обзорном снимке мочевой системы на уровне поперечного отростка л3 слева - тень подозрительная на конкремент, размерами 9*4м. на экскреторных урограммах патологических образований в ЧЛС правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева умереннная пиелоэктазия. расширение мочеточника проксимальнее вышеописанной тени конкремента.

ваш диагноз?

Какие лечебные мероприятия показаны?

Ответ:

Камень левого мочеточника. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит. Выполняется катетеризация левого мочеточника. В случае непреодолимого препятствия показана операция пункционная нефростомия. После восстановления оттока мочи из левой почки назначение антибактериального противовоспалительного лечения.

Задача№2

больная 40 лет поступила с жалобами на тупую боль в поясничной области справа, временами повышение Т тела до 37,4, выделение мутной мочи, повышение АД до 180/115. неоднократно находилась на обследовании и лечении в урологических стационарах по поводу хр.пиелонефрита. при УЗИ обращает на себя внимание уменьшение размера правой почки 8,0*4,0 см , контуры ее не ровные. левая почка размерами 11 *5 смс ровным контуром. На обзорном снимке в проекции мочевых путей теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются не четко. На В/в урограмме патологических изменений в ЧЛС и мочеточнике не выявлено. Справа почка 8*4 см, бобовидной формы с неровным контуром. Чашечки деформированы местами, колбовидной формы. На аортограммах артериальные сосуды правой почки сужены, местами бессосудистые участки, положительный симптом "обгорелого дерева".

ваш диагноз?

Какие лечебные мероприятия показаны?

ответы:

Хронический пиелонефрит, сморщенная правая почка, нефрогенная гипертензия.

Жалобы, анамнез и данные обследования указывают на терминальную стадию хронического пиелонефрита, при которой показана нефрэктомия справа.

Задача№3

больная 30 лет доставлена в стационар с диагнозом острый пиелонефрит. Больна в течениие 2 дней. отмечает боль в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,7, с ознобом. при осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы, пульс 108 уд/мин, язык сухой ,обложен. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положителен справа. Лейкоцитоз, лейкоцитурия. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контур поясничной мышцы справа и тень правой почки не определяется.

какие диагностические меры позволят подтвердить диагноз острого пиелонефрита?

ответы:

УЗИ почек - дилятация ЧЛС справа,ограничение подвижности правой почки, хромоцистоскопия - по отсутствию выделения индигокармина из правого устья, экскреторная урография - по отсутствию выделения контрастного вещества с больной стороны, наличию "немой почки", наличию симптома Лихтенберга и неподвижности больной почки при дыхательных движениях (урография на вдохе и выдохе).

Проблемные вопросы:

Диагностика острого гнойного пиелонефрита
Ведение больных с гестационным пиелонефритом
Особенности лечения хронического пиелонефрита
Роль нарушения оттока мочи в развитии пиелонефрита
Особенности лечения хронического цистита
Особенности лечения острого цистита

Тестовый контроль

Формы острого гнойного пиелонефрита:
1. апостематозный пиелонефрит
2. гангренозный пиелонефрит
3. абсцесс почки
4. карбункул почки

5. некротический папиллит

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 3, 4, 5

б. 1, 3, 4

в. 3, 4, 5

г. только 5

д. все верно

Назовите фазы течения хронического пиелонефрита:

1. фаза активного воспаления

2. фаза затухающего воспаления

3. фаза латентного воспаления

4. фаза ремиссии

5. фаза гнойного воспаления

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 1, 2, 3, 4

в. 1, 3, 4

г. 1, 3, 5

д. 3, 4, 5

3. Выберите возможные исходы хронического пиелонефрита при наличии активности воспаления:

1. пионефроз

2. вторичное сморщивание почки

3. инфаркт почки

4. анурия

5. паранефрит

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 3, 5

б. 1, 2

в. 2, 5

г. 3, 4, 5

д. 1, 5

4. Назовите формы острого пиелонефрита:

1. Серозный пиелонефрит

2. Гнойный пиелонефрит

3. Некротический папиллит

4. Эмфизематозный пиелонефрит

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 2, 3, 4

в. 1, 3, 4

г. 1, 2, 4

д. все верно

5. Назовите основной патогенетический фактор вторичного пиелонефрита:

а. высоковирулентная инфекция

б. нарушение оттока мочи

в. дистопия почки

г. нарушение почечного кровотока

д. некроз почечного сосочка

6. Клинико–лабораторные признаки острого пиелонефрита:

1. боль в пояснице

2. лихорадка с ознобами

3. болезненная почка

4. лейкоцитурия

5. дизурические расстройства

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4

б. 2, 4, 5

в. 1, 3, 5

г. 1, 2, 3

д. все верно

7. Назовите инструментальные методы обследования, позволяющие отдифференцировать первичный пиелонефрит от вторичного:

1. изотопная ренография

2. хромоцистоскопия

3. урофлоуметрия

4. экскреторная урография

5. катетеризация мочеточника

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3, 5

б. 2, 3, 4

в. 4, 5

г. 1, 2, 4, 5

в. все верно

8. Назовите рентгенологические признаки острого пиелонефрита:

1. сколиоз в пораженную сторону

2. увеличение тени почки

3. сглаживание контура m. psoas

4. нарушение функции почки

5. ограничение дыхательной экскурсии почки

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 2, 3, 4

в. 1, 2, 3, 5

г. 1, 3, 4, 5

д. все верно

9. Назовите показания для оперативного лечения при остром пиелонефрите:

1. гнойные формы

2. некротический папиллит

3. вторичный пиелонефрит

4. серозный пиелонефрит

5. выраженный болевой синдром

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2

б. 2, 3

в. 1, 3

г. 3, 5

д. 1, 4

10. Длительность консервативного лечения острого необструктивного пиелонефрита составляет:

а. 7-10 дней

б. 14 дней

в. 2-4 недели

г. 4-6 недель

д. 6-8 недель

11. Острый пиелонефрит беременных является:

а. первичным пиелонефритом

б. вторичным пиелонефритом

в. смешанной формой

г. серозным пиелонефритом

12. Назовите характерные клинико-лабораторные признаки острого цистита:

1. боль при мочеиспускании

2. боли внизу живота

3. лейкоцитурия

4. поллакиурия

5. терминальная гематурия

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 3, 4

б. 1, 2, 4

в. 2, 4, 5

г. 1, 2, 3, 5

д. все верно

13. Назовите клинические формы острого простатита:

1. катаральный простатит

2. фолликулярный простатит

3. гангренозный простатит

4. паренхиматозный простатит

5. абсцесс предстательной железы

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4, 5

б. 1, 2, 3, 4

в. 2, 3, 4, 5

г. все верно

14. Назовите симптомы характерные для острого везикулита:

1. лихорадка до 38-39⁰С

2. боли в промежности

3. болезненность и затрудненность при дефекации

4. болезненное семяизвержение

5. гемоспермия

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4, 5

б. 1, 2, 3, 4

в. 2, 3, 4 ,5

г. 1, 2, 3, 5

д. все верно

15. Болезнь Ормонда – это:

а. двухсторонняя дисплазия мочеточников

б. идиопатическая тромбоцитопения

в. идиапатический ретроперитониальный фиброз

г. аномалия развития мочевого пузыря

д. аномалия развития мошонки

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
б	в	б	д	б	д	г	д	в	г	б	д	а	д	в

^ Самостоятельная работа студентов

Студенты курируют больных– собирают анамнез, производят физикальное обследование больных, в том числе – осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.

^ Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.

Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время

Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве

Темы реферативных сообщений

Виды инфекций. Пути ее проникновения и распространения. Цистит. Клиника. Диагностика. Лечение. Дифференциальная диагностика цистита и цисталгии.
Парацистит. Эпидидимит. Простатит. Абсцесс простаты. Уретрит. Баланит. Баланопостит. Клиника. Диагностика. Лечение.
Пиелонефрит. Классификация. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика. Лечение.
Пиелонефрит беременных (гестационный). Этиология. Патогенез.
Некроз почечных сосочков. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика. Лечение.
Бактериемический шок и его лечение.
Преднизолоновый тест и его значение.

Литература.

Айвазян А.В. Острые заболевания почек и мочевых путей. – М.: Наука, 1985.
Пытель А. Я. Пиелонефрит. – М.: Медицина, 1990
Люлько А.В. Циститы. – Киев: Здоровья, 1988.
Руководство по урологии/под ред. Н.А. Лопаткина; т.2 – М.: Медицина, 1998.
Урология / под. Ред Ю.Г. Аляева – М.: “МИА” 2005.
Обследование урологического больного / М. И. Давидов – Пермь, 2003

Мочекаменная болезнь

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение МКБ.

Задачи:

Определение понятия, строение, классификация МКБ
Этиология и патогенез МКБ
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Принципы лечения
Осложнения

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

анатомия забрюшинного пространства, брюшной стенки
методы исследования, оценивать лабораторные исследования мочи и крови, состояние мочевых путей на обзорном снимке мочевой ситемы, экскреторных урограммах, ретроградной уретеропиелограмме, пневмопиелограмме, цистограмме.
купировать почечную колику.
операции, используемые при заболеваниях почек и забрюшинного пространства

Практические навыки:

уметь собирать анамнез
уметь проводить физикальное исследование живота
уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Место проведения занятия- учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия – 4часа

Методическое и материальное оснащение:

тесты
ситуационные задачи
проблемные вопросы
методические разработки
рентгенограммы
таблицы
слайды

острая боль (почечная колика) : внезапная ,с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную, паховую области и т.д
гематурия
дизурия: поллакиурия, а во время почечной колики – даже острая задержка мочи.
отхождение камней
редко анурия
пиурия

Жалобы, анамнез, осмотр, лабораторно ОАК, ОАМ, б/х крови ( креатинин, электролиты, мочевая кислота), исследование уровня гормонов (кальцитонин, паратгормон), пр Зимницкого, бак посев мочи, УЗИ, экскреторная урография. Дополнительно возможно проведение ретроградной уретеропиелографии, антеградной пиелографии, КТ, МСКТ, МРТ, радиоизотопной сцинтиграфии.

Осложнения. Наиболее частым является острый обструктивный пиелонефрит, хронический калькулезный пиелонефрит, ОПН, ХПН.

Лечение комплексное, цель: купировать боль, способствовать отхождению небольших камней, удалить камни, которые по своим размерам или по другим причинам не могут отойти самостоятельно, и препятствовать рецидивному камнеобразованию.

Медикаментозное: спазмолитики, растительные препараты, литолитические препараты,аб и НПВП.

Некупируемая почечная колика, уретерогидронефроз, опасность развития о.пиелонефрита являются показанием к дренированию ВМП, путем установления мочеточникового катетера, катетера-стента или чрескожной пункционной нефростомы.

Возможно выполнение ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ.

Перед операцией необходимо исключить патологию внутренних органов.

Открытые операции уретеронефролитотомия и дренирование мочевых путей

Перечень вопросов для собеседования:

этиология и патогенез МКБ
морфология и химический состав камней.
камни почек и мочеточников. Почечная колика.
Рентген-, УЗ-, эндоскопическая диагностика. дифференциальный диагноз.
показания и противопоказания к консервативному лечению камней почек и мочеточников. Медикаментозное лечение.
ДУВЛ. Эндоскопические методы лечения. Открытые операции, виды.
диетотерапия и медикаментозная профилактика рецидивов камнеобразования. Санаторно-курортное лечение.

^ Ситуационные задачи

Задача№1

Пациентка 43 года, госпитализирована с клиникой почечной колики. Четыре года назад на фоне приступа отошел камень около 0,5 см. при осмотре Т 36,6, пульс 82 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст,живот мягкий, б/б, см Пастернацкого + слева. Дизурии нет, визуально моча не изменена. В ОАК без особенностей, В ОАМ л 8-12 в п зр, эр 10-12 в п/зр, проба Нечипоренко л-3500, эр-2000

ВОПРОС:

ваш диагноз? Какие методы исследования необходимо использовать в диагностике?

^ ЭТАЛОН ОТВЕТА:

Учитывая анамнез, характер жалоб, данные осмотра и имеющуюся микрогематурию у больной МКБ. УЗИ почек позволяет определить локализацию камня в почке с определением его размеров и дилятацию ЧЛС при расположении камня в зоне ЛМС или в мочеточнике. Экскреторная урография м.б неинформативной в виду повторяющихся приступов почечной колики – отсутствие контрастирования верхних мочевых путей на стороне боли. Выполняют МРТ.

Задача№2

больной 65 лет жалуется на позывы к мочеиспусканию приходьбе и трякой езде. иногда происходит прерывание струи мочи при мочеиспускании.

ваш предположительный диагноз?

какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

какую терапию предлагаете?

^ ЭТАЛОН ОТВЕТА:

можно предполагать камень мочевого пузыря. Для уточнения диагноза целесообразны УЗИ, цистоскопия и рентгенография таза. они позволят выявить рентгенонегативный конкремент и установить наличие гиперплазии простаты или другое препятствие отоку мочи. При обнаружении камня мочевого пузыря показана цистолитотрипсия. При сочетании его с гиперплазией простаты или склерозом стенки мочевого пузыря - цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, так как эти заболевания , вызывая затруднение мочеиспускания, способствуют камнеобразованию.

Задача№3

у больной 37 лет внезапно возникла острая боль в правой поясничной области, иррадиирующая в бедро; поведение беспокойное, мочеиспускание учащенное. В анализе мочи свежие эритроциты.

ваш диагноз?

какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

какую терапию предлагаете?

^ ЭТАЛОН ОТВЕТА:

почечная колика справа. Для уточнения диагноза целесообразно УЗИ и обзорный снимок мочевых путей, хромоцистоскопия. При УЗИ будет обнаружен камень в почке, дилятация ЧЛС при локализации его в лоханке, дилятация вышележащих мочевых путей при камне мочеточника, на обзорном снимке мочевой системы в проекции почки или мочеточника справа может быть обнаружен рентгенпозитивный конкремент, при хромоцистоскопии будет запаздывание или отсутствие выделения раствора индигокармина из устья правого мочеточника. При подтверждении диагноза показана горячая ванна, внутривенное и внутримышечное введение 5мл баралгина, но-шпа, платифиллин.

Задача№4

у больной 40 лет в течение 3 дней боль в пояснице слева, сопровождающаяся повышением температуры тела до 39-40 , с ознобами, пиурией. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень верхней трети левого мочеточника размером 3,0*1,0 см, предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.

ваш предположительный диагноз?

какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

какую терапию предлагаете?

^ ЭТАЛОН ОТВЕТА:

МКБ. Острый вторичный пиелонефрит.

для уточнения диагноза УЗИ почек, обзорный снимок мочевой системы,экскреторная урография. при подтверждении диагноза показана срочная операция - уретеролитотомия, нефростомия слева с последующей противовоспалительной терапией.

Проблемные вопросы

роль климатических условий и характер питания в камнеобразовании.
роль хронического пиелонефрита в камнеобразовании. основные симптомы почечнокаменной болезни.
данные анамнеза, указывающие на МКБ. Характер гематурии.
рентгенонегативный конкремент и методы его распознования. "ложные" камни мочевой системы и методы их распознования.
дифференциальный диагноз почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
лечение почечной колики.

Тестовый контроль

1. К эндогенным патогенетическим факторам камнеобразования относят:

1. нарушение оттока мочи из почки

2. нарушение почечной гемодинамики

3. хронический воспалительный процесс в почке

4. особенности питания

5. первичный гиперпаратиреоидизм

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4, 5

б. 1, 2, 3, 5

в. 1, 3, 4, 5

г. 1, 2, 3, 4

д. все верно

Симптомы характерные для мочекаменной болезни:

1. болевой синдром

2. гематурия

3. отхождение конкрементов

4. симптомы интоксикации

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 3

б. 1, 2, 3

в. 2, 3, 4

г. все верно

3. Иррадиация болей при почечной колике не характерна:

а. в паховую область

б. в наружные половые органы

в. в позвоночник

г. во внутреннюю поверхность бедра

4. Появление дизурических расстройств возможно при:

а. локализации камня в пиелоуретеральном сегменте

б. интрамуральном расположении камня

в. полной обтурации мочеточника

г. развитии гнойного пиелонефрита

д. не характерно при МКБ

5. К осложнениям мочекаменной болезни относится:

1. острый пиелонефрит

2. уретерогидронефроз

3. нефрогенная артериальная гипертензия

4. острая и хроническая почечная недостаточность

5. хронический пиелонефрит

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4, 5

б. 1, 2, 5

в. 2, 3, 4

г. все верно

6. Какие конкременты являются рентгеннегативными:

а. ураты, оксалаты, цистиновые

б. оксалаты, фосфаты, ураты

в. ураты, цистиновые, ксантиновые

г. оксалаты, ксантиновые, фосфаты

7. Какой из перечисленных методов обследования не информативен в диагностике рентгеннегативных конкрементов

а. ультрасонография

б. компьютерная томография

в. ретроградная пневмопиелография

г. обзорная урография

8. Показанием для оперативного лечения МКБ верхних мочевых путей является:

1. рецидивирующие почечные колики

2. развитие уретерогидронефроза

3. вторично-сморщенная почка

4. рецидивирующая макрогематурия

5. неэффективность литокинетической терапии при камнях мочеточника

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4

б. 2, 3, 5

в. 1, 2, 3, 4

г. 1, 3, 4, 5

д. все верно

9. Укажите длительность проведения литокинетической терапии при камне мочеточника и отсутствии осложнений:

а. 12 часов

б. сутки

в. 3-е суток

г. 3 месяца

10. Операция пиелолитотомия – это:

а. удаление камня мочеточника

б. удаление камня мочевого пузыря

в. удаление камня лоханки

г. восстановление проходимости мочеточника

11. Назовите рентгенологический симптом характерный для камня с/3 мочеточника:

а. симптом ампутации чашечки

б. симптом указующего перста

в. симптом ампутации мочеточника

г. симптом аэроколии

12. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать почечную колику:

1. острый аппендицит

2. острый холецистит

3. обострение радикулита

4. острый панкреатит

5. апоплексия яичника

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4

б. 1,2, 3

в. 1, 4, 5

г. все верно

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
б	б	в	б	г	в	г	д	г	в	б	г

^ Самостоятельная работа студентов

Студенты курируют больных МКБ – собирают анамнез, производят физикальное обследование больных, в том числе – осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследжования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.

^ Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.

Формы работы:

-работа с литературой

- дежурство в вечернее время

Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве

Темы реферативных сообщений

роль гиперпаратиреоза в камнеобразовании.
коралловидный нефролитиаз.
уратный нефролитиаз.
нефропиелолитотомия,уретеролитотомия и показания к ним.
современный метод лечения – дистанционная ударно-волновая литотрипсия
камни мочевого пузыря, камни уретры. Клиника. Диагностика. Лечение.

Литература

Руководство по урологии/под ред. Н.А. Лопаткина; т.2 – М.: Медицина, 1998.
Урология / под. Ред Ю.Г. Аляева – М.: “МИА” 2005.
Обследование урологического больного / М. И. Давидов – Пермь, 2003

Опухоли почек и мочевого пузыря

Цель занятия : Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение

Задачи:

Определение понятия, строение, классификация
Этиология и патогенез
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Принципы лечения
Осложнения

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

анатомия забрюшинного пространства, брюшной стенки, малого таза
методы исследования
операции, используемые при заболеваниях органов малого таза, забрюшинного пространства.

Практические навыки:

уметь собирать анамнез
уметь проводить физикальное исследование живота
уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия – 4часа

Методическое и материальное оснащение:

тесты
ситуационные задачи
проблемные вопросы
методические разработки
рентгенограммы
таблицы
слайды

Хронокарта занятия:

1. определение исходного уровня знаний (тесты) 10мин

2. разбор больного по теме занятия 30мин

3. разбор рентгенограмм 10 мин

4. обсуждение вопросов по теме 60мин

5. решение ситуационных задач 20мин

6. самостоятельная работа студентов с больными 30мин

7. итоговый контроль знаний студентов 20мин

Содержание темы:

Опухоли почки.

Среди доброкачественных выделяют ангиолипому, аденому, онкоцитому. Доброкачественные опухоли (небольшие) симптомов не дают. Из злокачественных новообразований почек известны саркомы, гипернефромы, раки. Для сарком характерен молодой возраст больного и наличие опухоли в области почек. Эти опухоли состоят из саркоматозной ткани с включением мышечной, хрящевой, нервной ткани и пр.

Саркомы почек у детей (в возрасте до 3 лет и реже до 7 лет) долго протекают без симптомов и обнаруживаются часто случайно, когда опухоль достигает уже значительных размеров. При осмотре обнаруживается, что опухоль верхним полюсом уходит в подреберье, выпячивает переднюю брюшную стенку, а иногда нижним полюсом доходит до уровня таза. Опухоль плотна на ощупь, иногда дает ложную флюктуацию. Боли отсутствуют. Гематурии обычно не бывает или она наблюдается редко.

Подавляющее большинство образований паренхимы почки представлено почечноклеточным раком. Выделяют ренальные (гематурия, боль, пальпируемое образование в подреберье) и экстраренальные симптомы (гипертермия, ускоренное соэ, анемия, эритроцитоз, симптоматическое варикоцеле и т.д.) рака почки. Опухоль часто является случайной находкой при профилактическом УЗИ., которое является методом скрининга больных. Для уточнения характера и ангиоархитектоники целесообразно проведение МРТ, КТ, ангиографии. Из биохимических методов исследования наиболее широко применяется исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня а2-глобулина (синдром Штауффера).

В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков; ферритина, трасферрина, альбумина и др.

Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно накапливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в 10–220 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка- трансферрина- в опухолевой ткани почки повышен в 3 раза. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномоничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки.

Учитывая полученные данные, следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно являться обязательным этапом комплексного обследования больного. В последние годы большое внимание уделяют радиоизотопной диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек). Широкое применение в онкоурологии находит ультразвуковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информативностью.

Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В тоже время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. Помимо отдаленных и региональных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с солитарной кистой почки, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухоью забрюшинного пространства. Единственный способ лечения - хирургический - радикальная нефрэктомия , при котором почку убирают в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями, а также осуществляют регионарную и юкстарегионарную лимфаденэктомию. При операции должны быть соблюдены 2 требования: абластичность и радикальность

Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии. Применение противоопухолевых химиопрепаратов при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.

В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия – лечение гормонами. Оно основано на том, что опухоли почки, вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия – тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим процессом в почке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины пациентов достигается субьективное ухудшение, а в некоторых случаях и обьективное (регрессия легочных или костных метастазов).

Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнителен в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. Трехлетняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27,75 до 62%

^ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Различают доброкачественные и злокачественные. Имеет значение классификация по стадиям заболевания в зависимости от глубины прорастания стенки мочевого пузыря, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Триада симптомов: гематурия, боль внизу живота и дизурия.

Основным методом диагностики является цистоскопия, для определения стадии заболевания имеет низкую информативность. Широкое распространение получило трансабдоминальное и трансректальное УЗИ. Для установления стадии рака используют КТ И МРТ. В диагностике используется нисходящая и восходящая цистография, полицистография для выявления прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря , тазовая артериография, исследование мочи на атипичные клетки. Лабораторные тесты позволяющие обнаружить опухолевое поражение слизистой еще до появления видимых при цистоскопии изменений. Чувствительность теста около 90%, недостатком теста является его неспецифичность для конкретного органа.

Лечение комбинированное, и химиотерапевтическое.

Виды оперативных пособий: ТУР мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с уретеростомией или без нее, цистэктомия с пересадкой мочеточника на кожу, в сигмовидную кишку или изолированный сегмент кишки.

Перечень вопросов для собеседования:

классификация опухоли почки
метастазирование опухоли почки и опухоли почечной лоханки
ренальные и экстраренальные симтомы рака почки.
диагностика опухоли почки
дифференциальная диагностика опухоли почки.
лечение опухоли почки
прогноз у больного раком почки
симтоматология и диагностика опухоли почечной лоханки
лечение опухоли почечной лоханки

Ситуационные задачи

Задача№1

Дежурному урологу , только что закончившему экстренную операцию, в 2 часа 30 мин из приемного покоя сообщили, что поступил больной с тотальной безболевой гематурией.

Какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических мероприятий и лечебных процедур?

ОТВЕТ: Тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами является опухоль мочевой системы, гематурия раз возникнув может в последующем не повториться, показана цистоскопия.

Задача№2

У больного 52 лет в правом подреберье пальпируется баллотирующее образование размером 10*8 см, с плотной бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить заболевание правой почки.

Какие методы обследования позволят подтвердить или исключить урологические заболевания?

ОТВЕТ: Наличие бугристой опухоли, положительный симптом баллотирования и тимпанит над образованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости. Необходимо исключить опухоль почки. Для установления диагноза и определения тактики лечения: УЗИ, КТ или МРТ, МСКТ, сосудистое исследование почек, ЭХО допплерография.

Задача№3

У больного 60 лет, безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии – слизистая оболочка мочевого пузыря не изменена, из устья левого мочеточника выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме тени конкрементов не определяются, на урограммах – ЧЛС почек не изменена, пассаж контрастного вещества не нарушен.

Ваш предварительный диагноз? Какаие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

ОТВЕТ: Установлено выделение крови из левого устья, поэтому следует предположить наличие опухоли левой почки. Для уточнения диагноза показаны УЗИ почек,КТ.

Задача№4

Больная поступила в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, наличие крови в моче, тупые боли в левой поясничной области. При цистоскопии на левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль размерами в 2поля зрения цистоскопа на широком основании, прикрывающая устье левог7о мочеточника. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, слева – снижена.

Определите характер оперативного лечения?

ОТВЕТ: У больной опухоль мочевого пузыря, распологаяющееся в зоне устья левого мочеточника, в связи счем, помимо резекции мочевого пузыря, требуется наложения уретероцистоанастомоза.

Проблемные вопросы

методы определения стадии опухоли мочевого пузыря
биопсия в диагностике опухолей
возможные пути отведения мочи при цистэктомии

Тестовый контроль

Определите экстраренальные симптомы опухоли паренхимы почки.

А) артериальная гипертензия

Б) кишечное кровотечение

В) повышение температуры

Г) гипернатриемия

Д) эритроцитоз

Е) гиперкальциемия

Ж) варикоцеле

Укажите методы диагностики опухоли лоханки

А) УЗИ

Б) ретроградная уретеропиелография

В) обзорная урография

Выберите возможные методы диагностики опухолей паренхимы почки.

А) экскреторная урография

Б) артериография почек

В) ретроградная пиелография

Г) пневмопиелография

Д) сканирования почки

Е) хромоцистоскопия

Ж) ультразвуковое сканирование

4. Какая операция и почему показана при опухолях лоханки?

А) нефрэктомия

Б) нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря

В) резекция почки

1	2	3	4	5
А,В,Д,Ж	Б	А,Б,Ж	А,В	А,Б

^ Самостоятельная работа студентов

Студенты курируют больных– собирают анамнез, производят физикальное обследование больных, в том числе – осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.

^ Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.

Формы работы: