Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Ситуационные задачи Самостоятельная работа студентов Самостоятельная внеаудиторная работа студентов. Антибактериальная терапия

Подобный материал:

• Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 474kb.
• Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 481.92kb.
• Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 786.17kb.
• Н. В. Кацерикова ресторанное дело учебное пособие, 1607.02kb.
• Предлагаемое учебное пособие предназначено для студентов, аспирантов и преподавателей, 2052.38kb.
• Учебное пособие предназначено для студентов вузов естественнонаучных, технических, 4646.64kb.
• Учебное пособие для модульно-рейтинговой технологии обучения Бийск, 2035.37kb.
• Учебное пособие предназначено для студентов, а также для ас­пирантов и преподавателей, 15712.27kb.
• Учебное пособие предназначено для студентов экономических вузов всех форм обучения,, 2139.29kb.
• А. В. Карагодин Местное самоуправление в Белгородской области (финансово-экономический, 1526.61kb.

^

Ситуационные задачи

Задача№1

в урологическое отделение поступила женщина 35 лет с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и частыми позывами к мочеиспусканию. На обзорном снимке мочевых путей на уровне поперечного отростка 4го поясничного позвонка справа определяется тень подозрительная на конкремент, овальной формы, размерами 0,5*0,5см


Какие дополнительные рентгенологические исследования необходимо произвести, чтобы установить характер обнаруженной тени?


Больной необходимо произвести экскретоную урографию, с помощью которой можно выяснить расширение ЧЛС, справа и положительный симптом "указательного пальца" симтом Лихтенберга.

При неудовлетворительных данных урографии больной показана катетеризация правого мочеточника с последующей обзорной рентгенографией мочевых путей в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью мочеточникового катетера на обоих снимках будет достоверным подтверждением наличия камня в правом мочеточнике.


Задача№2

у больного 60 лет безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря нормальная, из устья левого мочеточника обнаруживается выделение крови. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не определяются, теней подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в проекции ЧЛС не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.


О каком заболевании в первую очередь следует думать, и какие рентгенологические исследования следует произвести для установления диагноза?


В первую очередь следует думать об опухоли левой почки. для установления диагноза следует произвести УЗИ, как скрининг - тест, а затем КТ, МРТ, МСКТ для определения распространенности процесса.


Задача№3

больной 55 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. болен в течение 4 месяцев. Живот мягкий безболезненный. почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке теней конкрементов нет. За время пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье не определяется.


Какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора характера и обьема оперативного лечения?


У больного с опухолью мочевого пузыря необходимо выяснить состояние верхних мочевых путей, больше слева, так как при цистоскопии левое устье мочеточника не видно, для чего производится экскреторная урография. Нисходящая цистограмма позволит оценить контуры мочевого пузыря и дефекты наполнения. О степени распространения опухолевого процесса можно судить, выполнив КТ органов малого таза и ультразвуковую полицистоскопию.


Задача№4

у больного при отсутствии клинических проявлений во время УЗИ выявлена опухоль правой и расширение лоханки левой почки.

Какие тактические решения целесообразны при такой ситуации?


Наличие плотной опухоли (наиболее вероятно, рака) диктует необходимость операции на правой почке. С учетом расширенной лоханки левой почки до операции справа необходимо выяснить причину пиелоэктазии слева. Для определения функциональных возможностей верхних мочевых путей (особенно левой почки) целесообразно фармако УЗИ. Представленные данные показывают достаточную функциональную способность ЧЛС и мочеточника слева. Несмотря на это исходная пиелоэктазия слева может явиться причиной острой почечной недостаточности, если правая почка будет удалена. Поэтому при оперативном вмешательстве желательно сохранить орган и произвести резекцию почки. Если технически осуществить резекцию почки не удастся и будет произведена нефрэктомия, за единственной левой почкой в послеоперациоонном периоде необходим УЗ мониторинг каждые 2 часа. При нарастании пиелоэктазии следует обеспечить отток мочи путем проведения уретрального стента либо пункционной нефростомии.


Проблемные вопросы

1. Возможные реакции на введение контрастного раствора, методы их профилактики и лечения.
   
2. Инфузионная урография. Показания, методика выполнения.
   
3. Пневмопиелография. Показания, методика выполнения.
   
4. Компрессионная урография. Показания, методика выполнения.
   
5. Анте- и ретроградная уретеропиелография. Показания, методика выполнения.
   
6. Показания и диагностическая ценность компьютерных методов обследования.
   
7. Показания и диагностическая ценность изотопных методов обследования.
   
8. Показания и диагностическая ценность ультразвуковых методов обследования.
   

Тестовый контроль

1. Назовите физиологические сужения мочеточников:
   

1.пиелоуретеральный сегмент

2. перекрест с подвздошными сосудами
   
3. юкставезикальный отдел
   
4. перекрест с крестцово-подвздошным сочленением
   
5. интрамуральный отдел
   

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 1, 3, 4, 5

в. 2, 3, 4, 5

г. 1, 2, 3, 5

д. все верно

2. Назовите цели обзорной урографии:
   
3. выявление рентгенпозитивных конкрементов
   
4. оценка размеров и контуров почек
   
5. состояние m. psoas
   
6. оценка костного скелета (травмы, депозиты…)
   
7. оценка состояния мочеточников
   

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4, 5

б. 1, 2, 3, 4

в. 1, 4

г. 1, 2, 5

д. все верно

3. Показания для экскреторной урографии:
   

а. определение анатомического и функционального состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря

б. определение анатомического состояния почек

в. определение функционального состояния мочеточников

г. определение артериального кровоснабжения почек

д. определение венозного кровоснабжения почек

4. Назовите модификации экскреторной урографии:
   

1. инфузионная урография
   
2. ортостатическая урография
   
3. компрессионная урография
   
4. восходящая урография
   

4. нисходящая урография
   

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 1, 2, 4, 5

в. 4, 5

г. 1, 2

д. все верно


5. Функциональное состояние почек не возможно определить с помощью:

а. экскреторной урографии

б. ультрасонографии

в. изотопной ренографии

г. хромоцистоскопии

д. нефросцинтиграфии


5. Противопоказаниями для экскреторной урографии являются:

1. отягощенный аллергоанамнез

2. гипертиреоидизм

3. интермиттирующая и терминальная стадии ХПН

4. коллапс

5. заболевания печени с нарушением ее функции

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 3, 5

б. 1, 3

в. только 1

г. 1, 2, 4, 5

д. все верно


6. Антидотом к рентгеноконтрастным йодсодержащим препаратам является:

а. этиловый спирт

б. эуфиллин

в. тиосульфат натрия

г. атропин


7. Фазы почечной ангиографии:

1. фаза артериографии

2. фаза венографии

3. фаза нефрографии

4. фаза лимфографии

5. экскреторная урограмма

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 1, 2, 3, 5

в. 1, 2, 3, 4

г. 1, 2, 5

д. все верно


8. Условия проведения цистоскопии:

1. соблюдение правил асептики

2. проходимость уретры

3. достаточная емкость мочевого пузыря

4. оптическая прозрачность среды

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. только 1

б. 2, 3

в. 2, 3, 4

г. 1, 2

д. все верно


9. Какой катетер не используются для катетеризации мочевого пузыря:

а. катетер Нелатона

б. катетер Тимана

в. катетер Фолея

г. катетер Пеццера

д. металлический катетер


10. Хромоцистоскопия – это:

а. осмотр мочевого пузыря с введением рентгеноконтрастного вещества

б. осмотр мочевого пузыря с введением индигокармина

в. осмотр мочевого пузыря с введением воздуха

г. осмотр мочевого пузыря с введением бария


11. Показания для катетеризации мочеточника:

1. определение его проходимости

2. выяснение уровня препятствия

3. раздельного получения мочи

4. острая задержка мочи

5. выполнение ретроградной уретеропиелографии

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 4

б. 1, 2, 5

в. 1, 2, 3, 5

г. 1, 3, 4, 5

д. все верно


12. Урофлоуметрия позволяет определить:

а. остаточную мочу

б. скорость потока мочи

в. степень гематурии

г. внутрипузырное давление

д. вид пузырно-уретерального рефлюкса


13. Показанием для пневмоуретеропиелографии является:

а. травма почки с повреждением ЧЛС

б. опухоли почки

в. рентгеннегативные конкременты

г. уретерогидронефроз

д. ахалазия мочеточника


14. Микционная цистография – это:

а. контрастное исследование мочевого пузыря при тугом заполнении

б. контрастное исследование мочевого пузыря при слабом заполнении

в. контрастное исследование мочевого пузыря в момент мочеиспускания

г. заполнение контрастным веществом через цистостомический дренаж

д. контрастное исследование мочевого пузыря при тугом заполнении в ортостатическом положении


15. Анализ мочи по Нечипоренко используется для выявления:

а. макрогематурии

б. микрогематурии

в. скрытой гематурии и лейкоцитурии

г. истинной протеинурии

д. ложной протеинурии


16. Анализ мочи по Зимницкому используется для выявления стадии:

а. активности воспаления

б. острой почечной недостаточности

в. хронической почечной недостаточности

г. некротических изменений

д. опухолевого процесса


17. При возникновении аллергических осложнений на введение рентгенконтрастных препаратов применяются следующие лекарственные вещества:

1. тиосульфат натрия

2. глюкокортикоидные гормоны

3. десенсибилизирующие препараты

4. антигистаминные препараты

5. антибактериальные препараты

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 2, 3, 4

в. 1, 2, 4, 5

г. 1, 2, 3, 4

д. все верно


18. Для проведения экскреторной урографии используются следующие рентгенконтрастные препараты:

1. урографин

2. телебрикс

3. омнипак

4. ультравист

5. индигокармин

Выберите наиболее правильную комбинацию ответов:

а. 1, 2, 3

б. 2, 3, 4, 5

в. 1, 3, 5

г. 1, 2, 3, 4

д. все верно

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
г	б	а	а	д	в	б	д	г	б	в	б	в	в	в

16	17	18
в	г	г

^ Самостоятельная работа студентов


Студенты участвуют в проведении методов исследования. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования курируемых больных, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.


^ Самостоятельная внеаудиторная работа студентов.

1. Формы работы:
   

-работа с литературой

- дежурство в вечернее время

2. Формы контроля:
   

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве


Темы реферативных сообщений

1. Современные контрастные вещества. Особенности их применения.
   
2. Диагностическая ценность спиральной КТ в диагностике урологических заболеваний.
   
3. Разновидности ультразвуковых методов обследования в урологической практике
   

Литература

1. Руководство по урологии/под ред. Н.А. Лопаткина; т.2 – М.: Медицина, 1998.
   
2. Урология / под. Ред Ю.Г. Аляева – М.: «МИА» 2005.
   

3. Обследование урологического больного / М. И. Давидов – Пермь, 2003


Неспецифические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей


Цель занятия : Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение пиелонефрита и цистита


Задачи:

1. Определение понятия, строение, классификация
   
2. Этиология и патогенез
   
3. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
   
4. Принципы лечения
   
5. Осложнения
   

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. анатомия забрюшинного пространства, брюшной стенки, малого таза
   
2. методы исследования
   
3. дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита, с другими остропротекающими заболеваниями (сепсис, острый аппендицит, грипп, острый холецистит).
   
4. операции, используемые при заболеваниях брюшной стенки
   

Практические навыки:

1. уметь собирать анамнез
   
2. уметь проводить физикальное исследование живота и почек
   
3. уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.
   

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.


Продолжительность занятия – 4 часа


Методическое и материальное оснащение:

1. тесты
   
2. ситуационные задачи
   
3. проблемные вопросы
   
4. методические разработки
   
5. рентгенограммы
   
6. ультрасонограммы
   
7. таблицы
   
8. слайды
   

Хронокарта занятия:

1. определение исходного уровня знаний (тесты) 10мин

2. разбор больного по теме занятия 30мин

3. разбор рентгенограмм 10 мин

4. обсуждение вопросов по теме 60мин

5. решение ситуационных задач 20мин

6. самостоятельная работа студентов с больными 30мин

7. итоговый контроль знаний студентов 20мин


Содержание темы:

Среди инфекционно – воспалительных заболеваний органов МВП различают:

1. пиелонефрит
   
2. паранефрит
   
3. болезнь Ормонда
   
4. цистит
   
5. парацистит
   
6. уретрит и т.д.
   

Пиелонефрит – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлекаются ЧЛС и паренхима почки, прежде всего ее интерстициальная ткань.

Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы - бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. E. coli преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции.

При гнойном пиелонефрите – одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мочевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa.

Пути проникновения инфекции:

- гематогенный

- восходящий уриногенный

- по субэпителиальным пространствам стенки мочеточника


Классификация

-острый:

1. серозный
   
2. гнойный (апостематозный, кабункул, абсцесс)
   
3. некротический папиллит
   

-хронический

1. фаза активного воспаления
   
2. фаза латентного воспаления
   
3. ремиссия
   

- первичный (необструктивный)

- вторичный (обструктивный)


Диагностика

Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование

Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.

Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания.

Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера

При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.

^ Антибактериальная терапия

Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания. Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гнойно-деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктивным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетер–ассоциированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адекватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей положительной роли, оказывают и отрицательную. Последствиями возросшей резистентности микроорганизмов является увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение.

Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.

При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.

Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недостаточной эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования – переход на этиотропную терапию.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Цистит - инфекционно-воспалительное заболевание, при котором поражается слизистая оболочка мочевого пузыря.

Для возникновения инфекционно-воспалительного процесса необходимо наличие ряда предрасполагающих факторов:

• хронические воспалительные и инфекционные заболевания мочеполового тракта
  
• нарушение кровообращения в малом тазу и стенке мочевого пузыря
  
• воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ, которые выделяются с мочой
  
• ослабленный иммунитет
  
• переохлаждение
  
• несоблюдение правил личной гигиены
  
• несвоевременное опорожнение мочевого пузыря
  
• ношение тесного белья