Программа (для студентов заочной формы обучения) Ставрополь 2009

Вид материала

Программа

Содержание 12-перстная кишка Язвенная болезнь Алиментарные факторы. Вредные привычки. Лекарственные воздействия. Нервно-психические факторы. Желудочная диспепсия. Кишечная диспепсия. Астено-всгетативный синдром. Лабораторное исследование. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Желудочная диспепсия. Кишечная диспепсия. Лабораторные исследования. Инструментальные исследования. Лечение язвенной болезни желудка Методическое обеспечение практических занятий по дисциплине Цель занятия

Подобный материал:

• Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 1277.54kb.
• Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 888.4kb.
• Программа для студентов, обучающихся на очной, заочной и заочной сокращенной форм обучения, 929.31kb.
• Программа (для студентов заочной формы обучения) Ставрополь, 2009, 510.75kb.
• Программа (для студентов заочной формы обучения) Ставрополь, 2009, 237.91kb.
• Методические рекомендации для студентов очно-заочной и заочной форм обучения Тематика, 268.03kb.
• Методические рекомендации для студентов заочной формы обучения и экстерната по выполнению, 503.88kb.
• Приказ 2010 г. № Опереводе студентов заочной формы обучения на следующие курсы, 3538.89kb.
• Рабочая программа и методические указания по выполнению курсовой работы по дисциплине, 263.15kb.
• Тематический план, рабочая программа и методические рекомендации к семинарским занятиям, 755.58kb.

Тема .3 Язвенная болезнь. Этиология, патогенез, клиника диагностика, принципы лечения Понятие «острый живот». Заболевания, приводящие к его возникновению. Тактика поведения врача.

Желудок - важный орган пищеварения, в котором осуществляется пере­мешивание, расщепление белок до полипептидов, всасывание и эвакуация пище­вых масс в 12-перстную кишку.

Вместимость желудка около 3 л. Наиболее часто желудок имеет форму бычьего рога.

Стенка желудка состоит из 3-х слоев: внешняя серозная оболочка; мышеч­ная и внутренняя - слизистая оболочка.

Слизистая оболочка образует складки, рельеф которых очень вариабелен.

В желудке различают кардиальную часть - место перехода пищевода в же­лудок; дно желудка, расположенное высоко в левом подреберье; тело желудка; привратниковую часть и привратник, через который рефлекторным путем осу­ществляется эвакуация в 12-перстную кишку пищевых масс, смешанных с желу­дочным соком.

Железы слизистой желудка вырабатывают: соляную кислоту, которая обеспечивает определенную кислотность желудочного сока; фермент пепсино-ген, который в активном состоянии (пепсин) расщепляет белки до полипептидов; гастрин, который стимулирует выработку соляной кислоты, панкреатического сока и пепсиногена; слизистые компоненты.

В осуществлении моторной функции желудка существенное значение име­ет деятельность привратника, так называемый запирательный пилорический рефле кс - периодическое открытие и закрытие привратникового жома и пере­ход пищи порциями в 12-перстную кишку.

^ 12-перстная кишка является следующим звеном ЖКТ, расположенным за желудком. Она имеет форму подковы. В нее открываются протоки ПЖЖ и желчного пузыря. Содержимое 12-перстной кишки имеет щелочную реакцию. В 12-перстной кишке происходит эмульгация (омыление) жиров за счет действия

желчи и затем их расщепление под влиянием фермента липазы, выделяемого ПЖЖ; расщепление углеводов (амилаза).

Гормоны, вырабатываемые слизистой дуоденум (секретин, холецистоки-нин, панкреазимин и др.) активно влияют на тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и сокращение желчного пузыря.

^ Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, при котором в результате нарушения нервных и гумораль­ных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуо-денальной зоне, в желудке и 12-перстной кишке образуются язвы.

Язва отличается от эрозии тем, что поражает не только слизистую, но и подслизистую оболочки, а в ряде случаев проникает и в более глубокие слои.

Этиология и патогенез. Полностью не установлен, но определены факто­ры общего и местного порядка, способствующие возникновению этого заболева­ния.

Согласно современным представлениям, местный механизм язвообразо-вания как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (рези-стентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабле­ния второго.

К числу факторов агрессии относят:

• соляную кислоту,
  
• пепсин,
  

• желудочный сок
  
• заброс в желудок дуоденальной желчи.
  К факторам защиты:
  

• антикислотный и антипепсиновый барьер, формируемый желудоч­ной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, секретируемых в слизистой
оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки («слизисто-бикарбонатный

барьер»).

• нормальная регенеративная активность эпителия, обеспечивающую
  качественное замещение погибших клеток.
  
• достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцати­
  перстной кишки.
  

Факторами общего порядка, способствующими возникновению язвенной болезни являются следующие:

^ Алиментарные факторы. Прямой травматизацией слизистой оболочки желудка грубой пищей, длительное употребление грубой пищи, которое спо­собно привести к формированию хронического гастрита, некоторые формы ко­торого могут рассматриваться с позиции предъязвенного состояния.

Некоторые ингредиенты пищи обуславливают гиперсекрецию желудочно­го сока. Например, избыточное потребление кофе (как, впрочем, и крепкого чая) стимулирует секрецию соляной кислоты слизистой желудка. Кроме того, кофе способствует освобождению гастрина, являющегося одним из самых мощных стимуляторов желудочного кислотовыделения.

^ Вредные привычки. К числу вредных привычек, способствующих развитию язвенной болезни, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Показано, что курение способствует увеличению выработки соляной кислоты в желудке.

Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка зависит в немалой степени от его концентрации. Ульцерогенная роль алкоголя сводиться не столько к усилению кислотно-пептического фактора, сколько к ослаблению защитного барьера слизистой оболочки желудка.

^ Лекарственные воздействия. Способы реализации ульцерогенного дейст­вия указанных медикаментов могут быть различными. Одним из таких механиз­мов является усиление кислотно-пептической агрессии желудочного сока (ре­зерпин), подавление выработки слизи в желудке и нарушение ее качественного состава, вызывая тем самым снижение резистентности слизистой оболочки к действию желудочного сока, (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.)

^ Нервно-психические факторы. Приводит к нарушению сосудистых реак­ций, секреторной и моторной деятельности желудка.

Более детального исследования заслуживает инфекционная теория язвен­ной болезни, интерес к которой возрос после открытия Hehcobacter pylori (H.P.). Отмечена определенная связь между присутствием Н.Р. в пилорическом отделе желудка и наличием пилорического хронического гастрита типа В и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Ацидофикация двенадцатиперстной кишки индуцирует развитие в ней очаговой метаплазии и создает, тем самым, условия для заселения двенадцатиперстной кишки Н.Р , а контакт микроорганизмов с этими участками слизистой оболочки изменяет качественный состав слизи и приводит к повреждению эпителия вследствие цитотоксического действия Н.Р. Вместе с тем, признавая существование Н.Р.-зависимых типов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, необходимо рассматривать эти микроорганизмы не как непосредственную причину заболевания, а лишь как фактор, создающие бла­гоприятные условия для ее развития.

Наиболее частой локализацией язвы является луковица 12-перстной киш­ки, которая в 5-7 раз встречается чаще, чем язва желудка.

Клиника. Иногда заболевание протекает бессимптомно и выявляется слу­чайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. В некоторых случаях только возникновение осложнений (перфорация, кровотечение) позво­ляет впервые заподозрить это заболевание Однако в большинстве случаев кли­ническая картина достаточно типична.

При обострении ЯБ независимо от ее клинического варианта выражены следующие основные синдромы:

• болевой (имеет определенные закономерности в зависимости от ло­
  кализации язвы)
  
• желудочной диспепсии
  
• кишечной диспепсии
  
• астеновегетативный
  

Язвенная болезнь желудка


Болевой синдром. Основным симптомом неосложненной ЯБЖ является боль - режущая, пронизывающая, иногда схваткообразная. Выраженность боле­вого синдрома обусловлена глубиной язвенного кратера, степенью нарушения двигательной функции желудка. Боль возникает вскоре после приемы пищи.

Боль локализуется чаще всего в эпигастральной области: при язве желудка, особенно высоко расположенной, она обычно иррадиирует вверх и влево, в ле­вую половину грудной клетки. Во время болевого синдрома больные стремятся занять вынужденное положение (ложатся на живот,, иногда подводят согнутые ноги к животу), в котором боль несколько облегчается.

Указанная ритмичность в возникновении болевого симптома обычно ха­рактерна для неосложненных язв. При сочетании явзенной болезни с хрониче­ским гастритом, хроническим дуоденитом, при вовлечении в патологических процесс ПЖЖ или желчного пузыря боли обычно теряют характерный ритм, не­редко становятся постоянными, чаще отмечаются ранние боли.

^ Желудочная диспепсия. Выражена в меньшей степени. Больные жалуются на изжогу - ощущение жжения в нижней трети грудины, возникает задолго до болевого синдрома. Возникновение изжоги связано с забрасыванием желудочно­го содержимого в пищевод, что приводит со временем к развитию в нем воспа­лительных изменений. Рвота может наблюдаться как при осложненной, так и при неосложненной язве; обычно она возникает на высоте болей, как правило, приносит облегчение, в связи с чем больные нередко вызывают ее искусственно. Наблюдается отрыжка воздухом, пищей, срыгивание.

В механизме развития рвоты, изжоги и отрыжки существенная роль при­надлежит нарушениям двигательной функции желудка, в частности появлению антиперистальтики.

^ Кишечная диспепсия. Запоры не резко выражены. Они связаны с нервно-рефлекторным спазмом толстой кишки. Появлению запоров также способствует так называемая щадящая, бедная клетчаткой диета, которой придерживаются больные, особенно в период обострения

^ Астено-всгетативный синдром. При язве желудка, обычно сочетающей с

хроническим гастритом, аппетит бывает нередко понижен, а появление ранних болей после приема пищи заставляет больных воздерживаться от еды.

Объективно. Внешний вид и состояние больных обычно не имеет особен­ностей, хотя язвенной болезнью чаще страдают лица астенического телосложе­ния. Язык обычно у больных обложен беловатым налетом. На коже живота не­редко обнаруживается коричневая пигментация от частого применения грелок. При поверхностной или глубокой пальпации эпигастральной области обычно вправо и несколько выше пупка и по средней линии определяются болезнен­ность и напряжение мышц. У ряда больных отчетливо выявляется болезненность при перкуссии в эпигастральной области - симптом Менделя. Реже определяют­ся болевые точки на уровне тел и остистых отростков грудних и поясничных по­звонков.

^ Лабораторное исследование. При исследовании желудочной секреции ее показатели либо понижены, либо не отличаются от нормы.

Инструментально. Рентгенологическое исследование занимает значи­тельное место в диагностике язвенной болезни. Прямым рентгенологическим признаком является наличие язвенной ниши (дефекта стенки желудка, запол­няющегося контрастным веществом и выступающее за линию контура желудка). Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе сли­зистой оболочки в виде контрастного пятна, в котором задерживается некоторое количество контраста после прохождения его основной части. Иногда обращают внимание на косвенные признаки: «пальцевого» втяжение, задержку бария в же­лудке свыше 6 ч после его приема, локальную болезненность при пальпации во время исследования.

Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, сте­пень рубцевания, отдифференцировать пептическую язвы желудка (в том числе с помощью прицельно биопсии) от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.


^ Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Встречается преимущественно у молодых мужчин.

Клиника. Болевой синдром. Боли возникают через 1,5 - 3 ч после приема пиши (так называемые поздние боли), часто натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли); проходят после приема пищи и щелочей. Отчетливо проявляется сезонность болей (обострение весной и осенью).

Структура болевого синдрома может быть представлена следующим обра­зом: голод - боль - пища - облегчение - голод - боль. Четкой локализации мо­жет не отмечаться, они могут быть в эпигастральной области, правом верхнем квадрате живота, около пупка.

^ Желудочная диспепсия. Рвота обычно наблюдается на высоте болей, осо­бенно при осложненных формах заболевания. Как правило, приносит облегче­ние.

Ранним и наиболее частым симптомом является изжога (признак ацидиз-ма).

^ Кишечная диспепсия. Характерны запоры, обусловленные изменениями моторики кишечника, патогномоничной для язвы 12-перстной кишки.

Объективно. Вегетативная дисфункция, проявляющаяся в повышенной потливости, красном и белом дермографизме. Регистрируется локальная болез­ненность и напряжение мышц в эпигастральной области. Отмечается усиление моторной функции желудка и толстого кишечника (гиперперистальтика, спасти­ческое состояние).

^ Лабораторные исследования. Характерно повышение секреторной функ­ции желудочного сока. Отмечается повышение секреции соляной кислоты и пеп­сина в 1,5-2 раза по сравнению с показателями здоровых людей.

^ Инструментальные исследования. Рентгенологически выявляются пря­мые признаки; «ниша», типичная деформация луковицы 12-перстной кишки, а также косвенные признаки: спазм привратника, дискинезия луковицы, повыше­ние тонуса и усиление перистальтики 12-перстной кишки, гиперсекреция желу­дочного сока.

При ФГДС непосредственно выявляется язвенный дефект.

Осложнения

Целесообразно разделить на две группы: 1) связанные непосредственно с прогрессированием процесса, углублением язвы, ее трансформациии 2) реакцией ряда органов и физиологических систем на патологические изменения, разви­вающиеся в гастродуоденальной системе.

К осложнениям первой группы относятся: перфорация, кровотечение, пе-нетрация, стеноз привратника, перерождение в рак.

^ Лечение язвенной болезни желудка

В период обострения больных госпитализируют. Противоязвенный курс включает в себя:

1. устранение факторов, способствующих развитию рецидива болезни (ор­ганизация регулярного питания, оптимизация условий труда и быта, за­прещение курения и приема алкоголя);
   
2. лечебное питание (диета № 1, 1а, обеспечивающая поступление физио­логической нормы белка, жира, углеводов и витаминов. Предусматрива­ет принципы механического, термического и химического щажения;
   
3. лекарственная терапия:
   

• подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их
  нейтрализацию и адсорбцию;
  
• восстановление моторно-эвакуационной функции желудка и 12-перстной
  кишки;
  
• защита слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и лечение хели-бактериоза;
  
• стимуляция процессов регенерации клеточных элементов слизистой обо­лочки.
  

4) физические методы лечения (физиотерапия, ГБО, иглорефлексотера-
пия, магнитолечение).

В период ремиссии ЯЗ необходимо:

1. исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения, упот­ребления алкоголя, крепкого чая и кофе)
   
2. соблюдения режима труда и отдыха, соблюдение диеты
   

3. санаторно-курортное лечение
   
4. диспансерное наблюдение.
   Хирургическое лечение.
   

Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность. В связи с опасностью малигнизации желудочных язв основным ме­тодом их лечения является резекция же


^ Методическое обеспечение практических занятий по дисциплине

«Клиника внутренних болезней»


Практическое занятие №1.

Гипертоническая болезнь.

Цель занятия: дать понятие гипертоническая болезнь; рассмотреть этиологию, патогенез и факторы риска возникновения заболевания; ознакомиться с клинической картиной гипертонической болезни, дать понятие гипертонического криза, рассмотреть типы кризов; данными инструментально-лабораторного исследования при гипертонической болезни; рассмотреть основные принципы лечения заболевания.


ПЛАН:

1. Этиология, патогенез гипертонической болезни
   
2. Факторы риска развития гипертонической болезни.
   
3. Клиническая картина гипертонической болезни.
   
4. Гипертонический криз – понятие, течение, типы
   
5. Инструментально-лабораторные данные в диагностике гипертонической болезни.
   
6. Общие принципы лечения гипертонической болезни.
   

Основные понятия: систолическое давление, диастолическое давление, гипертонический криз, эссенциальная гипертензия, симптоматическая гипертензия, прессорные гормоны, депрессорные гормоны, гипертрофия миокарда, относительная недостаточность митрального клапана.


Задания для самостоятельной исследовательской работы:

1. Проведите сравнительную оценку симптоматических и эссенциальной гипертоний.
   
2. Рассмотрите возможные исходы развития гипертонического криза.
   
3. Гипертоническая болезнь как фактор риска для развития ишемической болезни сердца.
   

Темы рефератов:

1. Почечные (нефрогенные) гипертензии. Этиология, патогенез, клиническая картина.
   
2. Эндокринные гипертензии. Этиология, патогенез, клиническая картина.
   
3. Гемодинамические и центрогенные гипертензии. Этиология, патогенез, клиническая картина.
   

Контрольные задания:

1. Что такое гипертоническая болезнь?
   
2. Факторы, способствующие развитию гипертонической болезни.
   
3. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни.
   
4. Жалобы у больных с гипертонической болезнью
   
5. Данные перкуссии грудной клетки при гипертонической болезни.
   
6. Что такое гипертонический криз?
   
7. Гипертонический криз первого типа. Клиническая картина, данные АД.
   
8. Гипертонический криз второго типа. Клиническая картина, данные АД.
   
9. Данные лабораторного исследования при гипертонической болезни.
   
10. Методы инструментального исследования, используемые для подтверждения диагноза гипертонической болезни.
    

Литература:

1. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко. Внутренние болезни.- М.: «Медицина», 1999.
   
2. Внутренние болезни /Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева.- М.: «Медицина», 1991.
   
3. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.- Витебск: «Белмедкнига», 1998.
   
4. А.В.Виноградов. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Изд. З-е. «Медицинское информационное агентство».- М,1999.
   
5. Внутренние болезни /Под ред. Т.Р.Харрисон.- М: «Медицина, 1997.
   

Практическое занятие №2

Язвенная болезнь


^ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: дать студентам краткий анатомическое строение системы органов пищеварения, определить основные процессы, происходящие в желудке и двенадцатиперстной кишке; дать понятие язвенной болезни; рассмотреть этиологию и патогенез данного заболевания; ознакомиться с клинической картиной, данными инструментально-лабораторного исследования при язвенной болезни; рассмотреть основные принципы лечения заболевания.


ПЛАН:

1. Строение и функции системы органов пищеварения.
   

1. Этиология и патогенез язвенной болезни.
   
2. Клиника язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
   
3. Осложнения язвенной болезни желудка
   
4. Данные инструментально-лабораторного исследования (желудочное содержимого, рентгенологическое, эндоскопическое исследование)
   
5. Основные принципы лечения язвенной болезни.
   

Основные понятия: пепсиноген, гастрин, перистальтика, желудочная диспепсия, кишечная диспепсия, желудочная секреция, кислотность желудочного сока.


Задания для самостоятельной исследовательской работы:

1. Проведите сравнительный анализ клиники язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, чем обусловлены различия,

2. Рассмотрите возможные защитные механизмы, обеспечивающие сохранение целостности слизистой оболочки желудка в норме.


Темы рефератов:

1. Хронический гастрит как предъязвенное состояние

2. Острое желудочное кровотечение как осложнение язвенной болезни

3. Эндоскопический метод как метод диагностики и лечения язвенной болезни


Контрольные задания.

1. Что вырабатывается слизистой желудочного сока?
   
2. Что происходит с пищей в желудке?
   
3. Что происходит с пищей в 12-перстной кишке?
   
4. Факторы «агрессии» в механизме развития язвенной болезни
   
5. Факторы защиты в механизме развития язвенной болезни
   
6. Факторы общего порядка, способствующие возникновению язвенной болезни
   
7. Какой из инфекционных агентов имеет этиологическое значение в развитии язвенного процесса:
   

1. E.coli
   
2. Helocobacter pylori
   
3. Staphylococcus aureus
   
4. Micobacteria
   

8. Боль при язвенной болезни желудка возникает:
   

а) сразу после приема пищи

б) через 3-4 ч после приема пищи

в) на голодный желудок

г) при глубокой дыхании

9. Прямые рентгенологические признаки язвенной болезни
   
10. Лабораторное исследование какой биологической жидкости организма имеет значение при диагностике язвенной болезни
    

Литература

1. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко. Внутренние болезни.- М.: «Медицина», 1999.

2. Внутренние болезни /Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева.- М.: «Медицина», 1991.

3. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.- Витебск: «Белмедкнига», 1998.

4. А.В.Виноградов. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Изд. З-е. «Медицинское информационное агентство».- М,1999.

5. Внутренние болезни /Под ред. Т.Р.Харрисон.- М: «Медицина, 1997.