Остеопороз и его осложнения в Московской области: распространенность, лечение и профилактика 14. 01. 02 эндокринология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Научный руководитель
Официальные оппоненты
Петунина Нина Александровна
Актуальность темы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы.
Практическое значение работы.
Личный вклад соискателя
Структура и объем диссертации.
Краткое содержание работы
Группы для проведения клинических исследований
Препараты кальция и витамина D3
Пероральный монофазный препарат микродозированной ЭГТ
Терапия постменопаузального ОП проводилась бисфосфонатом алендонатом натрия
Клиническое обследование
Исследование показателей качества жизни
Рентгенологическую верификацию компрессионных деформаций тел позвонков
Состояние кальций-фосфорного обмена
Интенсивность костного метаболизма
...
Полное содержание
Подобный материал:
  1   2   3   4   5


На правах рукописи



Крюкова Ирина Викторовна


Остеопороз и его осложнения в Московской области:

распространенность, лечение и профилактика


14.01.02 - эндокринология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2010


Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области



^ Научный руководитель:




доктор медицинских наук, профессор

Древаль Александр Васильевич

^ Официальные оппоненты:




Доктор медицинских наук,

Рожинская Людмила Яковлевна

Доктор медицинских наук, профессор

^ Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:




ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»



Защита состоится «____» ______________ 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при ФГУ «Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий» по адресу: 117036, г. Москва, ул. Д. Ульянова, д.11.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий


Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г.




Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук
Е.А.Трошина


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
^

Актуальность темы



Остеопороз (ОП) – заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов [NIH Consensus Development on Osteoporosis, 2000].

Клинические проявления и осложнения ОП связаны с переломами костей, самыми распространенными и значимыми из которых являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), дистального отдела предплечья (ПДОП) и тел позвонков [Sanders KM., 1998]. Наиболее полно картину заболеваемости ОП отражает частота ППОБК и ПДОП, которую можно достаточно точно оценить в связи с необходимостью обращения больных за медицинской помощью и обязательной их регистрацией [Михайлов Е.Е.,1998].

В Московской области (МО) исследований частоты переломов на фоне ОП до настоящего времени не проводилось, за исключением г. Электросталь в 1992-1997 гг. [Михайлов Е.Е.,1999]. Кроме того, никогда не оценивалась частота ППОБК и ПДОП среди сельского населения, как в МО, так и России в целом. В связи с этим, актуальным является проведение ретроспективного анализа частоты ППОБК и ПДОП у лиц старше 50 лет, а также оценки качества медицинской помощи и расчета финансовых затрат, связанных с данными переломами в МО.

В структуре заболеваемости ОП первое место (около 80%) занимает постменопаузальный ОП, в основе патогенеза которого лежит дефицит эстрогенов, развивающийся в периоде климактерия [Kanis J.A., 2008]. Среди методов медикаментозной профилактики постменопаузального ОП наиболее эффективными считаются применение витамина D3 в сочетании с солями кальция и эстроген-гестагенная терапия (ЭГТ) [Лесняк О.М., 2009], однако, не смотря на большое количество публикаций, до сих пор не существует единого мнения относительно оптимальных доз витамина D3 и ЭГТ, достаточных для эффективной и безопасной профилактики.

Эффективным современным методом лечения постменопаузального ОП и снижения риска ассоциирующихся с ним переломов является применение бисфосфонатов с редкой кратностью дозирования в сочетании с комплексной терапией витамином D3 и кальцием [Лесняк О.М., 2009]. В России бисфосфонаты часто назначаются без витамина D3 (только с солями кальция), что может повышать риск развития гипокальцемии и вторичного гиперпаратироидизма и поэтому требует дополнительного изучения эффективности и целесообразности такой терапии.

^ Цель исследования:

Оценить распространенность переломов на фоне ОП в МО и оптимизировать методы профилактики и лечения постменопаузального ОП и связанных с ним переломов.

^
Задачи исследования:
  1. Исследовать частоту ППОБК и ПДОП в МО за период 1998-2002 гг., сравнить распространенность данных переломов у мужчин и женщин в различных возрастных группах, а также среди городского и сельского населения.
  2. Изучить объем и качество медицинской помощи больным с переломами на фоне ОП в МО и оценить прямые финансовые затраты, связанные с её оказанием.
  3. Исследовать и сопоставить клиническую эффективность комплексных препаратов кальция с высокими (800 МЕ) и средними (400 МЕ) суточными дозами витамина D3 в профилактике постменопаузальной потери МПК и коррекции изменений костного ремоделирования и кальциевого гомеостаза, связанных с дефицитом эстрогенов в климактерии.
  4. Оценить эффективность и безопасность применения монофазной микродозированной ЭГТ у женщин в постменопаузе (ПМ) с остеопенией и проявлениями климактерического синдрома.
  5. Изучить влияние терапии алендронатом натрия в дозировке 70 мг 1 раз в неделю в сочетании с приемом кальция 1000 мг/сут. на прирост МПК, биохимические показатели костного метаболизма и кальциевого обмена, а также качество жизни больных с постменопаузальным ОП.

^ Научная новизна работы. Впервые получены данные о частоте ППОБК и ПДОП в одном из крупных районов МО за период 1998-2002 гг. и проведен сравнительный анализ их распространенности среди мужского и женского, городского и сельского населения, а также в отдельных возрастных группах.

Впервые в России сопоставлена эффективность средних и высоких дозировок витамина D3 в профилактике постменопаузального ОП. Также впервые изучены особенности применения монофазной микродозированной ЭГТ при остеопеническом синдроме и климактерических расстройствах в периоде ПМ.

В исследовании впервые было изучено влияние терапии бисфосфонатом с редкой кратностью дозирования (1 раз в неделю) на качество жизни женщин с ОП в периоде ПМ, а также на динамику биохимических параметров на фоне его применения только с препаратами кальция (без витамина D3).

^ Практическое значение работы. Получены данные по частоте ППОБК и ПДОП, качеству медицинской помощи пациентам с переломами и прямым финансовым затратам на ее оказание позволили выявить группы наибольшего риска переломов и разработать рекомендации по совершенствованию лечения данной категории больных в МО.

Проведенная оценка клинической эффективности различных дозировок витамина D3 и микродозированной ЭГТ позволили оптимизировать схемы профилактики постменопаузального ОП и ранней коррекции климактерических симптомов.

Полученные результаты продемонстрировали необходимость сочетания терапии алендронатом натрия не только с солями кальция, но и витамином D3 для предотвращения гипокальцемии и вторичного гиперпаратироидизма. Даны рекомендации по применению алендроната натрия с кратностью назначения 1 раз неделю у больных с анамнезом язвенно-эрозивных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
^ Личный вклад соискателя выражался в планировании и выполнении всех этапов работы: наборе исследовательского материала, разработке и осуществлении плана исследований, назначении и динамическом контроле проводимой терапии, ведении утвержденной первичной документации. Также автором лично проводилась работа по систематизации и статистической обработке полученных данных, анализу результатов исследований. Полученные автором аргументированные выводы позволили оптимизировать методы профилактики и лечения постменопаузального ОП, направленные на снижение частоты осложнений остеопороза в МО.
Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации по профилактике и лечению постменопаузального ОП и его осложнений внедрены в лечебную работу отделения терапевтической эндокринологии и консультативно-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также ЛПУ МО. Полученные результаты научно-исследовательской работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ и кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ 04.06.2009. Результаты работы доложены на заседаниях Московской областной ассоциации эндокринологов (Москва, 2004), научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию медицинской помощи ветеранам войн. Перспективы развития специализированной медицинской помощи» (Московская область, 2005), 2-ом Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), заседания Московской областной ассоциации эндокринологов (Москва, 2007), научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Распространенные и социально значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ» (Москва, 2007), образовательных курсах «Школа остеопороза» для врачей ФУВ МОНИКИ (2008-2009). Результаты представлены в виде постерных докладов на Европейском Конгрессе по остеопорозу (Женева, Швейцария, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, изданных в отечественной (12) и зарубежной печати (8), в том числе пособие для врачей «Современные подходы к профилактике остеопороза» (2004).

^ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками и 8 сканограммами. Библиография содержит 266 литературных источников, в том числе 34 в отечественной и 232 зарубежной печати.


^ КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Ретроспективное исследование частоты ППОБК и ПДОП проводилось за период 1998-2002 гг. в пилотном Коломенском районе МО среди мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. Данные о ППОБК и ПДОП, а также характере медицинской помощи больным с переломами были получены при анализе архива медицинской документации травматологического пункта, травматологического и приемного отделений ЦРБ г. Коломны. На все случаи переломов заполнялась карта регистрации, частота переломов рассчитывалась раздельно на 100 000 женского и мужского населения района в возрасте 50 лет и старше, по отдельным возрастным группам, а также избирательно среди городского и сельского населения района. Расчет экономических затрат на лечение ППОБК и ПДОП осуществлялся по балльной системе, установленной территориальным фондом ОМС МО.

^ Группы для проведения клинических исследований были сформированы из числа женщин в периоде ПМ в возрасте 45-70 лет без наличия в анамнезе факторов риска вторичного ОП, обратившихся в МОНИКИ с различными жалобами. Было отобрано 90 женщин, средний возраст которых составил 59,5±6,25 лет, длительность ПМ – 11,9±6,68 лет. По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) у 34 (38%) обследованных женщин был диагностирован ОП, у 56 (62%) – остеопения.

Больным с остепенией был назначен один из двух методов медикаментозной профилактики постменопаузального ОП, исходя из клинической целесообразности.

^ Препараты кальция и витамина D3 были назначены 20 женщинам: 10 пациенток принимали в сутки 2500 мг карбоната кальция (1000 мг ионизированного кальция) и 800 МЕ холекальциферола (Кальций-Д3-Никомед форте, Никомед фарма, Норвегия) и 10 женщин получали в сутки 2500 мг карбоната кальция (1000 мг ионизированного кальция) и 400 МЕ холекальциферола (Кальций-Д3-Никомед, Никомед фарма, Норвегия).

^ Пероральный монофазный препарат микродозированной ЭГТ, включавший 1 мг 17β-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона (Фемостон 1/5, Солвей Фарма, Германия), получали 16 женщин, имеющих клинические проявления климактерического синдрома.

^ Терапия постменопаузального ОП проводилась бисфосфонатом алендонатом натрия в дозировке 70 мг 1 раз в неделю (Фосамакс, Мерк Шарп и Доум Идеа, США) в сочетании с препаратами кальция (1000 мг ионизированного кальция в сутки) у 15 больных.

Оценка эффективности терапии проводилась в динамике в течение 12 месяцев, а также в сравнении с соответствующими контрольными группами.

^ Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и гинекологического анамнеза, общий клинический осмотр с измерением АД и определением индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), а также оценку выраженности болевого синдрома в спине. Проявления климактерического синдрома оценивали по степени тяжести отдельных видов климактерических нарушений: нейро-вегетативных, метаболических, психо-эмоциональных и урогенитальных, а также климактерического синдрома в целом.

^ Исследование показателей качества жизни проводили больным с установленным диагнозом ОП с помощью опросника QUALEFFO-41.

МПК поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедра (ПОБ) с оценкой МПК в отдельных зонах (шейка бедра, треугольник Варда и трохантер) исследовали методом ДРА на денситометре Рrodigy Vision фирмы «Lunar» (США) в кабинете остеоденситометрии в ГКБ №23 им. Медсантруд (заведующий – к.м.н. Рубин М.П.). МПК дистального отдела предплечья (ДОП) оценивали на денситометре DTX-200 «Osteometer» (Дания) в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Древаль А.В.).

^ Рентгенологическую верификацию компрессионных деформаций тел позвонков проводили визуально по рентгенограммам грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в отделе лучевой диагностики МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Вишнякова М.В.).

^ Состояние кальций-фосфорного обмена оценивали по уровню в плазме крови общего (норма 2,1-2,55 ммоль/л) и ионизированного кальция (1,08-1,31 ммоль/л), неорганического фосфора (0,81-1,62 ммоль/л) и иммуннореактивного паратиреодного гормона (ПТГ, 11-62 пмоль/л), по экскреции кальция в суточной моче (1,25-3,75 ммоль/сут) и утренней порции мочи по отношению к креатинину (кальций/креатинин, 0,018-0,426) [Nordin В. Е.С., 1976].

^ Интенсивность костного метаболизма изучали по уровню биохимических маркеров костного формирования – остеокальцина (норма 12,9-55,9 нг/мл) и общей щелочной фосфатазы (ОЩФ, 39-117 ед/л) в плазме крови.

Концентрацию в плазме крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора и ОЩФ, а также показатели кальция и креатинина мочи исследовали на автоматическом анализаторе «Hitachi 911» (Япония) наборами «F. Hoffman-La Roche» (Франция). Уровень ПТГ и остеокальцина определяли радиоиммунным методом на установке «Наркотест» (Россия) наборами «Cisbio» (Франция).

^ Оценку показателей липидного и углеводного обменов проводили больным, получающим ЭГТ. В плазме крови определяли уровень общего холестерина (ОХ, норма 1,3-5,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП, 0,9-2,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП, 2,1-3,5 ммоль/л), триглицеридов (ТГ, 0,9-2,2 ммоль/л) и рассчитывали коэффициент атерогенности (2,3-3,3). Исследования поводили на автоанализаторе "ФП-901" (Финляндия) с использованием наборов фирмы "F. Hoffman-La Roche" (Франция).

Иммунореактивный инсулин (ИРИ, норма 20-160 пмоль/л) и С-пептид (0,48-3,3 нг/мл) определяли РНА-методом с помощью тест-систем Immunotech RIA (Чехия), гликированный гемоглобин (HbА1с, норма 4,3-5,8%) – на автоматическом анализаторе Диастат «Био-Рад Лабораториз» (США).

Все биохимические и гормональные исследования проводили в лаборатории МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Тишенина Р.С.).

^ Гинекологическое обследование и маммографию проводили с целью исключения противопоказаний к назначению и выявления возможных осложнений на фоне ЭГТ. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, онкоцитологическое исследование мазка и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза влагалищным датчиком осуществлялось в консультативно-диагностическом отделении МОНИКИ (руководитель – к.м.н. Дзюба Л.П.), маммография – в отделе лучевой диагностики МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Вишнякова М.В.).

^ Статистический анализ результатов проводился с помощью программы Microsoft Statistica 6.0 с использованием методов вариационной статистики с определением t–критерия Стьюдента и непараметрического критерия χ2 («хи-квадрат»). Все средние значения в группах приведены в виде М. Статистически значимыми считались различия показателей при критерии достоверности p<0,05.


^ Результаты исследования и их обсуждение