Остеопороз и его осложнения в Московской области: распространенность, лечение и профилактика 14. 01. 02 эндокринология
| Вид материала | Автореферат |
- Заслушав представлений Администрацией города отчёт о выполнении Программы «Профилактика, 442.7kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 445.33kb.
- Методическое обеспечение Местные анестетики, применяемые для м/а. Виды местного обезболивания., 56.62kb.
- Остеопороз у детей Чеботарева Т. К. Сукало А. В. Бгму, Минск, 210.14kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №16, 46.64kb.
- Программу Профилактика и лечение сердечно сосудистых заболеваний г. Отрадного Самарской, 26.16kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 2867.48kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №10, 101.99kb.
- Подвижные кости и суставы – даже в старости! Профилактика лучше, чем лечение Что вам, 449.3kb.
- Московской области, 301.82kb.
На правах рукописи
Крюкова Ирина Викторовна
Остеопороз и его осложнения в Московской области:
распространенность, лечение и профилактика
14.01.02 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области
| ^ Научный руководитель: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Древаль Александр Васильевич |
| ^ Официальные оппоненты: | |
| Доктор медицинских наук, | Рожинская Людмила Яковлевна |
| Доктор медицинских наук, профессор | ^ Петунина Нина Александровна |
| Ведущая организация: | |
| ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава» | |
Защита состоится «____» ______________ 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при ФГУ «Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий» по адресу: 117036, г. Москва, ул. Д. Ульянова, д.11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий
Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук | Е.А.Трошина |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
^
Актуальность темы
Остеопороз (ОП) – заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов [NIH Consensus Development on Osteoporosis, 2000].
Клинические проявления и осложнения ОП связаны с переломами костей, самыми распространенными и значимыми из которых являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), дистального отдела предплечья (ПДОП) и тел позвонков [Sanders KM., 1998]. Наиболее полно картину заболеваемости ОП отражает частота ППОБК и ПДОП, которую можно достаточно точно оценить в связи с необходимостью обращения больных за медицинской помощью и обязательной их регистрацией [Михайлов Е.Е.,1998].
В Московской области (МО) исследований частоты переломов на фоне ОП до настоящего времени не проводилось, за исключением г. Электросталь в 1992-1997 гг. [Михайлов Е.Е.,1999]. Кроме того, никогда не оценивалась частота ППОБК и ПДОП среди сельского населения, как в МО, так и России в целом. В связи с этим, актуальным является проведение ретроспективного анализа частоты ППОБК и ПДОП у лиц старше 50 лет, а также оценки качества медицинской помощи и расчета финансовых затрат, связанных с данными переломами в МО.
В структуре заболеваемости ОП первое место (около 80%) занимает постменопаузальный ОП, в основе патогенеза которого лежит дефицит эстрогенов, развивающийся в периоде климактерия [Kanis J.A., 2008]. Среди методов медикаментозной профилактики постменопаузального ОП наиболее эффективными считаются применение витамина D3 в сочетании с солями кальция и эстроген-гестагенная терапия (ЭГТ) [Лесняк О.М., 2009], однако, не смотря на большое количество публикаций, до сих пор не существует единого мнения относительно оптимальных доз витамина D3 и ЭГТ, достаточных для эффективной и безопасной профилактики.
Эффективным современным методом лечения постменопаузального ОП и снижения риска ассоциирующихся с ним переломов является применение бисфосфонатов с редкой кратностью дозирования в сочетании с комплексной терапией витамином D3 и кальцием [Лесняк О.М., 2009]. В России бисфосфонаты часто назначаются без витамина D3 (только с солями кальция), что может повышать риск развития гипокальцемии и вторичного гиперпаратироидизма и поэтому требует дополнительного изучения эффективности и целесообразности такой терапии.
^ Цель исследования:
Оценить распространенность переломов на фоне ОП в МО и оптимизировать методы профилактики и лечения постменопаузального ОП и связанных с ним переломов.
^Задачи исследования:
- Исследовать частоту ППОБК и ПДОП в МО за период 1998-2002 гг., сравнить распространенность данных переломов у мужчин и женщин в различных возрастных группах, а также среди городского и сельского населения.
- Изучить объем и качество медицинской помощи больным с переломами на фоне ОП в МО и оценить прямые финансовые затраты, связанные с её оказанием.
- Исследовать и сопоставить клиническую эффективность комплексных препаратов кальция с высокими (800 МЕ) и средними (400 МЕ) суточными дозами витамина D3 в профилактике постменопаузальной потери МПК и коррекции изменений костного ремоделирования и кальциевого гомеостаза, связанных с дефицитом эстрогенов в климактерии.
- Оценить эффективность и безопасность применения монофазной микродозированной ЭГТ у женщин в постменопаузе (ПМ) с остеопенией и проявлениями климактерического синдрома.
- Изучить влияние терапии алендронатом натрия в дозировке 70 мг 1 раз в неделю в сочетании с приемом кальция 1000 мг/сут. на прирост МПК, биохимические показатели костного метаболизма и кальциевого обмена, а также качество жизни больных с постменопаузальным ОП.
^ Научная новизна работы. Впервые получены данные о частоте ППОБК и ПДОП в одном из крупных районов МО за период 1998-2002 гг. и проведен сравнительный анализ их распространенности среди мужского и женского, городского и сельского населения, а также в отдельных возрастных группах.
Впервые в России сопоставлена эффективность средних и высоких дозировок витамина D3 в профилактике постменопаузального ОП. Также впервые изучены особенности применения монофазной микродозированной ЭГТ при остеопеническом синдроме и климактерических расстройствах в периоде ПМ.
В исследовании впервые было изучено влияние терапии бисфосфонатом с редкой кратностью дозирования (1 раз в неделю) на качество жизни женщин с ОП в периоде ПМ, а также на динамику биохимических параметров на фоне его применения только с препаратами кальция (без витамина D3).
^ Практическое значение работы. Получены данные по частоте ППОБК и ПДОП, качеству медицинской помощи пациентам с переломами и прямым финансовым затратам на ее оказание позволили выявить группы наибольшего риска переломов и разработать рекомендации по совершенствованию лечения данной категории больных в МО.
Проведенная оценка клинической эффективности различных дозировок витамина D3 и микродозированной ЭГТ позволили оптимизировать схемы профилактики постменопаузального ОП и ранней коррекции климактерических симптомов.
Полученные результаты продемонстрировали необходимость сочетания терапии алендронатом натрия не только с солями кальция, но и витамином D3 для предотвращения гипокальцемии и вторичного гиперпаратироидизма. Даны рекомендации по применению алендроната натрия с кратностью назначения 1 раз неделю у больных с анамнезом язвенно-эрозивных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
^ Личный вклад соискателя выражался в планировании и выполнении всех этапов работы: наборе исследовательского материала, разработке и осуществлении плана исследований, назначении и динамическом контроле проводимой терапии, ведении утвержденной первичной документации. Также автором лично проводилась работа по систематизации и статистической обработке полученных данных, анализу результатов исследований. Полученные автором аргументированные выводы позволили оптимизировать методы профилактики и лечения постменопаузального ОП, направленные на снижение частоты осложнений остеопороза в МО.
Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации по профилактике и лечению постменопаузального ОП и его осложнений внедрены в лечебную работу отделения терапевтической эндокринологии и консультативно-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также ЛПУ МО. Полученные результаты научно-исследовательской работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ и кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ 04.06.2009. Результаты работы доложены на заседаниях Московской областной ассоциации эндокринологов (Москва, 2004), научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию медицинской помощи ветеранам войн. Перспективы развития специализированной медицинской помощи» (Московская область, 2005), 2-ом Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), заседания Московской областной ассоциации эндокринологов (Москва, 2007), научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Распространенные и социально значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ» (Москва, 2007), образовательных курсах «Школа остеопороза» для врачей ФУВ МОНИКИ (2008-2009). Результаты представлены в виде постерных докладов на Европейском Конгрессе по остеопорозу (Женева, Швейцария, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, изданных в отечественной (12) и зарубежной печати (8), в том числе пособие для врачей «Современные подходы к профилактике остеопороза» (2004).
^ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками и 8 сканограммами. Библиография содержит 266 литературных источников, в том числе 34 в отечественной и 232 зарубежной печати.
^ КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Ретроспективное исследование частоты ППОБК и ПДОП проводилось за период 1998-2002 гг. в пилотном Коломенском районе МО среди мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. Данные о ППОБК и ПДОП, а также характере медицинской помощи больным с переломами были получены при анализе архива медицинской документации травматологического пункта, травматологического и приемного отделений ЦРБ г. Коломны. На все случаи переломов заполнялась карта регистрации, частота переломов рассчитывалась раздельно на 100 000 женского и мужского населения района в возрасте 50 лет и старше, по отдельным возрастным группам, а также избирательно среди городского и сельского населения района. Расчет экономических затрат на лечение ППОБК и ПДОП осуществлялся по балльной системе, установленной территориальным фондом ОМС МО.
^ Группы для проведения клинических исследований были сформированы из числа женщин в периоде ПМ в возрасте 45-70 лет без наличия в анамнезе факторов риска вторичного ОП, обратившихся в МОНИКИ с различными жалобами. Было отобрано 90 женщин, средний возраст которых составил 59,5±6,25 лет, длительность ПМ – 11,9±6,68 лет. По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) у 34 (38%) обследованных женщин был диагностирован ОП, у 56 (62%) – остеопения.
Больным с остепенией был назначен один из двух методов медикаментозной профилактики постменопаузального ОП, исходя из клинической целесообразности.
^ Препараты кальция и витамина D3 были назначены 20 женщинам: 10 пациенток принимали в сутки 2500 мг карбоната кальция (1000 мг ионизированного кальция) и 800 МЕ холекальциферола (Кальций-Д3-Никомед форте, Никомед фарма, Норвегия) и 10 женщин получали в сутки 2500 мг карбоната кальция (1000 мг ионизированного кальция) и 400 МЕ холекальциферола (Кальций-Д3-Никомед, Никомед фарма, Норвегия).
^ Пероральный монофазный препарат микродозированной ЭГТ, включавший 1 мг 17β-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона (Фемостон 1/5, Солвей Фарма, Германия), получали 16 женщин, имеющих клинические проявления климактерического синдрома.
^ Терапия постменопаузального ОП проводилась бисфосфонатом алендонатом натрия в дозировке 70 мг 1 раз в неделю (Фосамакс, Мерк Шарп и Доум Идеа, США) в сочетании с препаратами кальция (1000 мг ионизированного кальция в сутки) у 15 больных.
Оценка эффективности терапии проводилась в динамике в течение 12 месяцев, а также в сравнении с соответствующими контрольными группами.
^ Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и гинекологического анамнеза, общий клинический осмотр с измерением АД и определением индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), а также оценку выраженности болевого синдрома в спине. Проявления климактерического синдрома оценивали по степени тяжести отдельных видов климактерических нарушений: нейро-вегетативных, метаболических, психо-эмоциональных и урогенитальных, а также климактерического синдрома в целом.
^ Исследование показателей качества жизни проводили больным с установленным диагнозом ОП с помощью опросника QUALEFFO-41.
МПК поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедра (ПОБ) с оценкой МПК в отдельных зонах (шейка бедра, треугольник Варда и трохантер) исследовали методом ДРА на денситометре Рrodigy Vision фирмы «Lunar» (США) в кабинете остеоденситометрии в ГКБ №23 им. Медсантруд (заведующий – к.м.н. Рубин М.П.). МПК дистального отдела предплечья (ДОП) оценивали на денситометре DTX-200 «Osteometer» (Дания) в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Древаль А.В.).
^ Рентгенологическую верификацию компрессионных деформаций тел позвонков проводили визуально по рентгенограммам грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в отделе лучевой диагностики МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Вишнякова М.В.).
^ Состояние кальций-фосфорного обмена оценивали по уровню в плазме крови общего (норма 2,1-2,55 ммоль/л) и ионизированного кальция (1,08-1,31 ммоль/л), неорганического фосфора (0,81-1,62 ммоль/л) и иммуннореактивного паратиреодного гормона (ПТГ, 11-62 пмоль/л), по экскреции кальция в суточной моче (1,25-3,75 ммоль/сут) и утренней порции мочи по отношению к креатинину (кальций/креатинин, 0,018-0,426) [Nordin В. Е.С., 1976].
^ Интенсивность костного метаболизма изучали по уровню биохимических маркеров костного формирования – остеокальцина (норма 12,9-55,9 нг/мл) и общей щелочной фосфатазы (ОЩФ, 39-117 ед/л) в плазме крови.
Концентрацию в плазме крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора и ОЩФ, а также показатели кальция и креатинина мочи исследовали на автоматическом анализаторе «Hitachi 911» (Япония) наборами «F. Hoffman-La Roche» (Франция). Уровень ПТГ и остеокальцина определяли радиоиммунным методом на установке «Наркотест» (Россия) наборами «Cisbio» (Франция).
^ Оценку показателей липидного и углеводного обменов проводили больным, получающим ЭГТ. В плазме крови определяли уровень общего холестерина (ОХ, норма 1,3-5,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП, 0,9-2,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП, 2,1-3,5 ммоль/л), триглицеридов (ТГ, 0,9-2,2 ммоль/л) и рассчитывали коэффициент атерогенности (2,3-3,3). Исследования поводили на автоанализаторе "ФП-901" (Финляндия) с использованием наборов фирмы "F. Hoffman-La Roche" (Франция).
Иммунореактивный инсулин (ИРИ, норма 20-160 пмоль/л) и С-пептид (0,48-3,3 нг/мл) определяли РНА-методом с помощью тест-систем Immunotech RIA (Чехия), гликированный гемоглобин (HbА1с, норма 4,3-5,8%) – на автоматическом анализаторе Диастат «Био-Рад Лабораториз» (США).
Все биохимические и гормональные исследования проводили в лаборатории МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Тишенина Р.С.).
^ Гинекологическое обследование и маммографию проводили с целью исключения противопоказаний к назначению и выявления возможных осложнений на фоне ЭГТ. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, онкоцитологическое исследование мазка и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза влагалищным датчиком осуществлялось в консультативно-диагностическом отделении МОНИКИ (руководитель – к.м.н. Дзюба Л.П.), маммография – в отделе лучевой диагностики МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Вишнякова М.В.).
^ Статистический анализ результатов проводился с помощью программы Microsoft Statistica 6.0 с использованием методов вариационной статистики с определением t–критерия Стьюдента и непараметрического критерия χ2 («хи-квадрат»). Все средние значения в группах приведены в виде М. Статистически значимыми считались различия показателей при критерии достоверности p<0,05.
^ Результаты исследования и их обсуждение