Geum.ru

Остеопороз и его осложнения в Московской области: распространенность, лечение и профилактика 14. 01. 02 эндокринология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


III. Эффективность микродозированной эстроген-гестагенной терапии в профилактике постменопаузального остеопороза и коррекции кли
IV. Применение алендроната натрия в лечении постменопаузального остеопороза
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список использованных сокращений
Хс-лпвп –
Подобный материал:
1   2   3   4   5
Примечания:

*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 по сравнению с исходным уровнем; Δp<0,01 по сравнению с 6 мес. лечения;

#р<0,05, # #р<0,01 по сравнению с контролем


В зарубежных и российских работах были получены аналогичные данные о о преимуществах более высоких доз витамина D3 (700-800 МЕ) в профилактике костных потерь в ПОБ и снижении риска перелома шейки бедра у пожилых женщин [Gillespie W.J., 2004; Крыжова Н.С., 2005].

Динамическое исследование биохимических показателей кальциевого гомеостаза выявило повышение через 6 месяцев в 1 группе суточной экскреции кальция с мочой (p<0,05), указывающее на повышение объема всасывания кальция в ЖКТ, и снижение во 2 группе через 12 месяцев уровня неорганического фосфора в плазме (p<0,05 в сравнении с контролем), что косвенно свидетельствует о замедлении костной резорбции. Также, через 12 месяцев терапии обоими препаратами наблюдалось значительное уменьшение по сравнению с исходным уровня ПТГ – на 38,9% в 1 группе (p<0,05) и на 41,7% во 2 группе (p<0,001), что свидетельствует об устранении кальциевого дефицита и указывает на замедление остеокластической активности. Параллельно у больных контрольной группы отмечалось снижение уровня общего кальция плазмы (p<0,05 через 12 месяцев), увеличение концентрации неорганического фосфора, снижение экскреции кальция в суточной моче и возрастание уровня ПТГ (p<0,05 через 6 и 12 месяцев).

При оценке динамики биохимических маркеров костного ремоделирования в обеих группах лечения наблюдалось достоверное уменьшение активности ОЩФ через 6 и 12 месяцев терапии (p<0,05), наблюдавшееся и в других исследованиях при лечении кальцием и витамином D [Dawson-Hughes B. et al., 1997], и стабильные показатели уровня остеокальцина. При этом в группе сравнения в течение периода наблюдения значения ОЩФ и остеокальцина в плазме существенно повысились (p<0,05 через 6 и 12 месяцев).

Переносимость обоих препаратов была хорошей, каких-либо побочных явлений за все время лечения выявлено не было.

Таким образом, на фоне приема средних и высоких доз витамина D3 в сочетании с кальцием отмечается равнозначное замедление процессов костного ремоделирования и изменение показателей кальциевого гомеостаза, однако у женщин в ПМ с высоким риском развития ОП для предотвращения потери МПК более эффективно назначение витамина D3 в суточной дозе 800 МЕ.


^ III. Эффективность микродозированной эстроген-гестагенной терапии в профилактике постменопаузального остеопороза и коррекции климактерических нарушений

На фоне применения ЭГТ уже через 6 месяцев наблюдалось достоверное повышение МПК по сравнению с исходным уровнем: в позвоночнике на 4,5% (p<0,01

), ПОБ - на 1,4%, трохантере - на 2,6% (p<0,05

), через 12 месяцев прирост МПК составил – в позвоночнике 5,2% (p<0,01

), в ПОБ - 2,1% (p<0,01

), в трохантере - 3,1% (p<0,01

), в области Варда - 1,6% (p<0,05

по сравнению с 6-м месяцем наблюдения). В других исследованиях низкие дозы эстрогенов также продемонстрировали хорошую эффективность в профилактике ОП [Delmas P.D. et al., 2000]. У больных в контрольной группе, напротив, отмечено снижение МПК: в ПОБ - на 1% через 6 месяцев и на 1,3% через 12 месяцев (p<0,05

), в области Варда - на 2% как через 6 (p<0,01

), так и через 12 месяцев (p<0,05), в шейке бедра - на 0,6% (p<0,01

) через год наблюдения в сравнении с данными, полученными через 6 месяцев.

В группе лечения наблюдалось снижение маркеров костеобразования остеокальцина (p<0,05) и ОЩФ (p<0,05), а также понижение уровня неорганического фосфора (p<0,05) и экскреции кальция в утренней порции мочи по отношению к креатинину (p<0,05), указывающее на замедление процессов костного ремоделирования. В контроле, напротив, наблюдался рост активности ОЩФ при стабильных показателях остеокальцина. Также у лечившихся женщин через 6 месяцев снизился исходно повышенный уровень ПТГ (p<0,05

) и достиг нормативных значений. В контроле было выявлено повышение ПТГ

и снижение уровня ионизированного кальция (p<0,05

)

, свидетельствующее о нарастании кальциевой недостаточности на фоне дефицита эстрогенов. Аналогичные данные о влиянии низкодозированных препаратов ЭГТ на костное ремоделирование и кальциевый гомеостаз были получены и в других исследованиях [Lees B. Ey al, 2001].

После назначения ЭГТ наблюдалось повышение ХС-ЛПВП и снижение коэффициента атерогенности через 6 и 12 месяцев как

по сравнению с исходными показателями, так и в сравнении с контролем, а также снижение ТГ через 12 месяцев по сравнению с контролем (p<0,01

). В группе сравнения отмечено повышение уровня ОХ и ТГ через 12 месяцев (p<0,05) и коэффициента атерогенности через 6 и 12 месяцев (p<0,05).

П
** # #


** # #


** # #


* #



** # #

рименение микродозированной ЭГТ показало высокую эффективность и в отношении острых симптомов эстрогенной недостаточности: общий показатель ММИ существенно снизился в течение одного месяца (p<0,001) и к концу лечения уменьшился, в среднем, в 2,4 раза (p<0,001) (рис. 1).

*
1


3


6


9


12

p<0,001, **p<0,0001 по сравнению с исходным уровнем

#p<0,01, # #p<0,001 по сравнению с контролем


Рис. 1. Скорость изменения модифицированного менопаузального индекса на фоне эстроген-гестагенной терапии


Нейровегетативные проявления климактерического синдрома, в частности, приливы жара к лицу, стали менее выражены уже через месяц терапии (p<0,001) и к 6 месяцу лечения были полностью купированы, тогда как в контроле наблюдался значимый рост числа приливов (p<0,05). Психо-эмоциональный статус лечившихся пациенток улучшился через полгода (p<0,05). Урогенитальные симптомы эстрогенной недостаточности в группе лечения уже через месяц приема ЭГТ достоверно уменьшились (в 1,8 раза, p<0,001), а через 12 месяцев - практически не беспокоили.

Переносимость низкодозированной ЭГТ в целом была хорошей. У одной больной препарат был отменен в связи с дисфункциональным маточным кровотечением. На фоне терапии не было отмечено прибавки массы тела, а также значимых колебаний АД и показателей углеводного обмена.

Таким образом, терапия микродозированным монофазным препаратом ЭГТ предотвращает потерю МПК, замедляет интенсивность костного ремоделирования, купирует климактерические и урогенитальные нарушения, а также улучшает показатели липидного спектра крови у женщин в ПМ.


^ IV. Применение алендроната натрия в лечении постменопаузального остеопороза

На фоне лечения алендронатом натрия наблюдается достоверное повышение МПК: в позвоночнике на 4,2% через 6 месяцев (p<0,05) и на 5,0% через 12 месяцев (p<0,01) по сравнению с исходными показателями, в шейке бедра - соответственно на 3,9% и 4,1% (p<0,05), в трохантере - на 8,1% (p<0,05) и 9,5% (p<0,001 по сравнению с исходным уровнем и p<0,05 по сравнению с шестым месяцем лечения), в ПОБ - на 3,9% через 6 и 12 месяцев (p<0,05) Сходные данные были получены и в других российских и зарубежных исследованиях [Скрипникова И.А. и соавт., 2005; Rizzoli R.еt al., 2002]. В контроле денситометрические показатели во всех отделах существенно не изменились. Также, через 12 месяцев не было отмечено прогрессирования компрессии тел позвонков ни в одном случае в обеих группах.

Снижение остеокальцина (p<0,05) и активности ОЩФ (p<0,05), наблюдавшееся на фоне лечения алендронатом натрия, свидетельствует о снижении скорости костного метаболизма.

У больных, получавших адендронат натрия, было выявлено снижение уровня общего и ионизированного кальция в плазме крови (p<0,05) и суточной экскреции кальция с мочой (p<0,05), а также статистически не значимое повышение ПТГ. В контроле, напротив, отмечено повышение экскреции кальция в суточной моче (p<0,05) и снижение ПТГ (p<0,05). Эти данные подчеркивают, что риск развития гипокальциемии при лечении алендронатом натрия не может быть скорректирован назначением только препаратов кальция, а требует одновременного приема витамина D.

При оценке динамики показателей качества жизни больных с помощью опросника QUALEFFO-41, отмечено уменьшение болей в спине через 3 месяца приема алендроната натрия (p<0,01). Кроме того, проведенное лечение ассоциировалось с расширением физических возможностей пациентов при работе по дому уже через 3 месяца терапии (p<0,05), повышением общей оценки собственного здоровья через 6 месяцев (p<0,05), увеличением повседневной физической активности и подвижности через 9 месяцев (p<0,05). Достоверное улучшение суммарного индекса качества жизни наблюдалось к 6 месяцу лечения (p<0,05).

Все больные оценили на «отлично» удобство приема препарата (одна таблетка в неделю) и были удовлетворены проведенной терапии.


Побочные эффекты были выявлены у трех пациенток, которые имели анамнез язвенно-эрозивных заболеваний верхних отделов ЖКТ, но на момент начала терапии находились в состоянии стойкой многолетней ремиссии. У остальных больных переносимость алендроната натрия была хорошей.

Таким образом, полученные данные по динамике МПК и показателей качества жизни демонстрируют хорошую эффективность алендроната натрия (70 мг в 1 раз неделю) в лечении постменопаузального ОП.


Выводы
  1. При ретроспективном исследовании распространенности связанных с ОП переломов в пилотном районе МО в среднем за 5 лет выявлена высокая частота ППОБК у лиц обоих полов (201,1 на 100 тыс. населения у женщин и 120,5 – у мужчин), а также высокая частота ПДОП у женщин (1094,7 на 100 тыс. населения) и средняя у мужчин (276,1 на 100 тыс. населения). Отмечена общая тенденция к росту частоты ППОБК в возрасте старше 70 лет, причем в данной возрастной группе частота ППОБК у женщин была достоверно выше, чем у мужчин, а в возрасте до 70 лет наблюдалась обратная зависимость. Наибольшие значения частоты ПДОП отмечались в возрасте 55-70 лет, как среди мужчин, так и среди женщин, при этом во всех возрастных группах частота ПДОП у женщин была значительно выше, чем у мужчин. Значимых различий по частоте ППОБК и ПДОП среди городского и сельского населения отмечено не было.
  2. Медицинская помощь больным с переломами в исследуемом районе МО за период 1998-2002 гг. осуществлялась в недостаточном объеме, в частности, при ППОБ не включала проведение операций эндопротезирования и остеосинтеза тазобедренного сустава, а также назначение антирезорбтивной терапии. Прямые финансовые затраты, связанные с лечением ППОБК, на 97% определялись стоимостью стационарного лечения и достигли в среднем на одного больного 16 307 рублей, на всех пациентов с ППОБК за 5 лет – 2 879 624 рубля. Медицинская помощь пациентам с ПДОП оказывалась амбулаторно, и общие затраты на лечение всех ПДОП за 5 лет составили 692 475 рублей, одного перелома – 286 рублей.
  3. Применение комплексных препаратов кальция с высокими суточными дозами витамина D3 (800 МЕ) у женщин с остеопенией в периоде ПМ достоверно повышает МПК в позвоночнике (на 1,9% через 6 месяцев, p<0,05) и в трохантере (на 5,5% через 12 месяцев, p<0,01), в отличие от средних доз витамина D3 (400 МЕ), которые замедляют постменопаузальную потерю МПК, но не способствуют ее приросту. Вместе с тем, на фоне приема средних и высоких доз витамина D3 отмечается равнозначное замедление процессов костного ремоделирования и изменение показателей кальциевого гомеостаза.
  4. Назначение микродозированной ЭГТ у пациенток с постменопаузальной остеопенией способствует повышению МПК через 12 месяцев в позвоночнике на 5,2% (p<0,01

), ПОБ - на 2,1% (p<0,01

) и трохантере - на 3,1% (p<0,01
  1. ). Прирост МПК сопровождается уменьшением уровня неорганического фосфора в плазме и экскреции кальция с мочой, косвенно свидетельствующим об ослаблении костной резорбции, снижением уровня маркеров костеобразования и нормализацией уровня ПТГ.
  1. Применение микродозированной ЭГТ уменьшает проявления эстрогенной недостаточности в ПМ, что выражается в снижении показателя ММИ в 2,4 раза через 12 месяцев лечения (p<0,001). В частности, наблюдается ослабление выраженности урогенитальных и нейровегетативных климактерических симптомов в течение первого месяца лечения, психоэмоциональных нарушений – через 6 месяцев, повышение уровня ХС-ЛПВП и снижение коэффициента атерогенности – также через 6 месяцев, уменьшение уровня ТГ – через 12 месяцев.
  2. При лечении постменопаузального ОП алендронатом натрия 70 мг 1 раз в неделю в сочетании с препаратами кальция значимо увеличивается МПК в позвоночнике – на 5,0% (p<0,01) и в ПОБ – на 3,9% (p<0,05) через 12 месяцев, замедляется скорость костного ремоделирования и снижается уровень общего и ионизированного кальция крови. Назначение алендроната натрия позитивно влияет на качество жизни женщин с постменопаузальным ОП, за счет уменьшения болевого синдрома в спине через 3 месяца терапии (p<0,01), повышения общей оценки здоровья – через 6 месяцев (p<0,05), расширения физической активности и увеличения подвижности – через 9 месяцев (p<0,05).


^ Практические рекомендации
  1. Учитывая высокую встречаемость в МО ассоциирующихся с ОП ППОБК и ПДОП, необходимо внедрение в регионе комплекса специфических мероприятий по массовой профилактике ОП, направленных на снижение частоты характерных для ОП переломов и связанных с ними инвалидности, летальности и материальных затрат здравоохранения.
  2. С целью улучшения качества медицинской помощи больным с ППОБК на фоне ОП в МО необходимо решение вопроса о возможности обязательного проведения в ранние сроки после травмы операций остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава, а также назначения антирезорбтивной терапии.
  3. У женщин в ПМ с высоким риском развития ОП для предотвращения быстрой потери костной массы эффективно назначение более высоких суточных доз витамина D3 (800 МЕ) в сочетании с солями кальция. Комбинированные препараты с включением кальция и средних доз витамина D3 (400 МЕ) могут применяться для восполнения дефицита кальция и витамина D3 и устранения вторичного гиперпаратироидизма.
  4. Микродозированная ЭГТ оказывает комплексный терапевтический эффект в отношении симптомов эстрогенной недостаточности в климактерии, включая остеопению. Препараты, содержащие низкие дозировки эстрогенов и прогестагенов, характеризуются хорошей переносимостью, не способствуют прибавке массы тела, не влияют на показатели углеводного обмена и АД, и могут рекомендоваться женщинам с проявлениями менопаузального синдрома.
  5. Алендронат натрия с кратностью назначения 1 раз в неделю эффективен в лечении постменопаузального ОП, в целом удовлетворительно переносится, однако, у пациентов, имеющих анамнез эрозивных или язвенных заболеваний верхних отделов ЖКТ, препарат необходимо применять с осторожностью, а в случае назначения – рекомендовать наблюдение гастроэнтеролога. Для предотвращения гипокальциемии и возможного вторичного гиперпаратироидизма, терапию алендронатом натрия следует комбинировать не только с препаратами кальция, но и c витамином D3 в дозе 600-800 МЕ/сут.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Оноприенко Г.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Полякова Е.Ю., Крюкова И.В. «Современные подходы к профилактике остеопороза» (пособие для врачей) // Москва-2004. 42 с.
  2. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Частота переломов бедра и предплечья и затраты на их лечение в Московской области // Остеопороз и остеопатии, 2005. № 2. С. 8-13.
  3. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) и дистального отдела предплечья (ПДОП) среди населения Московской области (МО) // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября – 1 октября 2005 г.С. 50-51.
  4. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. Качество оказания и стоимость медицинской помощи при переломах в Московской области (МО) //Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября – 1 октября 2005 г. С. 191-192.
  5. Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V. Retrospective Study of Hip and Distal Forearm Fractures Incidence in Moscow Region. // Bone, 2005. V. 36 (suppl. 2) P. S354.
  6. Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V. The Evaluation of Quality and Cost of Early Medical Care for Hip and Distal Forearm Fractures in Moscow Region // Bone, 2005. V. 36 (suppl. 2) P. S353.
  7. Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V. The Assessment of Osteoporotic Fracture Rate in Moscow Region // Abstract book of European Congress of Endocrinology. September 3-7, 2005, Göteborg, Sweden. P1-243.
  8. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В., Портной Л.М., Мылов Н.М., Рубин М.П. Эффективность, переносимость и комплаентность алендроната натрия (70 мг 1 раз в неделю) при лечении постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 2006 г. № 2 С. 13-17.
  9. Оноприенко Г.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Ретроспективный анализ частоты и стоимости лечения переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья в Московской области (1998-2002 гг.) // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2006 № 2. С. 10-16.
  10. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Опыт применения алендроната натрия при постменопаузальном остеопорозе // Сборник тезисов III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 14-15 февраля 2006 г., С. 97.
  11. Оноприенко Г.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Ретроспективное исследование частоты и стоимости лечения переломов бедра и предплечья в Московской области // Сборник тезисов III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 14-15 февраля 2006 г., С. 14-15.
  12. Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V. The assessment of economic aspects of hip and distal forearm fractures in Moscow region. // Osteoporosis International, 2006. V. 17 (suppl. 1) S.58, P227.
  13. Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V., Tishenina R.S., Milov N. M. The effectiveness of alendronate (70mg weekly) in women with postmenopausal osteoporosis. // Osteoporosis International, 2006. V. 17 (suppl. 1) S.44, P185.
  14. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В., Тишенина Р.С., Балашова Н.В., Портной Л.М., Мылов Н.М., Рубин М.П. Эффективность применения комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина Д3 для профилактики постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 2007 г. № 1 С. 20-24.
  15. Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V., Tishenina R.S. Effectiveness of high and moderate doses of vitamin D3 in prevention of osteoporosis in postmenopausal women // Calcified Tissues International V. 80 (suppl. 1). S107-108.
  16. Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V., Tishenina R.S. The comparison of effectiveness of high and moderate doses of vitamin D3 in prevention of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporosis international P 270.
  17. Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V. The lower dose of oestrogen is able to prevent postmenopausal bone loss // Calcified Tissues International V. 80 (suppl. 1). S107.
  18. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В., Вишнякова М.В., Тишенина Р.С., Балашова Н.В., Рубин М.П. Исследование эффективности микродозированной эстроген-гестагенной терапии в профилактике постменопаузального остеопороза и коррекции климактерических нарушений // Остеопороз и остеопатии, 2008 г. № 2 С.
  19. Крюкова И.В., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Тишенина Р.С., Балашова Н.В. Эффективность микродозированной эстроген-гестагенной терапии (ЭГТ) в профилактике постменопаузального остеопороза // Сборник тезисов III Российского конгресса по остеопорозу, 6-8 октября 2008 г., С. 136-137.
  20. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В., Тишенина Р.С. Эффективность средних и высоких доз витамина Д в профилактике постменопаузального остеопороза // Сборник тезисов III Российского конгресса по остеопорозу, 6-8 октября 2008 г., С. 129-130.


^ Список использованных сокращений

АД – артериальное давление

ДОП – дистальный отдел предплечья

ДРА – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

ИРИ – иммунореактивный инсулин

^ ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ММИ – модифицированный менопаузальный индекс

МО – Московская область

МПК – минеральная плотность кости

ОП – остеопороз

ОХ – общий холестерин

ОЩФ – общая щелочная фосфатаза

ПМ – постменопауза

ПДОП – перелом дистального отдела предплечья

ПОБ – проксимальный отдел бедра

ППОБК – перелом проксимального отдела бедренной кости

ПТГ – паратиреоидный гормон

СО – стандартное отклонение

ТГ – триглицериды

УЗИ – льтразвуковое исследование

ЭГТ – эстроген-гестагенная терапия

HbA1c – гликированный гемоглобин

L2-L4 – второй-четвертый поясничные позвонки