Состояние периферической гемодинамики в периоперационном периоде
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеСодержание работы Методика проведения общей анестезии Методы исследования |
- Состояние протеолитических систем, сосудистого эндотелия и церебральной гемодинамики, 425.05kb.
- В периоперационном периоде, 343.13kb.
- Оценка показателей водного баланса у больных с хроническим легочным сердцем, 89.38kb.
- Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики, 2075.04kb.
- Обоснование и выбор способа нутритивной поддержки в периоперационном периоде у больных, 598.24kb.
- Анестезиолого-реанимационный риск как показатель и предиктор тяжести состояния новорожденных, 329.06kb.
- А. Л. Верткин, К. К. Турлубеков, А. В. Дадыкина,, 99.52kb.
- Вобзоре представлены механизмы центральной и периферической толерантности, 727.89kb.
- Рациональный мониторинг параметров гемодинамики при проведении региональной анестезии, 123.01kb.
- Перинатальная патология актуальность проблемы, 275.94kb.
Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 241 библиографический источник, из них 15 работ отечественных авторов и 226 зарубежных.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА в отделении анестезиологии-реанимации Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России в период с декабря 2008 по апрель 2010 года.
Обследовано 111 пациентов женского пола, которым проводились гинекологические операции лапароскопическим методом. Возраст больных составил 32 (28 - 38) года, рост 169 (165 - 170) см, масса тела 62 (55 - 74) кг. В табл.1 представлено распределение обследованных пациентов по виду оперативного вмешательства, в табл. 2 - возрастная структура пациентов.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от вида операции
| Вид оперативного вмешательства | Количество пациентов | |
| Абс. | % | |
| Лапароскопическая цистаденомэктомия яичника | 105 | 94,5 |
| Лапароскопическая консервативная миомэктомия | 6 | 5,5 |
Таблица 2
Распределение исследуемых больных по возрасту (абс., %)
| | Возраст | |
| Молодой возраст (20-44) | Средний возраст (45-59) | |
| Женщины абс. | 99 | 12 |
| Женщины % | 89,2 | 10,8 |
Критерии включения в исследование:
- возраст от 20 до 55 лет;
- масса пациентов от 45 до 85 кг;
- пациенты с риском анестезии по ASA I-II класса;
- плановые лапароскопические вмешательства;
- длительность операции от 1 до 2 часов.
Критериями исключения:
- пациенты, которым в интраоперационном периоде проводилась инотропная и вазопрессорная поддержка;
- пациенты с риском анестезии по ASA III-V класса;
- наличие в анамнезе заболеваний головного мозга;
- наличие метастазов в легких, головном и спинном мозге;
- хирургическая патология, обнаруженная в ходе оперативного вмешательства и утяжеляющая состояние пациента (острая кишечная непроходимость, перитонит, новообразования органов брюшной полости и малого таза);
- сердечная недостаточность III-IV степени по классификации NYHA;
- дыхательная недостаточность III степени;
- сахарный диабет;
- психические заболевания;
- аутоиммунные заболевания;
- туберкулезная инфекция;
- ВИЧ-инфекция;
- исходная анемия Hb < 90.
В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 7 групп, представленные в табл. 3.
Таблица 3
Характеристика исследуемых групп пациентов
| Группа | Кол-во пациентов | Возраст (лет) | Рост (см) | Масса тела (кг) | Длительность операции (мин.) |
| 1 (контрольная) | 12 | 33 (30 - 44) | 167 (165 - 169) | 58 (55 - 64) | 67 (55 - 74) |
| 2 (основная) | 12 | 33 (29 - 39) | 170 (167 - 171) | 62 (57 - 73) | 76 (66 - 86) |
| 3 | 12 | 32 (29 - 37) | 168 (161 - 171) | 64 (58 - 68) | 67 (64 - 68) |
| 4 | 12 | 33 (28 - 35) | 171 (165 - 173) | 71 (60 - 78) | 110 (106 - 116) |
| 5 | 13 | 32 (31 - 36) | 170 (168 - 173) | 63 (53 - 74) | 85 (72 - 99) |
| 6 | 17 | 31 (27 - 34) | 168 (164 - 170) | 62 (56 - 75) | 79 (70 - 86) |
| 7 | 33 | 32 (28 - 36) | 170 (164 - 171) | 62 (55 - 75) | 88 (77 - 100) |
| Всего | 111 | 32 (28 - 38) | 169 (165 - 170) | 62 (55 - 74) | 85 (71 - 99) |
Для оценки динамики исследуемых показателей при общей анестезии с болюсным введением препаратов и анестезии с инфузией по целевой концентрации образованы соответственно 1 (контрольная) и 2 (основная) группы, которые не отличались по возрастным и антропометрическим данным, а также по длительности оперативного вмешательства.
Пациенты, вошедшие в 3 и 4 группы, были сгруппированы по длительности операции. Длительность операции в 3 группе составила 67 (64 - 68) минут, в 4 группе - 110 (106 - 116) минут. Группы не отличались по возрастным и антропометрическим данным.
У пациентов в 1, 2, 3 и 4 группах проводили регистрацию исследуемых показателей на 9 этапах периоперационного периода в режиме реального времени: 1 этап – исходное состояние до операции; 2 этап – индукция в анестезию; 3 этап – интубация трахеи; 4 этап – перед разрезом кожи; 5 этап – разрез кожи; 6 этап – травматичный этап операции; 7 этап – нетравматичный этап операции; 8 этап – пробуждение пациента после операции; 9 этап – восстановление самостоятельного эффективного дыхания (SpO2 ≥ 93%).
В группе 5 исследовали зависимость параметров периферической гемодинамики от сердечного индекса (СИ) в течение интраоперационного периода. Исследовано 13 пациентов, возраст которых составил 32 (31 - 36) лет, рост 170 (168 - 173) см, а масса тела 63 (53 - 74) кг.
В группе 6 у 17 женщин в возрасте 31 (27 – 34) лет проводили анализ динамики мониторируемых показателей на этапе пробуждения. Для проведения этого исследования оценивали показатели АД, ЧСС, ПИ, R-PWV, энтропии ПИ и RPWV, общей энтропии и концентраций фентанила и пропофола, измеренные ежеминутно в течение 8 минут на этапе пробуждения.
В группу 7 вошло 33 женщины в возрасте 32 (29 - 36) лет, массой тела 62 (55 - 74) кг. Исследовали зависимость показаний акселеромиографа TOF-Watch SX и рассчитанных концентраций рокурония бромида (С1 и Ce) по модели Wierda J.M. et al. (1991).
^ Методика проведения общей анестезии
Накануне операции всем пациентам назначали премедикацию, включавшую феназепам 1-2 мг per os на ночь. За 30-40 мин до операции внутримышечно вводили седуксен в дозе 0,15 мг/кг. Индукцию анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила в дозе 2,5-3,5 мкг/кг и пропофола 2,5-3,2 мг/кг. Интубацию трахеи проводили эндотрахеальной трубкой с манжетой низкого давления в условиях тотальной миоплегии, которая достигалась внутривенным введением недеполяризирующего миорелаксанта - рокурония бромида (Эсмерон®) в дозе 0,6-0,7 мг/кг с последующим переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратом Dräger Fabius Plus. При проведении ИВЛ частота дыхания и МОД выбирались в соответствии с уровнем CO2 на выдохе (35-45 мм рт. ст.), ПДКВ 0 см вод. ст., соотношение вдох:выдох = 1:2. После перевода на ИВЛ начинали подачу газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении 30%:70%. Поддержание анестезии в группе 1 осуществляли болюсным введением фентанила 1,5-2,5 мкг/кг и пропофола 1,5-2 мг/кг. Во второй-шестой группах анестезию поддерживали микроструйным введением фентанила 3,40 (3,17-3,70) мкг/кг/час и пропофола 4,02 (3,84-4,36) мг/кг/час при помощи перфузоров. Скорость микроструйного введения анестетиков определяли целевыми концентрациями препаратов в плазме крови, рекомендованными Miller R.D. (2009). В группе 7 поддержание анестезии осуществляли как болюсно, так и микроструйно. При необходимости продления миоплегии во всех группах вводили рокурония бромид согласно рекомендациям производителя в дозе 0,17 (0,15-0,18) мг/кг. Инфузионную терапию проводили физиологическим раствором натрия хлорида из расчета 8-12 мл/кг/час.
^ Методы исследования
Объективное клиническое и лабораторное обследование больных включало оценку общих анализов крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин); исследование коагулограммы, электрокардиограммы, группы крови и резус-фактора. Во время анестезии осуществляли капнографию, неинвазивное измерение систолического, среднего и диастолического АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), сатурации гемоглобина кислородом (SрO2), которое проводили при помощи анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН» (Лана-Медика, Россия). Кроме этого, проводили оценку почасового темпа диуреза (мл/кг/час).
Анализ перфузионного индекса (ПИ) осуществляли при помощи созданного нами программного обеспечения (Программа для ЭВМ AMPUWAVE, 2008), на основании данных фотоплетизмографии, получаемых с анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН».
Для оценки времени распространения пульсовой волны использовали методику измерения R-PWTT с помощью программы AMPUWAVE. Программа осуществляла автоматизированный поиск зубца R на ЭКГ, начало пульсовой волны на фотоплетизмограмме, полученных с анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН», и проводила расчет R-PWTT(с). Скорость пульсовой волны (R-PWV) рассчитывали по формуле: R-PWV = L / R-PWTT (м/с), где L(м) - расстояние от яремной вырезки до ногтевой фаланги пальца, на котором установлен пульсоксиметрический датчик.
Вариабельность ПИ и R-PWV оценивали при помощи информационной энтропии, которую рассчитывали по Шеннону и представляли в виде избыточности энтропии (Гайдышев И.П., 2001).
Исследование функции ЦНС во время анестезии проводили при помощи электроэнцефалографа «МИЦАР-ЭЭГ-201» (Мицар, Россия). Анализ электроэнцефалограммы осуществляли в соответствии с рекомендациями ссылка скрыта. et al. (2004) путем оценки спектральной мощности ЭЭГ. В качестве критерия оценки использовали интегральный параметр спектральной мощности, который был назван «энтропией спектральной мощности ЭЭГ» (SN) (Красносельский К.Ю., 2009). Для расчета SN первоначально вычисляли относительные значения спектральных мощностей для каждого диапазона. Влияния каждого диапазона на конечный результат было учтено после умножения относительных мощностей на весовые коэффициенты. После нормирования полученных значений была вычислена энтропия по формуле:
SN = 1/ ln(4)*Σ(Pn)*ln(1/Pn), где n=Δ, θ, α, β; Pn- значение нормированной
спектральной мощности с учетом весового коэффициента.
Дозы препаратов для общей анестезии рассчитывали при помощи авторской программы TIVAManagerPro (Программа для ЭВМ TIVAManagerPro, 2009). Расчет концентраций осуществляли на основе фармакологических моделей, предложенных Scott J.C., Stanski (1987) для фентанила, Gepts E. et al. (1987) для пропофола и Wierda J.M. et al. (1991) для миорелаксанта рокурония бромида (Эсмерон®). Выбор доз осуществляли в соответствии с рекомендациями Miller R.D. (2009). Выбранные нами фармакологические модели препаратов удовлетворяли международным требованиям по точности: MDPE до 10-20% и MDAPE до 20-40% (Absalom A.R., Struys M., 2007).
С помощью TIVAManagerPro рассчитывали контекст-чувствительный период полувыведения (T1/2) препарата после достижения концентрации 1,0 нг/мл для фентанила и 1,0 мкг/мл для пропофола. Выбор данного уровня концентрации для расчета T1/2 обусловлен сохранением анальгетического эффекта и отсутствием влияния на сознание и самостоятельное дыхание данных препаратов (Barash P.G. et al., 2009).
Для оценки центральной гемодинамики (сердечного индекса, СИ) – использовали прибор NICO (Novametrix Medical Systems Inc., США).