Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузы 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат

Содержание Общая характеристика работы. Цель исследования. Задачи исследования Научная новизна. Практическая ценность работы. Внедрение результатов исследования в практику. Апробация материалов диссертации. Объем и структура диссертации. Содержание работы. Артериальная гипертензия I-III степени Порок сердца Варикозная болезнь Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки Бронхиальная астма Фиброаденома молочной железы Молочной железы Слюнной железы Методика проведения лазерной аблации эндометрия. Баллонную термоаблацию эндометрия Биполярную электрохирургическую аблацию эндометрия ... Полное содержание

Подобный материал:

• Home, 120.82kb.
• Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, 408.19kb.
• Клинико-морфологическая характеристика изменений эутопического и эктопического эндометрия, 417.6kb.
• Only for you!!! Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений., 493.4kb.
• Огии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем, 729.93kb.
• Япоевна клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза, 316.66kb.
• Рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов в период перименопаузы и постменопаузы, 315.59kb.
• Современные методы лечения маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста., 314kb.
• Патогенетические механизмы формирования наружного генитального эндометриоза и его стадий, 687.22kb.
• Е. А. Калинина общая характеристика работы, 341.6kb.

На правах рукописи

КИРИКОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузы


14. 00. 01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


МОСКВА – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель:


Доктор медицинских наук профессор Бреусенко Валентина Григорьевна


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук,

профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Стрижова Нина Владимировна


Доктор медицинских наук,

профессор МГМСУ Умаханова Мадина Мусаевна


Ведущее учреждение:


Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)


Защита диссертации состоится «15» декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.


Автореферат разослан «12» ноября 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.З. Хашукоева

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости больных периода постменопаузы частота гиперпластических процессов эндометрия составляет 60-70% [Бохман Я.В., 1989; Lewis et al., 1993; Кулаков В.И. с соавт., 2001]. Пациентки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и железистой гиперплазией эндометрия в этом возрастном периоде составляют группу высоко риска по развитию рака эндометрия. Адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, являясь реальным методом профилактики рака эндометрия, может снизить заболеваемость раком матки у больных периода постменопаузы.

У больных периода постменопаузы практические врачи нередко сталкиваются с трудностями выбора метода лечения гиперпластических процессов эндометрия. В связи с тем, что пациентки в постменопаузе соматически отягощены, многие имеют сочетанную экстрагенитальную патологию и это делает использование традиционных методов лечения невозможным [Грязнова И.М. с соавт., 1988; Бохман Я.В., 1989; Макаров О.В. с соавт., 1993]. Гистерэктомия как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом из-за нередкой тяжелой соматической патологии больных периода постменопаузы связана с риском для жизни или риском тяжелых осложнений, у больных периода постменопаузы и не является оптимальным методом лечения [Хохлова И.Д. с соавт., 1996; Irvine G.A. et al., 1998; Kathleen A.O. et al., 1999].

С внедрением новых технологий в лечение больных с ГПЭ, существенно расширился лечебный диапазон для больных, имеющих соматическую патологию [Kochli O.R., 2000]. Одним из таких методов является аблация эндометрия. Однако, до настоящего времени среди клиницистов, нет единого мнения о применении аблации у больных периода постменопаузы, высказываются диаметрально противоположные точки зрения. Одни исследователи считают аблацию эндометрия неприемлемой у больных с ГПЭ в постменопаузе в связи с риском развития рака эндометрия [F.D. Loffer, 1988; R.J.D. Pyper et al., 1991; K. Wamsteker, 1994; M.S. Baggish et al., 1996; R.J. Gimpelson, 1997], другие применяют ее даже при клинических и морфологических формах предрака эндометрия [Э.Н. Попов, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 1996; С.М. Пронин, 2003].

Существует необходимость уточнения показаний и противопоказаний к аблации эндометрия в постменопаузе при гиперпластических процессах эндометрия. До настоящего времени не проводилось сравнительной оценки использования различных гистероскопических и негистероскопических методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы при лечении ГПЭ.

^ Цель исследования. На основании ближайших и отдаленных результатов использования различных видов аблации определить возможность и целесообразность их использования для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы.

^ Задачи исследования:

1. 
   У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия уточнить показания и противопоказания для аблации эндометрия.
   
2. Изучить особенности течения: операции аблации эндометрия, раннего и позднего послеоперационного периодов в зависимости от вида аблации (баллонной термоаблации, лазерной, электрохирургической).
   
3. Оценить переносимость, частоту и характер осложнений при проведении лазерной, термальной баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы.
   
4. Разработать тактику ведения больных после различных видов аблации эндометрия, выполненных у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.
   
5. На основании анализа отдаленных результатов лечения оценить эффективность применения лазерной, баллонной, электрохирургической аблаций эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы.
   

^ Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено использование негистероскопических (лазерной и термальной) и гистероскопических (биполярной электрохирургической) методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность лазерной и баллонной аблации у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и хорошая переносимость всех современных методов аблации - лазерной, баллонной, биполярной электрохирургической. Впервые разработан алгоритм наблюдения за больными периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, перенесшими аблацию эндометрия. Показаны необходимость проведения эхографии и особенности ультразвуковых характеристик м-эхо в различные сроки после аблации. Обоснована целесообразность эндоскопических методов контроля при подозрении на патологию эндометрия при УЗИ.

^ Практическая ценность работы. Научно обосновано применение новых технологий в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток периода постменопаузы, являющихся многочисленной группой больных, представляющих трудности выбора методов лечения патологии эндометрия из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии. Отработаны показания и противопоказания к аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, критерии отбора больных, особенности ведения пациенток в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе.

^ Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы, ЦПСиР.

^ Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены 16 мая 2008 года на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава и коллектива сотрудников ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы; представлены на Международном Конгрессе «Профилактическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 27-31 марта 2006; на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 27-31 марта, Москва, 2006; на XVIII международной конференции акушерства и гинекологии, Куала Лумпур, 5-10 ноября 2006; на II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 2007г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (6 в отечественной, 1 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения.

^ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 72 источника отечественной и 88 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 9 таблиц, 2 рисунка, 5 диаграмм.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С учетом поставленных цели и задач, нами была обследована 131 пациентка периода постменопаузы с ГПЭ по данным гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки. Распределение больных с учетом гистологического исследования было следующим: полипы эндометрия -103 пациентки, железистая гиперплазия эндометрия -14, сочетание полипов эндометрия с железистой гиперплазией эндометрия -13, атипическая гиперплазия эндометрия -1, аденоматозный полип эндометрия у 1 больной.

В зависимости от использованного метода воздействия на эндометрий и удаления патологического очага все больные включенные в исследование были разделены на группы:

I группу составили 57 пациенток, из них с железистой гиперплазией - 8, полипами эндометрия - 41 и сочетанием железистой гиперплазии с полипами эндометрия - 8: этим больным производилась лазерная аблация эндометрия;

Во II группу вошли 34 больные, которым была выполнена баллонная термоаблация эндометрия: с полипами эндометрия - 30, с железистой гиперплазией эндометрия - 1, сочетанием железистой гиперплазии с полипами эндометрия - 3;

III группу сформировали 40 пациенток, которым при полипах эндометрия у 32, железистой гиперплазии у 5, их сочетании у 3 осуществлялась электрохирургическая аблация эндометрия. Тотальная аблация эндометрия выполнена у 37, порциальная – удаление ножки полипа петлей гистерорезектора 3 обследованным.

Возраст обследованных колебался от 45 до 79 лет, составляя в среднем 58,3года. Половина всех больных находилась в возрастном периоде от 49 до 57 лет, треть больных в возрастном интервале 62-71 год.

Длительность периода постменопаузы колебалась в пределах от 1 года до 28 лет, составляя в среднем 9,1лет.

Анализ репродуктивной функции показал, что девять из десяти пациенток имели ранее беременности. Среди 8 никогда не беременевших пациенток бесплодием страдали 3 обследованных. Оперативные роды путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте имели 6 пациенток, у них послеоперационный период протекал без осложнений.

Поводом для госпитализации 51% обследованных послужили кровяные выделения из половых путей в постменопаузе, остальные пациентки были госпитализированы ввиду ультразвуковых признаков патологии эндометрия при отсутствии кровяных выделений.

Анализ перенесенной и сопутствующей патологии органов репродуктивной системы показал высокую частоту имевшихся и перенесенных гинекологических заболеваний и патологии молочных желез, которые у некоторых больных были множественными и сочетанными. Следует отметить высокую частоту миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия, патологии молочных желез, включая рак молочной железы. Среди обследованных 29(22%) больных когда-либо перенесли, либо имели на момент исследования заболевания молочных желез. 2 пациентки, перенесшие одностороннюю мастэктомию в связи с раком молочной железы получили стандартный курс антиэстрогенов (тамоксифен, нольвадекс), у одной из них по анамнестическим данным проводился курс лучевой терапии. Характер перенесенных гинекологических заболеваний и их частота были сходны у пациенток различных терапевтических групп.

Гиперпластический процесс эндометрия возник впервые только у 8 из 131 обследованных больных. У остальных 123(94%) патология эндометрия носила рецидивирующих характер. Анализ течения заболевания в соответствии с распределением на терапевтические группы показал, что в 1 гр (лазерная аблация) рецидивирующие ГПЭ имели 56(98%) больных, во 2 гр (баллонная аблация) 33(97%), в 3 гр 34(85%) пациентки.

Из 131 обследованной указали на начало заболевания до прекращения менструаций, то есть в репродуктивном или пременопаузальном периодах 62(47%), у 69(53%) гиперпластический процесс эндометрия впервые был диагностирован после наступления менопаузы.

Среди 123 больных с рецидивирующим характером патологии эндометрия длительность заболевания, определявшаяся от момента первой постановки диагноза доброкачественного пролиферативного процесса эндометрия, подтвержденного гистологическим исследованием, до момента настоящего обследования и аблации (либо полипэктомии) колебалась от 0,5 года до 28 лет. У остальных 8 пациенток, с впервые выявленным ГПЭ, от момента постановки диагноза при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании до осуществления аблации эндометрия прошло от 3 до 5 недель.

Количество перенесенных одной больной выскабливаний у пациенток с рецидивирующим характером заболевания колебалось от 1 до 7, составляя в среднем 2,13±1,52. Показаниями к ранее перенесенным выскабливаниям слизистой оболочки матки служили патологические кровяные выделения из половых путей, ультразвуковые признаки патологии эндометрия, необходимость контроля за состоянием эндометрия в процессе лечения (у больных с атипической гиперплазией эндометрия).

У одной и той же больной в течение жизни могла происходить конверсия патологии эндометрия, выявлялась атипическая, затем железистая гиперплазия, последняя сменялась полипом эндометрия и наоборот.

Традиционную гормонотерапию в связи с заболеванием получали лишь 48 из 123 больных с ГПЭ в анамнезе, то есть только 39% пациенток, нуждавшихся в гормональном лечении. Остальные больные никогда не использовали гормональные препараты по причине отрицательного отношения к гормонам или в связи с противопоказаниями и сопутствующей патологией.

Из получавших гормональное лечение две трети больных применяли гормоны неоднократно, при этом могла происходить смена гормональных препаратов. Для лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия использовали различные препараты, которые назначали в соответствии с возрастным периодом жизни женщины. Одна треть больных, которые получили хотя бы один курс гормонального лечения в анамнезе, сообщили об имевших место быть неблагоприятных побочных эффектах, которые не всегда служили поводом к отмене гормонального лечения. Количество курсов гормональной терапии различными препаратами у отдельной больной варьировало от 1 до 6, у большинства пациенток составляя 1-2 курса. К моменту настоящего исследования 4 обследованных получали гормональную терапию, назначенную врачами амбулаторного звена (клиогест, 17-ОПК) на протяжении 1 - 9 месяцев, гистероскопия у них предпринималась с целью контроля излеченности. 11 больных прекратили прием гормональных препаратов за 1-2 месяца до настоящего поступления в клинику и проведения гистероскопии.

Сопутствующая экстрагенитальная патология по данным анамнеза и клинико-лабораторного обследования имелась у всех обследованных больных, каждая вторая пациентка имела сочетанную соматическую патологию. В таблице 1 представлена наиболее выраженная экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к гормонотерапии и представляющая риск гистерэктомии для жизни.

Таблица 1.


Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.

сопутствующая патология	кол-во больных
^ Артериальная гипертензия I-III степени	81 (62%)
Ишемическая болезнь сердца	87 (66%)
Кардиосклероз	12 (9%)
^ Порок сердца	3 (2,3%)
Мерцательная аритмия	3 (2,3%)
ОНМК (в анамнезе)	8 (6%)
^ Варикозная болезнь	54 (41%)
Ожирение	49 (37%)
Сахарный диабет II типа	22 (16,8%)
^ Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки	7 (5,3%)
Хронический холецистит	37 (28%)
^ Бронхиальная астма	4 (3%)
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия	22 (16,8%)
^ Фиброаденома молочной железы	11 (8%)
Рак в анамнезе (6,1%):
^ Молочной железы	2
Щитовидной железы	1
Вилочковой железы	1
^ Слюнной железы	1
Надпочечников	1
Желудка	1
Толстого кишечника	1

Всем пациенткам перед проведением аблации эндометрия амбулаторно или при поступлении в клинику и при дальнейшем наблюдении, помимо общеклинических лабораторных, инструментальных и гинекологических методов, осуществляли специальные методы обследования.

Лазерная, термальная, электрохирургическая аблация эндометрия проводилась через 14-21 день после верификации диагноза патологии эндометрия под внутривенной анестезией

В дальнейшем за всеми пролеченными больными осуществлялось проспективное наблюдение, длительность которого составила от 1 года до 4 лет. Всем пациенткам производилось комплексное обследование в динамике через 1, 3, 6, 12, 18 и т.д. месяцев после аблации, включающее гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза. Аспирационная биопсия эндометрия, контрольная гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов осуществлялись по показаниям.

Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование производилось с использованием ультразвукового прибора Acuson XP 128\10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками.

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание проводилось с использованием аппаратуры «KARL STORZ» (Германия), по методике, разработанной и описанной сотрудниками клиники.

Аспирационная биопсия эндометрия производилась при помощи пайпеля по общепринятой методике.

^ Методика проведения лазерной аблации эндометрия. Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT) осуществлялась при помощи диодного лазера GyneLase фирмы «KARL STORZ» (Германия).

GyneLase фирмы «KARL STORZ» является полупроводниковым лазером, излучающим лучи в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 830 нм по трем каналам волоконно-оптического световода одновременно. Все каналы отдают одинаковую мощность, не превышающую 7 ватт. Органы управления и индикаторы, необходимые для эксплуатации прибора, расположены на пульте управления с жидкокристаллическим дисплеем с подсветкой.

Излучаемый системой GyneLase лазерный рассеянный свет позволяет проводить контролируемое и эффективное лечение всего эндометрия по так называемому методу ELITT. Коагуляция методом ELITT не требует прямого контакта с эндометрием. Лазерный луч с длиной волны 830 нм проникает сквозь стенку матки на глубину 3-5 мм, где поглощается гемоглобином. Поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает коагуляцию.

После расширения цервикального канала аппликатор одноразового использования с диффузорами света вводится в матку, после чего диффузоры раздвигаются. Процедура лечения по методу ELITT длится 7 минут и состоит из 3-х этапов. На первом этапе длительность лазерного воздействия на эндометрий составляет 90 сек при мощности излучения 20 Вт, длительность второго этапа - 90 сек при мощности излучения 18 Вт и на третьем этапе процесс облучения полости матки составляет 240 сек при мощности 16 Вт. Применения расширяющей среды и визуального контроля за действием луча лазера не требуется. После завершения процедуры аппликатор извлекается из полости и утилизируется.

^ Баллонную термоаблацию эндометрия выполняли с использованием аппаратуры Gynecare Thermochoice, Johnson @ Johnson, США, представленной системным блоком с программным обеспечением, контролирующего параметры внутриматочного воздействия, и одноразового баллонного катетера, соединяющегося с контроллером посредством кабелей. Внутриматочный аппликатор представляет собой стерильный латексный баллон с вмонтированным нагревательным элементом, имеющий в сложенном виде диаметр 4,5 мм, который расправляется после введения в матку путем нагнетания 5% раствора глюкозы. При создании оптимального внутрибаллонного-внутриматочного давления в диапазоне 140-200 мм рт ст баллон плотно прилегает к стенкам матки, что позволяет добиться полной обработки всего эндометрия. Раствор глюкозы подогревается до 87 ⁰С, за счет циркулятора раствор смешивается, чем достигается равномерность температурного воздействия на стенки матки. Длительность воздействия контролируется автоматически системным блоком и составляет 8 минут. Такой режим воздействия приводит к равномерной термической обработке полости матки на глубину 4-5 мм.

Технические особенности выполнения баллонной термоаблации состояли в том, что расширение цервикального канала расширителями Гегара производили до №6, поскольку большее расширение создавало риск пролабирования баллона в цервикальный канал. Наконечник вводили в матку до соприкосновения с дном полости матки, наполняли латексный баллон раствором глюкозы с титрованием и порционным нагнетанием жидкости. Нажатие кнопки запускало процесс нагревания и циркуляции жидкости в баллоне. После окончания температурного воздействия жидкость откачивалась из баллона, последний в спавшемся состоянии извлекался из матки.

^ Биполярную электрохирургическую аблацию эндометрия осуществляли с помощью системы «Versapoint» производства фирмы Johnson @ Johnson, США. У 3 больных резекцию выполняли через 14-30 дней после диагностической гистероскопии и после получении результатов гистологического исследования эндометрия. У остальных пациенток резекцию осуществляли при первичной гистероскопии. Через операционный канал гистероскопа вводили электрохирургические инструменты: электрод-петлю (преимущественно режущий инструмент), электрод-пластину (вапоризующий электрод). Резекцию эндометрия начинали с наиболее труднодоступных участков в области трубных углов, дна матки, затем обрабатывали заднюю и переднюю стенки матки. Электрический ток, за счет особой конструкции инструментов протекал только между специальными электродами, смонтироваными в одном инструменте (тело пациентки не включается в электрическую цепь). Благодаря этому обеспечивается максимальная безопасность физического воздействия, термическое повреждение тканей неглубокое, небольшой риск перфорации матки, исключаются ожоговые повреждения органов брюшной полости в результате пробоя. При биполярной резекции воздействие происходит только в месте контакта электрода с тканью. В качестве жидкостной среды использовали стерильный физиологический раствор, что позволяло избежать гипонатриемии. Физиологический раствор нагнетался в матку при помощи эндомата, который поддерживал давление подающейся жидкости на уровне 160 мм рт ст. Интраоперационно постоянно оценивали баланс введенной и выведенной жидкости.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПК общепринятыми методами вариационной статистики Фишера с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.