Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузы 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Общая характеристика работы.
Цель исследования.
Задачи исследования
Научная новизна.
Практическая ценность работы.
Внедрение результатов исследования в практику.
Апробация материалов диссертации.
Объем и структура диссертации.
Содержание работы.
Артериальная гипертензия I-III степени
Порок сердца
Варикозная болезнь
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки
Бронхиальная астма
Фиброаденома молочной железы
Молочной железы
Слюнной железы
Методика проведения лазерной аблации эндометрия.
Баллонную термоаблацию эндометрия
Биполярную электрохирургическую аблацию эндометрия
...
Полное содержание
Подобный материал:
  1   2   3

На правах рукописи

КИРИКОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА



Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузы


14. 00. 01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


МОСКВА – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель:


Доктор медицинских наук профессор Бреусенко Валентина Григорьевна


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук,

профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Стрижова Нина Владимировна


Доктор медицинских наук,

профессор МГМСУ Умаханова Мадина Мусаевна


Ведущее учреждение:


Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)


Защита диссертации состоится «15» декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.


Автореферат разослан «12» ноября 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.З. Хашукоева

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости больных периода постменопаузы частота гиперпластических процессов эндометрия составляет 60-70% [Бохман Я.В., 1989; Lewis et al., 1993; Кулаков В.И. с соавт., 2001]. Пациентки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и железистой гиперплазией эндометрия в этом возрастном периоде составляют группу высоко риска по развитию рака эндометрия. Адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, являясь реальным методом профилактики рака эндометрия, может снизить заболеваемость раком матки у больных периода постменопаузы.

У больных периода постменопаузы практические врачи нередко сталкиваются с трудностями выбора метода лечения гиперпластических процессов эндометрия. В связи с тем, что пациентки в постменопаузе соматически отягощены, многие имеют сочетанную экстрагенитальную патологию и это делает использование традиционных методов лечения невозможным [Грязнова И.М. с соавт., 1988; Бохман Я.В., 1989; Макаров О.В. с соавт., 1993]. Гистерэктомия как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом из-за нередкой тяжелой соматической патологии больных периода постменопаузы связана с риском для жизни или риском тяжелых осложнений, у больных периода постменопаузы и не является оптимальным методом лечения [Хохлова И.Д. с соавт., 1996; Irvine G.A. et al., 1998; Kathleen A.O. et al., 1999].

С внедрением новых технологий в лечение больных с ГПЭ, существенно расширился лечебный диапазон для больных, имеющих соматическую патологию [Kochli O.R., 2000]. Одним из таких методов является аблация эндометрия. Однако, до настоящего времени среди клиницистов, нет единого мнения о применении аблации у больных периода постменопаузы, высказываются диаметрально противоположные точки зрения. Одни исследователи считают аблацию эндометрия неприемлемой у больных с ГПЭ в постменопаузе в связи с риском развития рака эндометрия [F.D. Loffer, 1988; R.J.D. Pyper et al., 1991; K. Wamsteker, 1994; M.S. Baggish et al., 1996; R.J. Gimpelson, 1997], другие применяют ее даже при клинических и морфологических формах предрака эндометрия [Э.Н. Попов, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 1996; С.М. Пронин, 2003].

Существует необходимость уточнения показаний и противопоказаний к аблации эндометрия в постменопаузе при гиперпластических процессах эндометрия. До настоящего времени не проводилось сравнительной оценки использования различных гистероскопических и негистероскопических методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы при лечении ГПЭ.

^ Цель исследования. На основании ближайших и отдаленных результатов использования различных видов аблации определить возможность и целесообразность их использования для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы.

^ Задачи исследования:

  1. У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия уточнить показания и противопоказания для аблации эндометрия.
  2. Изучить особенности течения: операции аблации эндометрия, раннего и позднего послеоперационного периодов в зависимости от вида аблации (баллонной термоаблации, лазерной, электрохирургической).
  3. Оценить переносимость, частоту и характер осложнений при проведении лазерной, термальной баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы.
  4. Разработать тактику ведения больных после различных видов аблации эндометрия, выполненных у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.
  5. На основании анализа отдаленных результатов лечения оценить эффективность применения лазерной, баллонной, электрохирургической аблаций эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы.

^ Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено использование негистероскопических (лазерной и термальной) и гистероскопических (биполярной электрохирургической) методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность лазерной и баллонной аблации у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и хорошая переносимость всех современных методов аблации - лазерной, баллонной, биполярной электрохирургической. Впервые разработан алгоритм наблюдения за больными периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, перенесшими аблацию эндометрия. Показаны необходимость проведения эхографии и особенности ультразвуковых характеристик м-эхо в различные сроки после аблации. Обоснована целесообразность эндоскопических методов контроля при подозрении на патологию эндометрия при УЗИ.

^ Практическая ценность работы. Научно обосновано применение новых технологий в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток периода постменопаузы, являющихся многочисленной группой больных, представляющих трудности выбора методов лечения патологии эндометрия из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии. Отработаны показания и противопоказания к аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, критерии отбора больных, особенности ведения пациенток в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе.

^ Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы, ЦПСиР.

^ Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены 16 мая 2008 года на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава и коллектива сотрудников ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы; представлены на Международном Конгрессе «Профилактическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 27-31 марта 2006; на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 27-31 марта, Москва, 2006; на XVIII международной конференции акушерства и гинекологии, Куала Лумпур, 5-10 ноября 2006; на II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 2007г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (6 в отечественной, 1 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения.

^ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 72 источника отечественной и 88 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 9 таблиц, 2 рисунка, 5 диаграмм.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С учетом поставленных цели и задач, нами была обследована 131 пациентка периода постменопаузы с ГПЭ по данным гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки. Распределение больных с учетом гистологического исследования было следующим: полипы эндометрия -103 пациентки, железистая гиперплазия эндометрия -14, сочетание полипов эндометрия с железистой гиперплазией эндометрия -13, атипическая гиперплазия эндометрия -1, аденоматозный полип эндометрия у 1 больной.

В зависимости от использованного метода воздействия на эндометрий и удаления патологического очага все больные включенные в исследование были разделены на группы:

I группу составили 57 пациенток, из них с железистой гиперплазией - 8, полипами эндометрия - 41 и сочетанием железистой гиперплазии с полипами эндометрия - 8: этим больным производилась лазерная аблация эндометрия;

Во II группу вошли 34 больные, которым была выполнена баллонная термоаблация эндометрия: с полипами эндометрия - 30, с железистой гиперплазией эндометрия - 1, сочетанием железистой гиперплазии с полипами эндометрия - 3;

III группу сформировали 40 пациенток, которым при полипах эндометрия у 32, железистой гиперплазии у 5, их сочетании у 3 осуществлялась электрохирургическая аблация эндометрия. Тотальная аблация эндометрия выполнена у 37, порциальная – удаление ножки полипа петлей гистерорезектора 3 обследованным.

Возраст обследованных колебался от 45 до 79 лет, составляя в среднем 58,3года. Половина всех больных находилась в возрастном периоде от 49 до 57 лет, треть больных в возрастном интервале 62-71 год.

Длительность периода постменопаузы колебалась в пределах от 1 года до 28 лет, составляя в среднем 9,1лет.

Анализ репродуктивной функции показал, что девять из десяти пациенток имели ранее беременности. Среди 8 никогда не беременевших пациенток бесплодием страдали 3 обследованных. Оперативные роды путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте имели 6 пациенток, у них послеоперационный период протекал без осложнений.

Поводом для госпитализации 51% обследованных послужили кровяные выделения из половых путей в постменопаузе, остальные пациентки были госпитализированы ввиду ультразвуковых признаков патологии эндометрия при отсутствии кровяных выделений.

Анализ перенесенной и сопутствующей патологии органов репродуктивной системы показал высокую частоту имевшихся и перенесенных гинекологических заболеваний и патологии молочных желез, которые у некоторых больных были множественными и сочетанными. Следует отметить высокую частоту миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия, патологии молочных желез, включая рак молочной железы. Среди обследованных 29(22%) больных когда-либо перенесли, либо имели на момент исследования заболевания молочных желез. 2 пациентки, перенесшие одностороннюю мастэктомию в связи с раком молочной железы получили стандартный курс антиэстрогенов (тамоксифен, нольвадекс), у одной из них по анамнестическим данным проводился курс лучевой терапии. Характер перенесенных гинекологических заболеваний и их частота были сходны у пациенток различных терапевтических групп.

Гиперпластический процесс эндометрия возник впервые только у 8 из 131 обследованных больных. У остальных 123(94%) патология эндометрия носила рецидивирующих характер. Анализ течения заболевания в соответствии с распределением на терапевтические группы показал, что в 1 гр (лазерная аблация) рецидивирующие ГПЭ имели 56(98%) больных, во 2 гр (баллонная аблация) 33(97%), в 3 гр 34(85%) пациентки.

Из 131 обследованной указали на начало заболевания до прекращения менструаций, то есть в репродуктивном или пременопаузальном периодах 62(47%), у 69(53%) гиперпластический процесс эндометрия впервые был диагностирован после наступления менопаузы.

Среди 123 больных с рецидивирующим характером патологии эндометрия длительность заболевания, определявшаяся от момента первой постановки диагноза доброкачественного пролиферативного процесса эндометрия, подтвержденного гистологическим исследованием, до момента настоящего обследования и аблации (либо полипэктомии) колебалась от 0,5 года до 28 лет. У остальных 8 пациенток, с впервые выявленным ГПЭ, от момента постановки диагноза при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании до осуществления аблации эндометрия прошло от 3 до 5 недель.

Количество перенесенных одной больной выскабливаний у пациенток с рецидивирующим характером заболевания колебалось от 1 до 7, составляя в среднем 2,13±1,52. Показаниями к ранее перенесенным выскабливаниям слизистой оболочки матки служили патологические кровяные выделения из половых путей, ультразвуковые признаки патологии эндометрия, необходимость контроля за состоянием эндометрия в процессе лечения (у больных с атипической гиперплазией эндометрия).

У одной и той же больной в течение жизни могла происходить конверсия патологии эндометрия, выявлялась атипическая, затем железистая гиперплазия, последняя сменялась полипом эндометрия и наоборот.

Традиционную гормонотерапию в связи с заболеванием получали лишь 48 из 123 больных с ГПЭ в анамнезе, то есть только 39% пациенток, нуждавшихся в гормональном лечении. Остальные больные никогда не использовали гормональные препараты по причине отрицательного отношения к гормонам или в связи с противопоказаниями и сопутствующей патологией.

Из получавших гормональное лечение две трети больных применяли гормоны неоднократно, при этом могла происходить смена гормональных препаратов. Для лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия использовали различные препараты, которые назначали в соответствии с возрастным периодом жизни женщины. Одна треть больных, которые получили хотя бы один курс гормонального лечения в анамнезе, сообщили об имевших место быть неблагоприятных побочных эффектах, которые не всегда служили поводом к отмене гормонального лечения. Количество курсов гормональной терапии различными препаратами у отдельной больной варьировало от 1 до 6, у большинства пациенток составляя 1-2 курса. К моменту настоящего исследования 4 обследованных получали гормональную терапию, назначенную врачами амбулаторного звена (клиогест, 17-ОПК) на протяжении 1 - 9 месяцев, гистероскопия у них предпринималась с целью контроля излеченности. 11 больных прекратили прием гормональных препаратов за 1-2 месяца до настоящего поступления в клинику и проведения гистероскопии.

Сопутствующая экстрагенитальная патология по данным анамнеза и клинико-лабораторного обследования имелась у всех обследованных больных, каждая вторая пациентка имела сочетанную соматическую патологию. В таблице 1 представлена наиболее выраженная экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к гормонотерапии и представляющая риск гистерэктомии для жизни.

Таблица 1.


Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.

сопутствующая патология

кол-во больных

^ Артериальная гипертензия I-III степени

81 (62%)

Ишемическая болезнь сердца

87 (66%)

Кардиосклероз

12 (9%)

^ Порок сердца

3 (2,3%)

Мерцательная аритмия

3 (2,3%)

ОНМК (в анамнезе)

8 (6%)

^ Варикозная болезнь

54 (41%)

Ожирение

49 (37%)

Сахарный диабет II типа

22 (16,8%)

^ Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки

7 (5,3%)

Хронический холецистит

37 (28%)

^ Бронхиальная астма

4 (3%)

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

22 (16,8%)

^ Фиброаденома молочной железы

11 (8%)

Рак в анамнезе (6,1%):




^ Молочной железы

2

Щитовидной железы

1

Вилочковой железы

1

^ Слюнной железы

1

Надпочечников

1

Желудка

1

Толстого кишечника

1



Всем пациенткам перед проведением аблации эндометрия амбулаторно или при поступлении в клинику и при дальнейшем наблюдении, помимо общеклинических лабораторных, инструментальных и гинекологических методов, осуществляли специальные методы обследования.

Лазерная, термальная, электрохирургическая аблация эндометрия проводилась через 14-21 день после верификации диагноза патологии эндометрия под внутривенной анестезией

В дальнейшем за всеми пролеченными больными осуществлялось проспективное наблюдение, длительность которого составила от 1 года до 4 лет. Всем пациенткам производилось комплексное обследование в динамике через 1, 3, 6, 12, 18 и т.д. месяцев после аблации, включающее гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза. Аспирационная биопсия эндометрия, контрольная гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов осуществлялись по показаниям.

Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование производилось с использованием ультразвукового прибора Acuson XP 128\10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками.

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание проводилось с использованием аппаратуры «KARL STORZ» (Германия), по методике, разработанной и описанной сотрудниками клиники.

Аспирационная биопсия эндометрия производилась при помощи пайпеля по общепринятой методике.

^ Методика проведения лазерной аблации эндометрия. Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT) осуществлялась при помощи диодного лазера GyneLase фирмы «KARL STORZ» (Германия).

GyneLase фирмы «KARL STORZ» является полупроводниковым лазером, излучающим лучи в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 830 нм по трем каналам волоконно-оптического световода одновременно. Все каналы отдают одинаковую мощность, не превышающую 7 ватт. Органы управления и индикаторы, необходимые для эксплуатации прибора, расположены на пульте управления с жидкокристаллическим дисплеем с подсветкой.

Излучаемый системой GyneLase лазерный рассеянный свет позволяет проводить контролируемое и эффективное лечение всего эндометрия по так называемому методу ELITT. Коагуляция методом ELITT не требует прямого контакта с эндометрием. Лазерный луч с длиной волны 830 нм проникает сквозь стенку матки на глубину 3-5 мм, где поглощается гемоглобином. Поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает коагуляцию.

После расширения цервикального канала аппликатор одноразового использования с диффузорами света вводится в матку, после чего диффузоры раздвигаются. Процедура лечения по методу ELITT длится 7 минут и состоит из 3-х этапов. На первом этапе длительность лазерного воздействия на эндометрий составляет 90 сек при мощности излучения 20 Вт, длительность второго этапа - 90 сек при мощности излучения 18 Вт и на третьем этапе процесс облучения полости матки составляет 240 сек при мощности 16 Вт. Применения расширяющей среды и визуального контроля за действием луча лазера не требуется. После завершения процедуры аппликатор извлекается из полости и утилизируется.

^ Баллонную термоаблацию эндометрия выполняли с использованием аппаратуры Gynecare Thermochoice, Johnson @ Johnson, США, представленной системным блоком с программным обеспечением, контролирующего параметры внутриматочного воздействия, и одноразового баллонного катетера, соединяющегося с контроллером посредством кабелей. Внутриматочный аппликатор представляет собой стерильный латексный баллон с вмонтированным нагревательным элементом, имеющий в сложенном виде диаметр 4,5 мм, который расправляется после введения в матку путем нагнетания 5% раствора глюкозы. При создании оптимального внутрибаллонного-внутриматочного давления в диапазоне 140-200 мм рт ст баллон плотно прилегает к стенкам матки, что позволяет добиться полной обработки всего эндометрия. Раствор глюкозы подогревается до 87 0С, за счет циркулятора раствор смешивается, чем достигается равномерность температурного воздействия на стенки матки. Длительность воздействия контролируется автоматически системным блоком и составляет 8 минут. Такой режим воздействия приводит к равномерной термической обработке полости матки на глубину 4-5 мм.

Технические особенности выполнения баллонной термоаблации состояли в том, что расширение цервикального канала расширителями Гегара производили до №6, поскольку большее расширение создавало риск пролабирования баллона в цервикальный канал. Наконечник вводили в матку до соприкосновения с дном полости матки, наполняли латексный баллон раствором глюкозы с титрованием и порционным нагнетанием жидкости. Нажатие кнопки запускало процесс нагревания и циркуляции жидкости в баллоне. После окончания температурного воздействия жидкость откачивалась из баллона, последний в спавшемся состоянии извлекался из матки.

^ Биполярную электрохирургическую аблацию эндометрия осуществляли с помощью системы «Versapoint» производства фирмы Johnson @ Johnson, США. У 3 больных резекцию выполняли через 14-30 дней после диагностической гистероскопии и после получении результатов гистологического исследования эндометрия. У остальных пациенток резекцию осуществляли при первичной гистероскопии. Через операционный канал гистероскопа вводили электрохирургические инструменты: электрод-петлю (преимущественно режущий инструмент), электрод-пластину (вапоризующий электрод). Резекцию эндометрия начинали с наиболее труднодоступных участков в области трубных углов, дна матки, затем обрабатывали заднюю и переднюю стенки матки. Электрический ток, за счет особой конструкции инструментов протекал только между специальными электродами, смонтироваными в одном инструменте (тело пациентки не включается в электрическую цепь). Благодаря этому обеспечивается максимальная безопасность физического воздействия, термическое повреждение тканей неглубокое, небольшой риск перфорации матки, исключаются ожоговые повреждения органов брюшной полости в результате пробоя. При биполярной резекции воздействие происходит только в месте контакта электрода с тканью. В качестве жидкостной среды использовали стерильный физиологический раствор, что позволяло избежать гипонатриемии. Физиологический раствор нагнетался в матку при помощи эндомата, который поддерживал давление подающейся жидкости на уровне 160 мм рт ст. Интраоперационно постоянно оценивали баланс введенной и выведенной жидкости.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПК общепринятыми методами вариационной статистики Фишера с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.