Рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов в период перименопаузы и постменопаузы 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
| Вид материала | Автореферат |
- Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток, 411.8kb.
- Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
- Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
- Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 539.88kb.
- Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 510.03kb.
- Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология, детская гинекология, 749.47kb.
- Учебно-тематический план цикла повышения квалификации "Акушерство и гинекология" Код, 78.3kb.
- Акушерство и гинекология, 1494.47kb.
- Репродуктивный потенциал у девушек-подростков с анемией 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология», 192.21kb.
- Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние, 595.75kb.
На правах рукописи
БАРАБАДЗЕ БЕЛА ЗАУРИЕВНА
РЕЦИДИВЫ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИИ И ПОЛИПОВ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И ПОСТМЕНОПАУЗЫ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Пермь – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития (ректор – д.м.н., профессор И.П. Корюкина).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Гребенкин Борис Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная
медицинская академия» (г. Ханты-Мансийск) Попов Александр Дмитриевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры ФПК И ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия
имени академика Е.А. Вагнера
Минздравсоцразвития России» (г. Пермь) Скрябина Валерия Владиславовна
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (г. Казань)
Защита состоится « 26 » марта 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.рsma.ru с авторефератом.
Автореферат разослан « 24 » марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в структуре гинекологических заболеваний составляет от 10 до 50 % и неуклонно растет, являясь актуальной медико-социальной проблемой в связи с высокой частотой развития рецидивов и возможностью малигнизации [Е.М. Вихляева, 1998; И.В. Кузнецова, 2005; В.И. Кулаков, 2001; В.Н Прилепская, 2009; В.А. Пушкарев, 2007].
Несмотря на достигнутые успехи в лечении ГПЭ, некоторые вопросы, касающиеся этиопатогенетической терапии этих заболеваний не решены окончательно. В частности, одной из проблем является рецидивирование и резистентность к гормонотерапии [В.Н. Прилепская, 2009; В.А. Пушкарев, 2007; И.С. Сидорова, 2009]. Частота рецидивирования ГПЭ составляет от 30 % после лечения до 50 % без лечения, а полипов – от 25,9 до 78 % [Е.Б. Рудакова, 2001; Е.М. Вихляева, 1998; Т. Agorastos, 1997].
Низкий эффект гормональной терапии, увеличение частоты рецидивов ГПЭ, трансформация в атипическую гиперплазию эндометрия и аденокарциному [Г.М. Савельева, 1998; К.Г. Серебренникова, 1992 и др.] показывает актуальность данной проблемы, в связи с чем патогенез ГПЭ привлекает все большее внимание исследователей.
Причиной гиперпластических процессов эндометрия могут быть гормонально-активные структуры яичников – текоматоз, стромальная гиперплазия, тека-гранулезноклеточные опухоли [С.С.К. Йен, 1998; В.И. Кулаков, 1990; Г.М. Савельева, 2002; В.П. Сметник, 2006].
Текоматоз яичников обычно сопровождается явлениями вирилизации [С.С.К. Йен, 1998], однако не всегда клиника текоматоза представлена полным комплексом симптомов гормональной активности. Наиболее часто встречающимся, а иногда и единственным, признаком заболевания является маточное кровотечение, возникающее вследствие формирования патологии эндометрия [H.M. Подзолкова, 2001].
Существующий алгоритм обследования при ГПЭ, который считается «золотым стандартом», не позволяет выявить текоматоз в яичниках, что приводит к недостаточному и неадекватному объему лечения.
Таким образом, совершенствование этиопатогенетических подходов к терапии гиперпластических процессов эндометрия и полипов у больных перименопаузального и постменопаузального возраста – одна из актуальных проблем гинекологии, что диктует необходимость продолжения исследований в указанном направлении.
Цель исследования
Оптимизация комплексного подхода к диагностике и лечению рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе при текоматозе яичников.
Задачи исследования
- Изучить особенности течения рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе и постменопаузе.
- Оценить эффективность гормонотерапии при рецидивах эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе и постменопаузе.
- Определить клинико-гормональные особенности текоматоза яичников.
- Показать значение эхографии в комплексной диагностике текоматоза яичников.
- Изучить морфологические особенности рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе при резистентности к гормонотерапии на фоне текоматоза яичников.
- Разработать алгоритм диагностики текоматоза яичников в перименопаузе и постменопаузе, позволяющий своевременно определить лечебно-диагностическую тактику ведения пациентки.
Научная новизна
- Впервые предложен диагностический алгоритм для пациенток с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе.
- Впервые показана встречаемость текоматоза яичников у пациенток с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов в период перименопаузы и постменопаузы.
- Впервые обоснован объем хирургического лечения у больных с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе и постменопаузе.
- Впервые установлена роль гормонотерапии в лечении эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников.
- Впервые выявлена основная причина в развитии рецидивов эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе.
Практическая значимость
- Диагностический алгоритм позволяет предполагать наличие текоматоза яичников, тем самым обеспечить адекватную лечебную тактику.
- Разработанный способ на этапе скринингового обследования дает возможность определить группу пациенток, не имеющих текоматоза яичников, и пациенток с текоматозом яичников.
- Применение разработанного метода позволяет своевременно определить текоматоз яичников и уменьшить риск развития заболевания эндометрия и молочной железы.
Внедрение результатов в практику
Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу гинекологического отделения Городской клинической больницы № 4 г. Перми. Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России, семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами.
Апробация работы состоялась 27 января 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них: статей в центральных журналах – 2, патент на изобретение – 1, публикаций в зарубежных изданиях – 1.
Положения, выносимые на защиту:
- Клинико-лабораторные показатели, а также инструментальные методы диагностики, используемые на практике, не позволяют достоверно верифицировать текоматоз яичников, поэтому для диагностики текоматоза яичников требуются критерии с большей степенью чувствительности и специфичности.
- При трехкратном рецидиве эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе либо манифесте эндометриальной гиперплазии и железистого полипа в постменопаузе предполагается текоматоз яичников.
- Больным с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе либо манифесте эндометриальных гиперплазии и полипов в постменопаузе показано оперативное лечение в объеме пангистерэктомии.
Структура и объем диссертации
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 133 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 196 источников, из них 66 отечественных, 130 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных,
методы исследования и лечения
Работа выполнена на базе гинекологического отделения ГБУЗ Пермского края «Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница» (гл. врач – В.А. Блинов), являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии (зав. каф. – д.м.н. Б.Е. Гребенкин). Обследовано 157 женщин в возрасте от 46 до 78 лет в период с 2007 по 2012 гг. (рис. 1). Пациентки были разделены на 4 группы:
I группа (основная) – больные в постменопаузе с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов (49 женщин);
II группа (основная) – больные в перименопаузе с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов (48 женщин);
III группа (сравнения) – пациентки с однократной эндометриальной гиперплазией или полипом, которые были прооперированы по поводу миомы и/или эндометриоза матки в объеме пангистерэктомии (40 женщин).
IV группу (сравнения) составили результаты морфологического исследования аутопсии овариальной ткани и эндометрия у 20 женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы не имеющих в анамнезе гинекологических заболеваний.
Критериями включения в основные группы были: рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов и/или рецидивирующие маточные кровотечения в период перименопаузы и постменопаузы.
Рис. 1. Группы обследования
Возрастной состав групп пациенток представлен в таблице 1.
Таблица 1
Возрастной состав исследуемых групп
| Группы | Возраст, годы (M ± m) |
| I группа (n = 49) ** | 61,4 ± 0,13 |
| II группа (n = 48)* | 50,7 ± 1,64 |
| III группа (n = 40)* | 51,6 ± 0,05 |
| IV группа (n = 20)** | 64,3 ± 0,4 |
* достоверных различий показателей II и III группы нет.
** достоверных различий показателей I и IV группы нет.
Методы исследования
В работе использованы общеклинические, лабораторные, инструментальные методы (УЗИ, кольпоскопия), морфологические (гистологические исследования), бактериоскопические, а также статистические методы.
Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали с помощью компьютерных программ «BIOSTAT», «Microsoft Excel». Для сравнительной оценки и анализа динамики изучаемых признаков вычислялись: средние арифметические M с ошибками репрезентативности m (для количественных признаков), экстенсивные (%) и интенсивные (на 100 обследованных лиц) показатели с ошибками репрезентативности m (для качественных признаков). Статистическая достоверность разности средних и относительных величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента (двухвыборочного t-критерия) при уровне значимости p < 0,05. Корреляционный анализ количественных признаков проводился с помощью коэффициента корреляции R, качественных признаков – c помощью коэффициента сопряженности (информативности) Пирсона Ki.
Наиболее частой жалобой больных II и III групп было нарушение менструального цикла. Во II группе нарушение менструального цикла встречалось у 100 % больных, что достоверно больше (p < 0,001), чем в III группе – 92,5 %. Как показали проведенные нами исследования, жалобы на постменопаузальные кровотечения были у 42,8 % больных I группы.
Нарушения менструальной функции проявлялись среди пациентов III группы в виде альгоменореи в 37,5 %; гиперполименореи в 45,0 %, тогда как во II группе достоверно (p < 0,001) реже – 25,0 и 27,1 % соответственно. Во II группе преобладало нарушение менструального цикла по типу метроррагии (58,3 %), меноррагии (14,6 %) и опсоменореи (2,1 %), что достоверно (p < 0,001) больше, чем в III группе (метроррагии 20,0 %, меноррагии 5,0 и опсоменореи 0 % соответственно) – табл. 2.
Сочетание жалоб на болезненные и обильные менструации отмечалось в III группе в 37,5 %, что достоверно (p < 0,001) больше, чем в II группе – 25,0 % (табл. 2).
Изучение генеративной функции исследуемых пациенток показало, что среднее число беременностей на 1 больную составляет 6,2; 6,0; 5,7 в I, II, III группах соответственно. Обращает на себя внимание статистически достоверно (p < 0,001) более высокое число артифициальных абортов в анамнезе у больных – 93,8 и 95,8 % в I и II группах соответственно по сравнению с III группой (табл. 3). Частота первичного бесплодия составила 2,0 % у пациенток I и II группы.
Таблица 2
Характеристика менструальной функции
| Признак | II группа (n = 48) | III группа (n = 40) | ||
| n | % ± m | n | % ± m | |
| Позднее начало (≥15 лет) | 7 | 14,6 ± 5,1 | 11 | 27,5 ± 7,1 |
| Гиперполименорея * | 13 | 27,1 ± 6,4 | 18 | 45,0 ± 7,9 |
| Метроррагия * | 28 | 58,3 ± 7,1 | 8 | 20,0 ± 6,3 |
| Меноррагия * | 7 | 14,6 ± 5,1 | 2 | 5,0 ± 3,4 |
| Альгоменорея | 12 | 25,0 ± 6,3 | 15 | 37,5 ± 7,7 |
| Опсоменорея * | 1 | 2,1 ± 2,0 | 0 | 0 |
| Сочетание двух и более нарушений менструации | 12 | 25 ± 6,3 | 15 | 37,5 ± 7,7 |
* различия между группами статистически достоверны при р < 0,001
Таблица 3
Характеристика генеративной функции
| Паритет | I группа (n = 49) | II группа (n = 48) | III группа (n = 40) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Число беременностей (M ± m), из них (% ± m): | 308 | 6,2 ± 3,4 | 290 | 6,0 ± 3,4 | 229 | 5,7 ± 3,7 |
| родов | 96 | 31,2 ± 6,6* | 104 | 35,9 ± 6,9* | 91 | 39,7 ± 7,7 |
| абортов | 204 | 66,2 ± 6,8* | 169 | 58,2 ± 7,1* | 137 | 59,8 ± 7,7 |
| выкидышей | 8 | 2,6 ± 2,3* | 17 | 5,9 ± 3,4* | 1 | 0,5 ± 0,5 |
* отличия от III группы статистически достоверны при р < 0,001
Гиперплазия эндометрия редко встречалась изолированно, у большинства имелась сочетанная гинекологическая патология: гиперплазия эндометрия в I группе у 31 женщины (63,2 %) сочеталась с миомой и эндометриозом матки, а во II группе у 35 женщин (72,9 %) – с миомой матки и у 36 женщин (75 %) – с эндометриозом матки. При этом сочетание гиперплазии эндометрия, миомы и эндометриоза матки одновременно имело место у 21 пациентки (42,8 %) I группы и 27 пациенток (56,2 %) II группы –табл. 4.
Таблица 4
Характеристика гинекологической патологии в анамнезе
| Заболевание | I группа (n = 49) | II группа (n = 48) | III группа (n = 40) | |||
| n | % ± m | n | % ± m | n | % ± m | |
| Миома матки | 31 | 63,2 ± 6,9 * | 35 | 72,9 ± 6,4 | 34 | 85,0 ± 5,6 |
| Эндометриоз матки | 31 | 63,2 ± 6,9 * | 36 | 75,0 ± 6,3 | 31 | 77,5 ± 6,6 |
| Быстрый рост миомы матки | 12 | 24,4 ± 6,1 | 7 | 14,5 ± 5,1 | 10 | 25,0 ± 6,8 |
* отличия от III группы статистически достоверны при р < 0,001
Анализ сопутствующей патологии у больных всех группы показал: гипертоническая болезнь и ожирение достоверно (p < 0,001) чаще зафиксированы в I и II группах по сравнению с III группой (81,6 и 56,2 % против 40 %) (табл. 5). Обращает на себя внимание достоверно (p < 0,001) более частая встречаемость сахарного диабета в анамнезе у больных – 16,3 и 6,2 % в I и II группах соответственно по сравнению с III группой (табл. 5).
Таблица 5
Характеристика патологии в анамнезе
| Заболевание | I группа (n = 49) | II группа (n = 48) | III группа (n = 40) | |||
| n | % ± m | n | % ± m | N | % ± m | |
| Гипертоническая болезнь, ВСД | 40 | 81,6 ± 5,5 * | 27 | 56,2 ± 7,2 * | 16 | 40,0 ± 7,7 |
| Сахарный диабет | 8 | 16,3 ± 5,3 * | 3 | 6,2 ± 3,5 | 2 | 5,0 ± 3,4 |
| Ожирение | 36 | 73,4 ± 6,3 * | 23 | 47,9 ± 7,2 * | 4 | 10,0 ± 4,7 |
* отличия от III группы статистически достоверны при р < 0,001
Изучение характера телосложения, произведенное с учетом индекса массы тела, обнаружило, что большинство обследованных больных (90 %) III группы были правильного телосложения и ИМТ составлял 23,1 ± 1,3 кг/м2, лишь у 3 (7,5 %) пациенток было ожирение II степени и у 1 пациентки (2,5 %) III степень ожирения. Ожирение II и III степени в I группе встречалось в 34,6 и 36,7 % случаев, во II группе – в 18,7 и 29,1 %, что достоверно (p < 0,001) больше, чем в III группе (7,5 и 2,5 % соответственно).
В результате оценки гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея получены следующие результаты: колебания гирсутного числа составили от 3 до 7 баллов, в среднем 5,5 ± 0,01; 5,0 ± 0,01; 4.8 ± 0,02 в I, II и III группе соответственно (табл. 6).
Показатели эстрадиола и общего тестостерона в I и II группе находились в пределах нормальных значений (табл. 7).
Таблица 6
Гирсутизм по шкале Ферримена-Голлвея
| Степень оволосения (баллы) | I группа (n = 49) | II группа (n = 48) | III группа (n = 40) | |||
| n | % ± m | n | % ± m | N | % ± m | |
| До 7 баллов | 48 | 97,9 ± 2,0 | 47 | 97,9 ± 2,1 | 40 | 100,0 |
| 7-12 баллов | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Более 12 баллов | 1 | 2,0 ± 2,8 | 1 | 2,1 ± 2,0 | 0 | 0 |
Таблица 7
Гормональные показатели в сыворотке крови
(M ± m)
| Гормон | I группа (n=49) Норма Э < 110 пмоль/л Норма Т 65-119 нг/дл | II группа (n=48) Норма Э < 18,4-201,00 пмоль/л. Норма Т 0,200-2,900 нмоль/л |
| эстрадиол (n = 23) | 93,2 ± 2,1 | 80,5 ± 1,1 |
| тестостерон (n = 23) | 87,2 ± 1,2 | 627,0 ± 1,3 |
Лишь в 2 % случаев у пациенток с клиникой гиперандрогении результаты исследования показали, что общий тестостерон и эстрадиол были выше нормы – тестостерон 212 нг/дл и 3200 нмоль/л; эстрадиол 300 пмоль/л и 290 пмоль/л соответственно. Обследование функции надпочечников проводилось у женщин, имеющих клинические проявления гиперандрогении. Кортизол у 2,0 % пациенток I и II группы с клиникой гиперандрогении был в пределах нормы и составил 8 и 6,4 мкг/дл соответственно.
При УЗИ малого таза яичники были без особенностей или с мелкокистозными включениями в I группе у 67,3 и 26,5 %, во II – 64,5 и 31,2 %, в III – 50,0 и 50,0 % соответственно.
У 97 обследуемых пациенток в I и II группе с рецидивами эндометриальных гиперплазий и полипов было произведено от 1 до 5 раздельных диагностических выскабливаний слизистой оболочки полости матки (у половины пациенток под контролем гистероскопии). Во всех группах в анамнезе у больных были простая типичная гиперплазия эндометрия и эндометриальный полип. Обращает на себя внимание достоверно более высокая (p < 0,001) встречаемость эндометриальных полипов у больных I и III группы по сравнению с II группой (рис. 2).
Рис. 2. Характеристика патологии эндометрия в анамнезе у больных
После гистологического заключения проводилась гормональная терапия агонистами ГнРГ и/или чистыми гестагенами для приема внутрь или внутримышечного введения (норколут, дюфастон, 12,5 % раствор 17-оксипрогестерона капроната). Неоднократно проводили ультразвуковой контроль (через 1, 3 и 6 месяцев). При рецидивах эндометриальных гиперплазии и полипов вновь производили биопсию под контролем гистероскопа.
Гормональное лечение в связи с патологией эндометрия получали в I группе 24,4 %, во II – 79,5 % и в III группе – 17,5 % больных. Обращает на себя внимание достоверно (p < 0,001) более высокая частота гормонотерапии у больных II группы по сравнению с I и III группой. В I группе наиболее часто применяемым препаратом был норколут (14,2 %), во II группе: норколут, дюфастон, бусерелин – 45,8; 37,5 и 25 % соответственно (p < 0,001). В III группе – норколут (12,5 %). Число курсов гормональной терапии составило от 1 до 3, длительность лечения – от 3 месяцев до 1,5 лет.
Были проанализированы случаи гиперплазии эндометрия у больных, прооперированных по поводу рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и/или рецидивирующих маточных кровотечений. Проведенный анализ показал, что в I группе на одно- и двукратную гиперплазию эндометрия приходились 51,0 и 28,5 % соответственно, во II группе на одно-, двух- и трехкратную гиперплазию эндометрия приходились 4,0; 12,5 и 77,0 % соответственно (рис. 3).
Рецидивы маточных кровотечений наступили в различные сроки после окончания лечения (от 6 месяцев до 1 года). В связи с рецидивом эндометриальных гиперплазии и полипов и/или рецидивирующими маточными кровотечениями (I и II группа) была выполнена пангистерэктомия. В III группе (сравнения) показаниями к оперативному лечению были миома матки и/или эндометриоз матки. В IV группа (сравнения) проведено морфологическое исследование аутопсии овариальной ткани и эндометрия у женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы, не имеющих в анамнезе гинекологических заболевании.
Рис. 3. Количество случаев гиперплазии эндометрия в анамнезе
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали проведенные нами исследования, среди больных как в I, так и во II группе, было мало женщин с клиникой гиперандрогении – 2,0 и 2,1 % соответственно. Это опровергает распространенное мнение о наличии клинических проявлений текоматоза яичников [С.С.К. Йен,1998; В.И. Кулаков, 2006; А.А. Пищулин, 1997 и др.] В результате оценки гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея полученные результаты были в пределах нормы и составили в среднем 5,5 ± 0,01; 5,0 ± 0,01; 4.8 ± 0,02 в I, II и III группе соответственно (табл. 6).
По данным литературы для текоматоза яичников характерно нарушение менструального цикла по типу опсоменореи и аменореи [А.А. Пищулин, 1997]. В результате нашего обследовании было выявлено, что нарушение менструального цикла диагностировано в 100 % случаев в I и II группах. Во II группе преобладало нарушение менструального цикла по типу метроррагии (58,3 %), а опсоменорея встречалась лишь у 2,0 % обследуемых пациенток. Как показали проведенные нами исследования, жалобы на постменопаузальные кровотечения были у 42,8 % больных I группы. Наиболее частой жалобой больных II и III групп было нарушение менструального цикла, но во II группе с нарушением менструального цикла было 100 % больных, что достоверно (p < 0,001) больше, чем в III группе – 92,5 %.
При изучении менструальной и репродуктивной функции II и III групп до клинических проявлений гиперплазии эндометрия каких-либо особенностей по сравнению с общей популяцией выявлено не было. Гиперплазия эндометрия редко встречалась изолированно, у большинства имелась сочетанная гинекологическая патология с миомой и эндометриозом матки.
Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии у больных I, II и III группы показал: чаще всего у обследованных больных основному заболеванию сопутствовали гипертоническая болезнь и ожирение (в I группе 81,6 и 73,4 %, во II – 56,2 и 47,9 %, в III – 40,0 и 10,0 %). Статистически достоверной зависимости в I группе между наличием текоматоза яичников и гипертонической болезнью (Ki = 0,020; p = 0,921) не выявлено, а во 2 группе выявлена умеренная зависимость между указанными признаками (Ki = 0,519; p = 0,006). В первых двух группах зафиксирован больший процент больных с ожирением I и II степени по сравнению с III группой (p < 0,001). Статистически достоверной зависимости в I и II группе между наличием текоматоза яичников и ожирением (Ki = 0,070; p = 0,727 и Ki = 0,026; p = 0,897) не выявлено. Обращает на себя внимание достоверно (p < 0,001) более частая встречаемость сахарного диабета в анамнезе у больных – 16,3 и 6,2 % в I и II группах соответственно по сравнению с III группой (табл. 5). Достоверной зависимости в I и II группе между наличием текоматоза яичников и сахарным диабетом (Ki = 0,047; p = 0,815 и Ki = 0,162; p = 0,424) не выявлено. Следует отметить, что исследование проводилось на базе стационара краевого подчинения, в который обычно госпитализируются пациентки с высокой степенью риска, с тяжелой соматической патологией.
По данным литературы при текоматозе яичников происходит избыточная продукция тестостерона и эстрадиола [P.W. Speiser, 2000].
Показатели эстрадиола и общего тестостерона в I и II группе находились в пределах нормальных значений (табл. 7). Статистически достоверной зависимости в I и II группе между наличием текоматоза яичников и увеличением концентрации эстрадиола в крови (r = 0,213; p = 0,151), текоматоза яичников и увеличением общего тестостерона в крови (r = –0,206; p = 0,166) не выявлено. Выявлена взаимосвязь между клиникой гиперандрогении и увеличением содержания в крови общего тестостерона и эстрадиола. У пациенток с клиникой гиперандрогении результаты исследования показали, что общий тестостерон и эстрадиол был выше нормы – общий тестостерон 212 нг/дл и 3200 нмоль/л, эстрадиол 300 пмоль/л и 290 пмоль/л соответственно, а кортизол был в пределах нормы. Обследование функции надпочечников проводилось у женщин, имеющих клинические проявления гиперандрогении. Кортизол у 2,0 % пациенток I и II группы с клиникой гиперандрогении был в пределах нормы и составил 8,0 и 6,4 мкг/дл соответственно.
Таким образом, можно выделить клинические особенности у обследуемых женщин I и II группы: патология менструальной функции, большое количество абортов, родов, эндометриоз матки, миома матки, рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов, неэффективность гормонотерапии, ожирение и гипертоническая болезнь.
Радикальное лечение (пангистерэктомия) в связи с отсутствием эффекта от гормонотерапии по поводу рецидива эндометриальных гиперплазии и полипов и/или в связи с рецидивирующими маточными кровотечениями проведено у I и II группы пациенток. В III группе (сравнения) показаниями к оперативному лечению были миома матки и/или эндометриоз матки. В IV группе (сравнения) проведено морфологическое исследование аутопсии овариальной ткани и эндометрия у женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы, не имеющих в анамнезе гинекологических заболевании.
При морфологическом исследовании удаленных органов выявлена патология миометрия (миома матки и эндометриоз матки): в I группе – 63,2 и 63,2 %, во II – 72,9 и 75 %, в III – 85,0 и 77,5 %. При исследовании удаленных придатков в I и II группах (89,8 ± 3,4 и 83,3 ± 5,4) обнаружен текоматоз яичников. В группах сравнения текоматоз яичников отсутствовал.
В I группе диагностированы: кистома в 4,0 % случаев, тека-фиброма яичника – 2,0 %, аденокарцинома – 2,0 %, стромальная лютеома – 2,0 %, тека-гранулезоклеточная опухоль – 4,0 %, серозная киста – 6,1 % .
Во II группе диагностированы: кистома в 2,0 % случаев, тека-фиброма яичника – 2,1 %; адреналоподобная опухоль – 1,3 %, фолликулярная киста яичника – 4,1 %, киста желтого тела – 4,1 %, серозная киста – 8,3 %.
В III группе диагностирована серозная киста – 10 % случаев.
В результате гистологического исследования овариальной ткани у пациенток с рецидивом эндометриальных гиперплазии и полипов в большинстве случаев диагностирован текоматоз яичников. Таким образом, определена связь между рецидивом эндометриальных гиперплазии и полипов с текоматозом яичников. Текоматоз яичников у больных с гиперплазией эндометрия встречается в 89,8 ± 3,4 % случаев в постменопаузе и в 83,3 ± 5,4 % случаев в перименопаузе.
По результатам нашего исследования у больных, у которых гистологически был подтвержден текоматоз яичников, в большинстве случаев клинических, эхографических и лабораторных признаков текоматоза яичников не было выявлено, что является подтверждением сложности диагностики текоматоза яичников. Мы пришли к выводу, что не всегда клиника текоматоза яичников представлена полным комплексом симптомов гормональной активности. Наиболее часто встречающимся, а иногда и единственным, признаком заболевания является маточное кровотечение, возникающее вследствие формирования патологии эндометрия. Лишь в 2,0 % случаев в I и II группах встречались клинические и лабораторные признаки текоматоза яичников.
В обследуемых группах был также проведен корреляционный анализ рецидивов гиперплазии эндометрия и текоматоза яичников (табл. 8).
Таблица 8
Распространенность текоматоза яичников
в зависимости от кратности гиперплазии эндометрия
(на 100 обследованных ± m)
| Число гиперплазии эндометрия | Перименопауза * | Постменопауза ** | ||
| Текоматоз яичников | ||||
| Есть | Нет | Есть | Нет | |
| 1 | 14,3 ± 13,2 | 85,7 ± 13,2 | 50,0 ± 20,4 | 50,0 ± 20,4 |
| 2 | 71,4 ± 17,1 | 28,6 ± 17,1 | 100,0 | 0,0 |
| 3 | 100,0 | 0,0 | 95,8 ± 4,1 | 4,2 ± 4,1 |
| Всего | 83,3 ± 5,4 | 16,7 ± 5,4 | 91,8 ± 3,9 | 8,2 ± 4,1 |
* Зависимость от числа гиперплазии Ki = 0,891; p = 0,0000001
** Зависимость от числа гиперплазии Ki = 0,701; p = 0,001
Корреляционный анализ между количеством (кратностью) гиперплазии эндометрия и текоматозом яичников показал наличие выраженной корреляционной связи в перименопаузе и умеренную корреляционную связь в постменопаузе между указанными признаками, что доказывает возможность использования предложенного способа в оптимизаций комплексного подхода к диагностике и лечению рецидивирующих эндометриальных гиперплазии в перименопаузе и постменопаузе при текоматозе яичников.
Мы предлагаем для практического использования оценочные формулы (модели), с помощью которых можно предположить наличие текоматоза яичников на основании количества рецидивов патологии эндометрия:
Y = −0,2090 + 0,4068 • X (в перименопаузе),
Y = 1,2021 – 0,1674 • X (в постменопаузе),
где: Y (округленное до целого) – наличие текоматоза (0 – нет, 1 – есть), X – число рецидивов (1, 2 или 3).
Чувствительность данного метода составила 86,4 % в постменопаузе и 97,5 % в перименопаузе, а специфичность – 80,0 % в I группе и 75,0 % во II группе.
Нами доказано, что трехкратный рецидив эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе и манифестация эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в постменопаузе является признаком текоматоза яичников и показанием к хирургическому лечению.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при рецидивах эндометриальных гиперплазий можно с высокой вероятностью предполагать наличие текоматоза яичников. Положительный эффект заявленного способа состоит в следующем: способ высокочувствителен и специфичен, не требует дополнительных диагностических исследований, дает возможность предполагать наличие текоматоза яичников даже при отсутствии клиники гиперандрогении, тем самым позволяет обеспечить адекватную лечебную тактику, предотвратить развитие рака матки и молочных желез.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что у пациенток в перименопаузе и постменопаузе выявлена основная причина в развитии рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия – текоматоз яичников. Способ верификации текоматоза яичников на основании количества рецидивов патологии эндометрия является предметом нашего изобретения (патент № 2438581 от 10.01.2012 г. «Способ диагностики текоматоза яичников в период менопаузы»).
Результаты проведенных исследований позволили нам выработать скрининговую программу дифференцированного ведения больных с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе и оформить алгоритм их ведения, в котором определены показания и противопоказания для проведения гормональной терапии при рецидивирующей патологии эндометрия на основе результатов гистологического заключения соскобов из полости матки (приложения 1 и 2). Использованный нами алгоритм ведения при рецидивах эндометриальной гиперплазии и полипов при рецидивирующей патологии эндометрия, позволил расширить объем оперативного лечения до пангистерэктомии.
Выводы:
- Текоматоз яичников у больных с гиперплазией эндометрия встречается в 89,8 ± 4,3 % постменопаузе и в 83,3 ± 5,4 % в перименопаузе.
- При 3-х кратном рецидиве эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе либо манифесте эндометриальной гиперплазии и железистого полипа в постменопаузе предполагается текоматоз яичников.
- При рецидивах эндометриальных гиперплазии и полипов на фоне текоматоза яичников гормональная терапия не является эффективной.
- Текоматоз яичников не имеет специфических эхографических признаков.
- Рациональным у больных с рецидивами эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе либо манифесте эндометриальной гиперплазии и железистого полипа в постменопаузе является хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии.
Практические рекомендации:
- Больным с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе показана гормонотерапия с учетом комплексной оценки клинико-морфологических показателей. При наличии трехкратного рецидива эндометриальной гиперплазии и железистого полипа у больных этой возрастной группы показано оперативное лечение в объеме пангистерэктомии.
- Больным при эндометриальных гиперплазиях и железистых полипах в постменопаузе и/или ускорением пролиферативных процессов миометрия показано оперативное лечение в объеме пангистерэктомии.
- Больным при фиброзных полипах в перименопаузе и постменопаузе показано гистерорезектоскопия и удаление полипа.
- Пациентки перименопаузального возраста после курса комплексного лечения по поводу эндометриальных гиперплазии и полипов подлежат диспансерному наблюдению не менее 2-х лет с ежегодным ультразвуковым исследованием органов малого таза.
- Для своевременной диагностики текоматоза яичников и уменьшения риска развития заболевания эндометрия и молочной железы требуется выполнение предложенного алгоритма диагностики текоматоза яичников.
Список опубликованных работ
- Барабадзе Б.З. Текоматоз яичников и гиперпластический процесс эндометрия в период перименопаузы / Б.З. Барабадзе // Пермский медицинский журнал. – 2009. – С. 94–97.
- Барабадзе Б.З. Современные аспекты патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе и менопаузе / Б.З. Барабадзе // Международная научно-практическая конференция. Перспективные разработки науки и техники. – Польша, 2011. – № 19. – С. 3–8.
- Барабадзе Б.З. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия на фоне текоматоза яичников в перименопаузе / Б.З. Барабадзе // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. – Пермь, 2011. – С. 42–45.
- Гребенкин Б.Е., Барабадзе Б.З., Палакян Л.П. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия на фоне текоматоза яичников в пре -менопаузе/ Б.Е. Гребенкин, Б.З. Барабадзе, Л.П. Палакян // Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2011. – С. 59–62.
Патент на изобретение
- Пат. 2438581 Российская Федерация. Способ диагностики текоматоза яичников в период менопаузы / Гребенкин Б.Е.; Барабадзе Б.З.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. - № 2010120552/14; заявл. 21.05.2010; опубл. 10.01.2012// Бюл. - 2012. - № 1. – 1-3 с.
Приложение 1
Приложение 2
