Geum.ru

Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузы 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Результаты исследования и их обсуждение.
Подобный материал:
1   2   3

^ Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты клинико-анамнестического обследования 131 больной показали, что у всех имелись показания, с точки зрения традиционной тактики, к гормональной терапии, либо гистерэктомии.

При выборе метода лечения учитывали сопутствующую патологию органов гениталий. В качестве сочетанной патологии при клинико-ультразвуковом исследовании были выявлены: миома матки у 23(17,6%), яичниковые образования у 4(3%), полип цервикального канала у 1(0,8%). Образования в области придатков матки соответствовали тонкостенным, жидкостным, небольших размеров (до 4 см) у 2 больных, солидным у 2 пациенток (образования до 2 см в диаметре интерпретировалась как фиброма-текома). Уровень онкомаркера СА-125 не превышал нормы (менее 35 мМЕ/мл) у всех пациенток. УЗИ-признаки доброкачественного процесса в яичниках (как при жидкостных, так и солидных образованиях), нормальные показатели онкомаркеров, наряду с высоким риском для жизни оперативного вмешательства у этих больных из-за сопутствующей соматической патологии, включая инфаркт в анамнезе(1) и инсульт (1), ожирение 3-4 ст., вынуждало придерживаться консервативно-выжидательной тактики, больные находились под динамическим наблюдением.

Больные, у которых были обнаружены жидкостные яичниковые образования распределились по лечебным группам следующим образом: 1 пациентке произведена баллонная термоаблация эндометрия, 1 больной лазерная аблация. 2 пациентки, имеющие солидные включения в яичниках подверглись лазерной аблации эндометрия.

Состояние эндометрия оценивалось на дооперационном этапе при ультразвуковом исследовании. М-эхо было утолщено до 5-6 мм и характеризовалось неоднородной структурой у 43 больных, у 15 пациенток м-эхо было равномерно утолщено свыше 5 мм однородной эхогенности, у 73 больных м-эхо имело включения округлой или овоидной формы с четкими контурами различных размеров, максимальные из описанных размеров были до 15х4 мм, что мы расценили как полипы эндометрия. Правильность ультразвуковой диагностики в последующем была подтверждена при гистероскопии.

Полипы листовидной или овоидной формы были обнаружены в 86 наблюдениях из 116, пристеночные на широком основании, одиночные у 21 или множественные (до 4) у 9 определялись у 30 больных. Как правило, они имели ровную гладкую поверхность и бледно-розовую окраску, в отдельных наблюдениях имелось кистозное расширение желез в структуре полипа и кисточки просвечивали сквозь толщу полипа. Размеры полипов варьировали от 0,5 до 3 см, они располагались на фоне атрофичного эндометрия, визуализировавшегося на свободных участках. Локализованы полипы были либо в устьях маточных труб – листовидной или овоидной формы, либо в верхней, реже в средней трети полости матки – здесь наблюдались и пристеночные полипы.

Полипы с плотной, волокнистой, либо широкой ножкой, пристеночные полипы на широком основании, рецидивирующие (по данным анамнеза) удаляли электрохирургическими интрументами - при помощи электрохирургической петли гистерорезектора –32 на первом этапе лечения, еще 3 больным электрохирургическую полипэктомию осуществляли на втором этапе лечения (после получения результатов гистологического исследования).

По окончании полипэктомии во всех наблюдениях осуществляли раздельное диагностическое выскабливание, тщательность удаления измененного эндометрия контролировали при гистероскопии.

У 15 пациенток при гистероскопии полипы выявлены не были, эндометрий был тонким у 5 больных, в виде обрывков эндометрия у 7, был локально утолщен в области устьев маточных труб или в верхней трети полости матки у 3 обследованных. У этих пациенток было произведено раздельное диагностическое выскабливание, патологический эндометрий удалялся при помощи кюретки. В последующем этим пациенткам после получения результатов гистологического исследования на 2 этапе лечения производили тотальную аблацию эндометрия по поводу диагностированной железистой гиперплазии эндометрия.

В наших наблюдениях максимальная точность диагностики (100%) была при полипах эндометрия – у всех больных с полипами они были обнаружены при гистероскопии и подтверждены затем гистологически. Гистероскопия не позволяет судить о гистологическом строении и типе полипа эндометрия. Характер полипа не был заподозрен у 1 больной с аденоматозным полипом, железистое строение полипов у 8 пациенток так же не было описано при гистероскопии.

Чувствительность гистероскопии в диагностике железистой гиперплазии эндометрия в постменопаузе составила 84,8%. У пациенток с обрывками эндометрия, либо локально утолщенным эндометрием эндоскопически был заподозрен ГПЭ, у 5 больных с тонким эндометрием при гистероскопии был получен ложноотрицательный результат.

Мы считаем, что высокая точность гистероскопии для диагностики ГПЭ у больных в постменопаузе, которая в целом составляла 96,2%, а при полипах 100% - позволяет осуществлять аблацию эндометрия даже в момент проведения первой диагностической гистероскопии. В нашей работе мы руководствовались тем, что только электрохирургическая резекция эндометрия дает возможность контроля удаленных при резекции тканей. Негистероскопические методики - лазерная и баллонная аблации не предполагают забора ткани (за исключением полученной при раздельном диагностическом выскабливании слизистой матки) для морфологического исследования – ткань по месту воздействия лазерной или термической энергии подвергается деструкции, поэтому лазерную и баллонную аблацию следует выполнять на 2 этапе лечения, только после получения результатов гистологического исследования соскобов. В нашем исследовании у 8 больных крайне соматически отягощенных, для которых огромное значение имело лишнее вмешательство под наркозом, в виде исключения осуществляли одномоментно диагностическое выскабливание и сразу выполняли аблацию. Электрохирургическая аблация выполнена непосредственно после диагностического выскабливания у 37 больных в качестве окончательного этапа при условии подтверждения доброкачественности процесса. У 3 пациенток электрохирургическая аблация осуществлялась после получения результатов гистологического заключения через 14 дней.

Многолетние исследования в клинике позволили доказать, что все пациентки с железистой гиперплазией и железистыми полипами эндометрия в постменопаузе (27 и 8 соответственно) имели высокий риск развития морфологического предрака и рака эндометрия. Все больные с рецидивирующими железисто-фиброзными полипами эндометрия и сопутствующими нейро-обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия), заболеваниями гормонально-зависимых органов так же составляли группу риска по развитию патологии эндометрия и прогрессии ее в рак. В соответствии с общепринятыми взглядами на лечение ГПЭ больные с указанной патологией эндометрия нуждались в оперативном лечении, либо длительной гормональной терапии.

По общепринятым подходам к лечению, которым так же придерживается и наша клиника, обе пациентки с атипической гиперплазией эндометрия нуждались в оперативном лечении в объеме экстирпации матки с придатками.

Затруднения с выбором метода лечения у обследованных больных, были связаны с такой сопутствующей патологией как калькулезный холецистит и перенесенная холецистэктомия, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, инфаркт и инсульты в анамнезе, онкологические процессы в анамнезе, нежелание принимать гормональные препараты у 14% пациенток. Больные пожилого возраста боялись операции гистерэктомии из-за риска осложнений и смерти.

Все вышесказанное заставило сделать выбор метода лечения в пользу аблации эндометрия. Несмотря на то, что железистая гиперплазия эндометрия общеизвестно имеет достаточно высокий риск развития рака эндометрия и аблация эндометрия у таких больных является исключением, как максимально безопасное вмешательство у соматически отягощенных больных нами была выполнена аблация.

При выборе того или иного варианта аблации учитывали условия проведения того или иного метода, являвшиеся частью инструкции конкретной методики. Наиболее важными параметрами считали деформацию полости матки (есть/нет) и длину полости матки по зонду. Длину полости матки оценили с использованием 2 методов – эхографии и зондирования полости матки непосредственно при внутриматочном вмешательстве. При эхографии вычисляли суммарную длину полости матки, складывающуюся из длины собственно полости до внутреннего зева и длины цервикального канала от наружного до внутреннего зева. По данным УЗИ длина полости матки, вычисленная указанными методами диагностики колебалась от 4 до 12 см.

У подавляющего большинства больных – 78,6% – длина полости матки по зонду во время гистероскопии составляла 7-9 см, что фактически отвечало критериям отбора для всех методов аблации.

При выполнении аблации эндометрия различными методами оценивали приемлемость, переносимость, легкость выполнения метода.

Анализ распределения больных в соответствии с длиной полости матки показал, что лазерная аблация была выполнима только у 88,5% больных, именно у такого количества обследованных длина полости матки была в диапазоне 6-9 см. Если учитывать 2 критерия – длину полости матки по зонду и деформацию полости, неустранимую механическим способом, то возможность выполнения лазерной аблации составляла 83,2%.

Расправление наконечника при лазерной аблации производили посредством последовательного смещения упоров диффузоров справа и слева, некоторые трудности при расправлении наконечника были у больных с небольшой и узкой полостью матки, что потребовало небольших усилий для приведения наконечника в готовность. После процедуры были осмотрены все одноразовые наконечники, повреждений не было ни в одном случае наблюдения. Использованные наконечники на участках светопроводящего волокна имели наложения в виде коагулированных сгустков крови и эндометрия вишнево-коричневого цвета.

При контрольной гистероскопии эндометрий выглядел серо-коричневым, сгустки крови темно-коричневыми, у всех больных зона коагуляции эндометрия заканчивалась выше внутреннего зева. В области устьях маточных труб эндометрий так же имел признаки лазерной деструкции. Обращало на себя внимание сохранение в дне матки участка необработанного эндометрия розового цвета диаметром до 5 мм, который образовался, по-видимому, из-за экранирования данного участка креплением частей наконечника сделанного из обычной пластмассы.

Во время лазерной аблации ни в одном наблюдении не было интраоперационных и анестезиологических осложнений. У одной пациентки, как мы считаем, в связи с ожоговым воздействием на шейку матки возник отек шейки матки, не требовавший каких-либо дополнительных лечебных мероприятий и самостоятельно купировавшийся через сутки после аблации.

Продолжительность воздействия лазерной энергии составляла 7 минут, однако продолжительность самого вмешательства была дольше за счет гистероскопии до и после аблации, подготовки и тестирования наконечника и системы. Общая продолжительность процедуры составила 12±0,9 минут.

Баллонная аблация обладает большим, чем лазерная диапазоном приемлемости. С оценкой длины полости матки баллонная аблация была выполнима у 92,3%. Деформация полости матки субмукозной миомой II типа не является ограничением применения данного вида аблации, поскольку при титровании жидкости под давлением баллон плотно прилегает к стенкам полости матки, выполняя все неровности, что обеспечивает равномерность термического воздействия.

Баллонная термоаблация выполнялась при длине полости матки 4-12 см, при этом деформация полости матки за счет субмукозной миомы II типа не мешала выполнению аблации, но не допускалась при наличии синехий (поскольку полного прилегания баллона к стенкам матки не достигалось).

Продолжительность собственно процедуры аблации как термического воздействия была стандартной и составила 8 минут у всех больных, она регулировалась автоматически. Длительность операции складывалась из времени, необходимого на расширение цервикального канала, гистероскопии, удаления патологического эндометрия из матки (если таковой вновь образовывался за 14-37 дней), подготовки баллона (подключение к системному блоку, проверка герметичности, введение в матку, наполнение баллона жидкостью и титрование), собственно процедуры термоаблации эндометрия, контрольной гистероскопии. Общая продолжительность внутриматочного вмешательства составляла в среднем 161,1 минут.

Электрохирургическая резекция эндометрия имеет наибольший диапазон приемлемости, по длине полости матки по зонду (от 6 до 12), больным с деформацией полости матки за счет миомы матки и синехий показана именно электрохирургическая резекция (аблация сопровождается разрушением синехий и удалением субмукозной миомы матки).

Электрохирургическая резекция эндометрия осуществлялась после выскабливания и механической полипэктомии, если она была возможна. После этого прицельно удаляли ножку полипа, либо пристеночно расположенный полип на широком основании. Следующим этапом производили тотальную резекцию эндометрия при помощи электрода-петли по стандартной методике. У 5 пациенток при выполнении резекции производилась миомэктомия интерстициально-субмукозных узлов небольшого диаметра. Миомрезекция у этих пациенток выполнялась в связи с необходимостью полноценной аблации эндометрия, в отсутствие патологии эндометрия интерстициально-субмукозные миоматозные узлы можно не удалять. Наибольшие трудности возникали при резекции эндометрия в области устьев маточных труб и в дне матки. По окончании резекции стенки полости матки имели сероватый цвет, просматривалась поперечная направленность мышечных волокон подлежащего мышечного слоя, рельеф стенок был с хребтами небольшой высоты, образовавшимися за счет полукруглой формы петли при резекции. При контрольной гистероскопии оценивали тщательность резекции эндометрия и гемостаз. При вскрытии сосуда, из которого поступала кровь и затрудняла визуализацию, сосуд коагулировали тем же электродом (в режиме коагуляции).

В процессе резекции следили за балансом введенной и выведенной из матки жидкости. Ни у одной пациентки не было превышения отметки 700 мл, водно-электролитных нарушений.

Кровопотеря во время электрохирургической аблации составляла 5-50 мл, ни у одной больной не было кровотечения.

Тотальная резекция эндометрия требовала значительно большего времени, чем негистероскопические методики аблации. Продолжительность аблации варьировала в диапазоне 15-35 минут.

Все обследованные к моменту проведения аблации эндометрия находились в удовлетворительном состоянии, экстрагенитальные заболевания были в стадии компенсации. У пациенток с кардиологической патологией компенсация была достигнута насколько это было возможно. Больным с сахарным диабетом, по мнению эндокринологов, перевода на инсулин не требовалось.

Анализ гистероскопической картины предоперационного контроля состояния эндометрия показал, что за период 14-37 дней ко второму этапу лечения у 17 больных визуализировались основание полипов либо мелкие полипы эндометрия, несмотря на "полное" удаление полипа при предыдущей гистероскопии. Выявленные изменения были легко устранены кюреткой.

Из осложнений надо отметить перфорацию матки, в 3 группе больных (электрохирургическая резекция) у пациентки 75 лет с рецидивирующем полипом эндометрия, которой 5 лет назад был удален гигантский полип эндометрия в 2 этапа с последующей гормональной терапией 17-ОПК по обычной схеме. При контрольном обследовании дважды вновь выявлены полипы эндометрия и произведено прицельное удаление полипов, которые располагались в других местах.

Неоднократный рецидив железисто-кистозного полипа эндометрия явились показанием для тотальной резекции эндометрия. Перфорация матки была произведена не проникающим, а касательным движением, в связи с чем была предпринята консервативная тактика. Осложнений в послеоперационном периоде не было, пациентки выписаны домой своевременно.

Оценивая переносимость аблации мы отметили, что она была одинаковой в различных терапевтических группах и была сравнима с таковой при гистероскопии. В первые часы пациентки испытывали болевые ощущения внизу живота ноющего характера, более интенсивные, чем после гистероскопии и диагностического выскабливания. По интенсивности 40% больных охарактеризовали их как умеренные, 60% как слабые. Больные после аблации требовали такой же тактики послеоперационного ведения, как после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания, за исключением того, что требовалось обезболивание. Однако назначения ненаркотических аналгетиков – кеторол 2,0 мл в/м, баралгин 5,0 мл в/м – было достаточно для достижения хорошего обезболивания. Ни одной прооперированной не потребовалось наркотического обезболивания. В последующем мы обезболивали пациенток не в момент появления болей, а превентивно вводили ненаркотические аналгетики сразу после окончания процедуры аблации и выхода больной из наркоза.

После окончания манипуляции больные быстро просыпались, и возвращались к исходной двигательной активности через 1-2 часа, спустя 6 часов после аблации больные уже не нуждались в обезболивании и возвращались к привычному образу жизни.

Переносимость аблации сопоставима с таковой при гистероскопии, ни у кого не было декомпенсации соматической патологии.

Данные эхографии, выполненной через 1-3 дня после аблации подтвердили высокую безопасность баллонной, лазерной и электрохирургической аблации, каких-либо осложнений не было, свободная жидкость в брюшной полости отсутствовала, формирования осумкованных образований не было.

Реабилитация пациенток происходила быстро, всех больных на следующие сутки после операции можно было выписать домой. Состояние органов гениталий по данным гинекологического и ультразвукового исследования в первые двое суток после операции свидетельствовало об отсутствии каких-либо осложнений. Сразу после выписки пациентки возвращались к обычному образу жизни, либо к труду.

На протяжении 1-1,5 месяцев у больных после баллонной и электрохирургической аблации сохранялись умеренные, либо скудные сукровичные выделения из половых путей. Большинство больных после лазерной аблации охарактеризовали выделения как водянисто-сукровичные, а их количество как умеренное. Выделения из половых путей требовали обычных гигиенических мероприятий и не нарушали самочувствия пациенток и привычного образа жизни.

После лазерной аблации у каждой третьей больной через 2-3 недели после операции происходило некоторое усиление кровяных выделений и даже выделялись кусочки – по выражению самих пациенток, что однако не потребовало ни в одном наблюдении назначения гемостатической терапии. У ряда больных это сопровождалось тянущими болями внизу живота. Мы расценивали происходящее как отторжение струпа.

Отдаленный послеоперационный период у 98,5% больных протекал гладко, только у 2% через 10-12 дней после лазерной аблации возник острый эндомиометрит: боли внизу живота, усиление сукровичных выделений, подъем температуры тела до 380С. Пациенткам был проведен повторный курс антибактериальной терапии с хорошим эффектом.

Эффективность аблации эндометрия оценивали при гистероскопии, ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном в первые 3-е суток после аблации, а так же при динамическом наблюдении с клинической оценкой ситуации, эхографией, аспирационной биопсией эндометрия, гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям).

Эффективность лазерной аблации эндометрия.

Эхография, выполненная в первые трое суток после лазерной аблации показала, что у всех прооперированных сформировалась зона инфильтрации вокруг полости матки в прилегающем миометрии. Она имела повышенную эхогенность, относительно четкие контуры, толщина ее варьировала от 5 до 10 мм. Зона инфильтрации в некоторых наблюдениях имела большую толщину, чем заданная глубина воздействия при лазерной аблации, что объясняется отеком в зоне инфильтрации. При допплеровском картировании в зоне инфильтрации эхосигналы кровотока не определялись. Наличие зоны инфильтрации вокруг всей полости матки свидетельствовало о равномерном лазерном воздействии.

Ультразвуковая картина через 6 месяцев после лазерной аблации была вариабельной. У всех пациенток вокруг полости матки в миометрии формировалась гиперэхогенная зона, соответствовавшая процессам фиброза. Ее толщина была меньше, чем на 1-3 сутки после аблации и составляла 4,8–6 мм. Характеристика м-эхо была вариабельна. У 27 больных, которые указывали на отторжение коагуляционных масс и усиление кровяных выделений через 2 недели после аблации, м-эхо было тонким, несколько повышенной эхогенности. У остальных толщина м-эхо была неравномерной, составляла 4–8 мм, структура была неоднородной. Подобная эхографическая картина не соответствовала возрастной норме, в связи с чем пациенткам была произведена аспирационная биопсия эндометрия, и/либо гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.

При аспирационной биопсии эндометрия, выполненной через 6 месяцев, у 2 из 3 больных мы испытывали трудности при введении пайпеля в полость матки по-видимому из-за стеноза цервикального канала и внутриматочных синехий. Исследование аспирата из полости матки (цитологическое и гистологическое) обнаружило в материале мелкие свертки крови, слизь, обрывки гладкомышечной и фиброзной ткани.

Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки через 6 месяцев были проведены 29 пациенткам из 57 после лазерной аблации для исключения рецидива гиперпластического процесса (при неоднородном утолщенном м-эхо и неинформативности аспирационной биопсии эндометрия у 27, у 1 больной с атипическими гиперплазией и 1 с аденоматозным полипом эндометрия). Особенности проведения гистероскопии были следующие: у 10 из 29 больных имелись трудности при вхождении в матку: в первый момент не было ощущения прохождения внутреннего зева при зондировании полости матки, при расширении цервикального канала происходило разрушение и разделение синехий. В полости матки у 10 из 29 больных имелись выраженные синехии, располагавшиеся по боковым стенкам матки, полость выглядела в виде узкого тоннеля. Пациенткам производилось выскабливание, при котором часть синехий была разрушена, однако к полному восстановлению конфигурации полости матки не стремились, поскольку дальнейшее разделением синехий имело высокий риск перфорации матки. У 16 из 29 пациенток, в том числе у 2 больных имевших в анамнезе атипическую гиперплазию эндометрия, полость матки была сужена в поперечном направлении, определялись нежные сращения в области устьев маточных труб, эндометрий и стенки матки имели белесовато-желтоватую окраску. У 3 из 29 больных в полости матки на всем протяжении располагались серые пласты некротических масс, которые легко были удалены кюреткой, открывшиеся стенки матки были с гиперемией.

Ни у одной больной рецидив ГПЭ выявлен не был. В 3 наблюдениях в полости матки были описаны обрывки атрофичного эндометрия. У остальных при гистологическом исследовании выявлены слизь, обрывки фиброзной, гладкомышечной ткани, сгустки крови, некротизированная ткань. У больных, имевших перед аблацией атипическую гиперплазию(1) и аденоматозный полип эндометрия(1) клеток эндометрия в соскобе обнаружено не было.

Таким образом, через 6 месяцев после лазерной аблации ни у одной больной с изменениями м-эхо гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием не выявили рецидива гиперпластического процесса эндометрия. Через 6 месяцев риск рецидива патологии эндометрия после лазерной аблации крайне низкий, это позволило нам расценивать утолщенное неоднородное м-эхо в этот период как соответствующее процессам организации коагуляционных масс, формированию внутриматочных синехий, фиброзированию окружающего полость миометрия. В дальнейшем при подобной эхографической картине неоднородного утолщенного м-эхо мы придерживались выжидательной тактики.

Через 12 месяцев характеристики м-эхо не менялись. У 39 из 57 больных м-эхо по толщине не превышало 2-3 мм, было средней эхогенности, миометрий, прилегающий к полости был повышенной эхогенности за счет фиброзирования. С уверенностью можно было утверждать, что эти пациентки не имели патологии эндометрия.

У 14 больных из 57 через 12 и более месяцев м-эхо было неравномерной толщины до 4-5 мм повышенной эхогености в верхней трети полости матки. Мы расценивали подобную картину как формирование синехий и соединительной ткани после коагуляции тканей. Поскольку при аналогичной картине через 6-7 месяцев после аблации мы выполнили ряд внутриматочных вмешательств, которые не подтвердили рецидива патологии эндометрия, то при стабильной ультразвуковой картине, когда м-эхо не меняло своих параметров мы придерживались тактики наблюдения.

У 4 пациенток при тонком линейном м-эхо, характерном фиброзе окружающего полость миометрия, в дне по центру визуализировалась осумкованная изолированная серозометра до 3-4-5 мм, на этом фоне эндометрий был тонким. Подобная ультразвуковая картина свидетельствовала, по нашему мнению, о наличии ткани эндометрия на локальном участке в верхней трети полости матки. Это согласуется с данными контрольной гистероскопии, сделанной сразу после аблации, о возможном сохранении участка необработанного эндометрия локально в дне матки. Поскольку у всех 4 больных на фоне серозометры визуализировался тонкий эндометрий, что исключало рецидив патологии эндометрия, пациентки продолжали наблюдаться.

У одной пациентки через 12 месяцев после аблации появились скудные кровяные выделения из половых путей в течение 5 дней, в связи с чем ей была произведена гистероскопия и раздельное дианостическое выскабливание. По данным ультразвукового исследования миометрий и яичники были без изменений, м-эхо утолщено неравномерно от 3 до 5 мм, с несколькими гипоэхогенными включениями от 1 до 3 мм. При гистероскопии выявлены синехии, которыми полость матки была облитерирована в верхней и средней трети. В момент вмешательства синехии частично были разрушены кюреткой, частично при помощи ножниц, введенных через операционный канал гистероскопа, при этом были вскрыты несколько мелких полостей с прозрачным содержимым, которые мы расценили как изолированные серозометры. Ткань на исследование была взята как щипцами через операционный канал гистероскопа так и при выскабливании кюреткой. При гистологическом исследовании были описаны обрывки соединительной и гладкомышечной ткани, ткани эндометрия найдено не было. Пациентка категорически отказывалась от удаления матки из-за страха осложнений, при дальнейшем наблюдении за ней. Кровяные выделения не возобновлялись.

Эффективность лечения лазерной аблации в отдаленные сроки (от 4 до 6 лет) составила 93%, рецидив гиперпластического процесса возник у 4 (7%) пациенток: у 3 больных с железистой гиперплазией эндометрия в постменопаузе (при этом у 2 рецидивировала железистая гиперплазия, у 1 больной возник рак эндометрия). Из 40 пациенток 1 группы, имевших полип эндометрия рецидив после лазерной аблации возник у 1(2,5%) больной.

Эффективность баллонной аблации эндометрия.

При эхографии на 1-3 сутки после баллонной аблации у всех пациенток выявлялась равномерная зона инфильтрации в прилегающем миометрии вокруг полости матки. Зона инфильтрации образовывалась по нашему мнению за счет отека и миграции лейкоцитов в границах ожоговых повреждений тканей. Она имеет несколько большую эхогенность, чем окружающий миометрий, глубина ее варьирует от 3,5 мм до 5,6 мм. Как правило, толщина зоны была одинаковой по передней, задней стенке и в дне, с некоторым уменьшением толщины ближе к устьям маточных труб. Полость матки у всех больных на 1-3 сутки после баллонной аблации содержала гипоэхогенное содержимое – скопление транссудата с ожоговой поверхности, у 30% пациенток на этом фоне визуализировались паутинообразные структуры, которые мы расценивали как нити фибрина, а эндометрий был тонким, отдельно не дифференцировался от зоны инфильтрации. Ни в одном наблюдении в зоне инфильтрации мы не регистрировали эхосигналы кровотока, что было косвенным свидетельством нежизнеспособности тканей в зоне инфильтрации. У всех пациенток сохранялся слой неповрежденного миометрия – между границей зоны инфильтрации и серозной оболочкой матки – наружным контуром матки. У пациенток с миоматозными узлами, если узел располагался близко к полости матки, в этой зоне определить границу и толщину зоны инфильтрации определить было невозможно.

Через 6 месяцев после баллонной термоаблации эндометрия у всех обследованных в полости матки определялась небольшая прослойка гипоэхогенного содержимого от 1 до 5 мм, на этом фоне визуализировались формирующиеся синехии в виде линейных гиперэхогенных структур. По периферии в прилегающем к полости матки миометрии определялась формирующаяся зона фиброза – повышенной эхогенности, до 4-5 мм толщиной, контуры были менее четкие чем при лазерной аблации. Ни у одной обследованной через 6 месяцев после аблации не было эхографических признаков рецидива гиперпластических процессов эндометрия.

Через 12 месяцев у всех 34 больных перенесших баллонную аблацию эндометрия было сформировано тонкое, линейное м-эхо до 1-3 мм, в прилегающем миометрии у 2/3 больных определялась зона фиброза толщиной до 3-5 мм с несколько нечетким контуром, у 1/3 пациенток четкой зоны фиброза не определялось, миометрий на всем протяжении был неоднородным, либо имелись миоматозные узлы.

Рецидив ГПЭ по данным гистероскопии, РДВ слизистой матки через 12 месяцев был выявлен у 2 больных. У одной пациентки по данным гистологического исследования выявлена железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с железисто-фиброзным полипом, в последующем ей была произведена электрохирургическая резекция эндометрия. Во втором случае гистология соответствовала железисто-фиброзному полипу цервикального канала.

Эффективность электрохирургической аблации эндометрия.

Тщательность удаления эндометрия при электрохирургической резекции, в отличие от негистероскопических методик, в огромной степени зависит от человеческого фактора, опыта хирурга. Во всех наблюдениях мы стремились к полному удалению эндометрия под визуальным контролем при гистерорезекции.

Эхография, проводимая в 1-3 сутки после резекции ввиду отсутствия зоны инфильтрации не позволяла достоверно судить о равномерности и тщательности резекции эндометрия. У всех больных контур полости матки после резекции выглядел неровным, у 1/3 в полости было небольшое количество гипоэхогенного содержимого, у 2/3 в полости определялись гиперэхогенные включения до 1-2 мм.

Эхография, выполненная спустя 3, 6, 12 и более месяцев после аблации эндометрия показала, что у всех больных формировалось тонкое, линейное м-эхо, неровности контуров сглаживались, толщина м-эхо составляла 2-3,5 мм. У 10 из 40 больных на отдельных участках м-эхо было прерывистым, либо не визуализировалось, что мы расценивали как внутриматочные синехии и облитерацию полости матки. За время наблюдения (от 6 месяцев до 3 лет) ни у одной пациентки не было ультразвуковых данных свидетельствующих о рецидиве гиперпластического процесса эндометрия.

В целом, оценивая место аблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы надо отметить хорошие результаты лечения полипов эндометрия с использованием как лазерной, баллонной, так и электрохирургической аблации, эффективность лечения высока и достигает – 99%. При железистой гиперплазии эндометрия эффективность аблации значительно ниже –85%, риск рецидивов и рака эндометрия не позволяет расценивать аблацию в качестве метода выбора при железистой и атипической гиперплазии эндометрия, ее применение оправдано только у соматически отягощенных больных с противопоказаниями к операции гистерэктомии и гормонотерапии.

Аблация эндометрия является малоинвазивным, щадящим, легко переносимым, безопасным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия. При отсутствии ограничений по размеру полости матки, деформации предпочтительными являются негистероскопические методики (лазерная и баллонная) аблации эндометрия, которые просты в выполнении и имеют минимальный риск осложнений.