Современные методы лечения маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста. 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Документы

Содержание Научный руководитель Ведущая организация: Московский областной научно С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Апробация работы Структура и объем диссертации Материалы и методы исследования Методы исследования. Результаты исследования и их обсуждение Таблица 1 Виды использованной гормональной терапии Морфологические изменения эндометрия Практические рекомендации Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Патогенетические механизмы формирования наружного генитального эндометриоза и его стадий, 687.22kb.
• Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения, 587.77kb.
• План элективных занятий на кафедре акушерства и гинекологии для студентов лечебного, 27.8kb.
• Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленнных, 284.85kb.
• Календарно-тематический план лекций по дисциплине: «Акушерство и гинекология» кафедра, 55.58kb.
• Особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков с ожирением различного генеза, 333.79kb.
• Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток, 411.8kb.
• Отчет о проведении клинических исследований бад «морфей» у женщин репродуктивного, 181.35kb.
• Громова Алина Валерьевна Состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков с вирусными, 354.32kb.
• Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.

На правах рукописи

Цечоева Танзила Султангиреевна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.


14.00.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2007


Работа выполнена в государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор В.Г.Бреусенко


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.В. Стрижова

доктор медицинских наук профессор М.М.Умаханова


^ Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и

гинекологии МЗ РФ


Защита диссертации состоится 11 июня 2007 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1)


^ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета


Автореферат разослан 10 мая 2007 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Сапелкина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Среди гинекологических проблем маточные кровотечения занимают одно из центральных мест [Кулаков В.И. и соавт.,2000; Баскаков В.П. и соавт.,2002; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,2004]. Среди женщин репродуктивного возраста указанная патология составляет около 22% [Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. 1997].

Причиной маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста могут быть как функциональные нарушения, так и органическая патология матки (миома матки, особенно с субмукозным расположением узла, аденомиоз различной степени выраженности, гиперпластические процессы эндометрия). [Адамян Л.В. Кулаков В.И. 1998, Стрижова Н.В. 2001, Дамиров М.М. 2002, Ищенко А. И., Кудрина Е. А. 2003, Wang KC., Lee WL., Yuan CC., Wang PH. 2000, Lethaby A., Hickey M. 2002]

Длительные менометроррагии способствуют развитию астенического синдрома, анемии, депрессии, что приводит к существенному ухудшению качества жизни.

Общепринятым и, до настоящего времени используемым для диагностики маточных кровотечений является раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и гистологическое исследование. На основании результатов исследования решается вопрос о методах терапии. Клиницисты при первом выявлении и при рецидивах маточных кровотечений, как правило, у молодых женщин используют консервативные методы лечения – гемостатические, гормональные препараты. [Алексеева Н.П. 1986; Лебедев В.А., 1987, Макаров О.В., Исаева Е.Г., Косецкий В.Н. и др. 1993; Полетова Т.Н.,1997; Agoratos T., Bontis J., et al 1997]. Однако, эффективность указанных методов невысока, и рецидив кровотечений нередко служит показанием к гистерэктомии, что, безусловно, является неблагоприятным для женщин детородного возраста.

Внедрение в практику гистероскопии повысило эффективность диагностики внутриматочной патологии и обеспечило контроль качества диагностического выскабливания слизистой матки, что является важным для обеспечения эффективности лечения. [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. 1999; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 1997; Hamou J., 1997].

Вместе с тем, многие авторы [Вихляева Е.М.,1997; Адамян Л.В., Андреева Е.Н.,2001; Острейкова Л.И., Прилепская В.Н., 2001; Пестрикова Т.Ю., 2003; Макаров О.В. и соавт., 2003; Прилепская В.Н., Назаров Н.М., 2005; Luukkainen T., 2000] отмечают, что эффективность гормональной терапии составляет 45 – 70 %. Все указанное послужило основанием для разработки органосохраняющих методов воздействия на внутриматочную патологию, являющейся причиной маточных кровотечений у молодых женщин. Появление методов электрохирургической аблации и резекции эндометрия позволило по-новому решать вопросы лечения органической патологии матки (удаление субмукозных узлов миомы, полипов эндометрия). Методика гистерорезекции подслизистой миомы матки позволяет сохранить репродуктивную функцию у пациенток молодого возраста и существенно сократить количество радикальных вмешательств. [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1997; Саркисов С.Э., 1999; Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г., Анисимова С.А. 2000, Ильинская О.М., Микаберидзе Н.И.,2002; Brooks PG., 1995].

Перспективным следует считать внедрение в гинекологическую практику таких методов аблации, как лазерная [Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Пашков В.М., 2002; Бреусенко В.Г., 2004; Зуев В.М. и соавт.,2005; Shankar M, Naftalin NJ, Taub N, Habiba M. 2003; Perino A, et al 2004] и термическая баллонная аблация [Бреусенко В.Г., Ю.А.Голова 2004; Soysal M.E., et al 2001; Loffer F.D.,Grainger D. 2002; Fasouliotis SJ., Shushan A. 2003]. Авторы отметили достаточно высокую эффективность в лечении гиперпластических процессов эндометрия, кратковременность и простоту использования, позволяющую приблизить технику выполнения к уровню амбулаторной процедуры, однако эти методы пока не нашли широкого практического применения, и, авторы располагают небольшим количеством наблюдений и непродолжительными сроками наблюдения.

Целью исследования: повышение эффективности лечения маточных кровотечений у пациенток в репродуктивном возрасте с использованием новых технологий для воздействия на внутриматочную патологию.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения маточных кровотечений у больных, получавших гормональную терапию
   
2. Оценить эффективность использования термической, лазерной, электрохирургической моно- и биполярной аблации эндометрия у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями в репродуктивном периоде.
   
3. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с подслизистыми миоматозными узлами с использованием моно- и биполярной гистерорезекции определить положительные и отрицательные факторы использованных технологий.
   
4. Разработать дифференцированный подход в лечении больных репродуктивного возраста с маточными кровотечениями в зависимости от характера патологического процесса матки.
   

Научная новизна.

Впервые на большом количестве наблюдений у больных с маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте, обусловленными гиперпластическими процессами эндометрия, проведена оценка клинической эффективности термической баллонной аблации и эндометриальной лазерной внутриматочной терапии. Доказана высокая эффективность негистероскопических методов аблации (лазерной и термальной) при гиперпластических процессах эндометрия. Показано, что данные методы является предпочтительными у больных позднего репродуктивного возраста, реализовавших репродуктивную функцию, с выраженной экстрагенитальной патологией, ввиду безопасности, малотравматичности и кратковременности воздействия. Проведен сравнительный анализ электрохирургической резекции подслизистых узлов миомы матки с использованием монополярного и биполярного активных электродов. Представлены преимущества биполярной резекции.

Проведенные исследования позволили определить оптимальный подход к выбору метода лечения с учетом характера внутриматочной патологии, возраста и соматического статуса пациенток.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты позволили внедрить в клиническую практику высокоэффективные органосохраняющие методы лечения пролиферативных процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста, в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии. Определены оптимальные условия, показания и противопоказания для проведения лазерной и термической аблации эндометрия у больных репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия.

Показаны позитивные стороны применения негистероскопических методик (безопасность, малотравматичность, кратковременность), позволяющие ускорить реабилитацию пролеченных больных и достигнуть положительных клинических результатов в отдаленном периоде.

На основании сравнительного анализа электрохирургического лечения субмукозной миомы матки, определен наиболее безопасный и малотравматичный метод резекции миомы с использованием биполярной электрохирургии, позволяющий снизить риск водной нагрузки и перфорации матки.

Разработана тактика ведения больных с маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте, предложен алгоритм выбора метода лечения с учетом характера внутриматочной патологии, возраста и соматического статуса больных.


^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников городской клинической больницы № 31, и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 2 февраля 2007 года.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений городской клинической больницы №31 г. Москвы и Центра планирования семьи и репродукции человека, а также в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», слушателей ФУВ.


^ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 227 источников отечественной и иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 37 таблиц, 15 рисунков, 10 диаграмм.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов клинического обследования, лечения и динамического наблюдения за 141 больной репродуктивного возраста с маточными кровотечениями, наблюдавшихся в 31 ГКБ и ЦПСиР в период с 2003 по 2006 год.

В раннем репродуктивном периоде (в возрасте от 22 до 35 лет) обследовано 64 больных, в позднем репродуктивном периоде (в возрасте от 36 до 45 лет) - 77 больных. Средний возраст обследованных составил – 40,3 + 6,33 лет.

Все пациентки предъявляли жалобы на патологические маточные кровотечения. Из них у 44 (31,2%) была отмечена метроррагия, у 55 (39%) больных – меноррагия, у 42 (29,8%) пациенток– менометроррагия.

Длительность заболевания (на основании жалоб на нарушение менструального цикла) у исследуемых колебалась и составляла от 1 до 3 лет – у 29 (20,5%), от 4 до 9 лет – у 20 (14,2 %), более 10 лет – у 6 (4,3 %).

В связи с маточными кровотечениями 83% обследованных имели неоднократные диагностические выскабливания, при которых выявлялась различная внутриматочная патология.


Диаграмма 1. Характер патологии эндометрия у обследованных до лечения.

Гиперпластический процесс эндометрия (ГПЭ) был выявлен у 101 (71,6%) пациентки, аденомиоз – у 62 (44%) пациенток, миома матки – у 90 (63,8%) пациенток, сочетание миомы матки и аденомиоза диагностировано у 40 (28,4%) обследуемых. Характер патологии эндометрия у обследованных больных до лечения (по данным гистологического исследования) представлен на диаграмме 1

У 82 (58,2%) обследованных были выявлены различные виды экстрагенитальной патологии, у 35 из 82 (24,8%) – сочетание нескольких заболеваний. У каждой четвертой больной гинекологическая патология сопровождалась развитием анемии различной степени выраженности.

В зависимости от вида проводимой терапии обследуемые пациентки были распределены по группам. Гормональную терапию получали 32 пациентки, баллонная аблация была проведена 33 больным, лазерная аблация по технологии ELITT – 17, гистерорезекция субмукозных миом с использованием монополярной аблации осуществлена 29 пациенткам, биполярная гистерорезекция – 30 больным.


^ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Кроме общеклинических методов для диагностики состояния органов гениталий при первичном обследовании и в динамике после проведенной терапии использовались специальные методы исследования:

• ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось по общепринятой методике на ультразвуковых аппаратах “Siemens” (Германия), “Acuson – 128 xp/4 1000” (Япония) и “Bruel&Kjaer” с использованием трансвагинального датчика 7 мГц и конвексного датчика 3,5 мГц; оценивалась величина матки, толщина эндометрия, структура миометрия, наличие или отсутствие миоматозных узлов и при выявлении последних их размеры, локализация и количество, а также признаки аномалий развития матки; оценивалось состояние яичников;
  
• диагностическая жидкостная гистероскопия с использованием жесткого гистероскопа, имеющего операционный канал для биопсийных щипцов, и эндоскопического оборудования фирмы “Storz” (Германия);
  

для удаления фиброзно-железистых полипов эндометрия, особенно в случае их локализации в области трубных углов, применялись специальные микроинструменты (щипцы и ножницы).

• гидросонография до и после гистероскопических операций с целью повышения диагностических возможностей ультразвукового сканирования;
  
• гистологическое исследование соскобов слизистой матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании;
  
• цитологическое исследование аспирата из полости матки с целью оценки состояния эндометрия при первичном обследовании и на фоне проводимой гормональной терапии (через 3, 6, 9, 12 месяцев) и после перенесенных аблаций эндометрия пациенткам с гиперпластическими процессами эндометрия (через 1,5 и 3 года).
  

Гормональная терапия оральными контрацептивами (ригевидон, логест, ярина), синтетическими прогестинами (норколут, дюфастон), антиэстрогеном неместраном проводилась в течение 3 – 6 месяцев.

Внутриматочная баллонная термальная аблация выполнялась с использованием системы с программным управлением для внутриматочной баллонной терапии GYNECARE THERMACHOICE II, состоящей из одноразового баллонного катетера и контроллера многоразового применения.

Лазерная аблация эндометрия по методу ELITT осуществлялась при помощи диодного лазера GyneLase TM фирмы “KARL STORZ” (Германия) аппликатором одноразового использования с диффузорами света.

Монополярная гистерорезекция проводилась по общепринятой методике в условиях постоянно-проточной гистероскопии с контролем потерянной жидкости, при использовании монополярного гистерорезектоскопа “Storz” (Германия) с внешним диаметром 26 French и режущими электродными петлями диаметром 6-7 мм. Для резекционной аблации эндометрия использовались петлевые электроды (резекция эндометрия в области дна - электроды с углом петли в 45⁰ – 0⁰ ; для резекции эндометрия на боковых стенках полости матки - с углом петли 90⁰).

Биполярная гистерорезекция выполнялась с использованием системы «Versapoint», представленной биполярным электродом, вводимым через рабочий канал гистероскопа. Операция проводилась в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии с использованием токопроводящей жидкости (0,9% NaCl) по методике резектоскопии.

Статистическая обработка результатов была проведена на основании критерия Стьюдента для зависимых (для сравнения результатов в динамике до и после лечения) выборок с использованием пакета компьютерных программ “Statistica 5.1”.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гормональное лечение проводилось 32 пациенткам в возрасте от 22 до 43 лет с маточными кровотечениями, без выраженной патологии миометрия.

Диагностическое выскабливание в связи с маточным кровотечением ранее было произведено 5 из 32 больным, при этом у 2 больных патология отсутствовала, у 3-х была выявлена железистая гиперплазия эндометрия, в связи с которой была назначена гормональная терапия синтетическими прогестинами (норколут по 5 мг/сут в течение 3-х месяцев). После окончания гормонотерапии у этих пациенток в течение года возникли метроррагии, что послужило причиной обращения к гинекологу. Кроме того, гормональное лечение получали 3 пациентки с ранее установленным аденомиозом и гиперплазией эндометрия. Одной пациентке был назначен даназол 400 мг/сут в течение 4 месяцев, на фоне приема которого отмечалась положительная динамика. Однако через год после окончания лечения развился рецидив маточного кровотечения. Две больные, которым был назначен нон-овлон по 21-дневной схеме, прекратили курс гормональной терапии через 1 месяц по причине развития побочных эффектов в виде головной боли и диспепсии (тошнота, рвота).

Всем 32 обследованным в стационаре при первичном обследовании в клинике осуществлялась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов слизистой матки, по результатам которой выявлен эндометрий в фазе пролиферации у 8 больных, гиперплазия эндометрия - 18 больных, полипы эндометрия - у 6 больных, признаки аденомиоза I степени - у 8 больных.

С учетом данных анамнеза о предшествующем приеме гормональной терапии, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, возраста и полученных данных обследования решался вопрос о выборе того или иного гормонального препарата.

Виды использованной гормональной терапии представлены в таблице 1.

^ Таблица 1

Виды использованной гормональной терапии

Препарат	Доза препарата	Режим дозирования	Длите-льность	Число больных
Ригевидон	0,03 мг этинилэстрадиола 0,15 мг левоноргестрела	По 21-дневной схеме	3 мес	5 (15,6%)
Логест	0,02 мг этинилэстрадиола 0,75 мг гестодена	По 21-дневной схеме	3 мес	6 (18,8%)
Норколут	5 мг норэтистерона	С 5 по 25 день цикла	3 мес 6 мес	5 (15,6%) 2 (6,3%)
		С 16 по 25 день цикла	3 мес	2 (6,3%)
Дюфастон	10 мг дидрогестерона	С 5 по 25 день цикла	3 мес 6 мес	412,5 2 (6,3%)
		С 16 по 25 день цикла	3 мес	1 (3,1%)
Неместран	2,5 мг гестринона	2 раза в неделю	3 мес 6 мес	2 (6,3%) 3 (9,4%)

Низкодозированные эстроген-гестагенные препараты были рекомендованы пациенткам в возрасте до 35 лет. Гестагены и неместран получали пациентки позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет).

Анализируя переносимость использованных препаратов, мы отметили, что почти у всех больных имели место те или иные побочные эффекты гормональной терапии. Наибольшее количество побочных эффектов наблюдалось у принимавших неместран (у 4 из 5), особенно при более длительном приеме препарата (повышение массы тела, снижение либидо, акне, гирсутизм, уменьшение размеров молочных желез). Положительный клинический эффект был достигнут в 28 наблюдениях. На фоне лечения значительно уменьшилась менструальная кровопотеря, купировались меноррагии и симптомы дисменореи. Эффективность гормональной терапии составила 87,5 %. Отсутствие или неполный кратковременный эффект мы наблюдали у 4 больных позднего репродуктивного периода, с ожирением III степени, у которых имелся аденомиоз. Следует отметить, что ранее трем из них уже назначалась гормональная терапия (норколут, даназол) с кратковременным эффектом. При ультразвуковом исследовании органов малого таза у всех больных был диагностирован гиперпластический процесс эндометрия. Пациенткам было предложено оперативное лечение в объеме гистерэктомии, принимая во внимание наличие сочетанной гинекологической патологии, рецидивирующий характер гиперпластического процесса эндометрия и неэффективность гормонального лечения. Однако от гистерэктомии пациентки категорически отказывались. При выборе дальнейшей лечебной тактики в отношении этих больных вопрос был решен в пользу применения малоинвазивных оперативных методов.

С учетом вышеуказанного, мы считаем целесообразным для лечения пациенток с отсутствием эффекта от гормональной терапии использовать эндохирургические методики второго поколения: лазерная аблация эндометрия по методу ELITT и внутриматочная баллонная аблация эндометрия Termachoice. Необходимым условием успешного проведения лазерной аблации эндометрия по технологии ELITT, являются параметры матки (длина полости матки по зонду 6 – 9 см), что обусловлено стандартными размерами внутриматочного наконечника. Методика внутриматочной термальной аблации, в отличие от процедуры ELITT, может применяться при больших размерах матки, но не превышающих 12 см при зондировании полости матки. В нашем исследовании максимальная длина полости матки по зонду составила 11 см.

Аблация эндометрия по методу ELITT была выполнена 17 пациенткам с рецидивирующими маточными кровотечениями в возрасте от 35 до 45 лет, 5 из которых категорически отказывались от гормональной терапии. Остальным 12 ранее была предложена гистерэктомия, в связи с рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия и неэффективностью гормонального лечения. Однако пациентки отказывались от удаления матки. Перед применением методики пациентки были предупреждены о возможном неполном эффекте и невозможности последующей беременности.

У пациенток этой группы были выявлены такие заболевания, как артериальная гипертензия – у 3 (17,6%), сахарный диабет II типа – у 2 (11,8%), ожирение III – IV ст. – у 8 (17,6%), патология ЖКТ – у 8 (47,1%). В анамнезе все обследованные имели неоднократные диагностические выскабливания в связи с маточными кровотечениями. Длительность заболевания у большинства пациенток (12 из 17 – 70,6%) составляла от 1 до 3 лет, у 5 (29,4%) больных - от 4 до 9 лет.

Гормональная терапия ранее проводилась всем пациенткам. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (ригевидон) получали 3 пациентки, синтетические прогестины (норколут, дюфастон) – 6, агонисты гонадотропин-рализинг гормона (бусерелин) – 2 больные. Из 17 наблюдаемых 6 пациенток, которым проводилось лечение различными гормональными препаратами, не смогли вспомнить названия препаратов. Во всех наблюдениях клинический эффект достигался после первого курса терапии, однако носил кратковременный характер.

При первичном обследовании всем больным проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки.

При гистологическом исследовании соскобов эндометрия были выявлены различный характер гиперпластических процессов слизистой оболочки матки (таблица 2). Из данных таблицы 2 видно, что все изменения носили доброкачественный характер. Признаков атипии не было обнаружено ни в одном наблюдении.

Таблица 2

Результат морфологического исследования эндометрия у обследованных больных до лазерной аблации эндометрия

^ Морфологические изменения эндометрия	Число больных	%
Железисто-кистозная гиперплазия	5	29,4
Железистая гиперплазия	2	11,8
Железисто-фиброзный полип	4	23,5
Железисто-фиброзный полип на фоне железистой гиперплазии	6	35,3

Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT) была выполнена всем обследованным больным через 14-21 день после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и верификации диагноза гиперпластического процесса эндометрия.

Непосредственно перед процедурой ELITT всем пациенткам была произведена гистероскопия с целью предоперационного контроля состояния эндометрия, по данным которой у 9 из 17 пациенток предоперационный кюретаж слизистой не потребовался. В 8 (47,2%) наблюдениях вновь выявлялась внутриматочная патология: ножка полипа в области устьев маточных труб – у 4 (23,5%); незначительное неравномерное утолщение слизистой оболочки, в том числе с обрывками эндометрия полиповидной формы – у 3 (17,6%); мелкие обрывки эндометрия – у 1 (5,9%). При гистологическом исследовании удаленной ткани железистая или железисто-кистозная гиперплазия была выявлена у 3 больных, железисто-фиброзные полипы эндометрия – у 4, единичные железы эндометрия и обрывки фиброзной ткани – у одной больной.

Сразу же после гистероскопии и удаления патологического очага из матки осуществлялась лазерная аблация по общепринятой методике.

Во время проведения процедуры ELITT интраоперационных, а также связанных с экстрагенитальной патологией и анестезиологических осложнений не наблюдалось.

По данным контрольной гистероскопии, выполненной сразу после процедуры лазерной аблации, достигалась равномерная обработка стенок полости матки, в том числе и таких труднодоступных участков, как область устьев маточных труб. Слизистая оболочка матки в результате карбонизации после лазерного термического воздействия приобретала серо-белесоватый цвет, местами с участками серо-коричневого прокрашивания. Явлений гиперкарбонизации отмечено не было.

В раннем послеоперационном периоде состояние всех больных после лазерной аблации расценивалось как удовлетворительное, самочувствие пациенток было хорошим. Уже через 2 – 3 часа после операции все пациентки активизировались.

Во всех наблюдениях с профилактической целью в течение первых 5 суток после аблации эндометрия проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия: доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки, трихопол 250 000 ЕД х 3 раза в день, нистатин 500 000 ЕД 4 раза в день.

Осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было ни у одной больной.

Все наблюдаемые были выписаны на 2-3 сутки после процедуры ELITT в удовлетворительном состоянии, послеоперационный койко-день составил 2,6 + 0,5 дней. Сразу после выписки пациентки возвращались к обычному ритму жизнедеятельности и к труду.

Объективным критерием оценки эффективности любого метода лечения маточных кровотечений у пациенток репродуктивного периода является характер менструальной функции. Оценивая эффективность лазерной аблации, мы выявили, что ни у одной больной в сроки до 3 лет не было маточного кровотечения, но у всех больных отмечались кровянистые выделения в дни менструации различной интенсивности и длительности.

Так, умеренные и скудные циклические кровянистые выделения длительностью до 3-4 дней наблюдались у 16 пациенток более молодого возраста (35 – 40 лет). У остальных 11 (64,7%) больных позднего репродуктивного периода выделения носили мажущий характер и длились 2-3 дня.

Одним из достоверных критериев объективной оценки эффективности аблации эндометрия являлись эхографические показатели срединного маточного эха.

На 2-3 сутки после лазерной аблации в полости матки определялось гипоэхогенное содержимое, которое соответствовало транссудату, а в прилегающем миометрии выявлялись зоны деструкции повышенной эхогенности, глубиной 4-6 мм.

У 5 из 17 больных в течение 2-4 недель происходило отторжение некротизированной ткани, и при последующем динамическом наблюдении М-эхо было тонким, а в прилегающем миометрии определялся фиброз.

У 11 из 17 больных в течение 3-6 мес. некротизированные ткани в полости матки подверглись лизису и организовался фиброз. У этих пациенток в сроки 6-12мес определялось М – эхо неравномерной толщины и повышенной эхогенности, что соответствовало развитию синдрома Ашермана.

В сроки наблюдения 6-12 месяцев признаков регенерации эндометрия и зоны деструкции в миометрии не определялись ни у одной из обследованных больных.

По данным аспирационной биопсии эндометрия через 1,5 и 3 года после аблации признаков гиперпластического процесса не было обнаружено ни у одной пациентки. При цитологическом исследовании аспирата из полости матки выявлялось слизь, мелкие свертки крови, обрывки фиброзной и гладко-мышечной ткани.

Следовательно, внутриматочная лазерная термальная аблация по технологии ELITT является эффективным методом лечения рецидивирующих маточных кровотечений у пациенток позднего репродуктивного периода, который может служить альтернативой гистерэктомии.

Внутриматочная баллонная аблация эндометрия была произведена 33 больным с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии (у 21), а также высоком риске оперативного вмешательства (у 6 ) и отказе от приема гормональных препаратов (у 6 ). Распределение по возрасту было следующим: 30 – 34 года – 2 больных, 35 – 40 лет – 5 больных, 41 – 45 лет – 26 больных.

Пациентки этой группы отличались наличием наиболее тяжелой экстрагенитальной патологии, такой как амилоидоз почек – у 1, рак желудка в анамнезе (проведено оперативное лечение) – у 1, выраженная анемия – у 7, артериальная гипертония – у 8, в том числе, сопровождающаяся гипертоническими кризами – у 5. Ишемическая болезнь сердца имела место у 2 больных, у одной из которых, дважды перенесшей острый инфаркт миокарда, развилась аневризма левого желудочка сердца. Ожирение III – IV степени было отмечено у 6 из 33 больных.

По результатам выполненной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания у 32 из 33 пациенток были диагностированы различные формы гиперпластических процессов эндометрия, в сочетании с аденомиозом I степени у 27 (81,8%), из них в 12 (36,4%) наблюдениях имелось сочетание аденомиоза и миомы матки. У 1 пациентки был выявлен диффузный аденомиоз при отсутствии патологии эндометрия. Следует отметить, что миоматозные узлы небольших размеров интерстициальной или субсерозной локализации при УЗИ были отмечены у 19 (57,6%) обследованных.

По результатам морфологического исследования железисто-кистозная гиперплазия эндометрия обнаружена у 17 из 33 больных, железисто-фиброзные полипы эндометрия диагностированы у 5 больных. У трети обследованных было выявлено сочетание железисто-фиброзных полипов с железистой ( 4 ) и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (6).

Во всех наблюдениях полипы эндометрия удалялись прицельно с применением специальных манипуляционных щипцов и ножниц, вводимых через операционный канал гистероскопа, либо путем откручивания и кускования.

Независимо от сроков проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки, всем больным непосредственно перед аблацией осуществлялась гистероскопия. У 22 больных вновь выявлена гиперплазия эндометрия, у 8 больных визуализировалась ножка полипа эндометрия небольших размеров, преимущественно в области устьев маточных труб. Указанная патология прицельно была удалена кюреткой или манипулятором через операционный канал гистероскопа.

После контрольной гистероскопии и удаления патологического очага сразу осуществлялась баллонная аблация эндометрия. При контрольной гистероскопии (сразу же после удаления баллона), которая проводилась всем пациенткам с целью объективной оценки термальной обработки стенки матки, у всех больных выявлена равномерная обработка эндометрия, включая устья маточных труб и участки за уровнем внутреннего зева, без явлений гиперкарбонизации. Осложнений и проблем, связанных с методикой баллонной аблации, не было ни у одной больной.

Течение раннего и позднего послеоперационного периода было гладким у всех обследованных. На протяжении 2-5 недель у всех больных имелись сукровичные выделения. У каждой второй больной через 2-3 недели после процедуры отмечалось усиление кровяных выделений и появление болей внизу живота, что нами было расценено как отторжение зоны коагуляции эндометрия из полости матки.

В раннем послеоперационном периоде ультразвуковые признаки соответствовали таковым, как при лазерной аблации.

Оценивая ультразвуковые признаки в последующие 6 – 12 месяцев после баллонной аблации, следует отметить, что у 29 из 33 больных М-эхо было тонким и только у 1\3 больных выявлен невыраженный синдром Ашермана.

В первые 3 месяца после термоаблации у большинства больных отмечались умеренные или скудные циклические кровянистые выделения.

Однако у 4 пациенток с выраженным аденомиозом положительного эффекта от проведенной процедуры не было получено. В течение года у 3 пациенток, развился рецидив маточного кровотечения. При контрольной гистероскопии были обнаружены различные формы гиперпластического процесса эндометрия (очаговая железистая гиперплазия – у 2 , полип эндометрия – у 1). Одной пациентке через 10 месяцев была выполнена электрорезекция эндометрия. Тем не менее, через 3 месяца она была вновь госпитализирована по поводу маточного кровотечения, в связи с чем, пациентке была выполнена надвлагалищная ампутация матки лапароскопическим доступом. По результатам гистологического исследования макропрепарата был подтвержден диагноз рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия (очаговая железисто-кистозная гиперплазия).

У второй пациентки, 44 лет, причиной рецидива маточного кровотечения был гиперпластический процесс эндометрия (железисто-фиброзный полип эндометрия) на фоне диффузно-узловой формы аденомиоза. Учитывая наличие патологии шейки матки (лейкоплакия, цервикоз) ей была выполнена экстирпация матки с придатками.

У третьей наблюдаемой, 38 лет, кровотечение повторилось через 9 месяцев. При гистероскопии отмечались признаки гиперплазии эндометрия, гистологическое исследование выявило железисто-кистозную гиперплазию. В дальнейшем этой пациентке была выполнена надвлагалищной ампутации матки.

Четвертая пациентка, 43 лет, у которой менструации оставались обильными, от операции категорически отказывалась и в настоящее время получает гемостатическую терапию в дни менструаций с удовлетворительным эффектом. Несмотря на обильный характер менструального кровотечения, при исследовании аспирата из полости матки признаков рецидива гиперпластического процесса не отмечалось.

Следовательно, эффективность баллонной аблации при лечении маточных кровотечений составила 90%. В отличие от лазерной аблации, при использовании этого вида терапии у большинства больных не формируется грубых синехий, что позволяет оценить состояние эндометрия в отдаленном периоде, не только при помощи УЗИ, но и с использованием гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования соскобов слизистой матки.

Наличие выраженного аденомиоза следует оценивать как противопоказание к баллонной аблации эндометрия.

В настоящее время многие клиницисты признают метод гистерорезектоскопической миомэктомии приоритетным в лечении субмукозной миомы матки [Стрижаков А.Н.,Давыдов А.И. 1997; Кулаков В.И., Адамян Л.В. Мынбаев О.А., 2000; Осадчев В.Б., 2000; Лубнин Д. М., Тихомиров А. Л., 2005; Goldfarb N.A., 1999; Kuzel D. Et al, 1999; Ravina J., et al, 2000; Fernandez H., Kadoch O., 2001]. Оптимальным методом по праву считается электрохирургический [Каппушева Л.М., Иванова Н.В., Бреусенко В.Г., 1997; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Бахтияров К.Р., 2003]. Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки объемных патологических образований без признаков злокачественности. Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением электрохирургическая резекция представляет собой более безопасный метод, т.к. энуклеацию миоматозного узла производят в пределах диаметра петли, а ее движения имеют определенную направленность – от дна матки к ее перешейку. В-третьих, в отличие от неэлектрической диссекции подслизистой миомы ножницами, применение трансцервикальной резектоскопической миомэктомии обеспечивает надежный гемостаз и в случае необходимости одновременную аблацию эндометрия.

Разработка последних лет – биполярная резекция – внедрена в практику не так давно. Однако, как показывает опыт, по эффективности она не уступает монополярной технологии [Loffer F.D., 2000;].

В экспериментальных условиях было установлено, что глубина распространения тепловой энергии в монополярном и биполярном режиме коагуляции тканей существенно отличается [Данильченко В.Н., 2002]. По данным анализа динамических изменений температуры было выявлено более медленное прогревание тканей при биполярной методике, тогда как при монополярном воздействии прогрев тканей миометрия происходит в 5 раз интенсивнее. Следовательно, при монополярной резекции риск развития осложнений, связанных с увеличением экспозиции активного электрода на эндометрии, в частности перфорации стенки матки и ожога близлежащих тканей, возрастает в 5 раз [Данильченко В.Н., 2002].

S. Bettocchi и соавт. [2002], считает, что именно минимизация термического воздействия биполярного электрода на ткани позволяет использовать биполярную методику в амбулаторных условиях без общего обезболивания.

Гистерорезекция субмукозной миомы нами была произведена 29 больным с использованием монополярной электрохирургической гистерорезекции. 30 пациенткам произведена трансцервикальная миомэктомия с использованием биполярной системы Versapoint. Показаниями к проведению гистерорезекции явились подслизистые миоматозные узлы миомы.

Распределение по типам узлов при биполярной и монополярной резекции было следующим: 0 типа – у 35 пациенток; I типа – у 16 ; II типа – у 4 больных.

Большую значимость при проведении гистерорезекций имеет предоперационная гидросонография, позволяющая определить тип узла и толщину миометрия. Важным следует считать и ультразвуковое исследование в процессе резекции узлов миомы II типа (контроль за толщиной стенки). Во время проведения методики и в послеоперационном периоде ни у одной больной не было осложнений в связи с трансцервикальной миомэктомией. Сравнивая методы гистерорезекции подслизистых узлов при использовании монополярного и биполярного электродов мы отметили преимущество биполярной гистерорезекции, при которой уменьшается риск водной нагрузки и перфорации матки, отсутствует зона гиперкарбонизации. Все вышесказанное, безусловно, отражалось на течении послеоперационного периода. Одновременно с резекцией миоматозных узлов осуществлялось раздельное диагностическое выскабливание. При гистологическом исследования соскобов гиперплазия эндометрия наблюдалась у 21 из 59 больных, полипы эндометрия – у 10, эндометрий фазы пролиферации – у 28 пациенток. Этим больным в последующем была рекомендована гормональная терапия эстроген-гестагенными контрацептивами (ригевидон, ярина) по 21-дневной схеме в течение 3-6 месяцев.

Во время проведения операции и в послеоперационном периоде ни у одной больной не было осложнений. Длительность процедуры зависела от величины узла и колебалась от 15 до 35 минут. Кровопотеря составляла 10 – 50 мл. Сравнивая методы гистерорезекции подслизистых узлов при использовании монополярного и биполярного электродов мы отметили преимущество биполярной гистерорезекции, при которой уменьшается риск водной нагрузки, отсутствует зона гиперкарбонизации, что очень важно для пациенток репродуктивного возраста. Изучив течение послеоперационного периода, мы не выявили существенной разницы между монополярным и биполярным воздействием.

Независимо от вида воздействия (моно- или биполярной гистерорезекции подслизистой миомы) у всех больных отмечено купирование маточных кровотечений, снижение интенсивности и длительности менструаций, купирование болевого синдрома.

На протяжении 2 лет наблюдения рецидива маточного кровотечения не было ни у одной пациентки в обеих группах.

Полученные нами результаты подтверждают широкие возможности применения трансцервикальной резектоскопической миомэктомии с целью хирургического лечения больных с субмукозной миомой матки независимо от возраста женщины, тем более у пациенток молодого возраста с необходимостью сохранения менструальной и репродуктивной функций.

Таким образом, при выборе метода лечения маточных кровотечений репродуктивного возраста важным фактором является определение причин маточных кровотечений, выявление органической патологии, такой как, подслизистая миома матки и аденомиоз. Выраженный аденомиоз (узловая форма) представляет трудности для всех видов консервативного лечения и органосохраняющих операций.

ВЫВОДЫ.

1. При лечении маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста, могут быть использованы как гормональные методы, так и термическое воздействие на внутриматочную патологию. Выбор терапии зависит от возраста пациентки, характера, выраженности экстрагенитальных заболеваний и от реализации детородной функции.
   
2. Гормональная терапия показана больным с дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом первой степени выраженности. Эффективность гормональной терапии составляет 87,5%.
   
3. Методы термического воздействия (лазерная, термальная аблация) на внутриматочную патологию, являющуюся причиной маточных кровотечений возможно применять только у пациенток позднего репродуктивного периода, реализовавших детородную функцию.
   
4. Показанием к лазерной и баллонной аблации эндометрия является рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия у пациенток позднего репродуктивного периода, особенно при противопоказанях к гормональной терапии. Метод лазерной аблации по технологии ELITT имеет ограничение параметров полости матки (не < 6 см и не > 9 см при зондировании), связанное со стандартными размерами наконечника. Баллонная аблация может проводиться при длине полости матки от 4 до 12 см. Наличие интерстициально-субмукозного узла миомы (II типа) не является ограничением для проведения лазерной и баллонной аблаций эндометрия. Эффективность лазерной аблации составляет 100%, баллонной аблации – 87,9%.
   
5. Отрицательным эффектом лазерной аблации следует считать формирование синдрома Ашермана, что в последующем затрудняет контроль за состоянием эндометрия. После термальной аблации эндометрия не формируются грубые синехии в полости матки, что позволяет осуществлять гистероскопический контроль в отдаленные сроки.
   
6. Электрохирургическая моно- и, особенно биполярная, гистерорезекция является оптимальными методами удаления субмукозных узлов I – II типа у пациенток репродуктивного возраста.
   
7. При выраженном аденомиозе эффективность всех методов лечения маточных кровотечений (гормональной терапии, всех видов аблации эндометрия) невысока. Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием для гистерэктомии.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При первом выявлении дисфункциональных маточных кровотечений, аденомиоза I степени, гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста целесообразно использовать консервативные методы лечения (эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антиэстрогены) длительностью 3 – 6 месяцев и гемостатическую терапию.
  
• При выраженной экстрагенитальной патологии и невозможности проведения гормонотерапии у больных с центрипетальным ростом миоматозного узла и аденомиозом II степени оптимальным следует считать использование методов термического воздействия на внутриматочную патологию, такие как лазерная и баллонная аблация эндометрия.
  
• Метод лазерной аблации по технологии ELITT предпочтительно применять у пациенток позднего репродуктивного возраста с длиной полости матки не < 6 см и не > 9 см при зондировании, что связано со стандартными размерами наконечника.
  
• Баллонная аблация может проводиться у пациенток репродуктивного возраста при длине полости матки от 4 до 12 см.
  
• Центрипетальный рост миоматозных узлов у больных реподуктивного возраста не является ограничением для проведения лазерной и баллонной аблаций эндометрия.
  
• У пациенток репродуктивного возраста с наличием субмукозных узлов различного типа (0, I, II) в отсутствие возможности удаления их механическим способом целесообразно проведение гистерорезекции в первую фазу менструального цикла. Предпочтительным является использование биполярной технологии, позволяющей одномоментно выполнять резекцию узлов различной величины, без предшествующей гормональной подготовки, при которой низкий риск водной нагрузки, повреждения соседних органов и отсутствует выраженная гиперкарбонизации стенки матки
  
• У больных после удаления субмукозного миоматозного узла с наличием гиперпластического процесса эндометрия целесообразно назначение гормонотерапии с учетом возраста, выраженности пролиферативных процессов эндометрия и экстрагенитальной патологии.
  
• При первом выявлении узловой формы аденомиоза оптимальной является гистерэктомия. При категорическом отказе пациентки от операции допустимо назначение гормональнотерапии и баллонной аблации эндометрия.
  

^ СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение новых технологий для лечения патологии эндометрия. /В.Г. Бреусенко, Л.М.Каппушева, Ю.А.Голова, Е.А.Шилина, Т.А.Ушакова. /Тезисы /VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 сентября 2004 г, стр. 303.
   
2. Эффективное применение эндометриальной лазерной термальной терапии для лечения больных с различной патологией эндометрия./ Е.А.Шилина, Ю.А.Голова, С.В.Штыров, И.О.Никологорская./Тезисы/Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»/ Москва, РГМУ, 2004, стр.201-202.
   
3. Лазерная аблация в лечении больных с патологией эндометрия./Ю.А.Голова, Е.А.Шилина, С.В.Штыров, Б.И.Баисова /Тезисы/Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной клинической медицины», посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ/ Москва. 13 мая 2004г., стр.210-211.
   
4. Термальная аблация эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде./Б.И.Баисова, Ю.А.Голова, О.И.Мишиева, Т.А.Ушакова./Тезисы/Международный конгресс «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 6-12 июня, Москва, 2005г., стр 352-353 .
   
5. Современный подход в лечении пролиферативных процессов в постменопаузе/ В.Г. Бреусенко, Ю.А.Голова, О.И.Мишиева, Ю.М.Кирикова./Статья в книге «Клиническая гинекология. Избранные лекции» под редакцией В.Н.Прилепской, по материалам международной конференции «Практическая гинекология: от новых возможностей – к новым стратегиям»/Издательство МЕДпрессинформ, 2007г, стр.315-323.
   
6. The effectiveness of balloon thermoablation in patients with endometrium hyperplastic processes / W.G. Breusenko, Y.N. Golova, O.I. Mishieva, T.A.Ushakova/ Report, VII World congress of gynecology and obstetrics, 9 november 2006