Патоморфологический анализ острого геморрагического панкреонекроза и его коррекция в эксперименте и клинике 14. 03. 02 патологическая анатомия 14. 01. 17 хирургия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Рабочая программа учебной дисциплины патологическая анатомия, клиническая патологическая, 480.03kb.
- Общая патологическая анатомия, 283.39kb.
- Компьютерный анализ антибактериальных систем нейтрофильных лейкоцитов в оценке характера, 230.73kb.
- Патологическая анатомия и дифференциальная диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной, 388.21kb.
- Примерная программа наименование дисциплины Патологическая анатомия, клиническая патологическая, 594.5kb.
- Примерная программа по дисциплине патологическая анатомия для аттестации на категорию., 363.01kb.
- Ф-программа вступительного экзамена в аспирантуру Утверждаю, 254.47kb.
- Динамика показателей гомеостаза и их коррекция при деструктивных формах острого аппендицита, 421.23kb.
- Патологическая анатомия это медико-биологическая наука, изучающая структурные и морфологические, 1590.52kb.
- Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней, 683.25kb.
| ^ Таблица 5. Сроки и объемы хирургических вмешательств в контрольной группе больных | ||||||
| Вид операции | Количество больных | Сроки выполнения операции | ||||
| до 24 ч | после 24 ч | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Холецистостомия + дистальная резекция поджелудочной железы или секвестрэктомия | 7 | 21,2 | 5 | 15,2 | 2 | 6 |
| Холецистэктомия + абдоминизация поджелудочной железы, дренирование общего желчного протока | 20 | 60,6 | 20 | 60,6 | - | - |
| Холецистэктомия + дренирование полости малого сальника | 6 | 18,2 | 4 | 12,2 | 2 | 6 |
| ВСЕГО: | 33 | 100 | 29 | 88 | 4 | 12 |
Сразу после поступления в стационар больным обеих групп начинали комплексную терапию в условиях реанимационного отделения. Принципы консервативного лечения предусматривали устранение боли, обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, стабилизацию биосинтетических процессов в панкреатоцитах, дезинтоксикацию, коррекцию волемических нарушений, коррекцию кислородного обмена, профилактику гнойных осложнений, восполнение энергетических затрат.
В схему лечения входили следующие компоненты: ингибирование ферментов поджелудочной железы – трасилол 200000 ЕД внутривенно капельно в течение 5 сут; ингибирование медиаторов воспаления – 5-фторурацил внутривенно капельно, первый день 500 мг, затем по 250 мг в течение 2 сут; свежезамороженная плазма 600 мл; инфузионно-дезинтоксикационная терапия (общий объем до 3-6 литров в сутки); антибиотикотерапия (клафоран по 1,0 г 4 раза в сутки внутривенно, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно); удаление токсических факторов – плазмаферез (1 раз в сутки объемом до 600 мл, не более 3 сеансов); ангиотропная терапия – фраксипарин; гидрокортизон (25 мг в сутки).
Комплекс консервативных мероприятий у больных 1-й (основной) группы включал в себя, в первую очередь, медикаментозное блокирование панкреатической секреции – сандостатин в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно в течение 5 дней на фоне общепринятой терапии.
^ В контрольной группе (33 наблюдения) билиарнозависимые формы выявлены у 20 больных (60,6%), автономные – у 13 (39,3%). Показанием к широкой лапаротомии у всех больных являлась клиника перитонита. Выпот в брюшной полости составлял от 300 мл до 1 литра и носил геморрагический характер. Учитывая факт раннего выполнения хирургического вмешательства (в 1-е сутки), частота изменений в поджелудочной железе, при которых деструктивный процесс не выходил за пределы органа, была достаточно высокой – 39,4% (13 больных).
^ В основной группе (33 человека) острый панкреатит билиогенной этиологии выявлен у 15 пациентов (45,4%), автономный – у 18 (54,5%). При лапароскопии во всех случаях проводили санацию брюшной полости, при этом эвакуировали от 600 до 2000 мл выпота, преимущественно геморрагического характера, с амилазной активностью от 2400 до 8900 ЕД. Брюшную полость промывали физиологическим раствором в объеме 4 литров.
При деструктивном желчном пузыре в 3 случаях выполнили холецистэктомию, в 5 –холецистостомию. В 2 случаях при билиогенном панкреонекрозе наблюдали прогрессирование процесса, что потребовало повторного вмешательства на 7-8-е сутки послеоперационного периода (дистальная резекция поджелудочной железы и секвестрэктомия). В обоих случаях в первые сутки после релапаротомии наступил летальный исход. У 2 пациентов в послеоперационном периоде сформировался неполный желчный свищ, что потребовало в отсроченном порядке проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Таким образом, мы использовали созданный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при остром панкреатите (схема). Эффективность проведенного лечения оценивали по количеству осложнений и летальных исходов (табл. 6).
^ В основной группе умерло 6 больных (18,2%): трое из них – в сроки 4 ± 2 сут после операции от полиорганной недостаточности, еше трое – от гнойно-некротических осложнений в более поздние сроки. Всего гнойно-некротические осложнения в этой группе наблюдали у 4 больных, неполный желчный свищ – у 2 пациентов (выполнена эндоскопическая папиллотомия в отсроченном порядке), легочные осложнения – у 4 больных.
Схема алгоритма тактики лечения острого геморрагического панкреатита.
| ^ Таблица 6. Анализ летальности в зависимости от объема и сроков хирургического вмешательства | ||||
| Вид операции | Количество больных (n=66) | |||
| Основная группа(n=33) | Контрольная группа (n=33) | |||
| до 24 ч | после 24 ч | до 24 ч | после 24 ч | |
| Холецистостомия+ секвестрэктомия или дистальная резекция поджелудочной железы | 0 | 3 (9,1%) | 0 | 2 (6,1%) |
| Холецистэктомия + абдоминизация поджелудочной железы | 0 | 0 | 7 (21,2%) | 0 |
| Холецистэктомия + дренирование полости малого сальника | 0 | 0 | 1 (3%) | 0 |
| Холецистостомия, дренирование брюшной полости | 0 | 0 | 0 | 1 (3%) |
| Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости | 0 | 3 (9,1 %) | 0 | 0 |
| Баллонная дилатация БСД | 0 | 0 | 0 | - |
| ВСЕГО: | 0 | 6 (18,2 %) | 8 (24,2%) | 3 (9,1%) |
^ В контрольной группе умерло 11 (33,4%) человек, из них 6 – в сроки 4 ± 2 сут после операции при явлениях полиорганной недостаточности. У 12 больных возникли гнойные осложнения, у 10 – другие осложнения. Основное количество летальных случаев (10 из 11) и осложнений (10 из 12 случаев гнойных осложнений) связано с распространением процесса на корень брыжейки поперечно-ободочной и тонкой кишки и забрюшинную клетчатку – в этих случаях выполняли абдоминизацию поджелудочной железы (20 человек). У остальных 13 пациентов, которых оперировали в стадии энзимной токсемии без проведения абдоминизации, флегмона забрюшинного пространства развилась только в 2 наблюдениях – с одним летальным исходом и осложнениями со стороны легких у 2 больных. Приведенные данные показывают, что абдоминизация поджелудочной железы не приводит к улучшению результатов лечения и уменьшению числа осложнений.
Необходимо отметить, что у половины погибших не отмечено признаков наличия стеатонекроза, что свидетельствует о быстром течении протеолиза, выраженной энзимной токсемии и отсутствии активации липолитических процессов, которые из-за скоротечности процесса не успевали развиться.
В целом, сравнительный анализ результатов лечения указывает на преимущество подхода, основанного на раннем применении малоинвазивных технологий и использовании сандостатина, перед открытыми операциями: общая летальность в основной группе в 1,5 раза, а процент осложнений – более чем в 2 раза меньше аналогичных показателей у пациентов контрольной группы.
Таким образом, основные этапы патоморфогенеза острого геморрагического панкреатита, которые можно реконструировать на основании клинических наблюдений (деструктивные изменения в поджелудочной железе и органах брюшной полости развиваются последовательно, в раннем периоде носят преимущественно сосудистый характер, при отсутствии лечения развиваются до некротических), соответствуют выявленным в эксперименте закономерностям. Такое сходство, а также идентичность патоморфогенетических характеристик двух экспериментальных процессов (индуцированных змеиным ядом и трипсином) указывает на то, что различные первичные повреждения – локальные нарушения микроциркуляции (яд и трипсин), дезинтеграция клеточных мембран (фосфолипаза змеиного яда), активация проферментов (трипсин) – воспроизводят некоторые ключевые факторы «естественного» патогенеза острого панкреатита, запуская лавинообразный аутолитический процесс с развитием панкреатогенной токсемии и полиорганной недостаточности (Вискунов В.Г., 1995; Frossard J.L., Pastor C.M., 2002).
Попытка прервать этот процесс путем предотвращения дальнейшего синтеза, освобождения и активации пищеварительных ферментов – один из основных мотивов использования сандостатина в патогенетической терапии. Однако в отношении данного препарата существуют противоречивые данные – анализ, проведенный в некоторых исследованиях, не выявил существенных различий между группами в летальности и частоте осложнений (Uhl W. et al., 1999). В то же время, имеются убедительные данные об эффективности сандостатина в профилактике панкреатита (Friess H. et al., 1995; Arvanitidis D. et al., 2004). Это наводит на мысль о вероятной роли временного фактора в механизмах его положительного эффекта.
Проведенные нами экспериментальные исследования показывают, что только профилактическое или очень раннее (на стадии геморрагического отека) применение сандостатина приводит к выраженному положительному эффекту. Уже через 30-40 мин после индукции патологического процесса введение сандостатина оказывается практически неэффективным. Возможно, произошедшая лавинообразная активация зимогенов, вызывая некробиотические изменения в ткани поджелудочной железы, приводит к подавлению синтеза новых ферментов (доказательством этого могут служить ультраструктурные признаки угнетения биосинтетических процессов в панкреоцитах, а также уменьшение экспрессии рецепторов соматостатина в поджелудочной железе), и в дальнейших системных реакциях уровень их синтеза и освобождения уже не играет определяющей роли (Wu J.X. et al., 2004).
Незначительная положительная динамика и уменьшение летальности при позднем применении сандостатина могут быть связаны с другими его эффектами, в частности, с коррекцией аномального метаболизма эйкозаноидов и улучшением микроциркуляции (Jambrik Z. et al., 2002; Wu H. et al., 2003). Наличие в спектре положительного действия препарата механизмов, не связанных с подавлением панкреатической секреции, подтверждается положительным эффектом сандостатина при локальном отечно-некротическом процессе в забрюшинной клетчатке в наших экспериментах.
Учитывая сложный состав антисыворотки к змеиному яду, механизмы ее терапевтического действия (возможно, связанные с неспецифическим подавлением антителами активности фосфолипаз, протеаз и других компонентов каскадных реакций – в том числе на трипсиновой модели панкреонекроза) требуют дальнейшего изучения. Однако выраженность положительного эффекта, не уступающая действию сандостатина, открывает большие перспективы для дальнейших клинических исследований.
ВЫВОДЫ
1. По данным патоморфологического исследования обнаружено сходство эффектов яда гадюки обыкновенной и трипсина на систему гемостаза (геморрагический эффект), а также на характер и динамику повреждения клеточных популяций поджелудочной железы и висцеральных органов.
Острый экспериментальный панкреатит, индуцированный введением змеиного яда в ткань поджелудочной железы, обладает характеристиками быстро прогрессирующего геморрагического панкреонекроза (выраженная экссудация междольковой стромы, массивные плазмо- и геморрагии, очаги аутолиза ацинарных клеток, распространение деструктивных изменений от периферии к центру), имеет в своем развитии две фазы – донекротическую (отек) и некротическую (геморрагический некроз) и обусловливает развитие панкреатогенной токсической недостаточности внутренних органов и гибель 100% животных в течение суток.
2. Ультраструктурные изменения ацинарных клеток соответствуют двум фазам развития геморрагического панкреонекроза. На стадии геморрагического отека, характеризующегося изменениями элементов микроциркуляторного русла и расширением интерцеллюлярных пространств, в ацинарных клетках выявляются признаки торможения биосинтетических процессов: редукция ядрышек, формирование крупных внутриядерных вакуолей, отек крист и деструкция митохондрий, дегрануляция и вакуолизация канальцев цитоплазматической сети; утрата полярной организации цитоскелета проявляется дислокацией секреторных гранул к базальным и латеральным плазмолеммам. На стадии панкреонекроза усиливаются литические изменения цитоплазмы; дегенеративные изменения мембранных органелл и индукция лизосомальных структур обеспечивают формирование крупных гетерогенных аутофагосом и резидуальных телец с дальнейшей гибелью клеток. Одновременно выявляются одиночные мелкие двуядерные ацинарные клетки с высокой электронной плотностью цитоплазматического матрикса и плотно упакованными органеллами, расцениваемые в качестве регенераторного потенциала паренхиматозного компартмента экзокринного отдела поджелудочной железы.
3. При введении змеиного яда в клетчатку забрюшинного пространства (исключающем непосредственное повреждение поджелудочной железы) в боковой стенке живота развивается локальный отечно-некротический процесс с умеренными изменениями висцеральных органов токсического генеза, но при этом отсутствуют явления гемодинамического шока и полиорганной недостаточности. Это подтверждает, что главным фактором полиорганного поражения в рассматриваемой экспериментальной модели панкреонекроза является индукция повреждения поджелудочной железы с последующей аутоферментной агрессией.
4. Эффективность сандостатина при остром экспериментальном панкреатите, индуцированном введением змеиного яда в ткань поджелудочной железы, зависит от сроков его применения на различных стадиях патологического процесса: введение препарата в дозе 0,35 мг/кг массы тела с профилактической целью (за 15 минут до введения яда), а также на стадии геморрагического отека (через 5-7 мин) приводит к значительному уменьшению степени выраженности панкреонекроза и гемодинамических расстройств при отсутствии летальных исходов. Применение сандостатина на этапе генерализации процесса (через 30-40 мин) не предотвращает развитие панкреонекроза и оказывается неэффективным, сопровождаясь гибелью абсолютного большинства лабораторных животных; однако по сравнению с контрольной группой, патологический процесс развивается медленнее.
5. По данным патоморфологического анализа, эффект лечебного применения сандостатина при отечно-некротическом процессе в тканях боковой стенки живота (через 5-7 мин после начала эксперимента) заключается в уменьшении выраженности локальных изменений в зоне введения змеиного яда, снижении местных и общих гемодинамических расстройств и явлений токсемии, что указывает на наличие в спектре положительного действия препарата механизмов, не связанных с подавлением панкреатической секреции.
6. Терапевтический эффект антисыворотки к змеиному яду при экспериментальном геморрагическом панкреонекрозе на стадии отека (через 5-7 мин после начала эксперимента) не зависит от инициирующего фактора (змеиного яда или трипсина), не уступает по основным параметрам действию сандостатина и заключается в значительном уменьшении выраженности панкреонекроза и гемодинамических расстройств, практически полном отсутствии признаков панкреатогенной токсической недостаточности внутренних органов.
7. На основании сравнительного анализа результатов лечения больных геморрагическим панкреонекрозом доказано преимущество подхода, основанного на малоинвазивных технологиях и раннем применении сандостатина, по сравнению с традиционной консервативной и хирургической тактикой: использование оптимальной тактики позволяет снизить общую летальность в 1,5 раза, процент осложнений – более чем в 2 раза.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При лечении острого панкреатита необходимо учитывать влияние ферментной агрессии и характер патоморфологических изменений поджелудочной железы, органов и тканей панкреатодуоденальной зоны.
- Целесообразно использовать разработанный алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита для выбора оптимальной и наиболее эффективной тактики лечения.
- На самых ранних стадиях развития геморрагической формы острого панкреатита целесообразно включать в схему консервативной терапии сандостатин.
- Необходимо выполнять ранние санирующие операции с применением малоинвазивных технологий.
^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Вискунов В.Г., Асатрян А.А. Морфофункциональный анализ при панкреонекрозах // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 15-й науч.-практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2005. – С. 200.
2. Вискунов В.Г., Асатрян А.А. Сравнительные данные экспериментальных исследований при моделировании острого панкреатита фосфолипазой, трипсином и змеиным ядом // Вестник хирургической гастроэнтерологии (тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы»). – Новосибирск, 2007. – М. 52.
3. Вискунов В.Г., Фещенко А.М., Асатрян А.А. Влияние антисыворотки к змеиному яду при остром экспериментальном панкреатите // Тезисы докладов итоговой научно-практической конференции врачей МУЗ ГКБ № 25. – Новосибирск, 2008. – С. 42.
4. Вискунов В.Г., Асатрян А.А., Проценко С.И. Поджелудочная железа – источник и «мишень» аутоферментной агрессии и методы ее коррекции антисывороткой к змеиному яду гадюки обыкновенной // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26. – № 1. – С. 145 – 149.
5. Вискунов В.Г., Асатрян А.А., Проценко С.И. Патоморфологический анализ поджелудочной железы при разных формах панкреонекроза // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV. – № 1. – С. 135 – 139.
6. Проценко С.И., Асатрян А.А., Вискунов В.Г. Патоморфогенез органов панкреатодуоденальной зоны при экспериментальном панкреонекрозе, индуцированном введением трипсина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. 4, № 2. – С. 334 – 339.
7. Асатрян А.А., Бакарев М.А., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Проценко С.И. Структурно-светооптический анализ острого панкреатита в эксперименте // Сибирский научный вестник. – 2011. – Вып. XV. – С. 12 – 17.
8. Непомнящих Л.М., Лушникова Е.Л., Асатрян А.А., Бакарев М.А., Проценко С.И. Роль поджелудочной железы в развитии аутоферментной агрессии // Сибирский научный вестник. – 2011. – Вып. XV. – С. 57 – 62.
9. Проценко С.И., Лушникова Е.Л., Асатрян А.А., Бакарев М.А. Морфология органов панкреатодуоденальной зоны при остром экспериментальном панкреатите // Сибирский научный вестник. – 2011. – Вып. XV. – С. 77 – 81.
Соискатель А.А.Асатрян