Психиатрия

Вид материала

Документы

Содержание Непсихотические психические расстройства Психозы отдаленного периода Лечение, социально-трудовая реадаптация больных и трудовая экспертиза Оматогенные психические Классификация соматогенных психических расстройств Психические расстройства при отдельных соматических заболеваниях

Подобный материал:

• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Методические рекомендации студентам по изучению дисциплины судебная психиатрия, 23.59kb.
• Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия» печатается по решению кафедры «Уголовно-правовые, 2290.7kb.
• Семинарских и практических занятий для слушателей общеюридического факультета, 182.31kb.
• Одобрено учебно-методическим советом юридического факультета судебная психиатрия учебно-методический, 300.11kb.
• Православная энциклопедия "Домашний доктор" в вопросах и ответах Психиатрия, психотерапия,, 1823.48kb.
• Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
• Сукиасян С. Г. Онекоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств, 236.75kb.
• «Судебная психиатрия», 506.32kb.

^ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Непсихотические функциональные и функционально-органические нарушения в отдаленный период черепно-мозговой травмы представле­ны астеническим, неврозо- и психопатоподобным синдромами.

Астенический синдром, являясь «сквозным» при травматической бо­лезни, в отдаленный период встречается у 30 % больных (В. М. Шума­ков и соавт., 1981) и характеризуется преобладанием раздражитель­ности, повышенной возбудимостью больных, истощаемостью аффекта.

Астенический синдром в отдаленный период часто сочетается с суб­депрессивными, тревожными и ипохондрическими реакциями, сопрово­ждается выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями: покрас-нением кожи, лабильностью пульса, потливостью. Аффективные вспыш­ки обычно заканчиваются слезами, раскаянием, чувством разбитости, тоскливым настроением с идеями самообвинения. Повышенная истощаемость, нетерпеливость отмечаются при выполнении точных работ, требующих напряжения внимания и сосредоточенности. В процессе ра­боты у больных увеличивается количество ошибок, работа представляе­тся невыполнимой, и они с раздражением отказываются от ее продол­жения. Часто имеются явления гиперестезии к звуковым и световым раздражителям.

Из-за повышенной отвлекаемости внимания усвоение нового мате­риала затруднено. Отмечаются нарушения сна—затруднение засыпа­ния, кошмарные устрашающие сновидения, отражающие события, свя­занные с травмой. Постоянны жалобы на головную боль, сердцебиение, особенно при резких колебаниях атмосферного давления. Часто наблю­даются вестибулярные расстройства: головокружение, тошнота при про­смотре кинофильмов, чтении, езде в транспорте. Больные плохо пере­носят жаркое время года, пребывание в душных помещениях. Астениче­ские симптомы колеблются в своей интенсивности и качественном многообразии в зависимости от внешних влияний. Большое значение приобретает личностная переработка болезненного состояния.

При электроэнцефалографических исследованиях обнаруживают из­менения, свидетельствующие о слабости корковых структур и повы­шенной возбудимости подкорковых образований, в первую очередь ствола мозга.

Психопатоподобпый синдром в отдаленный период черепно-мозговой травмы проявляется эксплозивностыо, злобным, брутальным аффектом со склонностью к агрессивным действиям. Настроение неустойчивое, не­редко отмечается дистимия, возникающая по незначительным поводам или без прямой связи с ними. Поведение больных может приобретать черты театральности, демонстративности, в некоторых случаях на высоте аффекта появляются функциональные судорожные припадки (истериче­ский вариант психопатоподобного синдрома). Больные конфликтуют, не уживаются в коллективе, часто меняют место работы. Интеллектуалыю-мнестическне нарушения незначительны. Под влиянием дополнительных экзогенных вредностей, чаще всего алкогольных напитков, повторных черепно-мозговых травм и психотравмнрующих ситуаций, которые не­редко создают сами же больные, нарастают черты эксплозивности, мыш­ление приобретает конкретность, инертность. Возникают сверхценные идеи ревности, сверхценное отношение к своему здоровью, сутяжно-кверулянтные тенденции. У некоторых больных появляются эпилептоидные черты — педантизм, слащавость, склонность к рассуждению «о безобра­зиях». Снижены критика и память, объем внимания ограничен.

В ряде случаев психопатоподобный синдром характеризуется по­вышенным фоном настроения с оттенком беспечности, благодушия (ги-пертимический вариант синдрома): больные говорливы, суетливы, легко­мысленны, внушаемы, некритичны к своему состоянию (А. А. Корнилов, 1981). На этом фоне отмечается расторможенность влечений — пьянство, бродяжничество, сексуальные эксцессы. В свою очередь, систематическое употребление спиртных напитков усиливает аффективную возбудимость, склонность к правонарушениям, препятствует социально-трудовой адап­тации, в результате чего образуется своего рода порочный круг.

Психопатоподобные расстройства при отсутствии дополнительных экзогенных вредностей протекают регредиентно (Н. Г. Шумский, 1983). В отдаленный период черепно-мозговой травмы необходимо дифферен­цировать психопатоподобные нарушения и психопатии. Психопатоподоб­ные нарушения, в отличие от психопатии, проявляются аффективными реакциями, которые не складываются в целостную клиническую картину патологического характера. Формирование психопатоподобного синдрома обусловлено тяжестью и локализацией черепно-мозговой травмы. Имеют значение возраст пострадавшего, давность заболевания, присоединение дополнительных вредных факторов. Данные неврологического статуса, вегетативные и вестибулярные нарушения, симптомы ликворной гипер-тензии, обнаруживаемые на рентгенограммах черепа и на глазном дне, свидетельствуют о психопатоподобном синдроме органического ха­рактера.

К расстройствам, наблюдаемым в отдаленный период черепно-мозго­вой травмы, относят дисфории, возникающие на фоне церебро-астени-ческих явлений. Они сопровождаются приступами тоскливо-злобного или тоскливо-тревожного настроения, длящимися от одного до несколь­ких дней. Протекают волнообразно, часто сопровождаются сенесто- и


230

231

гиперпатиями, вегетативно-сосудистыми кризами, психосенсорными расстройствами и бредоподобной интерпретацией окружающего, аффек­тивным сужением сознания. Иногда отмечаются расстройства влече­ний— половые извращения, пиро- и дромомания. Внезапно совершенное действие (поджог, уход из дома) ведет к снижению аффективной на­пряженности, появлению чувства облегчения. Как и другие пароксиз-мальные состояния, дисфории провоцируются психотравмирующими ситуациями или учащаются при их наличии, что придает им сходство с психопатическими реакциями

^ ПСИХОЗЫ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА

К психозам отдаленного периода относятся острые преходящие, протрагированные, рецидивирующие и хронические травматические психо­тические состояния. Среди острых психозов часто наблюдаются сумеречные состояния сознания, которые нередко провоцируются соматиче­скими вредностями, алкогольными эксцессами и психическими травмами. Их развитию предшествуют головная боль, головокружение, нарушения сил, астенические симптомы. Особенностями сумеречных состояний со­знания травматического генеза является включение в их структуру делириозных, онейроидных компонентов с последующей частичной амне­зией. Больным кажется, что палата залита кровью, слышатся «смутные голоса», «кандальный звон», «пение», раздающиеся из окон, углов ком­наты. В содержании «голосов» находят отражение неприятные воспо­минания о конфликтных ситуациях. Нередко сумеречное состояние со­знания развивается на высоте дисфории.

Психогенно спровоцированные сумеречные состояния сознания не­однородны по своим проявлениям. В одних случаях сознание концент­рируется на узком круге эмоционально насыщенных переживаний, в других — превалируют фантастические, близкие к онейроидным, сцено-подобные галлюцинации. Могут возникать так называемые ориентиро­ванные сумеречные состояния сознания, при которых поведение внешне выглядит целенаправленным, дезориентировка в окружающем незначи­тельная. Отграничение психогенно спровоцированных травматических и истерических сумеречных состояний сознания вызывает трудности. Следует учитывать, что при посттравматических состояниях психогенных включений меньше, расстройства сознания более глубокие. В пользу органической природы синдрома свидетельствует наличие продромаль­ных явлений: нарастание астенической симптоматики, выраженность сосудисто-вегетативных расстройств, нарушение ритма сна — бодрст­вования.

Наблюдаются делириозно аментивные, делирнозно-онейроидные син­дромы с кратковременными ступорознымн состояниями (В. Е. Смирнов, 1979), возникновению которых часто предшествуют дополнительные

внешние вредности.

Аффективные психозы, как правило, наблюдаются спустя 10—15 лет

232

после перенесенной травмы и протекают в виде депрессивных и мани­акальных фаз как с монополярным, так и с биполярным течением. Чаще наблюдаются у женщин.

Маниакальный синдром при травматическом психозе нередко сопро­вождается эксплозивностыо, быстро сменяющейся благодушием. Для него характерны идеаторная непродуктивность, истощасмость аффекта. Боль­ным не хватает веселости, богатства выдумки, юмора. Экспансивный бред сопровождается жалобами на плохое физическое самочувствие, слабость, боль в теле, чего не наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. На высоте психоза наблюдаются эпизоды нарушения сознания. Появляются отрывочные галлюцинаторно-бредовые переживания. Длительность приступа — от нескольких месяцев до 0,5 года, течение заболевания прогредиентное, с нарастанием орга­нического дефекта, вплоть до выраженного дисмнестического слабоумия.

Депрессии травматической этиологии отличаются отсутствием ви­тального аффекта тоски, преобладанием тревоги, нередко связанной с сенестопатиями, психосенсорными и вазовегетативными расстройства­ми. Наблюдаются депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный, астенодепрессивный синдромы. При депрессивно-ипохондрическом синдроме больные угрюмы, мрачны, иногда злобны, склонны к дисфориям. В некоторых случаях больные слезливы. Ипохондрические идеи имеют свершенный или бредовый характер. У ряда больных на фоне депрессии возникают пароксизмы страха, ужаса, которые сопровождаю­тся усилением сенестопатий, одышкой, чувством жара в теле, сердце­биением.

Травматический галлюциноз часто является локальным синдромом поражения височных отделов мозга. Галлюцинаторные образы отли­чаются перцептивно-акустической завершенностью, идентифицируются с реально существующими лицами, локализуются в объективном про­странстве. Больные отвечают «голосам» вслух, ведут с ними «беседы», «споры». Тематика полиморфна, складывается из «угроз», «брани», «диа­логов», «хора голосов», а также музыкальных фонем. Временами при­соединяются зрительные галлюцинации. Больные поглощены галлюци­нациями, но при выздоровлении критически оценивают болезненные переживания. Отмечаются интеллектуально-мнестическая недостаточ­ность и аффективная неустойчивость. Эндоформные психозы возникают через 8—10 лет после перенесенной травмы и составляют 4,8 % случаев всех форм психических расстройств в отдаленный период.

Полиморфные галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные посттравматические психозы описали В. А. Гиляровский (1954), Е. Н. Маркова (1963), В. И. Скрябина (1966), Т. Н. Гордова (1973). В картине позднего посттравматического психоза могут наблюдаться гебефренические, псевдоманиакальные, депрессивные, ипохондрические синдромы, синдром Кандинского—Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленскип, 1971; Т. Н. Гордоьа, 1973; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981).

233

Поздние посттравматические психозы с шизоформной симптомати-кой выражаются в параноидном, галлюцинаторно-параноидном, катато-ническом и гебефреническом синдромах, синдроме Кандинского—Кле-рамбо. К симптомам, отличающим их от шизофрении, относятся ослаб­ление памяти и внимания, эмоциональная лабильность, наличие астенического фона, эпизодов нарушенного сознания, конкретность бре­довых идей, их связь с обыденными жизненными неприятностями и конфликтами (Е. Н. Маркова, 1963; Л. П. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и соавт., 1981). У лиц с поздни­ми травматическими психозами, в отличие от больных шизофренией, реже отмечается наследственная отягощенность психическими заболе­ваниями и, как правило, имеется четкая связь с перенесенной травмой головы. Началу или рецидиву психоза обычно предшествует экзогенная или психогенная вредность.

Начало травматического психоза обычно острое, протекает по типу сумеречного изменения сознания или депрессивно-параноидного синдро­ма, развертывающихся на фоне астении и симптомов внутричерепной гипертензии. В дальнейшем психопатологическая картина усложняется, присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, депрессивные нарушения, ипохондрические бредовые идеи, кататонические, сенестопа-тические, диэнцефальные симптомы, эпизоды нарушенного сознания по типу оглушенности, сумеречного состояния, делириозного синдрома, Больным свойственны замедление или ускорение мыслительных процес­сов, персеверации, вязкость, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, исходящие из содержания галлюцинаций и эмоционально окрашенные. В эмоционально-волевой сфере отмечаются эйфория или депрессивные состояния, не всегда мотивированные аффективные взры­вы, ворчливость.

Экспериментально-психологическое исследование помогает выявить инертность нервных процессов, повышенную их истощаемость, труд­ность образования новых связей, конкретность мышления.

При электроэнцефалографическом исследовании, наряду с патоло­гическими изменениями диффузного характера (медленными потенциа­лами, нерегулярным низкоамплитудным альфа-ритмом, повышенной су­дорожной готовностью, эпилептоидными разрядами, дельта-ритмом), наблюдается тенденция к локализации их в определенных отделах мозга. На эмоционально значимый раздражитель в большинстве случаев возни­кает реакция, проявляющаяся в усилении альфа-ритма и увеличении амплитуды. Реоэнцефалографическое исследование позволяет обнару­жить неустойчивость тонуса артериальных сосудов и венозный застой с тенденцией к локализации в системе позвоночной и базилярных арте­рий. Кожно-гальваническая реакция изменяется в ответ на смысловой эмоционально значимый раздражитель. У больных травматическим пси­хозом нейрогуморальная реакция на подкожное введение 3 мл 1 % ра­створа никотиновой кислоты обычно имеет гармоничный характер,

234

в отличие от больных шизофренией, у которых она, как правило, носит извращенный или нулевой характер. Таким образом, в дифференциаль­ной диагностике поздних травматических психозов и шизофрении следует оценивать клиническую картину заболевания с учетом динамики, дей­ствия экзогенных факторов, данных дополнительных исследований.

Паранойяльные бредовые и сверхценные идеи у больных в отдален­ный период черепно-мозговой травмы чаще всего проявляются идеями ревности или сутяжничества. Бред ревности чаще формируется у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные, склонные к сутяжничеству, не­доверчивы, подозревают сотрудников в недоброжелательном к ним отношении, злом умысле, обвиняют их в недобросовестном отношении к обязанностям. Пишут письма в различные инстанции, тратят много сил на то, чтобы «вывести на чистую воду» тех, кто «злоупотребляет слу­жебным положением».

Дефектно-органические состояния. К дефектно-органическим со­стояниям, наблюдаемым в отдаленный период травматической болезни, относится психоорганический и корсаковский синдромы, пароксизмаль-ные судорожные расстройства, травматическая деменция.

Выделяют эксплозивный, эйфорический и апатический варианты психоорганического синдрома. Данный синдром проявляется изменения­ми тонко дифференцированных свойств личности: снижением морально-этических качеств, адекватности эмоций и поведения, чувства дистан­ции в общении с окружающими, критики к своему поведению, контроля эмоциональных реакций, устойчивости целенаправленной активности. В одних случаях на переднем плане стоит патологически усиленная аффективная взрывчатость, в других — эйфоричность, в третьих — аспон-танность и адинамичность. Ранее такие случаи наблюдались после лоботомии.

Корсаковский синдром при черепно-мозговых травмах может раз­виваться как в острый, так и в отдаленный период. В последующем может регрессировать, прогрессировать, осложняться другой симптома­тикой или сохраняться в неизмененном виде на протяжении длительного времени.

Эпилептиформный синдром в отдаленный период черепно-мозговой травмы характеризуется полиморфизмом и сопровождается большими судорожными припадками, локальными джексоновского типа приступа­ми, кратковременными выключениями сознания, атипичными припадками с выраженным вегетативно-сосудистым и психосенсорным компонентом, сумеречными состояниями сознания и дисфорией. Термин «травматиче­ская эпилепсия» не вполне адекватен, поскольку у больных не наблю­даются эпилептические изменения личности. Правильнее говорить об отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы (травматической энцефалопатии) с эпилептиформным судорожным или другим синдро­мом. Травматический эпилептиформный синдром обычно наблюдается на фоне астенических, вегетативно-сосудистых и вестибулярных нару­шений (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмальные явления в отдаленный

235


период закрытой черепно-мозговой травмы обнаруживают у 30,2 % лиц (В. М. Шумаков и соавт., 1981; А. Л. Каплан, 1982).

Среди пароксизмальных состояний преобладают судорожные припадки. Нередко они возникают в связи с волнением, имеют истеропо-добный характер. Отсутствие определенной последовательности судо­рожных фаз — тонической и клонической, неполное выключение созна­ния, сохранность реакции зрачков на свет, значительная ее длитель­ность затрудняют отграничение судорожных припадков от истери­ческих.

Диэнцефальные припадки характеризуются вегетативными расстрой­ствами (тахикардией, ознобом, полиурией, полидипсией, гипергидрозом, слюнотечением, адинамией, чувством жара), появляющимися на фоне измененного сознания. Нередко указанные расстройства сопровождаются тоническими судорогами, что позволяет расценивать их как мезодиэнце-фальные. В межприпадочный период у больных отмечаются выраженные и стойкие вегетативно-сосудистые расстройства. Для отграничения ди-энцефальных и мезодиэнцефальных припадков от истерических исполь­зуют следующие критерии: 1) психогенно-травмирующие факторы, ко­торые, оказывая влияние на частоту припадков, не являются непосред­ственной причиной их возникновения; 2) в отличие от истерических припадков, при которых двигательные проявления выразительны и со­ответствуют содержанию определенных переживаний, при мезодиэнце-фальных припадках движения беспорядочны, нецеленаправленны, носят характер насильственности, возникают на фоне общего напряжения мышц, в них невозможно установить отражение провоцирующих внеш­них событий; 3) в противоположность истерическим припадкам, отли­чающимся большой изменчивостью, мезодиэнцефальные припадки сте­реотипны, вазовегетативные нарушения, с которых обычно начинается припадок и которые резко выражены во время его, отмечаются у боль­ных и в межприпадочный период, тогда как при истерических припадках они возникают вторично и являются реакцией на аффект (Т. Н. Гордова, 1973). Органическую основу припадка подтверждают снижение сухо­жильных и брюшных рефлексов, появление патологических рефлексов. Для дифференциальной диагностики необходимо проводить лаборатор­ные, электро- и пневмоэнцефалографические исследования.

У большинства больных с судорожным синдромом формируются изменения личности. В одних случаях они близки к эпилептическим, в других преобладают психопатоподобные черты или органическое ин­теллектуальное снижение. Выраженные изменения личности форми­руются у лиц с часто возникающими судорожными припадками и на-растающим полиморфизмом эпилептиформных проявлений.

Травматическое слабоумие является последствием ранений или кон-тузий с распространенными корковыми поражениями особенно лобных и теменных отделов коры большого мозга («конвекситатный» вариант слабоумия; М. О. Гуревич, 1947). Отмечается преимущественно после длительных коматозных состояний, при которых одной из форм обрат-

ного развития симптомов был апаллический синдром или акинетический мутизм. Дефицитарные расстройства в виде снижения уровня личности, легкой и выраженной степени слабоумия встречаются у 11,1 % больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах по поводу психических нарушений, возникших вследствие черепно-мозгового пора­жения (В. М. Шумаков и соавт., 1981).

Травматическое слабоумие характеризуется снижением высших интеллектуальных функций, в первую очередь мышления, что проявля­ется в конкретности суждении, затруднении выделения существенных признаков предметов или явлений, невозможности осмысливания пере­носного смысла пословиц. Понимая детали ситуации, больные не способ­ны охватить всю ситуацию в целом. Характерно нарушение памяти в виде фиксационной амнезии и некоторой утраты прежнего запаса знаний. Обстоятельства, связанные с травмой, эмоционально окра­шенные события больные помнят хорошо. Обнаруживается повы­шенная истощаемость и замедленность психических процессов. Отмеча­ются недостаточность побуждений, несобранность при выполнении заданий.

В одних случаях слабоумие сочетается с эйфорией и растормежен-ностью влечений, беспечностью; на фоне эйфории возникают реакции злобы. Эйфорический вариант деменции свидетельствует о поражении базально-лобных отделов мозга.

Адинамически-апатическнй вариант травматического слабоумия ха­рактерен для поражения конвекситатных отделов лобных долей. У боль­ных наблюдаются недостаточность волевой активности, безынициатив­ность. Они безразличны к своей судьбе и судьбе своих близких, не­ряшливы в одежде, молчаливы, начатое действие не доводят до конца. У больных нет понимания своей несостоятельности и эмоциональной реакции.

При преимущественном поражении базальных отделов височных долей мозга развиваются расторможенность инстинктов, агрессивность, замедленность мышления и моторики, недоверчивость, склонность к су­тяжничеству. Периодически возможно возникновение депрессивных, экстатических и дисфорических состояний с вязкостью мышления, дета­лизацией и олигофазией. Травматическое слабоумие характеризуется лакунарностью и отсутствием прогредиентности, но в некоторых слу­чаях деградация нарастает. Имеют значение повторные травмы, особен­но через короткий промежуток времени после предыдущей, дополни­тельные вредности в посттравматический период.

В основе описанного разнообразия психопатологической и невроло­гической симптоматики лежат не только патогенетические механизмы травматической болезни, но и их взаимосвязь с внешними воздействия­ми (инфекциями, интоксикациями, психотравмирующими переживания­ми), личностными реакциями на болезненное состояние, изменившееся социальное положение. Регредиентность или прогредиентность травма­тической психической патологии зависит от эффективности лечения,


236

237

профилактики дополнительных вредных воздействий, реакций личности, наследственной и приобретенной предрасположенности к психопатологическому типу реагирования.

^ ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Лечение больных травматической болезнью головного мозга должно быть комплексным, патогенетическим, направленным на нормализацию гемо- и ликвородинамики, ликвидацию отека и набухания мозга.

В начальный период травмы терапия является неотложной, направ­ленной на сохранение жизни больного, В начальный и острый периоды необходимо соблюдать постельный режим. При сотрясении головного мозга постельный режим обычно назначают на 8—10 дней и в дальней­шем освобождают больного от работы на 2—4 нед. При ушибе голов­ного мозга постельный режим следует соблюдать не менее 3 нед, при тяжелых ушибах — до 2 мес и более.

Для ликвидации отека мозга применяют дегидратационную тера­пию. Внутривенно вводят 30 % раствор мочевины, приготовленный на 10 % растворе глюкозы, из расчета 0,5—1,5 г/кг массы тела в сутки. Можно применять внутрь 50 % или 30 % раствор мочевины в сахарном сиропе в той же дозе. Маннит (маннитол) вводят внутривенно капельно из расчета 0,5—1,5 г/кг массы тела в виде 15 % раствора, приготовлен­ного на 5 % растворе глюкозы (250—500 мл). Маннит, оказывая дегидратационное действие, улучшает микроциркуляцию и не усиливает геморрагии. Хорошего осмотического эффекта достигают при назначении внутрь 50 % раствора медицинского глицерина, разведенного в фрук­товых соках, из расчета 0,5—1,5 г/кг массы тела 3—4 раза в день. Внутривенно или внутримышечно вводят по 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутривенно по 20 мл 40 % раствора глюкозы, по 5 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина (уротропина), по 10 мл 10 % рас­твора кальция глюконата. Широко используют мочегонные средства. Наиболее быстрый эффект наблюдается от внутримышечного или вну­тривенного введения 2 мл 1 % раствора лазикса. Перорально применяют фуросемид по 40 мг 2 раза в сутки. Кроме того, назначают верошпирон по 25 мг 2—3 раза в день, этакриновую кислоту (урегит) по 50 или 100 мг 2 раза в день, диакарб, фонурит по 250 мг 2 раза в день (фо-нурит обладает способностью угнетать образование спинномозговой жидкости). При применении мочегонных средств необходимо корригиро­вать потерю солей калия, для чего следует назначать оротат калия,

панангин.

Для ликвидации дефицита солей калия эффективна смесь Лабори: 1000 мл 10 % раствора глюкозы, 4 г калия хлорида, 25 ЕД инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), которую вводят внутривенно капелыш в два приема в течение дня. Суточная доза калия не должна превышать 3 г. Для снижения внутричерепного давления применяют внутрь 1 —

2 г/кг массы тела 50 % раствора сорбита (изосорбита). Дегидрата-ционный эффект наступает при применении внутривенно 10 мл 2,4 % рас-ивора эуфиллина, внутримышечно 2 мл 24 % раствора препарата или внутрь 150 мг 2—3 раза в сутки. В комплексную терапию отека мозга включают препараты кальция (внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида), никотиновую кислоту (1—2 мл 1 % раствора или внутрь 50 мг в порошке); антигистаминные препараты: 3 мл 1 % рас­твора димедрола внутримышечно, супрастина по 25 мг 3—4 раза в день, 1—2 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно. Противоотечным действием обладают стероидные гормоны: кортизон (100—300 мг в сутки), преднизолон (30—90 мг), дексазон (20— 30 мг). Гормональные препараты не только предупреждают нарастание отека мозга, но и участвуют в углеводном, белковом обмене, уменьшают проницаемость капилляров, улучшают гемодинамику. Для преодоления гипоксии головного мозга применяют спазмолитические средства: 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно, но-шпу (в той же дозе), 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 50—100 мг/кг массы тела, 50—100 мг кокарбоксилазы внутримышечно, 2 мл 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты, 15—100 мг токоферола ацетата в сут­ки, 50—100 мг кальция пангамата 3—4 раза в сутки, глутаминовую кислоту.

Положительные результаты наблюдаются при использовании в острый период травмы пирацетама (ноотропила), аминалона (гаммало-на), энцефабола. Эти препараты в больших дозах (6—8 г ноотропила, до 30 г пирацетама в сутки, 4—6 г гаммалона, до 900 мг пиридитола в сутки) способствуют более быстрому выходу из коматозного состоя­ния, регрессу мнестических расстройств и других психических нарушений (Г. Я. Авруцкий, 1981; О. И. Сперанская, 1982).

Хороший эффект в борьбе с гипоксией дает гипербарическая окси-генация. Используют также метод краниоцеребральной гипотермии. Для снижения внутричерепного давления делают прокол в поясничной облас­ти с медленным извлечением спинномозговой жидкости.

При нарушении сердечной и дыхательной деятельности назначают внутримышечно 2 мл 20 % раствора камфоры или 2 мл 10 % раствора кофеина, 1—2 мл кордиамина; внутривенно — 1—2 мл 0,06% раствора коргликона с глюкозой или с изотоническим раствором натрия хлорида, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К с глюкозой; 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 1 % раствора мезатона под кожу.

В целях нормализации вегетативных функций используют беллоид, белласпон, беллатаминал, транквилизаторы бензодиазепинового ряда — сибазон внутримышечно или внутрь от 5 до 30 мг, хлозепид (элениум) от 10 до 50 мг, феназепам 2—5 мг в сутки, бромиды (микстуру Павлова).

Для купирования острого травматического психоза, который, как правило, сопровождается психомоторным возбуждением, наряду с пере­численными мероприятиями внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора


238

239

сибазона, натрия оксибутират и димедрол, а также внутривенно 5-8 мл (5—20 мг) 0,25% раствора дроперидола. Из других нейролептических средств рекомендуют принимать клозапин (лепонекс), тиорпдазин (со-напакс). Следует соблюдать осторожность при назначении аминазина и тизерцина. Учитыная их гипотензивный эффект и нарушения регуля­ции сосудистого тонуса, обусловленные травмой, указанные препараты вводят со средствами, поддерживающими сосудистый тонус,— кордиа- мином, кофеином. На начальных этапах травматической болезни ре­комендуют малые дозы нейролептических препаратов. При возникно­вении судорожного синдрома и эпилептиформного возбуждения непло­хой эффект оказывает введение в клизмах 1 —1,5 г хлоралгидрата. Сон наступает через 15—20 мин и продолжается около 6 ч.

При эпилептиформных судорожных припадках внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора сибазона с 40 % раствором глюкозы, до 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора дипразипа. Раствор седуксена вводят 2—3 раза в сутки до прекращения припадков и один раз в сутки после их исчезновения на протяжении 5—6 дней. Продолжением противосудорожного лечения является назна­чение этим больным фенобарбитала или бензонала на ночь. При дис-форических расстройствах показан перициазин (3—5 мг в сутки), при депрессивном состоянии — амитриптилин (12,5—25 мг на ночь и днем), при наличии астеноабулической симптоматики — малые транквилизато­ры на ночь, в дневное время — ацефен (0,1—0,3 г), глутаминовая кисло­та, аминалон, пиридитол (100—150 мг утром и днем). В острый период больные принимают по 0,001—0,005 г неробола 1—2 раза в сутки в тече­ние 30—60 дней, внутримышечно им вводят по 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 2—3 нед в течение 30—60 дней. При апатико-абули-ческом синдроме используют сиднофен или сиднокарб (0,005—0,01 г), меридил (0,01—0,02 г), ниаламид (0,025—1 г).

Больные в начальный и острый периоды травмы нуждаются в по­стоянном наблюдении и уходе. Необходимо предупреждать аспирацион-ную пневмонию, пролежни, инфекцию мочевых путей.

При открытых травмах мозга, осложнившихся гнойным менин­гитом, назначают большие дозы антибиотиков (бензилпенициллин до 30 000 000 ЕД в сутки), эндолюмбальные введения антибиотиков, сульфаниламидные препараты.

На 8—10-й день заболевания назначают рассасывающую терапию (64 УЕ лидазы и бийохинол внутримышечно до 15 инъекций), массаж, ЛФК. Коррекцию дисфункции катехоламиновой системы осуществляют поддерживающими дозами леводопа (0,5 г 3 раза в день после еды), В дальнейшем к рассасывающей терапии присоединяют внутривенные вливания натрия йодида (10 мл 10 % раствора; на курс—10—15 инъ­екций), внутрь назначают сайодин или 3 % раствор калия йодида на молоке, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Рекомендуют це-ребролизин, анаболические стероиды, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий для инъекций, стекловидное тело, ФиБС).

При астеническом синдроме необходимо сочетать стимулирующую терапию и седативные средства, снотворные препараты (эуноктин, радедорм). Превентивную противосудорожную терапию следует назначать при указании в анамнезе на судорожные припадки и появлении их после травмы, наличии на ЭЭГ во время бодрствования и сна пароксизмальных эпилептических разрядов и очаговых эпилептиформпых изме­нений (А. И. Нягу, 1982; В. С. Мерцалов, 1932). В зависимости от типа судорожной активности применяют фенобарбитал по 0,05 г днем и на ночь или бензонал по 0,1 г 2—3 раза в день, глюферал по 1 таблетке 2 раза в день, а также смесь фенобарбитала (0,1 г), дилантина (0,05 г), никотиновой кислоты (0,03 г), глюкозы (0,3 г) —по 1 порошку на ночь и 10—20 мг седуксена на ночь

В отдаленный период черепно-мозговой травмы выбор психотроп­ных препаратов определяется психопатологическим синдромом (см. при­ложение 1). При астеническом состоянии с эмоциональной неустойчи­востью и аксплозивностью назначают триоксазин по 0,3—0,9 г, нитразе-пам (радедорм, эуноктин) но 0,01 г на ночь; при астении с общей слабостью и абулическим компонентом — сапарал по 0,05 г 2—3 раза, сиднофен или сиднокарб по 0,005—0,01 г в день, настойки женьшеня, лимонника, аралии, азафен по 0,1—0,3 г в сутки. Больным с отдален­ными последствиями травмы, в клинической картине которых преобла­дают вегетативно-сосудистые и ликвородинамические нарушения на фоне выраженной астении, рекомендуют лазеропунктуру (Я. В. Пишель, М. П. Шапиро, 1982).

При психопатоподобных состояниях назначают перициазин (неулеп-тил) по 0,015 г в день, небольшие дозы сульфозина, нейролептические средства в средних дозах; при маниакальном синдроме — алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Галоперидол, трифтазин (стелазин) вызывают выраженные экстрапирамидные наруше­ния, поэтому их применять не рекомендуется. Тревожно-депрессивные и ипохондрические синдромы купируют френолоном (0,005—0,03 г), эглонилом (0,2—0,6 г), амитриптилином (0,025—0,2 г), карбидином (0,025—0,15 г). При дисфориях и сумеречных состояниях сознания эф­фективны аминазин до 300 мг в сутки, седуксен (4 мл 0,5 % раствора) внутримышечно, этаперазин до 100 мг; при параноидных и галлюцина-торно-параноидных состояниях — аминазин, сонапакс, галоперидол; при «травматической эпилепсии» — противосудорожные препараты.

Формирование резидуального периода зависит от своевременности и адекватности социально-реадаптационных мероприятий. На начальных этапах необходимо проводить мероприятия, направленные на создание доброжелательного морально-психологического климата в окружении больного, вселять ему уверенность в выздоровлении и возможность продолжения трудовой деятельности. Рекомендуемый труд должен со­ответствовать функциональным возможностям, специальной и общеобра­зовательной подготовке, личным наклонностям больного. Противопока­заны работы в условиях шума, на высоте, транспорте, в жарком и


240

241

душном помещении. Необходим четкий режим дня — регулярный отдых, исключение перегрузок.

Одним из важных факторов в комплексной системе восстановления трудоспособности и снижения тяжести инвалидизации является диспан­серизация с проведением в случае необходимости курсов патогенетиче­ского и симптоматического лечения, включая психотерапию, в амбула­торных, стационарных, санаторно-курортных условиях. Наиболее благо­приятный трудовой прогноз у больных с астеническим синдромом, относительно благоприятный — при психопатоподобном синдроме в слу­чае отсутствия выраженной прогредиентности. У больных с пароксиз-мальными нарушениями трудовой прогноз зависит от степени выражен­ности и характера изменений личности. Профессиональная трудоспособ­ность у лиц с синдромом деменции стойко снижена или утрачивается. Трудовая адаптация возможна только в специально созданных усло­виях. Профессиональное переобучение должно осуществляться с учетом особенностей заболевания, трудовых навыков, интересов и функцио­нальных возможностей больных. При врачебной экспертизе следует использовать все возможности восстановительного лечения и реабилита­ционных мероприятий. Заключение о невменяемости и недееспособности обычно выносят при травматическом психозе, деменции или выражен­ной степени психоорганического синдрома.

ГЛАВА 7

С^ ОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Соматогенные психические заболевания — сборная группа психиче­ских расстройств, возникающих в результате соматических неинфекцнон-ных заболеваний. К ним относят нарушения психики при сердечно-со­судистых, желудочно-кишечных, почечных, эндокринных, обменных и других болезнях. Психические нарушения сосудистого генеза (при гипер­тонической болезни, артериальной гипотензии и атеросклерозе) тради­ционно выделяют в самостоятельную группу,

^ Классификация соматогенных психических расстройств

1. Пограничные непсихотические расстройства: а) астенические, не-врозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекцион­ными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95); б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и не-уточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и З11.9): в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие сома­тогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).

2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга: а) острые психозы (298.9 и
   293.08)—астенической спутанности, делириозный, аментивный и другие
   синдромы помрачения сознания; б) подострые затяжные психозы (298.9
   и 293.18) —параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноид­ный, галлюцинаторно-параноидный. кататонический и другие синдромы;
   в) хронические психозы (294) —корсаковскин синдром (294.08), галлю-
   цинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального гал­люциноза и др. (294.8).
   
3. Дефектно-органические состояния: а) простой психоорганический
   синдром (310.08 и 310.18); б) корсаковский синдром (294.08); в) де-
   менция (294.18).
   

Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакции. С другой сто­роны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реаги­рования, психологические особенности личности, психогенные воз­действия.

Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большие значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой сома-тизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотически­ми, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вяло­текущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесома­тические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.

Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астенодепрессивных, астенодисти-мических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформ-ных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онириче-ских, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-параноидных), дефектно-органических (психоорганического синдрома и деменцни) со­стояний.

По данным В. А. Ромасснко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Цели-беева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психи­ческих нарушений неспецифического типа обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее тече­ния с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформ-ности психопатологической симптоматики.


242

243

^ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические нарушения при заболеваниях сердца. Одной из наи­более часто выявляемых форм поражения сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В соответствии с классификацией ВОЗ к ИБС относят стенокардию напряжения и покоя, острую очаговую дистро­фию миокарда, мелко- и крупноочаговый инфаркт миокарда. Коронаро-церебральные нарушения всегда сочетанные. При заболеваниях сердца отмечается мозговая гипоксия, при поражениях мозговых сосудов об-наруживают гипоксические изменения в сердце.

Панические расстройства, возникающие вследствие острой сердеч­ной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного созна­ния, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося
нестойкостью галлюцинаторных переживаний.

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1968). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Не­редко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикар­дией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблю­даются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утом­ляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром— ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Мо­розов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических рас­стройств: 1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативними нарушениями, церебрастенические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноипохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депресивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное); 2) психотические кардиогенные психозы) —острые с делириозной или аментивной симптома­тикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параиоидные); 3) энцефалопатические (психоорганические) — психорганический, эпилептоформный и корса-

ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших опе­рации на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных с патологией сердечно­сосудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; А. М. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Ми­хеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70— 100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973. 1976). Недостаточность кровообращения, возни­кающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптомати­ки, в том числе в виде судорожных припадков.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков серд­ца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухо­жильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохирургнческо-го вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудис­тых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто воз­никающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятель­ностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и стра­хи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной видит рядом ме­дицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.


244

245

В. В. Ковалев (1974) в неосложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнестическую недоста­точность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, дели-риозно-аментивиый и делириозно-онейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформ-ные пароксизмы.