Психиатрия

Вид материала

Документы

Содержание Гноеродная инфекция Сифилитические психозы Классификация сифилитических поражений нервной системы Сифилитическая неврастения

Подобный материал:

• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Методические рекомендации студентам по изучению дисциплины судебная психиатрия, 23.59kb.
• Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия» печатается по решению кафедры «Уголовно-правовые, 2290.7kb.
• Семинарских и практических занятий для слушателей общеюридического факультета, 182.31kb.
• Одобрено учебно-методическим советом юридического факультета судебная психиатрия учебно-методический, 300.11kb.
• Православная энциклопедия "Домашний доктор" в вопросах и ответах Психиатрия, психотерапия,, 1823.48kb.
• Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
• Сукиасян С. Г. Онекоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств, 236.75kb.
• «Судебная психиатрия», 506.32kb.

Корь. Вирусное заболевание, возникающее преимущественно в дет­ском возрасте, нередко осложняется пневмонией, менингоэнцефалитом и энцефалитом. У взрослых, не болевших в детстве корью, заболевание протекает тяжело, иногда может закончиться летально. Психические расстройства выявляют на всех этапах заболевания (Н. И. Нисевич и соавт., 1979). По данным М. М. Модель и Т. П. Симсон (1952), в продромальный период у больных корью наблюдаются недовольство, плаксивость, раздражительность, беспокойство, угнетенность настрое­ния, вялость, снижение аппетита и головная боль, а также приступы двигательного и речевого возбуждения. В фазе высыпания и гипер­термии с развитием тяжелого токсикоза или менингоэнцефалитических явлений отмечаются психомоторное возбуждение с сумеречным помра­чением сознания, делириозные состояния с яркими устрашающими зрительными галлюцинациями и онейроидные (онирические) эпизоды с переживанием страшных картин, отчасти почерпнутых из сказок, те­лепередач, рассказов взрослых. Наряду с этим бывают периоды глу­бокой оглушенности. Неврологически определяются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского, по­вышение давления спинномозговой жидкости, асимметрия сухожиль­ных и периостальных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). В период реконвалесценции и после перенесенного коревого энцефалита у больных могут отмечаться астенические явления, резиду-альные энцефалопатические состояния с патохарактерологическим раз­витием, задержкой интеллектуального развития и «органической» эпи­лепсией, эндокринные расстройства.

Корь у взрослых может сопровождаться астеническим, дистимиче-ским, делирнозно-аментивным и онейроидным синдромами. Мы наблю­дали последствия коревого энцефалита в виде психопатоподобпых со­стояний с дисфориями, рецидивирующих органических психозов со

зрительными и слуховыми галлюцинациями, пышными и причудливыми сенестопатиями (ощущением переливания жидкости, воздуха, паутины во внутренних органах, щелкания в головном мозге), бредовыми идея­ми отношения, отравления и воздействия.

Пневмония. Заболевание полиэтиологичное (наблюдаются бактери­альные, вирусные пневмонии), протекающее в виде очагового, доле­вого, генерализованного воспаления. Психические расстройства обус­ловлены интоксикацией, гипоксией, нейрорефлекторными воздействиями на мозг. Пневмонию нередко обнаруживают при гипертоксической ши­зофрении. В начальный период заболевания обычно отмечается асте­нический синдром: общая слабость, повышенная раздражительность, головная боль, гиперестезия, расстройства сна, эмоциональная лабиль­ность, оживление сухожильных и периостальных рефлексов, гипергид­роз, акроцианоз, красный дермографизм, легкий тремор пальцев рук. На высоте инфекционного процесса, который характеризуется быстрым нарастанием токсикоза, может возникнуть делириозный синдром («ли­хорадочный делирий») с яркими галлюцинаторными переживаниями и двигательным возбуждением или аментивное состояние с наруше­нием контакта, отсутствием реакции на окружающее, страхом, с рас­стройствами мышления, проявляющимися в его бессвязности и обуслов­ленными нарушением аналитико-синтетической деятельности мозга. Выход из состояния нарушенного сознания чаще критический, но не всегда совпадает со снижением температуры тела.

В последние годы увеличилось количество случаев заболевания пневмонией со стертыми клиническими проявлениями, при которых наи­более часто возникает затяжной астенический синдром с общей сла­бостью, малоподвижностью, подавленностью настроения. Этот синдром наблюдается после снижения температуры тела на протяжении 2— 3 нед и более. Встречаются случаи тяжелого течения пневмонии с сим­птомами менингоэнцефалитического поражения головного мозга, со­провождающегося делириозно-аментивиой симптоматикой, светобояз­нью, неврологическими симптомами: горизонтальным нистагмом, анизо-рефлексией, патологическими рефлексами Жуковского, Бабинского, явлениями орального автоматизма.

В связи с патоморфозом, обусловленным в значительной степе­ни ранним лечением, заболевание во всех стадиях чаще всего имеет стертый характер. У больных преобладают расстройства сознания в форме оглушенности. Пневмония с затяжным и хроническим течени­ем сопровождается астеноабулическим или неврозоподобным син­дромом.

Грипп. Заболевание эпидемического характера, вызываемое виру­сом. Полиморфизм соматоневрологической и психопатологической сим­птоматики обусловлен разновидностью вируса, быстрым изменением его свойств, а также изменением реактивности организма в связи с повторными заболеваниями гриппом. Характерно отсутствие иммунитета и присоединение бактериальной инфекции. При гриппе, вызванном ви-


204

205

русом типа А, психические нарушения встречаются значительно чаще, чем при поражении вирусом В. Наиболее опасен штамм As, особенно для лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, вви­ду частого вирусного поражения сосудистой системы. Распространен­ность гриппозных психозов зависит от эпидемиологической ситуации, в том числе от разновидности штаммов. Грипп нередко сопровождается не только тяжелой интоксикацией, но и органическими поражениями головного мозга.

Психические нарушения при гриппе отмечаются на всех стадиях заболевания. В продромальный период характерны астенические явле­ния: слабость, разбитость, головная боль, преимущественно височной локализации, чувство тяжести в области затылка, выраженная гипе­рестезия к свету, запахам, прикосновению. На высоте заболевания на­блюдаются острые психозы с помрачением сознания—делириозные, которые чаще всего возникают у детей дошкольного возраста. Прогно­стически неблагоприятными симптомами в картине делирия являются гигрические галлюцинации. Иногда без предшествующего делирия или после кратковременных делириозных эпизодов, длящихся 1—2 дня, раз­вивается аментивный синдром. Продолжительность острых психозов — 7—12 дней. После них, наряду с астеническими расстройствами, могут появляться протрагированные психозы с депрессивно-параноидным, гал-люцинаторно-параноидным и кататоническим синдромами. Их морфоло­гической основой служат гриппозный менингоэнцефалит, арахноэнцефа-лит. Наблюдающиеся в послелихорадочный период гриппа затяжные не-врозоподобные, астеноипохондрические и астенодепрессивные состояния часто имеют черты «органичности», но не всегда сопровождаются оча­говыми неврологическими симптомами, так как при этом возможна локализация процесса в области гипоталамо-лимбических структур (А. М. Вейн, 1980). Это наиболее трудные в диагностическом отноше­нии формы. В частности, постгриппозные депрессивные состояния при­обретают иногда эндоформный характер, и их диагностируют как эндо­генные депрессии.

При астеноипохондрическом состоянии больные предъявляют жало­бы на неприятные ощущения, имеющие иногда причудливый характер: сдавливания, пульсации, жжения, ползания мурашек, парестезии и нарушения схемы тела. Указанные ощущения появляются на выражен­ном астеническом фоне, сопровождаются угнетенным или неустойчивым настроением, сверхценными ипохондрическими идеями. У большинства больных наблюдаются бледность кожи, снижение мышечного тонуса, постоянное ощущение зябкости, гипергидроз, вегетативно-сосудистая неустойчивость. Такие состояния носят затяжной характер.

Часто встречаются депрессивно-ипохондрические состояния (Б. А. Лебедев, 1976; Г. В. Морозов, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1981), которые характеризуются подавленным настроением. Около 70 % об­ращающихся за медицинской помощью больных жалуются на боль в области сердца, сердцебиение, ощущение «пустоты в голове», затрудне-

206

ние мышления, в подборе слов, снижение физической и умственной работоспособности, неустойчивость настроения.

Неврологическое обследование позволяет выявить ограничение движений глазных яблок, нарушение акта конвергенции, асимметрию лицевой иннервации, девиацию языка, неравномерность сухожиль­ных и периостальных рефлексов, расстройства болевой чувствитель­ности.

Для поражений глубоких структур мозга характерно возникновение полиморфных кризов. Наиболее часто обнаруживают вегетативно-сосу­дистые и висцеровегетативные пароксизмы (К. В. Михайлова, 1907, 1969; О. А. Колосова, 1976). Некоторые авторы рассматривают их в рамках диэнцефальной эпилепсии. При вегетативно-сосудистом варианте криза у больных внезапно появляется ощущение «прилива» к голове, сопровождающегося покраснением кожи, чувством жара, легким голо­вокружением, затруднением дыхания. Продолжительность приступа — от нескольких минут до 1 ч и более. Чем продолжительнее приступ, тем более выражена в конце приступа полиурия. При висцеровегета-тивном кризе преобладают сердцебиение, чувство «замирания» и оста­новки сердца, нередко сопровождающееся страхом, ознобом, с по­следующим гипергидрозом и полиурией, а также нарушения дыхания (астматическое состояние), функций пищеварительного тракта. Наблю­даются моторно-вегетативные кризы типа мигрени, с явлениями дере­ализации, расстройствами схемы тела, иногда с адинамией.

При острых гриппозных психозах отмечаются аментивные и амен-тивно-делириозные, реже — делириозные, сумеречные (при органической неполноценности головного мозга в преморбидном состоянии) и острые тревожно-параноидные состояния (Н. Я. Дворкина, 1975). Остается спорной нозологическая диагностика психозов с картиной острого делирия, возникающих в период гриппозных эпидемий и протекающих неблагоприятно. Психопатологические критерии являются ведущими в определении их инфекционной или шизофренической природы.

Протрагированные гриппозные психозы сопровождаются депрес­сивно-параноидным, депрессивно-ипохондрическим, галлюцинаторно-параноидным синдромами, возникающими на фоне выраженной асте­нии. Н. Я. Дворкина наблюдала случаи маниакального состояния с повышенной истощаемостыо. Протрагированные психозы могут при­обретать хроническое и рецидивирующее течение. В. П. Андреев (1963) и Ф. Ф. Детенгоф (1963) выявили при вялотекущих гриппозных энце­фалитах шизоформные психозы с галлюцинаторными, кататоническими, сенестопатическими и ипохондрическими проявлениями, сопровождаю­щимися астенизацией, снижением интеллекта. Дифференцировать шизо­формные психозы и шизофрению довольно трудно. Необходимо учиты­вать следующие особенности данных психозов: их возникновение в связи с перенесенным гриппом, органическую неврологическую симпто­матику, астенический фон с преобладанием соматического (в начале заболевания) или психического компонента, вторичный галлюцинатор-

ный бред, сенситивность, появление сенестопатий, конкретность галлю­цинаторных и бредовых переживаний, неустойчивость настроения, склонность к дистимиям и дисфориям. Рецидивы психоза часто обус­ловлены дополнительными вредностями, в том числе психическими травмами.

Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое (β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующееся си­стемным воспалительным поражением соединительной ткани с преиму­щественной локализацией процесса в области суставов, в сердечно-со­судистой и нервной системах. Его развитию обычно предшествуют острые респираторные вирусные инфекции, обострения хронического тонзиллита. Выделяют симптоматические расстройства, острый и хрони­ческий менингоэнцефалит, церебральный ревмоваскулит, малую хорею и ревматическую энцефалопатию. Психические расстройства могут воз­никать при любой локализации ревматического процесса, но более свойственны нейроревматизму (В. В. Михеев, 1960). Для них характер­ны волнообразность течения и полиморфизм симптоматики.

Непсихотические расстройства при суставном ревматизме и рев­матизме с поражением суставов и сердца представлены астеническим синдромом, неврозо- или психопатоподобными явлениями, сопровождающимися депрессивными и ипохондрическими реакциями. Астенический симптомокомплекс у больных церебральным ревматизмом развивается быстрее и более сложен по структуре.

Больные не выносят длительного физического и психического на­пряжения. Отмечаются плаксивость, непереносимость внешних воздей­ствий (шума, яркого света, запахов), раздражительность, страх, тревожно-тоскливое настроение, психосенсорные нарушения: метаморфо-псии, микро- и макропсии, полосы, цветные круги и туман перед гла­зами, расстройства схемы тела, оценки пространственного расположе­ния объектов; замедление темпа мыслительных процессов и двигатель­ных актов, гиперкинезы. Астенические симптомы часто сочетаются с явлениями навязчивости, истероформными реакциями. Характерны ослабление волевых качеств, повышенная внушаемость.

В дифференциальной диагностике ревматических неврозоподобных состояний и невротических расстройств необходим анализ динамики и характера клинических проявлений, симптомов органического пора­жения. Истероформные припадки при ревматизме, будучи спровоциро­вана психогенный воздействием и имея признаки функционального аффектогенного приступа, нередко трансформируются в эпилептиформ-ный припадок. Истериформным симптомам присущи черты насильственности — плач, смех, гиперкинезы. Характерен выход из описанных состояний. В частности, известно, что после истерического припадка наступает облегчение, хотя это бывает не всегда, что зависит от сло­жившейся ситуации к моменту окончания приступа, реакции на него окружающих. У больных с органической ревматической патологией та­кой «разрядки» не бывает ввиду нарушений в сенсорной сфере, не

208

устраняющихся после припадка и определяющих эмоциональное со­стояние больных.

Острые психозы наблюдаются при первичном остром полиартрите или ревмокардите, а также при обострении хронического ревматизма, церебральных осложнениях, нередко под влиянием дополнительных вредных факторов. Острые психозы сопровождаются делириозным, онейроидным, аментивным или сумеречным синдромами, острым галлю­цинозом, острым параноидом.

Особенностью острых ревматических психозов является обилие психосенсорных расстройств и выраженная гиперестезия — больные вздрагивают при малейшем прикосновении, оклике. Выход из острых психотических состояний обычно совпадает с угасанием воспалитель­ного процесса в суставах, однако длительное время наблюдаются выраженные астенодепрессивные и астеноипохондрнческие состояния, сочетающиеся с сенестопатиями, парестезиями, часто возникающей го­ловной болью, профузной потливостью, носовыми кровотечениями, рас­стройствами сна, кошмарными сновидениями. Характерны затяжные депрессивные состояния — «угрюмые депрессии».

Протрагированные и хронические психозы, как правило, развивают­ся у больных ревматическим менингоэнцефалитом, церебральным рев-моваскулитом. Появляются галлюцинаторно- и депрессивно-парано­идный, сенестоипохондрический, эпилептиформный и кататонический синдромы. Их картина изменчива и сложна. Явления психического авто­матизма элементарны, входят в структуру других синдромов. Преобла­дают признаки ндеаторного автоматизма и слуховые псевдогаллюцина­ции (Н. Я. Дворкина, 1975). В период психоза и после выхода из него отмечается астения. О нарастании органического поражения головного мозга свидетельствуют мнестические расстройства, снижение интеллекта, неврологическая симптоматика. Рецидивы психоза, возникающие под влиянием дополнительных вредных факторов и при отсутствии явле­ний активного ревматического процесса — признак наступления энцефа-лопатической стадии заболевания.

Туберкулез. При туберкулезе легких непсихотические расстройства характеризуются астеническим, маниакально-астеническим и сновидно-астеническим состояниями (К. А. Вангенгейм, 1962). Хроническое те­чение заболевания нередко сопровождается расторможенностью влече­ний (алкоголизация, сексуальные эксцессы), астеноневротическими и психопатоподобными явлениями. На фоне острых вспышек и обострений вялотекущего туберкулеза наблюдаются делириозные эпизоды, аментив-ный синдром с кататоническими симптомами и маниакальной окраской настроения (А. Г. Наку, 1970). Протрагированные психозы сопро­вождаются галлюцинаторно-параноидным, депрессивно-параноидным, депрессивно-ипохондрическим, кататоническим и галлюцинаторным синдромами. Они отмечаются при вялом течении туберкулеза, в том числе при кавернозной форме. Среди больных, перенесших туберку-

209

лезный менингит, выявляют случаи корсаковского синдрома и лакунарной деменции.

Бруцеллез. Наряду с астеническими, астеноипохондрическими рас­стройствами описаны острые психозы—аментивные и сумеречные со­стояния (Н. Я. Дворкина, 1975). Протрагированные психозы пред­ставлены галлюцинаторно-параноидным, сенестопато- и депрессивно-ипохондрическим синдромами с признаками органичности и глубокой астенией. Возможны аффективные нарушения — депрессивные и ма­ниакальные. Хронические психозы чаще проявляются галлюцинозом с депрессивной окраской и рецидивирующим течением. Менингоэнце-фалит и энцефалит, явившиеся причиной развития хронического психоза, нередко имеют прогредиентный характер, в результате чего отме­чается тенденция к рецидивам психических нарушений, а также на­растание неврологических симптомов, возникновение гиперкинезов, эпилептиформных судорожных приступов и деменции дисмнестического

характера.

^ Гноеродная инфекция. Очаговая гноеродная инфекция (отит, тон- зиллит, остеомиелит) в большинстве случаев ограничивается астениче­скими и неврозоподобными нарушениями. Острые и затяжные формы психозов возникают при острых и хронических септических процессах, например при отогенном, раневом, послеродовом сепсисе, чему спо­собствуют психические травмы, соматическое и психическое истощение. Наблюдаются острый делирий, аментивное, онейроидное и кататоно-онейроидное состояние (А. С. Чистович, 1954; К. А. Вангенгейм, 1962).

Возникновение протрагированных психозов связано со снижением реактивности организма и переходом септического процесса в хрониче­ский. В таких случаях отмечаются галлюцинаторно-параноидные, де­прессивно-параноидные, кататоиические состояния, вербальный галлю­циноз на фоне астении, неврологические симптомы органического по­ражения головного мозга. При хрониосепсисе возможны рецидивы и усложнение психотического состояния, появление в его структуре сене-стопатий с чувством сделанности, элементов сенсорного и моторного автоматизма, псевдогаллюцинаций, однако эти явления имеют преходя­щий характер.

Описаны непсихотические, психотические и дефектно-органические психопатологические состояния, наблюдаемые у больных токсоплазмо-зом, лептоспирозом, паразитарным менингитом и энцефалитом, эпидеми­ческим, клещевым и комариным (японским) энцефалитом (И. И. Лу-комский, 1948; И. Б. Талант, 1955). Эпидемический летаргический эцефалит Экономо сопровождается повышенной сонливостью, психосен-сорными расстройствами, делириозными и онирическими переживания­ми. В хронической и энцефалопатической стадиях отмечаются брадип-сихия, назойливость, бредовые идеи отношения и преследования, психоорганические изменения личности, деменция. При клещевом энце­фалите наблюдаются делирнозные, аментивные, галлюцинаторно-пара­ноидные, кататонические, депрессивно ипохондрические, дистимические,

210

психоорганические, эпилептиформиые и дементные состояния. При ко-марином энцефалите хронические психотические состояния развиваются реже.

Для выяснения природы инфекции используют анамнез — анализи­руют эпидемическую обстановку, регион и место проживания больного, его контакты с животными; проводят бактериологические, вирусологи­ческие (посевы крови и мочи, мазков из зева) и серологические ис­следования (реакцию агглютинации Райта, антиглобулиновую пробу Кумбса при бруцеллезе, реакцию связывания комплемента, нммуно-флюоресценции). Больные поступают в инфекционный стационар, где им назначают соответствующее лечение при участии психиатра. Они могут находиться и в инфекционном отделении в психиатрическом стационаре в случаях протрагированного, хронического и рецидивирующего течения психоза. На позднем этапе специфические вирусологические и бактерио­логические исследования, как правило, дают отрицательные результа­ты, соматические и неврологические признаки перенесенной или вяло протекающей инфекции становятся стертыми. Поэтому иногда сложно определить инфекционный генез психического заболевания, и возникает предположение об эндогенном психозе. При постановке диагноза не­обходимо тщательно проанализировать анамнестические данные, дина­мику и структуру ведущего психопатологического синдрома.

^ Сифилитические психозы. По данным литературы, показатели за­болеваемости сифилитическими психозами постоянно снижаются, осо­бенно прогрессивного паралича. С 1900 г. частота поступления таких больных в стационар уменьшилась примерно в 30—50 раз, а их количе­ство составляет около 0,2—0,3 % больных, находящихся на лечении в психиатрических учреждениях (А. С. Косов, 1970). Приведенные по­казатели свидетельствуют о своевременном распознавании заболевания в эффективности антисифилитической терапии. Вместе с тем учащение латентных серонегативных форм сифилиса требует тщательного подхода к диагностике сифилитических поражений на ранних этапах.

В последние 20—25 лет стали четко вырисовываться изменения в клинической картине сифилитических поражений нервной системы, что Обусловлено широким применением антибактериальной терапии при сопутствующих заболеваниях. Являясь недостаточно эффективной для полной санации сифилитической инфекция, антибактериальная терапия, по-видимому, задерживает процессы ее развития, что приводит к уве­личению малосимптомных, стертых форм нейросифилиса, затрудняющих диагностику.

^ Классификация сифилитических поражений нервной системы

1. Ранний нейросифилис с преимущественным поражением структур
мезенхимного характера: а) сифилитическая неврастения; б) сифилити-
ческий менингоэнцефалит: в) гуммозный сифилис; г) сосудистый сифилис.

2. Поздние (деструктивно-паренхиматозные) формы нейросифилиса: а) прогрессивный паралич; б) сухотка спинного мозга.

211

^ Сифилитическая неврастения как наиболее ранняя реакция на токсические влияния в связи с заболеванием сифилисом проявляется неврастеноподобиым комплексом, включающим головную боль, чув­ство «несвежести в голове», раздражительность, утомляемость, снижен­ный фон настроения. У многих больных отмечаются боль и неприят­ные, плохо дифференцированные ощущения в различных частях тела, парестезии, неустойчивость вегетативных реакций. Необходимо диффе­ренцировать указанную симптоматику и невротические реакции, вызван­ные самим фактом заражения сифилисом. Поставить диагноз помогают данные серологических исследований. На ранних этапах надежной явля­ется реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ). При дальнейшем нарастании процесса развивается картина сифилитического менингита.