Geum.ru

Психиатрия

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   38
12 8-2360

353

Таблица 5. Схема лечения больных шизофренией

Продолжение табл. 5

Течение шизофрении

Течение шизофрении

приступообразное и приступообразно-прогредиентное (первич­ный острый подострыи мани­фест,рецидивы и обострения)

непрерывно-прогредиентное затяжное и хроническое, в том числе с обострениями

Клиническая

форма шизофрении

приступообразное и приступо-образно-прогредиентное (пер-вичный острый и подострый ма­нифест, рецидивы и обострения)

непрерывно-прогредиентное затяжное и хроническое, в том числе с обострениями




Простая:

1) апатико-абулический вариант

2) с тревогой, де-прессивно-ипо-хондрическими явлениями, рас-торможенностью влечений, эпизоди­ческими рудимен­тарными галлюци­нациями и бредо­выми идеями

Неврозо- и психо патоподобная: 1) гипостенический (гиподинамический) вариант


2) гиперстениче ский (гипертими

ческий) вариант (повышенная возбудимость, фрагментарные бредовые идеи)


Гебефреническая

Инсулин в гипогликемических дозах или сульфозин (назначают с 0,5 мл 1% эмульсии и постепенно дозу увеличивают); сиднофен или сиднокарб по 5-10 мг, френолон по 5-10 мг или другие нейролептические средства, обладающие психостимулирующим действием, утром и днем; тиоридазин (меллерил) по 0,01 г или хлорпротиксен по 0,015-0,03 г на ноч; 40% раствор глюкозы внутривенно, витамины: тиамин, аскорбиновая и никотиновые кислоты и др.; аминалон, пиридитол, пирацетам(ноотропил)

Инсулин в субкоматозных и коматозных дозах, сульфозин (начиная с 1-2 мл); амитриптилин 0,025-0,2 г; френолон 5-30 мг, трифтазин 5-20 мг, хлорпротиксен 0,025-0,1 г, тиопроперазин(мажептил) 5-20 мг и др.; хлозепид (хлордиазепоксид, элениум), нозепам (оксазепам, тазепам) 0,01-,03 г, феназепам 0,5-3 мг и др.; глюкоза, витамины, аминалон, пирацетам (ноотропил) и др.


Инсулин в субкоматозных или коматозных дозах: имизин (ме липрамин) 0.025—0.1 г (при в и тал ьн ой депрессии). азафен 0,025-0,1 г; нозепам (оксазепам) или хлозепид (хлордиазепоксид) 0,01—0.03 г; эглонил 0.02—0.2 г, трифтазин 0.005 -0,02 г, галоперидол 0,002— 0.02 г, френолон 0,005—0,02 и др.; аминалон 0.25—0.75 г, пирацетам (ноотропил) 0,2—0,6 г и др.


Сульфозин 1-3-5 мл (до 10 инъекций); аминазин или левомепромазин(тизерцин) 0,025-0,2 г, тиоридазин (сонопакс) 0,01-0,03 г, хлорпротиксен0,025-0,2 г, галоперидол 0,002-0,03 г,перициазин (неулептил) 0,005-0,02 г и др.; глутаминовая кислота, аминалон и др.


Купирование возбуждения : аминазин или левомепромазин 0,05-0,3 г (внутримышечно по 2-3 мл 2,5% раствора 2-3 раза в день или внутривенно капельно до 0,1 г), галоперидол до0,03 г (внутримышечно или

Инсулин в субкоматозных дозax или сульфозин (по той же схеме), глюкоза и витамины: тиамин, аскорбиновая никотиновая кислоты; аминалон, пирацетам и др.; психостимуляторы, фторфеназин-деканоат (модитен-депо) 12,5-25 мг, пенфлюридол (семап) 0,02-0,06 г


Тиоридазин (сонапакс, меллерил) 0,01-,03 г, этаперазин 0,1-,03 г, френолон 5-30 мг, галоперидол 5-10 мг,сульпирид (эглонил) 0,1-,2 г; фторфеназин-деканоат(модитен-депо) 12,5-25 мг; по показаниям инсулин в субкоматозных дозах или сульфозин (в виде курсовой терапии при первичных и повторных поступлениях больных в стационар)


Сульфозин 0,5-2 мл (до 10 инъекций); имизин (мелипрамин) 0,025-,-0,1 г и амитриптилин по 0,025-0,1 г вечером; эглонил, трифтазин, френолон в тех же дозах; пенфлюридол (семап) 0,02-0,1 г или пимозид (орап) 0,001-,003 г; сиднофен или сиднокарб по 5-10 мг утром и днем

Те же и аналогичные препараты при ухудшении состояния в виде курсового лечения; фторфеназин деканоат (модитен депо) по 12,5-25 мг через 1-2 нед

Курс инсулина в гипогликемических или субкоматозных дозах; аминазин или левомепромазин 0,05-0,2 г, трифлуперидол(триседил

Кататоническая: 1) кататоннческое Возбуждение

2) кататонический ступор

Гипертоксическая

внутривенно капельно 1—2 мл 0,5 % раствора в 400—500 мл 5 % раствора глюкозы или изо­тонического раствора натрия хлорида); сульфозин 1—3 мл (до 10 инъекций); общеукреп­ляющая терапия (глюкоза, ви­тамины), ноотропные препара­ты: аминалон пирацетам (но­отропил); карбидин 0,025— 0,15 г, алимемазин (терален) 0,005—0.02 г, перициазин (неулептил) 0,002-0,1 г, хлорпротиксен 0,025-0,1 г, клозапин (лепонекс) 0,025-,01г

Купирование возбуждения: ами­
назин или левомепромазин
(внутримышечно 2—4 мл 2,5 %
раствора), галоперидол (вну­
тримышечно по 0.5—2 мл 0,5 %
раствора 2—3 разз в день); де-
зинтоксикационные средства

(внутривенно капельно 5-10% раствор глюкозы с тиамином,

аскорбиновой и никотиновой кислотами, гемодез, реополиглюкнн по 500—1000 мл); суль­фозин 1—3 мл (до 10 инъек­ций); аминазин, левомепромазин (тизерцин), хлор п рот и кс ен, тиоридазин (сонапакс) и дру­гие препараты в средних до­зах


Лекарственное растормаживающие: внутривенно медленно 4—5 мл 10 %, раствора барбамила, под кожу 1—2 мл 10— 20 % раствора кофеина еже­дневно на протяжении 1— 2 нед, кормление с помощью зонда (при отказе от пищи), гипогликемические дозы инсулина, глю­коза, витамины; френолон 0,01 — 0.03 г, тиопроперазин (мажептил) 0,01—0.03 г, сульпирид (эглонил) 0,02—0.3 г (внутри­мышечно по 1—2 мл 0.5 % раствора 2 раза в день), метеразин 0,05—0.2 г


Дезинтоксикацнонная смесь {по Л. В. Штеревой) или изотони­ческий раствор натрия хлорида (800 мл). 5 — 10 % раствор глю­козы (до 1000 мл) с добавлени­ем витаминов, 400—500 мл гемодеза или реополиглюкина с до­бавлением натрия тиосульфата, сибазона (седуксена) или аминазина— внутривенно капельно; антибиотики (бензилпеницилин 8000000-12000000 ЕД , оксациллина натриевая соль до 6 г, гентамицина сульфат до 0,2-0,24 г в сутки и др.), сулфани-

седил) 0,25—2 мг, тиоридазин (сонапакс) 0,01—0,03 г, фторфеназин-деканоат (мо-дитен-депо) 12.5—25 мг; об­щеукрепляющая терапия, но-отропные препараты


Сульфозин 1—3 мл (до 10 инъекций), инсулинотерапия; аминазин или левомепрома-зин (тизерцин) 0,05—0,3 г, хлорпротиксен 0.025—0,3 г, тиоридазин (сонапакс) 0.01 — 0,03 г, клозапин (лепонекс) 0,025—0,4 г и др.; фторфена-зин-деканоат (модитен-депо) 12.5-25 мг

Курсовое лечение сульфози- ном, начиная с 0,5 мл, или инсулином в субкоматозных дозах; общеукрепляющие средства (глюкоза, витами­ны), внутривенные капель­ные вливания дезинтоксика-ционной смеси, гемодеза и т. п.; френолон, тиопропера-зин (мажептил) и другие препараты в тех же дозах


Аминазин, левомепромазин (тизерцин) по 0,2—0,3 г, тио-ридазин (сонапакс) до 0.06 г и др.; дезинтоксикационные

и дегидратационные средства. а также противовоспалительные препараты; глутаминовая кислота, аминалон и др.

354

355



Продолжение табл. 5

Продолжение табл. 5




Течение шизофрении

Течение шизофрении




Клиническая

форма шизофрении

приступообразное и приступо-образно-прогредиентное (пер­вичный острый и подострый ма­нифест, рецидивы и обострения)

непрерывно-прогредиентное затяжное и хроническое, в том числе с обострениями

Клиническая

форма шизофрении

приступообразное и приступо­образно-прогредиентнее (пер­вичный острый и подострый ма­нифест, рецидивы и обострения)

непрерывно-прогредиентное затяжное и хроническое, в том числе с обострениями

Параноидная и

галлюцинаторно-

параноидная

Шизоаффективный психоз:

1) шизофрениче­ское маниакальное состояние

ламидные препараты (внутри­венно по 10 мл 10 % раствора этазол-натрия 2—3 раза в день и др.), жаропонижающие сред­ства (ацетилсалициловая кис­лота и др.), инсулинотерапия + +нейролептические средства: аминазин, левомепромазин (ти-зерцин), тиоридазин (сонапакс), клозапин (лепонекс) и др., ан­тидепрессанты или транквилиза­торы

Купирование острой психотичес­кой симптоматики: аминазин или левомепромазин (тизерцин) 0,05—0,3 г (внутримышечно по 2—4 мл 2,5 % раствора 2—3 ра­за в день или внутривенно ка-пельно до 0,1 г) галоперидол до 0,03 г (внутримышечно или внутривенно капельно 1—2 мл 0,5 % раствора), трифтазин 0,005—0,03 г, метеразин 0.025— 0,3 г и др.; дезинтоксикация: 5—10 % раствор глюкозы, или изотонический раствор натрия хлорида (до 500 мл) с тиами­ном, пиридоксином, аскорбино­вой и никотиновой кислотами (по 2—5 мл), кокарбоксилазой (1—2 мл), кордиамином (2 мл), кальция глюконатом (15—20 мл 10 % раствора), или гемодез, реополиглюкин (400—500 мл внутривенно капельно ежеднев­но); инсулино-коматозная тера­пия до 20—25 ком; долечивание или поддерживающая терапия: аминазин до 0,2—0,3 г, трифта­зин до 0,02 г, френолон до 0,03 г, тиопроперазин (мажеп-тил) до 0,03 г, клозапин (лепо­некс) до 0,3 г и др., фторфеназин-деканоат (модитен-депо) 12,5—25 мг, пенфлюридол (семап), пимозид (орап); амитриптилин, транквилизаторы (по по­казаниям)

Аминазин или левомепромазин 0,05—0,3 г (внутримышечно по 2—4 мл 2,5 % раствора 2—3 ра­за в сутки), галоперидол 5— 30 мг (внутримышечно по 1 — 2 мл 0,5 % раствора 2—3 раза в день), хлорпротиксен 0,05—0,2 г и др.; сульфозин (до 10 инъек­ций)

Сульфозин 1—5 мл (до 10 инъекций) или (и) инсулино-коматозная терапия (до 20— 25 ком) в сочетании с психо­тропными препаратами в средних дозах; нейролепти-ческие средства в средних дозах; галоперидол, трифта­зин, этаперазин, клозапин (лепонекс), алимемазин (те-рален) и др., фторфеназин-деканоат (модитен-депо) по 12,5—25 мг через 1—2 нед

Сульфозин (до 10 инъекций); аминазин, левомепромазин до 0,3 г в сутки, галопери­дол до 0,04 г в сутки, пери-циазин (неулептил) до 0,03 г в сутки и др.; фторфеназин-деканоат (модитен-депо) по 12,5—25 мг через 1—2 нед


Сульфозинотерапия или ин-сулинокоматозная терапия; френолон, сульпирид (эгло-нил), клозапин (лепонекс), этаперазин, тиопроперазин (мажептил); фторфеназин-деканоат (модитен-депо) или пенфлюридол (семап)

2) шизофрениче-ское депрессивное состояние

Инсулннокоматозная терапия (до 20—25 ком); трифтазин, френолон до 0,04 г, сульпирид (эглонил) до 0,5 г,этаперазин0.01—0,06 г ,клозапин(лепо­некс) по 0,05—0,3 г в сутки и др.; амитриптилин 0,025—0,2 г; транквилизаторы: нозепам (тазепам), феназепам, сибазон (реланиум) и др.

Примечание. В схеме приведены разовые и суточные дозы препаратов.

ное лечение больных простой шизофренией психотропными препаратами в связи с привыканием к ним и снижением терапевтического эффекта. Более приемлема курсовая комплексная терапия (1—2 курса на про­тяжении одного года) с использованием психотерапевтической коррек­ции, методов социально-трудовой реадаптации и реабилитации.

Принципы лечения неврозо- и психопатоподобной форм шизофре­нии близки к принципам терапии простой ее формы, хотя роль психо­тропных препаратов в данном случае значительно больше. Основным биологическим лечением является инсулино- или сульфозинотерапия: первая — предпочтительнее при синдромах гипостенического, вторая — гиперстенического типа. Наличие остаточных явлений перенесенных травм, инфекций и интоксикаций предполагает обязательное применение

противовоспалительных (по показаниям), дезинтоксикационных, дегид-ратационных и общеукрепляющих средств.

При гипостеническом и гипотимном вариантах неврозо- и психо-патоподобной форм шизофрении показано сочетание психостимулято­ров, антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков психостимулирующего действия. Большое значение имеют психотерапия и социально-реабилитационные мероприятия.

Больным с гебефренической формой шизофрении назначают психотропные препараты, купирующие психомоторное возбуждение, то есть нейролептические средства, оказывающие седативное действие. Параллельно с этим целесообразно провести курс сульфозинотерапии. При вялом течении заболевания нередко эффективным является инсулин в гипогликемических или субкоматозных дозах в сочетании с нейролептиками седативного действия, общеукрепляющими и ноотроп-ными препаратами. Поддерживающую терапию осуществляют с помощью малых или средних доз нейролептических средств и транквили­заторов.

При кататоническом возбуждении применяют нейролептики: аминазин, левомепромазин (тизерцин), галоперидол — в сочетании с дез-

356

357
интоксикационной терапией (внутривенным капельным введением дезинтоксикационного раствора, можно с добавлением к нему 1—2 мл аминазина или левомепромазина, 0,5—1 мл галоперидола) или суль-фозинотерапией. В дальнейшем те же нейролептические средства мож­но использовать в средних терапевтических дозах, в том числе и для поддерживающей терапии. При кататоническом ступоре благоприятный эффект нередко дает ежедневное (до 10 дней) барбамил-кофеиновое растормаживание с обычным кормлением больного или с помощью зонда, назначение, особенно при кататоно-онейроидных состояниях, френолона, тиопроперазина (мажептила), сульпирида (эглонила) и других нейролептиков, оказывающих стимулирующее действие (внутрь или внутримышечно). При субступорозных состояниях больным пока­зано курсовое лечение (или 3—5 инъекций) сульфозином или инсули­ном с медленным наращиванием доз до субкоматозных или коматоз­ных. Во всех случаях назначают курс капельных вливаний дезинток-сикационной смеси с витаминами и гемодеза.

При гипертоксической шизофрении А. Б. Смулевич и Р. А. Наджа-ров (1983) рекомендуют применять аминазин до 250—300 мг в сутки и ЭСТ до 6—7 сеансов. По данным И. Д. Еникеева (1985), при лече­нии таких больных только нейролептиками или нейролептиками в со­четании с ЭСТ летальность наблюдается в 40—58,3 % случаев. Г. Я. Авруцкий и соавторы (1985) предложили метод лечения, при использовании которого летальность отмечается в 22,2 % случаев. Это круглосуточное капельное внутривенное введение полиглюкина, реопо-лиглюкина, гемодеза, 10 % раствора глюкозы с инсулином (от 3 до 7 л жидкости в сутки), мочевины, а также назначение лазикса (1 — 3 мл), преднизолона, кордиамина, амидопирина и анальгина парен­терально, ноотропила, пирацетама, сибазона (седуксена) до 120 мг в сутки или натрия оксибутирата до 10 г в сутки при возбуждении. В. Г. Бочоришвили, М. Е. Мамулова (1986) лечили 19 таких больных, как лиц, страдающих сепсисом, антибактериальными средствами, ан-тикоагулянтами, ингибиторами калликреин-кининовой системы и протео-литических ферментов, иммунопрепаратами, переливанием крови. Умер­ли только 2 больных с запущенным заболеванием.

В соответствии со взглядами А. С. Чистовича (1954) на фебриль-ную шизофрению как на острый инфекционный психоз и на основа­нии собственного клинического опыта ЭСТ таким больным мы не приме­няем. При этом назначаем дезинтоксикационные и противовоспалитель­ные средства. При такой тактике лечения за последние 30 лет среди больных, находившихся под нашим наблюдением, умер один пациент.

В целях дезинтоксикации таким больным рекомендуют внутривен­но капельно вводить дезинтоксикационную смесь (по Л. В. Штеревой). в которой содержится изотонического раствора натрия хлорида 800 мл. 40 % раствора глюкозы 200 мл, 1 % раствора калия хлорида 100 мл, 10 % раствора кальция глюконата 30 мл, кордиамина 2—4 мл, инсулина 10 ЕД, 6 % раствора тиамина 5 мл, 6 % раствора пиридок-

сина 2 мл, 5% раствора аскорбиновой кислоты 10 мл, 5% раствора никотиновой кислоты 5 мл; применять 5 % раствор глюкозы до 1000 мл, гемодез или реополиглюкин до 400 мл с добавлением 10 мл 30 % раствора натрия тиосульфата, 3—5 мл 0,5 % раствора сибазона (седуксена) или 2-4 мл 2,5% раствора аминазина.

В качестве антибактериальных средств мы используем антибио­тики широкого спектра действия в высоких дозах (бензилпенициллин до 10 000 000 ЕД и более, оксациллина натриевую соль до 6 г внутри­мышечно или внутривенно, цефалоридин до 6 г, стрептомицин до 2 г, мономицин до 1,5 г, гентамицина сульфат внутримышечно до 0,3 г в сутки и другие препараты в течение 7—10 сут, до полного исчезно­вения признаков воспалительного процесса в организме), а также сульфаниламидные препараты (10 % раствор этазол-натрия внутривен-но по 10 мл 2—3 раза в день и др.), жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту и др.). После нормализации температуры тела и исчезновения острой психотической симптоматики рекомендуют медленно вводить повышенные дозы инсулина до получения субко­матозных или коматозных состояний с последующим курсовым лече­нием больных. При психомоторном возбуждении назначают транкви­лизаторы, а при отсутствии эффекта — нейролептики в средних дозах: аминазин, левомепромазин, клозапин (лепонекс). Поддерживающую те­рапию проводят теми же психотропными препаратами или (по пока­заниям) с добавлением антидепрессантов (амитриптилина) и транкви­лизаторов.

При обострении психотического состояния с фебрильными эпизо-дами у больных с вяло протекающим процессом основной акцент делают на применении нейролептиков и транквилизаторов, однако мы считаем целесообразным проведение (в случае необходимости) проти­вовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. В литературе име­ется данные об эффективном лечении больных гипертоксической ши-зофренией с помощью гемодиализа, гемосорбции и краниоцеребральной гипотермии.

Лечение больных параноидной шизофренией основано на тех же принципах. Необходима комплексная терапия. При наличии остаточных явлеяий органического поражения головного мозга рекомендуют на-значатъ нейролептические средства, не оказывающие выраженного экстрапирамидного действия: аминазин, левомепромазин (тизерцин), тиоридазин (сонапакс), клозапин (лепонекс) и др., так как существует мнение, что экстрапирамидные нарушения не являются показателем антипсихотического эффекта нейролептиков, что они указывают на их побочное токсическое действие, а применение корректоров способствует усилению лекарственного токсикоза.

Для купирования параноидных и галлюцинаторно-параноидных

симптомов рекомендуют быстро наращивать дозы нейролептических

средств (трифтазина до 40—70 мг, галоперидола до 40 мг, этаперази-

на до 150—200 мг, метеразина до 200—300 мг и т. д.), а после дости-

358

359
жения терапевтического эффекта — постепенно их снижать (Г. Я. Авруцкий, Л. А. Недува, 1981). Депрессивный, ипохондрический, депер-сонализационный и другие компоненты корригируют антидепрессантам и (амитриптилином, солями лития) и транквилизаторами.

Мы имеем довольно большой опыт лечения больных параноидной шизофренией с применением краниоцеребральной гипотермии. Под нашим наблюдением находились 100 больных, у которых была обна­ружена резистентность к другим методам терапии. Выраженный и стойкий терапевтический эффект выявлен нами у 32 из 37 больных с рекуррентным течением процесса и у 11 из 29 больных с шубообраз-ным. При непрерывном течении заболевания кратковременное улучше­ние отмечено только у нескольких больных, а при злокачественном процессе улучшения не было. Низкая терапевтическая эффективность наблюдалась при синдромах аперсонализации (соматической и идеа-торной), сенестопато-ипохондрическом и психическом автоматизме Кандинского—Клерамбо, ядерной шизофрении. После сеанса кранио-церебральной гипотермии вначале появлялись колебания психического состояния в виде смены растерянности, заторможенности с мутизмом и психомоторного возбуждения. В дальнейшем на протяжении 2— 3 нед нормализовались психические функции; вначале исчезали гал­люцинации, затем — бредовые идеи.

Следует отметить, что после краниоцеребральной гипотермии ней­ролептические средства надо применять в значительно меньших до­зах, чем обычно. Если необходимо, краниоцеребральную гипотермию можно повторять 1—2 раза с интервалом в полгода.

При быстро наступающих рецидивах психоза основным средством лечения являются психотропные препараты. При вялом течении забо­левания и резистентности к психотропным препаратам целесообразно назначать сульфозин (3—5 инъекций), заменять привычный препарат другим с аналогичным действием, резко снижать его дозу или на не­которое время отменять лекарственное средство с последующим бы­стрым увеличением его дозы, провести курс инсулинотерапии, атропи-новых ком, ЭСТ (5—7 сеансов).

Больным в шизофреническом маниакальном состоянии показаны в первую очередь нейролептические средства, оказывающие выражен­ное седативное и тормозящее действие (аминазин, левомепромазин, галоперидол и др.). Иногда бывает эффективной сульфозинотерапия в сочетании с нейролептиками. При шизофренической депрессии в комп­лекс лечения включают инсулинокоматозную терапию, нейролептиче­ские средства с активизирующим эффектом: френолон, трифтазин, сульпирид (эглонил) и др., антидепрессанты в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. При резистентных к терапии состояниях применяют метод «зигзагов», 3—5 инъекций сульфозина, ЭСТ (3—5 сеансов) с последующим назначением нейролептиков в сочетании с антидепрессантами. Сенестопато-ипохондрические компоненты психоза нередко хорошо поддаются лечению клозапином (лепонексом). этапе-

разином, фторфеназин-деканоатом (модитен-депо) и пенфлюридолом (семапом