Медицинское обеспечение населения в чс
| Вид материала | Документы |
- Медицинское обеспечение населения при проведении мероприятий гражданской обороны, 352.05kb.
- Министерство транспорта Российской Федерации, 213.87kb.
- Льготы Лекарственное обеспечение, 4153.51kb.
- «Основы организации и тактики мед службы гражданской обороны», 18.88kb.
- Методическая разработка по учебной дисциплине «Медицинское обеспечение мероприятий, 353.6kb.
- Рекомендации по расчету минимального размера платежа на обязательное медицинское страхование, 138.88kb.
- К проекту федерального закона, 176.08kb.
- Ечебно- эвакуационных мероприятий (лэм) при катастрофах, предлагается унифицированная, 97.86kb.
- Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний-умений. Задача, 219.9kb.
- Учебный план отчетность индивидуальных предпринимателей, 36.42kb.
^
Медицинская сортировка пораженных в ЧС
Медицинская сортировка - метод распределения пораженных на группы в соответствии с их нуждаемостью в проведении однородных лечебно-профилакти-ческих и эвакуационных мероприятий в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.
Целью медицинской сортировки является ускорение оказания медицинской помощи и обеспечение рациональной эвакуации пострадавших из очага массового поражения. В основе ее лежит экстренная диагностика поражений и определение прогноза жизни пострадавшего. Медицинская сортировка является непрерывным и конкретным процессом, базирующимся на единой концепции диагностики и лечения поражений в экстремальных условиях. Непрерывность медицинской сортировки заключается в обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации и во всех отделениях медицинских учреждений и формирований, преемственность - в том, что она должна проводиться с учетом задач последующего этапа или отделения, конкретность - в том, что она должна касаться каждого конкретного пострадавшего.
В лечебных учреждениях организация медицинской сортировки возлагается на наиболее опытных врачей - клиницистов, способных обеспечить правильную диагностику поражений и определить диагностическое предназначение пострадавшего при использовании самых простых и доступных методов диагностики. Временные нормативы для осмотра одного пострадавшего при массовом поступлении в приемно-сортировочное отделение первого этапа медицинской эвакуации составляют 15-40 сек, так как одной из основных задач медицинской сортировки на этом этапе является максимальное сокращение времени пребывания пострадавшего в приемном отделении. В приемно-сортировочном отделении второго этапа эти нормативы увеличиваются до 2-5 мин.
В настоящее время считается целесообразным выделение двух видов медицинской сортировки: внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной. При внутри-пунктовой сортировке пострадавшие распределяются на группы в зависимости от характера и тяжести поражения в целях определения их лечебно-диагностичес-кого предназначения и очередности оказания им медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.
Эвакуационно-транспортная сортировка решает задачи очередности эвакуации пострадавших, выбора вида транспорта, положения пострадавшего в процессе траспортировки и его эвакуационного предназначения в зависимости от характера поражения.
При проведении медицинской сортировки необходимо учитывать 3 сортировочных признака:
- опасность для окружающих;
- лечебный признак;
- эвакуационный признак.
Опасными для окружающих могут быть пораженные радиоактивными и химическими веществами, инфекционные и психические больные.
По лечебному признаку определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской помощи, очередность и место ее оказания.
Эвакуационный признак помогает выявлению необходимости и очередности эвакуации, определению вида транспорта и положения в нем пострадавшего.
Условиями для успешного проведения медицинской сортировки являются:
- выделение самостоятельных приемно-сортировочных подразделений в любом лечебном учреждении с достаточной емкостью помещений и раздельным размещением ходячих и носилочных;
- выделение необходимого количества персонала для этих подразделений и создание сортировочных бригад, состоящих из 1 врача, 2 медицинских сестер и 2 регистраторов для сортировки носилочных и 1 врача, 1 медсестры и 1 регистратора - для сортировки ходячих;
- обеспечение сортировочных бригад необходимым медицинским оснащением и имуществом, а также документацией в виде первичных медицинских карточек, сортировочных марок и журналов учета.
Практическое проведение медицинской сортировки начинается с выделения опасных для окружающих пораженных РВ и АХОВ, инфекционных и психических больных. Остальных разделяют на ходячих и носилочных. Все эти категории пораженных направляются в различные помещения приемно-сортировочного отделения с целью предотвращения хаоса и неразберихи при массовом поступлении пораженных.
Носилочные размещаются в достаточно большом помещении так называемыми "пироговскими рядами" для удобства осмотра и проведения необходимых медицинских мероприятий. Проведение сортировки сортировочная бригада начинает с выборочного метода, т.е. беглого осмотра всех поступивших с целью выявления нуждающихся в неотложной (подчас безотлагательной) медицинской помощи по жизненным показаниям (с продолжающимися кровотечениями, с асфиксией, в состоянии шока и т.п.), которые срочно направляются в соответствующие лечебные отделения. После этого сортировка осуществляется конвеерным методом, сущность которого заключается в предварительной подготовке к врачебному осмотру каждого пострадавшего медсестрой и регистратором с обязательным заключением соответствующей документации. Следует иметь в виду, что, как правило, поступление пораженных в лечебные учреждения носит волнообразный характер, что позволяет при хорошо организованной работе разгрузить приемные отделения до поступления следующей партии пораженных. В период массового поступления для ускорения направления пострадавших в соответствующие лечебные отделения следует привлекать к работе резервные сортировочные бригады, формируемые из медицинского персонала указанных отделений.
В процессе медицинской сортировки на основании оценки общего состояния пораженных, характера поражения и развивающихся осложнений, а также с учетом вероятного прогноза выделяются 5 сортировочных групп (табл. 22).
^ Таблица 22
Сортировка раненых и объем помощи и на этапах медицинской эвакуации
| Груп- па | Характер повреждения. Краткая клиническая характеристика | Первая врачебная помощь | Квалифицированная (специализированная) помощь |
| I | Состояние крайне тяжелое, агональное, вследствие травмы, несовместимой с жизнью | Нуждается в симптоматической помощи. Эвакуации не подлежит | Нуждается в симптоматической помощи. Эвакуации не подлежит |
| II | Общее состояние тяжелое. Повреждения опасные для жизни, сопровождаются травматическим шоком. Открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Обширные дефекты лица и шеи. Множественные открытые и закрытые переломы костей. Ранения груди и живота. Отрыв конечностей. Повреждения магистральных кровеносных сосудов. Повреждения таза и тазовых органов. Повреждения позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся шоком. Краш-синдром. Анаэробная инфекция | Контроль или наложение жгута, асептические и окклюзионые повязки. Эвакуация в первую очередь. Внутривенное и внутрикостное переливание крови и кровезаменителей. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей, искусственное дыхание при необходимости. Прошивание кровоточащего сосуда. Дыхательные и сердечные аналептики, обезболивающие, седативные - при возбуждении. Вправление вывихов. Трахеостомия при необходимости. Катетеризация и пункция мочевого пузыря. Новокаиновые блокады. Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе. Криошины. ПСС и ПГС. Антибиотики. Ампутация конечности, висящей на кожном мостике | Все мероприятия, проводимые на ПЭМП, + декомпрессия, трепанация черепа, первичная хирургическая обработка ран, обезболивание, антибиотики, диуретики - при отеке головного мозга, седативные - при возбуждении. Инфузионная терапия шока и краш-синдрома, дренирование плевральной полости, лапарото-мия - при проникающих ранениях живота, наложение эпицистомы и сигмастомы, репозиция отломков костей и наложение гипсовых лангет или скелетное вытяжение. Ампутация конечности при ее нежизнеспособности |
| III | Общее состояние средней тяжести. Открытые и закрытые черепно-мозговые травмы с коммоционно-комбузионным синдромом. Закрытые и открытые (реже) повреждения груди и живота. Повреждения позвоночника без травмы спинного мозга. Обширные закрытые или открытые переломы длинных трубчатых костей. Повреждения мягких тканей. Краш-синдром (не более 4-6 час). Закрытые повреждения таза без повреждения тазовых органов | Смена промокшей повязки. Исправление иммобилизации, наложение криошины; введение ПСС и ПГС, антибиотиков и обезболивающих; производство новокаиновых блокад при всех видах переломов, вправление вывихов, щелочное питье. Эвакуация во вторую очередь | Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР), обезболивание, новокаиновые блокады, репозиция отломков, профилактика и лечение отека мозга, люмбальные пункции, плевральные пункции, дренирование отека конечности, наложение криошины, инфузия, лапаротомии, рассечение фасции при краш-синдромной терапии, наложение скелетного вытяжения и гипсовых повязок |
| IV | Общее состояние удовлетворительное. Закрытые и открытые непроникающие черепно-мозговые повреждения с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди и живота. Закрытые переломы и ранения мелких костей | В оказании первой врачебной помощи не нуждаются и эвакуируются в третью очередь. | Производится ПХОР, иммобилизация переломов, медикаментозная терапия - по показаниям |
| V | Легко пораженные. Ушибы мягких тканей, мелкие ранения | Оказывают само- и взаимопомощь, эвакуируются самостоятельно | - |
I - пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, находящиеся в терминальном состоянии. Прогноз для жизни неблагоприятный. Показана симптоматическая терапия в специально отведенных палатах. Эвакуации не подлежат;
II - пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими расстройствами основных жизненных функций, для устранения которых необходимо оказание неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям (только при этих условиях возможен благоприятный исход). Пораженные этой группы являются временно нетранспортабельными (до стабилизации гемодинамики и дыхания);
III - пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, при которых показано оказание медицинской помощи во вторую очередь, хотя не исключена возможность развития опасных для жизни осложнений. Прогноз
относительно благоприятный;
IV - пораженные с легкими и средней тяжести повреждениями, которым показана медицинская помощь во вторую очередь (или подготовка к эвакуации во вторую очередь). Нуждаются преимущественно в амбулаторно-поли-клиническом лечении в местах расселения. Прогноз благоприятный.
V - пораженные с легкими повреждениями, подлежат амбулаторному лечению. Эвакуируются самостоятельно.
В процентном соотношении сортировочные группы распределяются следующим образом: I группа - 20%, II группа - 20%, III группа - 20%, IV группа - 40%.
^ Проведение медицинской сортировки и руководство этой работой должно осуществляться наиболее опытными врачами-клиницистами, что позволяет достичь достоверности экстренного диагноза и прогноза жизни пострадавшего без использования каких-либо сложных диагностических методик не менее, чем в 70% случаев.
^
Медицинская эвакуация пораженных
Очень важным элементом в системе организации экстренной медицинской помощи при массовых поражениях является медицинская эвакуация. По существу - это совокупность мероприятий по выносу и вывозу пораженных из очагов массовых поражений, их доставка на этапы медицинской эвакуации для своевременного оказания различных видов медицинской помощи и лечения. Естественно, что любая транспортировка пострадавшего является вынужденной мерой. Совершенно очевидно ее неблагоприятное воздействие на течение патологического процесса и, соответственно, на состояние пострадавшего. Поэтому медицинская эвакуация не должна рассматриваться как самоцель. Она является составной частью непрерывной, преемственной и конкретной медицинской сортировки, составной частью экстренной медицинской помощи населению при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.
В основе организации работы по медицинской эвакуации должны лежать следующие принципиальные положения:
- соблюдение приоритетности и очередности транспортировки пораженных в зависимости от их состояния и тяжести полученных повреждений;
- проведение подготовительных медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций пораженных в ходе транспортировки;
- обеспечение минимального объема медицинской помощи во время транспортировки пораженных сопровождающими средними медицинскими работниками;
- активное участие в подготовке, оборудовании и оснащении транспортных средств, предназначенных для эвакуации пораженных.
В настоящее время наиболее предпочтительным видом транспорта для эвакуации пострадавших на большие расстояния является авиация (самолеты, вертолеты), обеспечивающая наиболее щадящую и быструю доставку пораженных в лечебные учреждения. При эвакуации на короткие расстояния преимущество остается за автотранспортом. Любой транспорт должен обеспечить эвакуацию пострадавших из очага поражения в лечебные учреждения в минимальные сроки и в максимально щадящем режиме, от чего в значительной мере зависит исход у каждого конкретного пострадавшего.
Транспортировка пострадавших в зависимости от локализации должна производиться в следующих положениях:
- пораженные с легкими ранениями лица и верхних конечностей - сидя или пешком с сопровождающими лицами;
- раненые в бессознательном состоянии - в положении на боку;
- раненые в грудь, живот и органы таза - в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами;
- пораженные с переломом или ранением позвоночника в бессознательном состоянии - в положении лежа на животе;
- пораженные с переломами костей таза и ранением живота - в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами с валиком под ними
- раненые в голову, позвоночник или нижние конечности и находящиеся в сознании - в положении лежа на спине.
^
Работа больницы в чрезвычайной ситуации
Больница является одним из этапов медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Она предназначена для оказания исчерпывающей медицинской помощи и лечения пораженных, доставляемых из очагов катастроф, стихийных бедствий. В зависимости от типа больницы возможна эвакуация части пораженных в другие лечебные учреждения. По типу больницы подразделяются на республиканские, краевые, областные, городские, районные, участковые, которые отличаются друг от друга по выполняемым задачам, структуре и функциям.
^ Подготовка больницы к работе по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
В период повседневной деятельности из вышестоящего органа управления здравоохранения поступает задание, в котором указывается, сколько и какого профиля пораженных больница должна принимать при возникновении ЧС, какие дополнительно развертывает и перепрофилирует койки, создает специализированные бригады экстренной медицинской помощи. На основании данного документа, содержание которого подтверждается не реже 1 раза в три года, главный врач и его штаб ГО ЧС готовит больницу к работе в ЧС.
Основным документом, по которому больница готовится к работе для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС является "План действия городской больницы в чрезвычайных ситуациях", который состоит из следующих разделов:
- Краткая характеристика объекта и выводы из оценки обстановки на территории больницы при возникновении крупных производственных аварий, катастроф на близко расположенных, потенциально опасных объектах, при стихийных бедствиях.
- Содержание мероприятий:
- при угрозе возникновения аварий, катастроф, стихийных бедствий;
- при возникновении крупных производственных аварий, катастроф, стихийных бедствий (чрезвычайный режим) по оказанию помощи пораженным;
- при попадании больницы в зону действия поражающих факторов аварии, катастрофы, стихийных бедствий;
- при организации медицинского снабжения.
- Организация управления.
К текстовой части плана готовятся приложения и расчеты. В качестве приложения к первому пункту плана дается карта или схема, где показывается: расположение больницы и потенциально опасных объектов района города. На схеме размещения больницы указываются защитные сооружения, их расчетная нагрузка по защите и вместимости, подъездные пути и возможные места погрузки отделений, если предусматривается эвакуация больницы; расположение водопроводной, канализационной сетей.
В качестве приложений предусматривается календарный план работы, порядок и сроки оповещения и сбора штаба ГО ЧС, персонала больницы в рабочее и нерабочее время, а также схемы размещения больницы, развертывания приемно-сортировочного, перепрофилирования лечебных отделений и др.
К плану готовятся следующие расчеты: укрытия персонала и больных в защитных сооружениях в рабочее и нерабочее время, обеспеченности персонала и больных индивидуальными и медицинскими средствами защиты, создания формирований общего и специального назначения и др. В больнице на случай, если она окажется в зоне действия поражающих факторов ЧС, штаб разрабатывает "План основных мероприятий по повышению ее устойчивости к работе в ЧС", в котором предусматриваются мероприятия, проводимые в больнице по повышению устойчивости функционирования ее в ЧС мирного времени. Последнее предусматривает дооборудование убежищ, при необходимости их строительство, укрепление зданий в сейсмоопасных районах, накопление медицинского, хозяйственного имущества, организацию автономного энерго- и водоснабжения, проведение расчета транспорта, необходимого для эвакуации больницы, и др.
В период повседневной готовности проводится накопление и обновление неснижаемого запаса медикаментов, перевязочных материалов, средств иммобилизации, оборудования, аппаратуры и другого медицинского имущества необходимого для оказания помощи пораженным в соответствии с Планом-заданием.
Начальник штаба ГО ЧС больницы:
- заблаговременно организует взаимодействие с территориальным центром медицины катастроф (комитетом фармации, центром госсанэпиднадзора и др.), службами, привлекаемыми к ликвидации медицинских последствий ЧС;
- отрабатывает порядок экстренного получения медикаментов, медицинского кислорода, санитарно-хозяйственного имущества, крови и ее препаратов;
- отрабатывает получение автотранспорта для доставки медицинского персонала, эвакуации пораженных, перевозке медицинских грузов;
- отрабатывает порядок привлечения дополнительных медицинских сил и средств;
- отрабатывает подготовку стационара и персонала к работе в ЧС.
Подготовка стационара предусматривает в основном подготовку приемного, лечебно-диагностических и лечебных отделений, а также и других подразделений больницы.
Заведующие лечебными отделениями после получения выписки из "Плана-задания", в котором указывается, сколько и какого профиля коек должно быть развернуто в отделении, совместно со старшей сестрой и сестрой-хозяйкой готовит его к работе. Заведующий отделением планирует размещение коек исходя из норматива на 1 койку - 4 м2; если в отделении в обычных условиях приходится 6 м2 на койку, то дополнительно можно развернуть 0,5 койки, если 9 м2 на койку - можно дополнительно развернуть 1 койку; он же составляет план размещения коек отделения.
Под предполагаемые дополнительные койки старшая сестра с сестрой-хозяйкой накапливают необходимое хозяйственное и медицинское имущество. Заведующий отделением рассчитывает медикаменты, оборудование, инвентарь из расчета на 100 коек для соответствующих групп пораженных. Запасы имущества на 72 часа из расчета 4% от коечной емкости отделения на первый же час работы должны находиться в аптеке у старшей сестры отделения.
У старшей сестры находятся комплекты медицинского имущества бригад специализированной медицинской помощи, если они формируются на базе отделения, средства индивидуальной и медицинской защиты персонала и частично для больных.
Заведующий отделением с ординаторами ежедневно готовят списки больных, которые при ЧС могут быть переведены на амбулаторное лечение, должны быть оставлены в стационаре ввиду нетранспортабельности и могут быть эвакуированы. Эти списки старшая сестра ежедневно сдает в приемное отделение. Заведующий отделением организует занятия с персоналом на случай массового поступления больных и перераспределение части врачебной нагрузки на медицинских сестер. Готовность стационара зависит от профессиональной и специальной подготовки врачей, медицинских сестер и персонала невоенизированных формирований.
^ Подготовка приемного отделения больницы к массовому поступлению пораженных проводится исходя из того, что в приемном отделении при поступлении пораженных проводят их регистрацию, медицинскую сортировку, устанавливают диагноз и решают вопрос о госпитализации. Там же при необходимости все пораженные проходят полную или частичную санитарную обработку, а их вещи обеззараживаются.
Для предупреждения развития внутрибольничной инфекции организуют боксы, изоляционные палаты.
Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при травме, шоке, отравлении и других состояниях.
В ЧС в приемное отделение больницы одномоментно может поступить столько пораженных, сколько отделение принимает за день или несколько дней. Поэтому персонал отделения должен быть заранее подготовлен к массовому приему пораженных из очагов аварий и катастроф.
Персонал приемного отделения при массовом поступлении пораженных должен знать вид очага аварии, катастрофы, из которого поступают пораженные, ожидаемое число санитарных потерь, опасны ли они для персонала или нет, наличие перевязочного материала, шин, медикаментов, возможности и готовность персонала приемного, лечебных отделений к приему и оказанию медицинской помощи и др. С учетом того, что часто по заданию больница, особенно краевая, областная может работать на прием пораженных из очагов всех видов, возникает настоятельная необходимость готовить персонал приемного и лечебных отделений по приему пораженных из очагов массовой хирургической травмы и ожогов, очагов АХОВ, радиационной аварии, инфекционных больных.
Основная нагрузка при массовом поступлении пораженных из очагов аварий и катастроф ложится на плечи персонала приемного отделения и тех лечебных отделений, которые в соответствии с Планом-заданием перепрофилируются на их прием.
Поэтому персонал приемного и лечебных отделений стационара больницы (терапевтические, хирургические и др.), отделений интенсивной терапии, реанимационного и восстановительного лечения и вспомогательных отделений медицинского и хозяйственного назначения, штат которых зависит от числа коек, типа и профиля больницы, требует постоянной подготовки к приему, оказанию медицинской помощи пораженным, от чего будет зависеть успех работы больницы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
Заведующий приемным отделением после получения выписки из Плана-задания, в котором содержится информация о том, сколько пораженных и какого профиля планируется к поступлению, приступает к подготовке и развертыванию на базе своего отделения приемно-сортировочного отделения. Оно включает подготовку помещений к раздельному приему носилочных, ходячих, зараженных радиоактивными и химическими веществами, пораженных и соматических больных; организацию их санитарной обработки; осмотр; медицинскую сортировку; временную госпитализацию для уточнения диагноза и в случае облегчения страдания при безнадежности состояния (агонизирующих). Заведующий приемным отделением совместно с заведующим поликлиникой готовит ее помещения к массовому приему ходячих пораженных, организацию их осмотра, медицинскую сортировку, оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи и в случае поступления пораженных АХОВ временную госпитализацию.
Одновременно дооснащают отделение:
- дозиметрическими приборами типа СРП-68, ДП-5 "А", "Б", "В" или др. - для обнаружения ионизирующего излучения у пораженных, доставленных из очагов радиационной аварии;
- приборами типа УГ-3,8, Колион или др. – для обнаружения вида химических веществ, у пораженных, доставляемых из очагов химических аварий;
- дыхательной аппаратурой, ларингоскопом, дефибриллятором, кардиопомпой, пульсооксиметром, ротоглоточным воздуховодом и др.
На оснащении приемного отделения необходимо иметь пневматические противошоковые брюки, транспортные шины, щиты, жгуты, зонды и др. Рекомендуется иметь следующие медикаменты:
- адреналин 0,1% по 1 мл,
- атропин 0,1 % - 1 мл,
- анальгин 50% - 2 мл,
- глюкоза 40% - 10 мл,
- диазепам по 2 мл в ампуле,
- димедрол 1% - 1 мл,
- изоптин 2,5% - 2 мл,
- клофелин 0,01% - 1 мл,
- лазекс - 2 мл,
- лидокаин 2% - 2 мл,
- морфий 1% - 1 мл,
- налоксон 1 мл в ампуле,
- норадреналин 0,2% - 1 мл,
- пипольфен 2,5% - 2 мл,
- другие из расчета 4% от числа коек больницы на первый час работы.
Кроме того, в отделении должна быть аптечка первой помощи на случай радиационной аварии, антидоты при отравлении АХОВ, средства их дегазации, дезинфекции и индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, противочумные костюмы на весь персонал. В отделении кроме положенной документации необходимо иметь сортировочные марки, первичную медицинскую карту (форма 167/4-96), инструкцию "Действия дежурного врача приемного отделения при массовом поступлении пораженных из очагов катастроф при ЧС” (в дальнейшем - Инструкция). Для облегчения сортировки пораженных необходимы также таблицы и схемы развертывания приемно-сортировочного отделения при поступлении пораженных различного профиля: с механической травмой, пораженных АХОВ, ионизирующим излучением и загрязненных радиоактивными веществами, инфекционных больных. В отделении желательно иметь запас медикаментов из расчета 4% от коечной мощности больницы на первый час работы при массовом поступлении пораженных.
^ Работа больницы при массовом поступлении пораженных с
механической травмой и ожогами
При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами согласно Плана-задания и Инструкции дежурный врач оповещает главного врача и персонал больницы, приемное отделение разворачивается в приемно-сорти-ровочное.
На въезде в больницу устанавливается распределительный пост (РП). Фельдшер, работающий на РП, разделяет пораженных на потоки ходячих, носилочных и в случае возможного поступления зараженных химическими и радиоактивными веществами - опасных для окружающих. Каждый из потоков направляется в соответствующие подразделения приемного отделения.
При малом числе пораженных приемное отделение может быть единым для всех потоков. В случае массовых санитарных потерь для каждого потока пораженных выделяются свои помещения.
В первом случае в приемном отделении предусматривается: вестибюль с подставками, козлами для носилочных пораженных, стулья с кушетками для ходячих, смотровые палаты, палаты для временной госпитализации пораженных, в безнадежном состоянии (агонизирующие), диагностические боксы, процедурные, перевязочная.
Помещения приемного отделения распределяют так, чтобы поток ходячих не пересекался с потоком носилочных. Желательно для ходячих пораженных иметь отдельный вход и выход. При массовом поступлении ходячих пораженных предусматривают помещения вне приемного отделения - это чаще всего поликлиника больницы. В ней развертывают вестибюль-ожидальню, оборудованную стульями, кушетками; смотровые кабинеты, перевязочную, процедурную.
При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами, в случае выявления на РП зараженных химическими или радиоактивными веществами (РВ), они выделяются отдельным потоком, и мероприятия, проводимые с ними, рассматриваются в соответствующих разделах.
Пораженные, незагрязненные РВ или химическими веществами, доставляются к приемному отделению, где после выгрузки из машины скорой медицинской помощи или другого транспорта вносятся в вестибюль. В зависимости от размера вестибюля носилки с пораженными устанавливаются на подставки или козлы ве-ером или пироговскими рядами для удобства проведения медицинской сортировки и наблюдения дежурного персонала за ними. В вестибюле для ходячих устанавливается достаточное количество стульев и кушетки для пораженных, у которых может развиться ухудшение состояния.
Сортировочные бригады формируются из травматологической, ожоговой, бригад специализированной медицинской помощи. В их состав входят врач, два регистратора, две медицинские сестры. На оснащении бригад имеются: планшеты и истории болезни, первичные медицинские карты для записи фамилии, имени, отчества, анамнеза, объективных данных, предварительного диагноза, установленного врачом бригады, назначений; укладки для оказания неотложных мероприятий врачебной помощи; марки с указанием очередности оказания медицинской помощи в подразделениях больницы, куда направляются пораженные. Сортировочные бригады сортируют пораженных и при необходимости оказывают им экстренную медицинскую помощь, затрачивая на каждого не менее 10 мин.
При проведении медицинской сортировки и ее ускорения может быть использован табличный метод оценки (в баллах) состояния пораженного с тяжелой множественной сочетанной травмой, который позволяет определить перспективность его дальнейшего лечения. Один из методов оценки характера повреждений по В.К.Калнберзу, модифицированный нами, заключается в определении прогностического индекса, равного сумме баллов соответственно схеме.
| ^ Характер повреждений: | Оценка в баллах: | |
| Повреждение головы | 2 | |
| Повреждение груди (позвоночника) | 3 | |
| Повреждение живота (таза) | 4 | |
| Перелом бедренной кости | 5 | |
| Перелом костей голени | 3 | |
| Перелом плечевой кости | 3 | |
| Перелом костей предплечья (кисти) | 3 | |
| Состояние сознания отсутствует | 5 | |
| Возраст старше 50 лет | 2 | |
| Возраст старше 60 лет | 5 | |
| Возраст старше 70 лет | 7 | |
| Возраст старше 80 лет | 10 | |
По этому индексу пораженные разделяются на 4 группы (табл. 23).
^ Таблица 23
Формирование сортировочных групп по прогностическому индексу травмы
| Сортировочные группы | Баллы | Прогноз (исход) | Летальность, % |
| I | более 15 | неблагоприятный | 90 |
| II | 15 – 10 | сомнительный | 60 |
| III | 10 – 8 | относительно благоприятный | 30 |
| IV | менее 8 | благоприятный | 0-5 |
Прогностический индекс свыше 20 с большей вероятностью указывает на безнадежное состояние, в особенности в условиях массового поступления пораженных.
Если у пораженного кроме механической имеется также термическая травма, то на каждые 10 % поверхности тела, пораженной ожогом, определенной по способу "девятки" (Уоллеса), добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.
В условиях массового поступления пораженных для облегчения подсчета баллов целесообразно использовать калькулятор, на крышке которого необходимо наклеить шкалу с оценкой повреждений в баллах (например, голова - 2 и т.д.). Сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов в смотровом помещении приемного отделения распределяет пораженных на 4 прогностические группы и направляет их в соответствующие помещения. К первой группе (прогностический индекс равен или больше 15) относятся пораженные, состояние которых в большей или меньшей степени достоверности неблагоприятное для дальнейшего лечения. Это пораженные с крайне тяжелыми, чаще всего несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с четко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма: глубоким нарушением сознания, стойким снижением САД (систолическое артериальное давление) ниже критического уровня, с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и др. В приемном отделении для этой группы выделяют отдельное помещение, где обеспечивают уход и облегчение страданий.
Вторая группа (прогностический индекс от 10 до 15) - пораженные с сомнительным прогнозом, имеющие тяжелые повреждения, сопровождающиеся нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни осложнениями травмы. Для их устранения необходимо срочное проведение лечебно-профилакти-ческих мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объема медицинской помощи. Пораженные этой группы направляются в реанимационное отделение, в перевязочную, операционную.
К третьей группе (прогностический индекс от 8 до 10) относятся пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Эта наиболее многочисленная группа размещается в выделенном помещении, где подготавливается для оказания квалифицированной и, в отдельных случаях, специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь этим пораженным оказывается во вторую очередь и может быть отсрочена на несколько часов, однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений с летальными исходами.
К четвертой группе (прогностический индекс 8 и менее) относятся пораженные с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Эта группа пораженных из смотрового помещения при необходимости направляется в перевязочную для оказания неотложной медицинской помощи и на амбулаторное лечение в поликлинику.
^ При подготовке приемного отделения к приему пораженных из очага возгорания с ожогами различной степени тяжести распределение помещений и оснощение их такое же, что и при массовом поступлении пораженных с механическими повреждениями. Дополнительно необходимы дыхательная аппаратура, трахеостомические наборы и др.
При поступлении пораженных и проведении медицинской сортировки, сортировочные бригады выделяют следующие группы обожженных:
I - пораженные с крайне тяжелыми ожогами - до 60% поверхности тела и более, глубокими ожогами - более 50% поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с ожогом дыхательных путей (ОДП) находятся в терминальном состоянии, агонизируют;
II - пораженные с тяжелыми ожогами - до 40% поверхности тела, глубокими ожогами - до 30% поверхности тела, с ожогом верхних дыхательных путей - нуждаются в неотложной медицинской помощи;
III - пораженные с ожогами средней тяжести - до 30% поверхности тела, глубокими ожогами - до 20%, с ожогом верхних дыхательных путей; помощь им может быть отсрочена;
IV - ходячие обожженные с поверхностными ожогами - до 15%, глубокими - не более 10%, ОДП – нет, после оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.
При массовом поступлении обожженных рекомендуется пользоваться дифференциально-диагностической таблицей прогноза течения ожоговой болезни. Если у пострадавшего отмечается 4 из 8 перечисленных признаков, то прогноз неблагоприятный и обожженный может быть отнесен к I сортировочной группе; в случае выявления меньшего числа названных признаков, обожженный относится ко IIIII сортировочным группам:
- возраст старше 60 лет;
- причина ожога - пламя;
- общая площадь ожога 60%;
- сопутствующие заболевания имеются;
- сознание отсутствует;
- сниженное количество мочи, анурия;
- ожог дыхательных путей имеется;
- пульс более 100 в мин.
Кроме того, можно использовать правило “сотни” для прогноза ожога, в соответствии с соотношением суммы возраста и площади ожога к 100 определяется прогноз у обожженного. Так, если сумма показателей до 60 - прогноз благоприятный, от 61 до 80 - относительно благоприятный, 101 и более - неблагоприятный.
Правило “сотни” может быть использовано только у взрослых. При ожогах у детей применяется индекс Франка (ИФ), который предполагает, что один процент поверхностного ожога составляет одну единицу Франка, а глубокого ожога - 3 единицы, возраст пораженного не учитывается. Так, если у пораженного 25% поверхностного ожога и 15% глубокого ожога, то
ИФ = 1 ( 25 – 15 ) + 3 15 = 55.
Если у пораженного имеется ожог верхних дыхательных путей, то он приравнивается к 10-15% глубокого ожога поверхности тела. В этом случае к 55 прибавляем 10 3 = 30 и индекс Франка будет 85. При определении индекса Франка можно выделить следующие группы обожженных:
| ^ Индекс Франка: | Прогноз: | |
| до 30 | благоприятен | |
| 30 - 60 | относительно благоприятен | |
| 61 - 90 | сомнителен | |
| более 91 | неблагоприятен | |
Прогноз комбинированных поражений всегда неблагоприятнее прогноза каждого из поражений в отдельности.
В лечебных отделениях пораженные с травмами и ожогами размещаются с учетом характера поражения и нуждаемости в медицинской помощи. Находящиеся в крайне тяжелом, тяжелом состоянии размещаются в реанимационном отделении и отделении искусственной почки до стабилизации их состояния. Тяжелой и средней тяжести пораженные размещаются в палатах лечебных отделений; отнесенные к группе легких повреждений и ожогов I степени могут при отсутствии мест в палатах лечебных отделений размещаться в дополнительно развернутых помещениях. Во всех лечебных отделениях обеспечивается оказание квалифицированной, специализированной медицинской помощи. При необходимости и отсутствии возможности обеспечить специализированную медицинскую помощь некоторые пораженные могут быть эвакуированы в соответствующие специализированные лечебные центры отрасли.
На экстренное развертывание коек для оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи пораженным с механической травмой и ожогами выписывают медикаменты из расчета количества развернутых коек на 72 час работы. Для этого можно воспользоваться временными нормами расходования медикаментов, перевязочного материала, оборудования, санитарного имущества, разработанного комитетом специалистами здравоохранения г. Москвы.