Мисник Андрей Вячеславович Диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом 14. 00. 40 «Урология» автореферат

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ Общая характеристика работы Цель и задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Личный вклад Объем и структура диссертации 2. Содержание работы Первую группу Третью группу Основные методы исследования Дополнительные (иммунологические) методы Методы лечения исследуемых больных Результаты сравнительного анализа фенотипирования лимфоцитов. Результаты сравнительного анализа показателей фагоцитоза Результаты сравнительного анализа уровня циркулирующих иммунных комплексов. Результаты сравнительного анализа уровня иммуноглобулинов. Результаты сравнительного анализа уровня аутоантител. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Оценка показателей водного баланса у больных с хроническим легочным сердцем, 89.38kb.
• Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы., 216.22kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 473.05kb.
• Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим, 390.8kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 445.33kb.
• Мануальная терапия в лечении больных с простатодинией и тазовыми болями, обусловленными, 40.04kb.
• Нарушение мочеиспускания как мультидисциплинарная проблема, 30.67kb.
• Га различной этиологии: цереброваскулярные болезни нарушение артериального и венозного, 111.36kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 138.36kb.
• Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной, 325.02kb.

На правах рукописи

УДК: 616.65-002.2-616.62-008.22-08


Мисник Андрей Вячеславович

Диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом

14.00.40 – «Урология»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Яков Дмитриевич Кан


^ Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Гришина


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Авдошин Владимир Павлович

^ ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ


Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится __ ________________2009 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).


Автореферат разослан __ ________________2008 год.


Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор М.М. Умаханова

1. ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
   

Актуальность проблемы

Хронический простатит является самым распространенным воспалительным заболеванием в современной урологии у мужчин репродуктивного возраста (Степанов В.Н., 2001; Nickel J.C., 1999; Ghobish A.A., 2000). Среди множества проблем, возникающих при данном заболевании, проблема нарушений мочеиспускания остается одной из наиболее актуальных и дискутабельных. Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной тематике, до сих пор остаются нерешенными вопросы этиопатогенеза, ранней диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом.

В настоящее время предложено множество концепций, объясняющих возникновение нарушений акта мочеиспускания у больных хроническим простатитом (ХП). Одна из наиболее распространенных концепций, рассматривает возникновение нарушений мочеиспускания как осложнение хронического простатита (Гогичаев В.Г., Кораев К.Н., 1984; Лопаткин Н.А., 1998; Сегал А.С., 2002). Другие исследователи, считают, что в большинстве случаев происходит неправильная постановка диагноза (Nickel J.C., 2004; Mayo M.E., Ross S.O., 1998). Так Stiven Kaplan с соавторами (1994) полагают, что у таких больных в первую очередь необходимо подозревать склероз шейки мочевого пузыря (СШМП), а первоначальный диагноз «хронический простатит» в большинстве случаев является ошибочным.

В последние годы изучается роль нарушений иммунного статуса как возможного механизма возникновения хронического простатита и следующего за ним рубцово-склеротического поражения шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры (Голубчиков В.А., Краевой С.А., 1998; Зиганшин О.Р., 2001; Медведев А.А., 2003; Duan Z.G., Yang W.M., 2005; Samy E.T., Setiady Y.Y., 2006).

В ряде работ отмечается, что у больных хроническим простатитом возможны различные нейрогенные нарушения со стороны мочевого пузыря и нейромышечные расстройства тазового дна, которые и вызывают появление симптомов нарушений мочеиспускания (Кузьмин Г.Е., Осипов В.П., 1991; Амидий Р.Э., Кузьмин И.В., 1997; Сегал А.С., 2001; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2001; Вишневский А.Е., Пушкарь Д.Ю., 2004).

Существующие урологические методики, в том числе и самые современные, позволяют фиксировать лишь результат развившихся осложнений (инфравезикальную обструкцию, гиперактивный мочевой пузырь). В тоже время, используемые методики не позволяют выделить больных, предрасположенных к появлению данного вида осложнений. Это в свою очередь ведет к отсутствию какой-либо профилактики и несвоевременности назначения лечения.

Таким образом, проблема нарушений акта мочеиспускания у больных ХП остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Основной идеей нашего исследования был поиск возможных механизмов развития рубцово - склеротических осложнений у больных ХП и на основании полученных данных, разработка принципов ранней диагностики этих осложнений, их профилактика и лечение. Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования.

^ Цель и задачи исследования

Цель исследования – совершенствование диагностики и результатов лечения больных ХП с нарушением акта мочеиспускания.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оптимизировать алгоритм обследования больных ХП с нарушением акта мочеиспускания.
   
2. Определить клинико-диагностические особенности больных ХП с нарушением мочеиспускания на основании новых методов исследования.
   
3. Определить предрасполагающие факторы развития рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.
   
4. Провести сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных ХП и склерозом шейки мочевого пузыря.
   
5. Оценить патогистологистологические особенности воспаления предстательной железы в свете возможного возникновения рубцово-склеротических осложнений.
   
6. Уточнить показания для назначения _-адреноблокаторов у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания и оценить их терапевтический эффект.
   
7. Оценить возможности современных иммуномодулирующих препаратов в качестве средства профилактики послеоперационных осложнений у больных ХП, сочетающимся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
   

^ Научная новизна

Данное исследование позволило впервые выявить факторы, предрасполагающие к развитию рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Выполненный сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных хроническим простатитом и больных склерозом шейки мочевого пузыря позволил выявить общие механизмы формирования склероза шейки мочевого пузыря. На основании результатов данного исследования были определены клинико-иммунологические особенности ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, ХП с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря, а также ХП, сочетающегося с ДГПЖ, что позволило использовать полученные результаты для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Были разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, и выявлены лабораторные показатели эффективности выполненного лечения.

^ Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать диагностический подход у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, внедрить новые методы диагностики, профилактики и лечения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Кроме того, были внедрены методы послеоперационного контроля эффективности выполненной операции и выявлены клинико-иммунологические показатели формирования послеоперационного склероза у больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ. По результатам данного исследования, были определены показания для назначения _- адреноблокаторов у больных ХП.

Использование полученных в ходе настоящей работы данных будет способствовать уменьшению количества диагностических ошибок, а также позволит осуществлять профилактику и лечение рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Стандартное обследование больных хроническим простатитом целесообразно дополнить комплексным исследованием иммунного статуса для выявления предрасположенности развития рубцово-склеротических осложнений.

Для больных ХП, имеющих предрасположенность к развитию рубцово-склеротических осложнений, диагностическую значимость имеет повышенный уровень аутоантител к основным компонентам соединительной ткани и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

У больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, и у больных ХП, с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря (СШМП), выявлены общие механизмы развития склерозирования шейки мочевого пузыря.

Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

Для профилактики возникновения послеоперационных осложнений у больных ХП с сопутствующей ДГПЖ целесообразна иммуномодулирующая терапия Галавитом.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений ГКБ №50, в учебный процесс кафедры урологии и клинической иммунологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация

Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры урологии лечебного факультета МГМСУ и кафедры клинической иммунологии МГМСУ 21 марта 2008 г.

^ Личный вклад

Автором лично было проведено обследование 99 больных ХП, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у исследуемых больных, а также новые методы клинико-иммунологического обследования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 работы в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 49 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 источников.

^ 2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 99 больных хроническим абактериальным простатитом (категория III A по классификации NIDDK/NIH), имеющих продолжительность заболевания более пяти лет. Из них 76 больных имели подтвержденные нарушения мочеиспускания, 23 пациента не имели нарушений мочеиспускания и составили контрольную группу. После детального обследования и уточнения диагноза у 76 больных ХП с нарушением мочеиспускания, были сформированы 3 исследуемые группы.

^ Первую группу – 14 человек (18,4%) – составили больные ХП с нарушением мочеиспускания.

Вторую группу – 48 человек (63,2%) – больные, у которых ХП сочетался с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

^ Третью группу – 14 человек (18,4%) – больные, у которых ХП сочетался со склерозом шейки мочевого пузыря (СШМП).

Критериями исключения из исследования являлись:

1. Наличие хронического бактериального простатита.
   
2. Неврологические заболевания, вызывающие нейрогенные расстройства функции мочевого пузыря.
   
3. Сопутствующая аутоиммунная патология, в том числе и в анамнезе.
   
4. Рак предстательной железы.
   
5. Болезнь Мариона.
   

6.Высокая активность простатита.

Методы исследования

Для решения вопроса о выборе тактики лечения все пациенты проходили комплексное обследование, которое состояло из основных и дополнительных (иммунологических) методов исследования.

^ Основные методы исследования включали: клинические, общелабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические, эндоскопические и морфологические методы обследования.

Для решения поставленных в работе задач основные методы были дополнены комплексным исследованием иммунного статуса.

^ Дополнительные (иммунологические) методы исследования включали: исследование субпопуляций лимфоцитов, определение фагоцитарной активности нейтрофилов, исследование уровня ЦИК, определение концентрации иммуноглобулинов, определение наличия аутоантител.

Исследование субпопуляций лимфоцитов осуществлялось иммуноферментным методом, при помощи наборов моноклональных антител к различным CD антигенам лимфоцитов человека: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, на реактивах фирмы DAKO (Швеция), методом меченного стрептавид – биотина (LSAB). Иммунорегуляторный индекс рассчитывался по формуле: ИРИ = CD4+/CD8+.

Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов крови осуществлялась по их поглотительной способности частиц латекса в стандартных наборах фирмы Диа-М. При этом определялись следующие показатели:

а) Фагоцитарная активность – процент «активных» нейтрофилов (нейтрофилы, которые поглотили латекс) из общего числа нейтрофилов (норма-50-90%).

б) Фагоцитарное число – это среднее число фагоцитированных частиц латекса на один активный нейтрофил (норма – 2-9)

в) Резерв фагоцитарной активности, которая определяет резервную возможность фагоцитоза при стимуляции зимазаном по отношению к исходному уровню.

Исследование концентрации иммуноглобулинов трех классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови осуществлялось при помощи иммунодиффузионных планшетов фирмы «Реафарм», по методу простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (по Манчини) с помощью моноспецифических сывороток.

Циркулирующие иммунные комплексы двух классов (ЦИК3%; ЦИК4%) определялись методом преципитации с 3% и 4% раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре при длине волны 25 мм.

При исследовании уровня аутоантител использовалиcь стандартные наборы, изготовленные институтом им. Мечникова.

Иммунологическое обследование всех больных проводилось до начала лечения, а у больных второй группы – трижды: до лечения, через 1,5 месяца после оперативного лечения, выполненного по поводу ДГПЖ, и через 4,5 месяца после оперативного лечения. Увеличение количества исследований у данной группы больных было выполнено в целях ранней диагностики развития рубцово-склеротических осложнений и определения возможности их предотвращения.


^ Методы лечения исследуемых больных

Первая группа больных получала консервативную терапию препаратом Альфузозин производства Syntelabo-sanofi (Франция) в дозе 10 mg в сутки.

У больных второй группы консервативная терапия оказалась неэффективной, что послужило показанием к оперативному лечению – трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП). При этом, наряду с традиционной антибактериальной профилактикой, для уменьшения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, части больных проводилась терапия препаратом Галавит производства ЦСМ Медикор (Россия).

Третьей группе больных проводилась только оперативная коррекция шейки мочевого пузыря (трансуретральная резекция – девяти больным и трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря – пяти больным).

Контрольная группа больных в рамках нашей работы специального лечения не требовала.

При статистической обработке полученных результатов были применены методы вариационной статистики и математического моделирования с определением средней величины (М), стандартной ошибки средней величины (m) и стандартного отклонения (δ). Статистический анализ полученных результатов в группах сравнения, проводили параметрическим методом с использованием критерия Стьюдента (t), доверительной вероятности (Р) и уровня значимости (р). Достоверным считалось различие при Р ≥ 95% и р≤ 0,05.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью формул для расчета стандартного отклонения и стандартной ошибки. Это позволяло произвести наиболее точное вычисление исследуемых параметров. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC с помощью программ «STATISTIKA 5.5» (StatSoft, США) и Exel 7.0.


Результаты исследования

Данные сравнительного анализа показателей иммунного статуса у обследованных больных

До назначения лечения, проводилось комплексное исследование иммунного статуса у всех больных и выполнялся сравнительный анализ полученных результатов.

Таблица №1 ^ Результаты сравнительного анализа фенотипирования лимфоцитов.

Показатель	Контрольная группа (М±m)	1группа (М±m)	2группа (М±m)	3группа (М±m)	Норма (М±m)
CD3+ (%) (Зрелые Т-лимфоциты)	52,6 ±2,09**	51,3±2,54***	54,6 ±0,8***	49,3±1,56*** **	70±1,10
CD4+ (%) (Т- хелперы/ индукторы)	34,5± 2,04*	34,4± 1,06**	32,6±0,77***	26,4±1,15*** ***	44±1,21
CD8+ (%) Т- цитотоксические.	21,04 ±1,46*	20,4 ±0,9**	19,2±0,51***	17,0±0,50*** **	27,5±1,26
CD16+ (%) NK- клетки.	17,04 ± 1,5*	18,4 ± 2,4*	15,3 ± 1,22*	15,0 ± 1,97	11,5±0,93
CD20+ (%) В- лимфоциты	23,4 ± 1,15**	22,3 ± 2,8*	21,5±0,77***	21,1±2,37*	14,5±0,93
CD4+/CD8+ Иммунорегуляторный индекс.	1,73 ± 0,11	1,69 ± 0,07	1,70 ± 0,05	1,62 ± 0,05*	1,75±0,03

*-сверху – сравнение с нормой

*- снизу сравнение данных третьей группы с результатами других групп.

*-различие достоверно р≤ 0,05

**- различие достоверно р≤0,01

***- различие достоверно р≤0,001

При исследовании показателей клеточного иммунитета было выявлено достоверное снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), а также Т-хелперов (CD4+) и Т- цитотоксических (CD8+) у всех обследованных групп больных. При этом наиболее значимые нарушения данных показателей, достоверно отличающиеся от показателей других групп, определялись у больных третьей группы. По остальным параметрам, полученным при фенотипировании лимфоцитов (СD16+; CD20+; CD4+/CD8+), достоверных отличий между обследованными группами больных выявлено не было.

Таким образом, у больных ХП, с сопутствующим СШМП (3группа), отмечались наиболее выраженные нарушения Т – звена иммунной системы.


При сравнительной оценке показателей фагоцитоза было установлено, что при сравнении с нормой, во всех группах больных отмечалось достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного числа. При этом, наиболее существенное снижение фагоцитарного числа, достоверно отличающееся от значения первой и контрольной групп, определялось у больных второй и третьей групп.

По остальным параметрам фагоцитоза (фагоцитарной активности и резерву фагоцитарной активности) достоверных отличий между группами больных не отмечалось.

Таблица №2. ^ Результаты сравнительного анализа показателей фагоцитоза

Показатель	контрольная группа (М±m)	1группа (М±m)	2группа М±m)	3 группа (М±m)	Норма (М±m).
ФА(%)	49,8± 2,58**	49,3± 1,3**	50,8± 1,15**	48,4± 3,26***	70±2,20
ФЧ	3,92± 0,27**	3,74± 0,26**	3,13± 0,1*** *	3,10± 0,13*** *	5,5±0,38
Резерв. (%)	61,9±1,71	60,3±0,90	60,3±1,25	63,6±2,30	-

*-сверху – сравнение с нормой

*- снизу сравнение с результатами контрольной и первой групп.

*-различие достоверно р≤ 0,05

**- различие достоверно р≤0,01

***- различие достоверно р≤0,001


При исследовании показателей гуморального иммунитета было установлено, что наиболее выраженное снижение уровня ЦИК3%, отмечалось у больных третьей группы (28,7 (р≤0,001)). Менее выраженное снижение данного показателя, но также статистически достоверное по отношению к результатам первой и контрольной групп, отмечалось у больных второй группы (35,6 (р≤0,05)). По концентрации ЦИК 4% достоверных отличий между группами больных отмечено не было.

Таблица №3. ^ Результаты сравнительного анализа уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Показатель.(Усл. ед.)	контр. группа (М±m).	1группа (М±m)	2группа (М±m)	3группа (М±m)
ЦИК3%	44,2±2,03	41,8±2,05	35,6±3,36*	28,7 ±2,46***
ЦИК4%	61,04±6,2	51,06±2,21	49,6±3,6	47,7 ±4,18

*- сравнение с результатами первой и контрольной групп.

*-различие достоверно р≤ 0,05

***- различие достоверно р≤0,001


Анализ концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови не выявил характерных различий между группами больных.

Таблица №4. ^ Результаты сравнительного анализа уровня иммуноглобулинов.

Показатель	контр. группа (М±m)	1группа (М±m)	2группа (М±m)	3группа (М±m)	Норма (М±m).
IgА (мг/мл)	2,8±0,18	2,98±0,3	2,22±0,12	3,10 ± 0,28	2,7±0,20
IgМ (мг/мл)	1,99±0,15**	2,12±0,19**	1,88±0,01**	1,83 ± 0,11**	1,3±0,08
IgG (мг/мл)	15,3±0,61	14,5±0,73	12,85±0,36	14,36 ± 0,54	14±0,66

**-различие достоверно при сравнении с нормой р≤ 0,01

По результатам сравнительной оценки содержания аутоантител было отмечено достоверное увеличение (до 0,17 (р≤0,001)) уровня аутоантител к эластину в третьей группе больных как по сравнению с нормой, так и по отношению к результатам исследования других групп. Менее высокое значение данного показателя (0,12 (р≤ 0,05)), но также достоверно повышенное по отношению к значению контрольной и первой групп, было зафиксировано у больных второй группы.

Уровень аутоантител к коллагену среди обследованных групп больных достоверно не отличался.

Таблица №5. ^ Результаты сравнительного анализа уровня аутоантител.

Показатель. (в усл. единицах)	контр. группа (М±m)	1группа (М±m)	2группа (М±m)	3группа (М±m)	Норма (М±m)
Уровень антител к коллагену	0,11±0,01	0,12±0,01	0,11±0,01	0,12±0,01	0,1±0,01
Уровень антител к эластину.	0,11±0,007	0,1±0,002	0,12±0,006 *	0,17±0006*** ***	0,1±0,01

*-сверху – сравнение с нормой

*- снизу сравнение с результатами контрольной и первой групп .

*-различие достоверно р≤ 0,05

**- различие достоверно р≤0,01

***- различие достоверно р≤0,001


Результаты комплексного исследования иммунного статуса показали, что у больных третьей группы наблюдается следующая патогенетическая цепочка, приводящая в итоге к рубцовому поражению шейки мочевого пузыря: снижение уровней зрелых Т-лимфоцитов и ЦИК (связанных аутоантител) приводит к повышению уровня цитотоксических аутоантител к эластину и в последующем – к развитию склероза шейки мочевого пузыря (см рис №1) .

Рис. №1 Механизм формирования склероза шейки мочевого пузыря у

больных хроническим простатитом

^

Результаты лечения исследуемых больных

1. Результаты лечения больных первой группы.
   

При лечении больных первой группы в составе комплексной терапии был использован препарат альфузозин (Дальфаз) в дозе 5 мг 2 раза/сут. В результате, через три месяца после начала терапии, отмечена выраженная положительная динамика по всем исследуемым параметрам. Выявлено повышение максимальной скорости мочеиспускания (в среднем до 20,5 мл/с) и снижение балла IPSS (в среднем до 5,2 баллов), по сравнению с результатами исследования до начала терапии. Несмотря на благоприятные результаты лечения больных данной группы, хотелось бы предостеречь от повсеместного назначения ₁-адреноблокаторов у больных ХП, особенно у пациентов с наличием инфравезикальной обструкции и повышенным уровнем аутоантител к эластину, поскольку вышеназванные факторы, в большинстве случаев, указывают на наличие у больного другой патологии, ответственной за возникновение нарушений мочеиспускания, (склероза шейки мочевого пузыря или доброкачественной гиперплазии предстательной железы) и требуют иной лечебной тактики.

Таблица №6. ^ Результаты лечения больных первой группы (n=14).

	Балл IPSS Ирритат симтомы	QOL	Qmax (мл/сек)	Объем мочеисп. (мл)	Кол-во мочеис.в сутки.
До лечения	7,2±1,44	3,4±0,71	17,4±1,83	182,5±32,3	12,5±2,2
Через 3 месяца после терапии	5,2±1,6	2,9±0,54	20,5±1,94	215±29,4	9,2±1,8

1. ^ Результаты лечения больных второй группы.
   

В рамках лечения больных данной группы была выполнена апробация современного иммуномодулирующего препарата Галавит, с заявленной противовоспалительной и антифиброзирующей активностью. При этом 25 больным (подгруппа Б) была назначена традиционная антибиотикопрофилактика, а 23 больным (подгруппа Г) наряду с традиционной антибиотикиопрофилактикой, в состав комплексной терапии был добавлен Галавит по схеме: 18 однократных внутримышечных инъекций по 0,1 г с интервалом через два дня. Применение препарата Галавит у больных подгруппы Г отразилось на результатах течения раннего и позднего послеоперационного периода. В этой подгруппе наблюдался достоверно более высокий процент благоприятного течения раннего послеоперационного периода и значительно меньший процент развития послеоперационных осложнений. У больных подгруппы Г было отмечено только 2 случая (4,2%) уретральной лихорадки, в то время как у больных контрольной подгруппы Б было выявлено 7 (18%) случаев уретральной лихорадки и 2 случая острого эпидидимоорхита.

Применение данного препарата отразилось и на отдаленных результатах оперативного лечения. Мы наблюдали стойкое исчезновение признаков инфравезикальной обструкции у 100% больных, получавших терапию Галавитом, а в контрольной подгруппе у 84% больных. У 4 (16%) больных, не получавших лечение Галавитом, в течение 1 года наблюдения развился послеоперационный склероз шейки мочевого пузыря.

Таблица №10 ^ Результаты лечения больных второй группы (n=48).

Исход	Подгруппа Г (галавит) n=23 Кол-во человек (%)	ПодгруппаБ(контроль) n=25 Кол-во человек (%)
^ Ранний послеоперационный период
Благоприятное течение	21 (91,3%)	16 (64%)
Уретральная лихорадка	2 (8,6%)	7(28%)
Острый эпидидимоорхит	_	2(8%)
^ Отдаленные результаты
Благоприятный исход	23(100%)	21(84%)
Послеоперационный СШМП	_	4 (16%)

 р≤0,05 по сравнению с контрольной подгруппой.

^ Результаты контрольного иммунологического исследования у больных второй группы

Контрольное иммунологическое исследование у больных второй группы проводилось через 1,5 и 4,5 месяца после оперативного вмешательства.

При анализе послеоперационной динамики показателей клеточного иммунитета было установлено, что спустя 1,5 месяца после оперативного вмешательства, в подгруппе больных, получавших Галавит, отмечалось достоверное увеличение содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), а также фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом, достоверное повышение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) и фагоцитарной активности нейтрофилов прослеживалось у больных подгруппы Галавита и спустя 4,5 месяца после оперативного вмешательства, в то время как в контрольной подгруппе указанные параметры достоверно не изменялись на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица №10. ^ Послеоперационная динамика показателей клеточного иммунитета у больных подгрупп Б и Г.

	Контрольная подгруппа Б (М±m)			Исследуемая подгруппа Г(М±m).
Показатель	До операции (n=25)	1,5 месяца после операции (n=20)	4,5месяца после операции (n=18)	До операции (n=23)	1,5 месяца после операции (n=21)	4,5 месяца после операции (n=20).
CD3+(%)	52,6±1,68	52,9±1,34	54,1±1,28	54,1±1,14	59,3±1,15**	64,5±1,01**
CD4+ (%)	31,1±1,01	30,6±0,74	31,2±1,0	31,0±1,08	35,3±1,14**	36,4±0,8**
ФА(%) (Фагоц. активность)	48,7± 2,01	49± 2,01	51,1± 1,17	48,6± 1,2	56,1± 1,2**	58,5±1,34**

*- сравнение с данными контрольной подгруппы

**-различие достоверно р≤0,01


При исследовании послеоперационной динамики уровня аутоантител у больных второй группы было установлено, что спустя 1,5 месяца после оперативного вмешательства у больных, пролеченных Галавитом, происходит достоверное увеличение уровня аутоантител к эластину, с последующей нормализацией данного показателя к 4,5 месяцам, в то время как в контрольной подгруппе Б уровень аутоантител к эластину достоверно не менялся на протяжении всего периода наблюдения, а уровень аутоантител к коллагену оставался без изменений как в контрольной, так и в исследуемой подгруппах. По нашим данным, противофиброзирующее действие препарата галавит проявляется в быстром выводе цитотоксических аутоантител к эластину из зоны операции с последующей их элиминацией к 4,5 месяцам после проведенного оперативного лечения.

Таблица №11. ^ Послеоперационная динамика уровня аутоантител у больных подгрупп Б и Г.

	Контрольная подгруппа Б (М±m)			Исследуемая подгруппаГ (М±m)
Показатель (усл.единицы)	До операции (n=25)	1,5 месяца после операции (n=20)	4,5 месяца после операции (n=18)	До операции (n=23)	1,5 месяца после операции (n=21)	4,5 месяца после операции (n=20)
Уровень антител к коллагену	0,1±0,01	0,1±0,01	0,1±0,01	0,13±0,01	0,12±0,01	0,12±0,01
Уровень антител к эластину.	0,12±0,01	0,13±0,01	0,13±0,01	0,14±0,01	0,16±0,01*	0,12±0,01

*- сравнение с результатами контрольной подгруппы

*-различие достоверно р≤0,01


Рис. №2 ^ Послеоперационная динамка уровня аутоантител к эластину.


*

*- различие достоверно р≤0,01

3. Результаты лечения больных третьей группы.

Больные хроническим простатитом с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря находились под наблюдением в течении 12 месяцев после оперативного вмешательства.

После выполнения оперативного вмешательства у 14 больных данной группы были получены следующие результаты: стойкое исчезновение признаков инфравезикальной обструкции отмечалось у 12 больных этой группы, у 2 больных в течение 1 года развился рецидив склероза шейки мочевого пузыря, потребовавший повторного оперативного вмешательства.

Результаты оперативного лечения больных хроническим простатитом с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря свидетельствуют, что благоприятные отдаленные результаты, по нашим данным, наблюдаются в 86% случаев.

Таким образом, несмотря на применение современных эндоскопических методов лечения данного заболевания, в 14% случаев возможно возникновение послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря, что диктует необходимость разработки методов профилактики и для этой категории больных и представляет интерес для дальнейших исследований.


Рис. №3 ^ Результаты лечения больных третьей группы (n=14).



Результаты морфологического исследования

В ходе анализа морфологической картины тканей предстательной железы и шейки мочевого пузыря было отмечено, что ни распространенное гнойное воспаление предстательной железы, ни локальное продуктивное воспаление, ни конкременты простаты, сами по себе, не приводят к развитию склероза шейки мочевого пузыря. Нами была установлена взаимосвязь морфологических изменений и иммунологических параметров. В ходе исследования было отмечено, что распространение воспаления в подслизистый слой шейки мочевого пузыря сопровождается повышением уровня аутоанител к эластину. Также было выявлено, что сохранение повышенного уровня аутоантител к эластину спустя 4,5 месяца после операции может свидетельствовать о формировании послеоперационного СШМП.

Таким образом, по результатам проведенного исследования, из всех исследованных больных хроническим простатитом с симптомами нарушений мочеиспускания, только у 18% пациентов не было выявлено другого заболевания, ответственного за возникновение вышеуказанных нарушений. В остальных случаях, после тщательного обследования и уточнения диагноза, была выявлена другая патология (СШМП или ДГПЖ), которая и послужила причиной возникновения нарушений мочеиспускания.

ВЫВОДЫ

1.Стандартный диагностический алгоритм у больных хроническим простатитом с нарушением мочеиспускания целесообразно дополнить исследованием иммунного статуса (фенотипированием лимфоцитов, исследованием уровня ЦИК и уровня аутоантител к эластину) для выявления предрасположенности к развитию рубцово-склеротических осложнений.

2.У больных хроническим простатитом с выраженными симптомами нарушений мочеиспускания и склеротическими изменениями тканей предстательной железы определяется повышенный уровень аутоантител к коллагену.

3. Критерием предрасположенности формирования рубцово-склеротических осложнений у больных хроническим простатитом, сочетающимся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, является повышенный уровень аутоантител к эластину.

4.Механизм, приводящий к рубцеванию шейки мочевого пузыря у больных хроническим простатитом, в сочетании с ДГПЖ, реализуется на клеточном уровне и проявляется в угнетении Т-звена иммунной системы, снижении уровня ЦИК 3% и повышении уровня аутоантител к эластину.

5.Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения послеоперационных осложнений рубцово-склеротического характера после трансуретральной резекции предстательной железы.

6.Применение ₁-адреноблокаторов в лечении хронического простатита с симптомами нарушений мочеиспускания показано больным с ирритативной симптоматикой при нормальном уровне аутоантител к эластину.

7.Применение иммуномодулятора Галавит в комплексной терапии больных хроническим простатитом, подвергающихся оперативному вмешательству на предстательной железе, позволяет уменьшить риск возникновение ранних (инфекционно-воспалительных) и поздних (рубцово-склеротических) послеоперационных осложнений.
^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Повышенный уровень аутоантител к эластину у больных ХП в большинстве случаев указывает на наличие другой патологии, ответственной за возникновение нарушений мочеиспускания, и может служить дополнительным критерием ранней диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных ХП. Сочетание повышенного уровня аутоантител к эластину и снижение уровня ЦИК3%, может указывать на возможность склероза шейки мочевого пузыря у больных ХП.

2.Предоперационное обследование больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, целесообразно дополнить фенотипированием лимфоцитов и исследованием уровня аутоантител к эластину, для выявления лиц, предрасположенных к развитию послеоперационных осложнений. Ранние послеоперационные осложнения (инфекционно-воспалительные) характерны для больных с угнетением Т-звена иммунной системы, а появление поздних (рубцово-склеротических) - возможно у больных с повышенным уровнем аутоантител к эластину.

3.Перед назначением ₁-адреноблокаторов больным ХП с нарушением мочеиспускания необходимо провести комплексное обследование для исключения другой патологии, способной вызвать данные нарушения, особенно у больных с инфравезикальной обструкцией и повышенным уровнем аутоантител к эластину.

4.Для профилактики развития послеоперационных осложнений у больных ХП с ДГПЖ, целесообразно назначение иммуномодулятора Галавит, особенно у лиц с угнетением Т-звена иммунной системы, а также у больных с повышенным уровнем аутоантител к эластину.

5.При двухэтапном лечении больных ХП с ДГПЖ, в случае повышения аутоантител к эластину, ТУРП целесообразно сочетать с эндоскопической коррекцией шейки мочевого пузыря.

6.Послеоперационное обследование больных ХП с ДГПЖ целесообразно дополнить исследованием уровня аутоантител к эластину. Сохранение повышенного уровня аутоантител к эластину, спустя 4,5 месяца после оперативного вмешательства, указывает на возможность развития послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мисник А.В. Этиопатогенез, диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом./ Андрология и генитальная хирургия №2 , 2002, с 6-16.
   
2. Кан Я.Д., Мисник А.В., Вишневский А.Е. Использование иммуномодулятора галавит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сочетающейся с хроническим простатитом./ Материалы X-Российского съезда урологов, Москва 2002, с 118-119.
   
3. Мисник А.В., Кан Я.Д., Кочетов М.М. Использование иммуномодулятора галавит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сочетающейся с хроническим простатитом./ Аллергология и иммунология №2, том 4, 2003, с 145.
   
4. Гришина Т.И., Кан Я.Д., Мисник А.В. Результаты исследования иммунного статуса у больных склерозом шейки мочевого пузыря./ Российский аллергологический журнал. 2007 №3, с 336.