Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим простатитом

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Официальные оппоненты
Сергиенко Николай Федорович
Общая характеристика работы
Цель исследования.
Научная новизна исследования.
Практическая значимость работы.
Реализация результатов исследования.
Апробация работы.
Объем и структура работы.
Материал и методы исследования
Методы исследования.
Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга
Методы статистической обработки результатов исследования.
Результаты собственных исследований и их
Жалобы и качество жизни.
Секрет простаты
Клин, анализ
Б\х анализ крови
Общеклинические лабораторные тесты.
Секрет предстательной железы.
...
Полное содержание
Подобный материал:
На правах рукописи

РОТОВ АНТОН ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физ­культура и спортивная медицина, курортология и физиоте­рапия

14.00.40-урология

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиа­ционный госпиталь МО РФ»

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук Гарилевич Борис Александрович

^ Официальные оппоненты:
  • доктор медицинских наук, профессор Карпухин Игорь Васильевич
  • заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
    профессор ^ Сергиенко Николай Федорович

Ведущее учреждение:

- Московский областной научно-исследовательский клинический ин­ститут имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 27 марта 2008 в ч. на заседании

Диссертационного Совета (Д.208.060.01) в ФГУ Российском научном центре восста­новительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российском научном центре восста­новительной медицины и курортологии Росздрава.

Автореферат диссертации разослан «..... » 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор Фролков

Валерий Константинович

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Хронический простатит является распространен­ным, социально-значимым заболеванием, которым страдает от 5 до 40 % муж­чин (Лопаткин Н.А., 1998; Nicel J.C., 1999; Collins M.M., 1998; McNayghton-Collins, 2002). Каждый четвертый больной - это социально активный мужчина в возрасте от 30 до 49 лет. Учитывая распространенность заболевания, сущест­венные медицинские затраты на лечение, а также выраженное негативное влия­ние на качество жизни больных, сопоставимое с таковым при стенокардии, бо­лезни Крона и сахарном диабете, становится очевидным высокое социально-экономическое значение хронического простатита (Wenninger К. et al., 1996).

Несмотря на накопленный мировой опыт, единого подхода к лечению больных хроническим простатитом еще не сформировано (Лопаткин Н.А., 2004). При этом неизменно большое значение, особенно в отечественной уро­логии, имеет немедикаментозная терапия (Молочков В.А., 1998; Карпухин И.В., 2006). С этой целью наиболее часто применяется массаж предстательной железы в сочетании с различными физическими факторами, такими как элек­трический ток, лазерное излучение, гипертермия, ультразвук, магнитное поле, электромагнитное излучение, лечебные грязи и ванны (Боголюбов В.М., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Молочков В.А., 1998; Карпухин И.В., 1999). В то же вре­мя О.Б. Лоран и А.С. Сегал (2002) в программном докладе на X Российском съезде урологов, посвященном хроническому простатиту, подчеркивают недос­таточную эффективность имеющихся в настоящее время методов лечения дан­ного заболевания. Даже при использовании самых современных физиотерапев­тических методик (например, аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин»), частота рецидивов достигает 40 % в течение первых 1-2 лет (Алексеев М.Я., Голубчиков В.А., 2002). Особенно сложную проблему представляет со­бой лечение фиброзной стадии хронического простатита (Шабад А.Л., 1994; Сафаров P.M., 2002). Это создает предпосылки для проведения исследований с целью поиска новых методов терапии хронического простатита.

Основываясь на биологических эффектах ударных волн, можно предпо­ложить перспективность их использования для решения данной проблемы. Ря­дом исследований конца 80-х - начала 90-х годов было доказано, что воздейст­вие ударных волн способствует ускорению образования костной мозоли и сра­стания переломов, более быстрому заживлению кожных ран, приводит к усиле­нию регенеративно-репаративных процессов и стимуляции метаболизма в тка­нях и клетках (Гарилевич Б.А., 1992; Valchanov V. et al., 1991; Haupt G., 1997). В 1988 году экстракорпоральная ударно-волновая терапия была впервые ус­пешно применена при лечении переломов (Valchanov V. et al., 1991). С этого времени метод широко используется в ортопедии и травматологии, спортивной медицине. С накоплением опыта сферы применения этого метода постепенно расширялись. Так, была доказана его эффективность в лечении болезни Пейро-ни, нейромышечной дисфункции у детей со спастическим церебральным пара­личом (Loshe-Busch H. et al., 1997; Siebert W., Bush M., 1997). Исследованиями последних лет показана перспективность использования ударно-волновой тера-

пии в кардиологии у больных ишемической болезнью сердца (Takahiro Nishida et al., 2004; Uwatoku Т., Ito К., Abe К. et al., 2007). Основными клиническими эффектами ударных волн являются: обезболивающее действие, активизация микроциркуляции и неоангиогенеза, стимуляция метаболических процессов, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противовос­палительное и антибактериальное действие (Гарилевич Б.А., 1992; Миронов СП. с соавт., 1999; Николаев А.П. с соавт., 1999; Егорова Е.А., 1999; Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В., 2004; Siebert W., Bush M., 1997; von Eiff С. et al., 2000; Haake M. et al., 2002; Wess O., 2003; Thiele R., Schaden W., 2003; Yeung-Jen Chen et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2004; Gollwitzer H. et al., 2004; Takahiro Nishida et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2005). Учитывая эти данные, представляется перспективным и патогенетически обоснованным использование метода удар­но-волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом.

^ Цель исследования. Изучить возможности метода ударно-волновой тера­пии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим простати­том.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
  1. На основании сравнительного анализа выявить преимущества ударно-
    волновой терапии перед традиционными физиотерапевтическими мето­
    дами (на примере электролазеромагнитотерапии) при лечении больных
    хроническим простатитом.
  2. Выявить специфические признаки, характерные для воздействия ударных
    волн на предстательную железу у больных хроническим простатитом.
  3. Оценить влияние ударно-волновой терапии на эхоструктуру предстатель­
    ной железы у пациентов с фиброзными формами хронического простати­
    та и кальцинатами в предстательной железе.
  4. Изучить влияние ударно-волновой терапии на основные показатели фер-
    тильности у больных хроническим простатитом по данным спермограмм.

^ Научная новизна исследования. Впервые в отечественной и мировой практике, на основе обобщения данных о биологических эффектах ударных волн, метод ударно-волновой терапии успешно применен для лечения больных хроническим простатитом. Разработана методика ударно-волновой терапии для воздействия на предстательную железу. Изучено влияние ударных волн на ос­новные клинические проявления и патогенетические звенья этого заболевания. Выявлен ряд преимуществ ударно-волновой терапии перед традиционными фи­зиотерапевтическими методами (на примере электролазеромагнитотерапии).

Установлено, что под воздействием ударно-волновой терапии достигает­ся более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, развивающийся по­сле 1-2 процедуры, связанный со специфическим анальгезирующим действием ударных волн. На фоне ударно-волновой терапии отмечается значительное улучшение параметров мочеиспускания у больных хроническим простатитом (максимальная скорость мочеиспускания увеличилась в среднем на 36%, в то время как в группе контроля - только на 19%, р<0,001).

Доказано, что данный метод лечения способствует существенному усиле­нию кровотока в предстательной железе, особенно в периферических зонах (в основной группе максимальная систолическая скорость увеличилась в среднем на 81 %, в то время как в контрольной - на 47 %, р<0,001).

Показана высокая эффективность метода при фиброзных формах хрони­ческого простатита, трудно поддающихся лечению другими существующими методами физиотерапии.

Выявлены специфические признаки, характерные для действия ударных волн на предстательную железу у больных хроническим простатитом. К ним относится временное усиление ирритативной симптоматики в начале лечения, сопровождающееся умеренным увеличением объема предстательной железы (в среднем на 20,2 %, р<0,001) за счет интерстициального отека, и транзиторным, более чем двукратным повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) (р<0,01). Данные изменения отражают степень механического воздействия ударных волн на предстательную железу, и полностью обратимы.

Не было выявлено каких-либо побочных эффектов ударно-волновой те­рапии, в том числе влияния на общеклинические лабораторные показатели и параметры спермограммы.

^ Практическая значимость работы. Разработан новый эффективный ме­тод лечения больных хроническим простатитом, обладающий рядом важных преимуществ. К ним относятся: выраженный обезболивающий эффект, насту­пающий после 1-2 процедур; увеличение максимальной скорости мочеиспуска­ния на 36%; усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%; уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани про­статы. Особенно перспективно его использование у пациентов с фиброзной формой заболевания, лечение которой традиционными методами недостаточно эффективно. Метод неинвазивный, хорошо переносится пациентами и не обла­дает побочными эффектами. Внедрение метода в клиническую практику позво­лит улучшить результаты лечения больных хроническим простатитом, что име­ет важное социально-экономическое значение.

^ Реализация результатов исследования. Результаты исследования вне­дрены в клиническую практику ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ».

^ Апробация работы. Материалы и основные положения работы были до­ложены и обсуждены на заседаниях научно-методического бюро ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» (декабрь 2005 г., июль 2006 г. и ноябрь 2007 года, Москва), XXVII ежегодной конференции международного общества по инженерии в биологии и медицине - 2005 IEEE Engineering in Medicine and Biology 27th Annual Conference (КНР, Шанхай, 2005 г.), VII научно-практической конферен­ции ВМА им. С.М.Кирова (СПб, 2005).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании научно-методического совета ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» 20 декабря 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованоЗ печатные работы, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.

^ Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав собствен­ных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических ре­комендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 99 страницах машинописи, иллюстрирована 5 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 77 названий на русском и 50 на иностранных языках.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Нами проведено проспективное исследование ре­зультатов лечения 68 пациентов, страдающих хроническим простатитом. Ос­новную группу составили 35 больных, которым проводилась ударно-волновая терапия по разработанной нами методике. Контрольная группа была представ­лена 33 больными, в лечении которых мы использовали традиционное физио­терапевтическое лечение на аппаратно-программном комплексе «Андро-Гин». Средний возраст пациентов основной группы составил 33,5±9,2 лет, контроль­ной группы 38±7,6 лет. Длительность заболевания в основной группе составля­ла 3,1±3,8 лет, в контрольной группе 3,7±3,3 лет. Алгоритм отбора больных для исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Алгоритм отбора больных для исследования.

Критерии включения

• длительность заболевания свыше 3 месяцев • возраст от 20 до 45 лет

Критерии исключения

• выявление инфекций, передаю­щихся половым путем • подозрение на опухоль простаты • хронические заболевания в стадии декомпенсации • онкологические заболевания • системные заболевания крови

Распределение по группам проводилось с учетом клинических данных (учитывая научный интерес, пациенты с фиброзными изменениями предста­тельной железы, а также ранее лечившиеся традиционными физиотерапевтиче­скими методами включались, преимущественно, в основную группу) и пред­почтений самих пациентов.

Случаев досрочного выбывания пациентов из исследования не было.

^ Методы исследования. Обследование больных включало сбор жалоб и анамнеза, пальцевое ректальное исследование, общеклинические лабораторные тесты (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое иссле­дование крови), анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА), спермограмму, секрет простаты, урофлоуметрию, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с допплерографией в спектральном и энергетическом режимах и анкетирование по шкале оценки симптомов хрони­ческого простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI).

Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга представлен в таблице 2.

Таблица 2 ^ Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга

№ п\п

Показатель

Кратность повторения (дни)

Исходно

7

14

1 месяц

1

Клинический анализ крови

+




+

+

2

Общий анализ мочи

+







+

3

Анализ мочи в трех порци­ях

+

+

+

+

4

Секрет простаты

+

+

+

+

5

Соскоб на возбудителей урогенитальных инфекций

+










6

Биохимический анализ крови

+




+

+

7

Анализ крови на ПСА

+




+

+

8

Спермограмма

+




+

+

9

Урофлоуметрия

+

+

+

+

10

NIH-CPSI

+

+

+

+

11

ТРУЗИ

+




+

+

12

Бак. посев секрета проста­ты

+










Пациентам обеих групп проводилось комплексное медикаментозное ле­чение в соответствии с современными требованиями и рекомендациями (Набер К.Г. , Бергман Б. , Бишоп М.К. и др., 2002; Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Ощеп-ков В.В., 2004; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2003; Ефимова Е.В., 2006), которое, по показаниям включало: антибактериальные, противовоспалительные, имму-номодулирующие препараты, альфа-адреноблокаторы, витамины и биологиче­ски активные вещества.

Пациентам основной группы в рамках курса лечения выполнялась удар­но-волновая терапия на комплексе «Компакт» с электромагнитной системой ге­нерации ударных волн и возможностью ультразвукового позиционирования по разработанной нами методике. Конструктивно была произведена расфокуси­ровка ударных волн. Положение больного во время процедуры на спине с полу­согнутыми в коленях и слегка разведенными ногами. Воздействие осуществля­лось через промежность. После нанесения звукопроводящего геля под ультра­звуковым контролем осуществлялось наведение головки генератора на область предстательной железы. Параметры воздействия: длительность импульса 0,3 -0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепен­но увеличивалась от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов составляло 1000. Процедуры выполнялись через день, курс включал 7 сеансов.

В контрольной группе физиотерапевтическое лечение проводилось на ап­паратно-программном комплексе «Андро-Гин». Комплекс включает трансрек­тальную лазеромагнитотерапию и электростимуляцию простаты и семенных

пузырьков, нейростимуляцию рефлексогенных зон Захарьина-Геда, чрескож-ную лазеромагнитотерапию области предстательной железы, цветоимпульсную терапию. Использовались предустановленные производителем режимы терапии «Обострение хронического простатита» и «Конгестивный простатит», которые выбирались в зависимости от клинической ситуации. Длительность процедуры составляла 10 минут, процедуры проводились ежедневно или через день, коли­чеством 10 на курс лечения.

^ Методы статистической обработки результатов исследования. Срав­нительный анализ был проведён для каждой пары выборок по каждому показа­телю используя средние М с учётом среднеквадратичного отклонения о. Для оценки достоверности различий М±о применялся t-критерий Стьюдента (для выборок с нормальным характером распределения) и U-критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Обработка проводилась с помощью программного обеспечения SPSS 11.0.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ


Сравнительная характеристика результатов лечения больных с использо­ванием ударно-волновой терапии и традиционных физиотерапевтических

методик


Основные показатели клинико-лабораторного и инструментального мо-ниторига пациентов обеих групп представлены в таблице 3.

^ Жалобы и качество жизни. У всех пациентов как основной, так и кон­трольной групп на фоне проведения комплексной терапии отмечалось умень­шение основных клинических проявлений заболевания: болей, нарушений мо­чеиспускания. При этом у пациентов основной группы отмечался более быст­рый и выраженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 проце­дур, что, по нашему мнению, связано со специфическим анальгезирующим действием ударных волн. В то же время, в начале лечения у них, в отличие от контрольной группы пациентов, наблюдалось временное усиление ирритатив-ной симптоматики хронического простатита в виде сокращения интервалов между мочеиспусканиями и объема выделяемой однократно мочи, императив­ного характера позывов.

В обеих группах отмечалось достоверное снижение индекса NIH-CPSI (см. табл. 3). Обращает внимание более существенное изменение этого показа­теля у пациентов основной группы в начале лечения (с 23,8±3,3 до 14,8±2,6, р<0,001) по сравнению с контрольной группой (с 19,3±2,9 до 14,5±2,5, р<0,001). Различия между группами по исходному значению индекса NIH-CPSI стати­стически достоверны (р<0,001).

10

Таблица 3

Основные показатели клинико-лабораторного и инструментального мо-ниторига пациентов основной и контрольной групп, М±о

Показатель

Основная группа

Контрольная группа




исход­но

через 7 дней

через 14 дней

через 1 месяц

исходно

через 7 дней

через 14 дней

через 1 месяц

NIH-CPSI

23,8±3,3

14,8±2,6 ***

11,8±1,9

**

9,5±1,6**

19,3±2,9

14,5±2,5 ***

10,7±1,7 ***

10,1±1,6

QOL

4,6±0,5

4,0±0,6

3,8±0,2

2,9±0,2**

4,4±0,4

4,0±0,5

3,5±0,3

i 3,1 ±0,2

Урофлоуметрия

Qmax,

мл\мин

13,6±1,5

14,5±1,8

15,9±1,4

18,5±1,9 **

15,7±1,4

15,9±1,5

17,4±1,8*

18,7±1,8

Qavg,

мл\мин

7,6±0,6

8,1±0,8

8,7±0,7

10,2±1,1*

8,4±0,7

8,7±0,8

9,5±1,0

10,1±0,9

^ Секрет простаты



















лейк. (у.е.)

1,18±0,15

0,86±0,09

0,82±0,06

0,45±0,05 **

0,56±0,07

0,88±0,07

*

0,44±0,05 **

0,46±0,04

Лецит.зерна (У-е.)

1,18±0,12

1,36±0,15

1,41±0,16

1,71±0,15

1,78±0,16

1,56±0,15

1,67±0,17

1,75±0,15

ПСА, нг\мл

0,37±0,05

-

0,85±0,07 *#

0,35±0,05 **

0,41±0,05

-

0,43±0,04

0,38±0,04

Спермограмма

Объем

2,9±0,4

-

3,1±0,4

3,0±0,5

3,2±0,4

-

3,0±0,5

3,3±0,5

Кол-во спермато­зоидов в 1 мл(млн)

173,2± 23,7




169,0± 19,8

178,7±

22,5

134,2± 15,8




136,1± 17,2

133,5± 15,3

Подвиж­ность (А+В)

51,3±6,1

-

50,5±4,7

51,2±5,5

49,4±5,7

-

47,1±4,9

50,2±5,1

Пат. формы

14,2±1,7

-

14,5±1,3

13,7±1,1

15,3±1,2

-

15,2±1,4

15,2±1,5

ТРУЗИ




Объем про­статы, см3

17,3±1,5

-

20,8±1,7 ***

17,4±1,4 ***

17,2±1,4

-

16,3±1,2

17,1±1,5

Атах, см\сек

10,4±0,9

-

18,8±1,5

***

16,8±1,6 **

11,2±0,9

-

15,7±1,3 ***

15,3±1,4

Amin, см\сек

4,4±0,6

-

7,5±0,9 ***

8,4±0,9

4,5±0,4

-

7,9±0,6

***

6,1±0,7

***

Ri

0,6±0,04

-

0,6±0,05

0,5±0,04

0,6±0,05

-

0,5±0,04

0,6±0,06

^ Клин, анализ

крови



















НЬ, г\л

149,7±6,3

-

149,6±6,5

148,3±6,5

143,6±6,2

-

145,4±6,7

145,1±6,4

Эритр., х1012

5,04±0,21

-

5,03±0,22

5,03±0,21

4,85±0,19

-

4,84±0,23

4,84±0,22

Лейк., хЮ9

6,7±0,6

-

7,0±0,6

7,2±0,5

6,3±0,4

-

6,0±0,5

6,5±0,7

Тромб.,

хЮ9

183,4± 15,6

-

187,3± 16,1

186,1±

15,7

212,2± 14,8

-

208,3± 15,3

214,3± 15,2

СОЭ, мм\час

7,6±1,2

-

6,1±0,9

7,4±1,3

5,9±0,8

-

6,2±1,1

6,3±1,4

^ Б\х анализ крови



















ACT, Ед\л

19,7±1,9

-

18,1±1,6

18,4±1,8

21,1±1,9

-

18,0±1,3

18,0±1,0

АЛТ, Ед\л

24,6±2,1

-

25,4±2,0

24,5±2,1

23,7±1,7

-

23,1±1,6

24,1±2,0

Общ. белок,

г\л

75,9±3,4

-

75,0±3,7

73,1±3,5

78,4±2,9

-

77,7±3,1

78,0±2,7

Билирубин, мкмоль\л

14,7±1,3

-

12,3±1,1

12,5±1,3

12,7±1,4

-

14,0±1,1

14,3±1,2

Мочевина,

ммоль\л

4,9±0,7

-

4,7±0,6

4,6±0,6

5,4±0,5

-

4,8±0,6

4,9±0,4

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей оценивалась между соседними столбца­ми. *-р<0,05;**-р<0,01; ***-р<0,001

11

По мере уменьшения клинических проявлений на фоне лечения, наблю­далось снижение индекса качества жизни QOL у пациентов основной и кон­трольной групп с 4,6±0,5 до 2,9±0,2 (р<0,001) и с 4,4±0,4 до 3,1±0,2 (р<0,01) со­ответственно.

^ Общеклинические лабораторные тесты. При анализе общеклинических лабораторных тестов (клинического анализа крови, общего анализа мочи, био­химического исследования крови) статистически значимых изменений основ­ных показателей как в основной, так и в контрольной группах на фоне лечения не наблюдалось (табл. 3).

^ Секрет предстательной железы. Для удобства анализа и статистической обработки основные показатели секрета предстательной железы были условно разделены на группы с числовым эквивалентом в условных единицах в соот­ветствии с выраженностью изменений (табл. 4).

Таблица 4

^ Группы основных показателей секрета предстательной железы

Показатель

Значение

Группа

Количество лейкоцитов в поле зрения

0-10

Норма (0)

11-20

Незначительный лейко­цитоз (1)

21-50

Умеренный лейкоцитоз(2)

Свыше 50

Выраженный лейкоци­тоз (3)

Количество лецитино-вых зерен

Скудное

0

Умеренное

1

Большое

2

Исходно у пациентов основной группы отмечалось большее количество лейкоцитов в секрете предстательной железы (р<0,05), что говорит о преобла­дании среди них больных с активным воспалительным процессом. На фоне ле­чения в основной группе происходило постепенное снижение уровня лейкоци­тоза с 1,18±0,15 у.е. до 0,45±0,05 у.е.(р<0,01), в то время как в контрольной группе через 7 дней после начала лечения было отмечено повышение количест­ва лейкоцитов с 0,56±0,07 до 0,88±0,07 (р<0,05) с последующим снижением примерно до исходного уровня (табл. 3).

Исходно более высокое количество лецитиновых зерен в секрете проста­ты у пациентов контрольной группы (р<0,05) на фоне лечения оставалось практически неизменным. В то же время, в основной группе отмечено посте­пенное статистически значимое повышение содержания лецитиновых зерен с 1,18±0,12 у.е. до 1,71±0,15 у.е. (р<0,05), что свидетельствует об улучшении функционального состояния предстательной железы на фоне лечения у пациен­тов основной группы (табл. 3).

Важно отметить, что ни в одном из случаев мы не выявили в секрете предстательной железы (в том числе, полученном непосредственно после удар-

^ 12

но-волновой терапии) повышения количества эритроцитов, которое могло бы свидетельствовать о контузии органа.

Спермограмма. При анализе основных показателей спермограммы (объ­ем спермы, количество сперматозоидов в 1 мл, подвижность сперматозоидов, количество патологических форм) статистически значимых изменений как в основной, так и в контрольной группах не выявлено (табл. 3). Как и в секрете предстательной железы, в спермограмме пациентов после ударно-волновой те­рапии не выявлено повышения количества эритроцитов, что свидетельствует об отсутствии значимой механической травматизации предстательной железы и семявыносящих путей под действием ударных волн.

^ Простатический специфический антиген. Существенные различия ме­жду исследуемыми группами больных выявлены нами при изучении изменений уровня ПСА в крови на фоне лечения. Исходно пациенты обеих групп имели примерно одинаковый уровень ПСА. На фоне лечения в контрольной группе этот показатель оставался без существенных изменений. Иную картину мы на­блюдали в основной группе больных. Через 14 дней после начала лечения вы­явлено достоверное, более чем двукратное повышение уровня ПСА (с 0,37±0,05 нг\мл до 0,85±0,07 нг\мл, р<0,01). При контрольном исследовании через 1 ме­сяц после начала лечения отмечено восстановление практически исходного уровня ПСА (рис. 1).

ПСА (общий), 0,85±0,0" |

нг\мл

0,8 •

0,7 ■;

0,6 4

/ \ ♦ Основная группа

0. ; / -г%43±0.04 \ 0,33±0.04 |

Vo,41±(U)5 v Кош рольная группа \

0,3 -0,37+0.05 ■ 0,35±0.ОЗ I

0,2 4 - - I

| од -1 |

| Исходно Через 14 дней Через 1 месяц I

Рис. 1 Изменение уровня простатического специфического антигена в крови у пациентов основной и контрольной групп

Как известно, уровень ПСА повышается на фоне активного воспалитель­ного процесса в предстательной железе, а также после механического воздейст­вия на простату (например, массажа или пальцевого ректального исследования) и инструментальных вмешательств на простатическом отделе уретры (Григорь­ев М.Э., Лебедев Д.В., Мазо Е.Б. и др., 2001). Под действием ударно-волновой терапии происходит значительное усиление притока крови к предстательной

13

железе. С одной стороны, это может приводить к активизации вялотекущего воспалительного процесса в ткани железы, а с другой - к развитию интерстици-ального отека как реакции на механическое воздействие посредством ударных волн. Таким образом, возможны два механизма, приводящие к повышению уровня ПСА в ответ на ударно-волновую терапию. Следует отметить взаимо­связь между увеличением размеров предстательной железы (за счет интерсти-циального отека), повышением уровня ПСА и усилением ирритативной сим­птоматики хронического простатита под действием ударных волн. Эти измене­ния полностью обратимы, и рассматриваются нами как отражение степени фи­зического воздействия на ткань предстательной железы, являясь, по сути, зако­номерным проявлением лечебного эффекта ударно-волновой терапии.

Урофлоуметрия. Исходно пациенты основной группы имели худшие по­казатели мочеиспускания, максимальная скорость была достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе. В процессе лечения в обеих группах отме­чено постепенное повышение как максимальной, так и средней скоростей мо­чеиспускания. На фоне ударно-волновой терапии максимальная скорость моче­испускания увеличилась в среднем на 36%, в то время как в группе контроля -на 19%. Так как в основной группе наблюдалась более выраженная положи­тельная динамика, то через 1 месяц параметры мочеиспускания в обеих группах практически сравнялись (рис. 2).


15,7±1.4


15,9*1.4


9,5±1.0



20 18 16 14 12 10

,.13,б±1,.5

7,6*0,6

14,5±1.8

8,1±0,8

18,7±L8

17/H1.S v.

10.2*1.1


10Д±0.1>

7 Ь0."

Основная группа Qmax, мл\сок

Ко и троя ь н <1 я г р у п n a

Qmax, шДсек

Контрол ьная группа Qavg, мя\сек

Основная группа Qavg, мл\сек

1 исходно через 7 через 14 через 1 i

! дней дней месяц I

i [

Рис. 2 Динамика параметров мочеиспускания (максимальной и средней скоростей) в основной и контрольной группах

^ Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной же­лезы с эходопплерографией. Исходно пациенты обеих групп имели одинако­вый объем предстательной железы. На фоне проводимого лечения в контроль­ной группе было отмечено небольшое статистически недостоверное уменьше­ние объема простаты с последующим увеличением до исходного уровня (р>0,05). В основной группе, напротив, через 14 дней после начала лечения бы-

14

ло выявлено умеренное статистически значимое увеличение объема простаты (с 17,3±1,5 см3 до 20,8±1,7 см3, р<0,001). Увеличение объема колебалось от 2 до 6 см (в среднем 3,5 см ) при среднем объеме предстательной железы до лечения 17,3 см3. Таким образом, увеличение объема составило в среднем 20,2 %. При контрольном исследовании через 1 месяц отмечено восстановление исходного объема железы (рис. 3).





Основная группа Контрольная группа


17.1±1.5 р 0.05


Исходно Через 14 дней Через 1 месяц




Рис. 3 Изменение объема предстательной железы у пациентов основной и контрольной групп на фоне лечения

Таким образом, начальной реакцией предстательной железы на воздейст­вие ударных волн является умеренное увеличение ее объема и снижение эхо-генности структуры, что указывает на возникновение интерстициального отека ткани железы как реакции на механическое воздействие посредством ударных волн.

Обнадеживающие результаты были получены нами при лечении пациен­тов с фиброзными изменениями предстательной железы на фоне длительно протекающего хронического простатита. Низкую эффективность лечения этой категории больных с помощью традиционных медикаментозных и физиотера­певтических методов отмечают большинство авторов, занимающихся этой про­блемой (Шабад А.Л., Редькович В.И., Сафаров P.M., 1994; Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002; Сафаров P.M., Яненко Э.К., 2002). В нашем исследовании среди па­циентов основной группы у 10 при ТРУЗИ выявлялись более или менее выра­женные фиброзно-склеротические изменения простаты. После проведения стандартного курса ударно-волновой терапии у 7 из них (70 %) было отмечено уменьшение размеров и эхоплотности участков фиброза (рис. 4).





15

а 5

Рис. 4 Эхографическая картина предстательной железы до (а) и после (б) лечения. Выделен участок фиброза в левой доле, исчезнувший после лечения

В то же время, мы не выявили существенного влияния ударно-волновой терапии на размер кальцинатов в ткани предстательной железы. Очевидно, для достижения этого эффекта, описанного многими авторами применительно к кальцинатам в мягких околосуставных тканях (А. П. Николаев, А.Ф. Лазарев, И.Н. Смирнов, 1999; СП. Миронов, Г.М. Бурмакова, 2000; G. Haupt, 1997; W. Siebert, M. Buch, 1997; P. Buselli, R. Saggini, 2000; L. Gerdesmeyer, M. Maier, M. Haake et al., 2002; H. Neuland, Z. Kesselman-Evans, H. Duchstein et al., 2004), не­обходимо воздействие сфокусированными ударными волнами в высокоэнерге­тических режимах, что неизбежно приведет к травматизации ткани предста­тельной железы и не может быть использовано в терапевтических целях.

Анализ показателей спектральной допплерографии показал значительное статистически достоверное увеличение как максимальной систолической (Атах), так и минимальной диастолической (Amin) скоростей кровотока в со­судах предстательной железы у пациентов обеих групп. В основной группе максимальная систолическая скорость через 14 дней после начала лечения уве­личилась в среднем на 81 %, в то время как в контрольной - на 47 %. Различия между группами статистически достоверны, р<0,001. Динамика изменений ми­нимальной диастолической скорости (Amin) имела схожий характер, была ме­нее выражена, но статистически достоверна (рис. 5).

16






lG.8ii.ft

" ♦ Основная группа

Am ax

—*— Контрольная группа Am ах

*■ Контрольная группа Am in

—*?—Основная группа

Am in

j Исходно Через 14 дней Через! месяц

Рис. 5 Динамика изменений показателей кровотока в предстательной железе по данным спектральной допплерографии

Через 1 месяц после начала лечения основная группа пациентов отлича­лась более высокими показателями как Атах (р>0,05), так и Amin (p<0,001). Статистически значимых изменений индекса резистентности (Ri) на фоне лече­ния ни в одной из групп не произошло.

Улучшение органного кровотока в предстательной железе под действием ударно-волновой терапии было выявлено и при анализе результатов допплеро­графии в энергетическом режиме (рис. 6).



а

Рис. 6 Состояние кровотока в предстательной железе по данным доппле­рографии в энергетическом режиме до (а) и после (б) лечения (улучшение кро­вотока в периферических зонах показано стрелками)

17

Нами было отмечено восстановление симметричности кровотока, улуч­шение кровоснабжения железы, преимущественно в периферических зонах. Это особенно важно, так как воспалительный процесс при хроническом простатите затрагивает, в первую очередь, эти отделы железы.

ВЫВОДЫ
  1. Ударно-волновая терапия хронического простатита оказывает вы­
    раженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 процедур, увели­
    чивает максимальную скорость мочеиспускания на 36%, усиливает кровоток в
    предстательной железе в среднем на 81%.
  2. Ударно-волновая терапия хронического простатита вызывает вре­
    менное усиление ирритативной симптоматики в начале лечения, увеличение
    объема предстательной железы на 20,1% за счет интерстициального отека, по­
    вышает уровень ПСА более чем в 2 раза. Изменения в предстательной железе,
    вызванные ударно-волновой терапией носят временный характер и полностью
    обратимы.
  3. Ударно-волновая терапия фиброзных форм хронического простати­
    та уменьшает размеры и эхоплотность участков фиброза, выраженность фиб-
    розно-склеротических изменений в предстательной железе. В то же время, не
    оказывает эффективного воздействия на кальцинаты в простате.
  4. При воздействии ударно-волновой терапии на предстательную же­
    лезу не отмечено ухудшение фертильности. При анализе спермограмм не выяв­
    лено признаков изменения сперматозоидов и механической травматизации тка­
    ни предстательной железы и семявыносящих путей.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  1. В состав комплексного лечения больных хроническим простатитом
    целесообразно включать ударно-волновую терапию.
  2. Учитывая специфические свойства метода, он особенно показан па­
    циентам с выраженной болевой симптоматикой, в том числе с синдромом хро­
    нической тазовой боли, а также больным с длительно протекащим воспали­
    тельным процессом, которым неоднократно ранее проводились различные кур­
    сы лечения. Особенно полезен новый метод может быть у пациентов с фиброз-
    но-склеротичесикми формами хронического простатита, лечение которых тра­
    диционными методами все еще остается недостаточно эффективным.
  3. Противопоказания к применению ударно-волновой терапии неспе­
    цифичны и являются общими для всех видов физиотерапии. К ним относятся
    злокачественые новообразования, гипертоническая болезнь III стадии, кахек­
    сия, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания
    сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или на­
    клонность к ним, системные болезни крови, общее тяжелое состояние больно-

18

го, лихорадка, активный туберкулез, эпилепсия с частыми припадками, истерия с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения.

4. Рекомендуемые параметры ударно-волновой терапии: длительность импульса 0,3 - 0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивается от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов 1000. Процедуры выполняются через день, на курс 7 сеансов.

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
  1. Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В., Олефир Ю.В, Ротов А.Е. Перспективы
    применения ударно-волновой терапии для стимуляции репаративных и метабо­
    лических процессов в органах и тканях // Материалы VII науч.-практ. конф.
    «Актуальные вопосы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном ле­
    чебном учреждении», Вестник Российской ВМА им. С.М.Кирова. - СПб. -
    2005.-с. 366-367.
  2. Гарилевич Б.А., Ротов А.Е., Олефир Ю.В. Первый опыт применения ударно-
    волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом // Вопр. ку­
    рортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2007. - № 3. - с.
    43-45.
  3. Zubkov A.D., Garilevich B.A., Olefir Yu.V., Andriyanov Yu.V., Rotov A.E.
    Shock Wave Therapeutic Developments // Proceedings of the 2005 IEEE Engineer­
    ing in Medicine and Biology 27th Annual Conference. Shanghai, China. - 2005. - 4

P-