Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим простатитом

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Сергиенко Николай Федорович Общая характеристика работы Цель исследования. Научная новизна исследования. Практическая значимость работы. Реализация результатов исследования. Апробация работы. Объем и структура работы. Материал и методы исследования Методы исследования. Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга Методы статистической обработки результатов исследования. Результаты собственных исследований и их Жалобы и качество жизни. Секрет простаты Клин, анализ Б\х анализ крови Общеклинические лабораторные тесты. Секрет предстательной железы. ... Полное содержание

Подобный материал:

• s ru, 98.7kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• «современные технологии квч-терапии в комплексном лечении больных хроническим некалькулезным, 876.67kb.
• Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами, 331.06kb.
• Мануальная терапия в лечении больных с простатодинией и тазовыми болями, обусловленными, 40.04kb.
• Контроль с помощью сонографии эффективности лечения кальцифицирующего тендиноза методом, 36.5kb.
• Применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном, 421.56kb.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных,, 846.06kb.
• Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии, 300.03kb.
• «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии», 260.25kb.

На правах рукописи

РОТОВ АНТОН ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физ­культура и спортивная медицина, курортология и физиоте­рапия

14.00.40-урология

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиа­ционный госпиталь МО РФ»

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук Гарилевич Борис Александрович

^ Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Карпухин Игорь Васильевич
  

• заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
  профессор ^ Сергиенко Николай Федорович
  

Ведущее учреждение:

- Московский областной научно-исследовательский клинический ин­ститут имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 27 марта 2008 в ч. на заседании

Диссертационного Совета (Д.208.060.01) в ФГУ Российском научном центре восста­новительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российском научном центре восста­новительной медицины и курортологии Росздрава.

Автореферат диссертации разослан «..... » 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор Фролков

Валерий Константинович

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Хронический простатит является распространен­ным, социально-значимым заболеванием, которым страдает от 5 до 40 % муж­чин (Лопаткин Н.А., 1998; Nicel J.C., 1999; Collins M.M., 1998; McNayghton-Collins, 2002). Каждый четвертый больной - это социально активный мужчина в возрасте от 30 до 49 лет. Учитывая распространенность заболевания, сущест­венные медицинские затраты на лечение, а также выраженное негативное влия­ние на качество жизни больных, сопоставимое с таковым при стенокардии, бо­лезни Крона и сахарном диабете, становится очевидным высокое социально-экономическое значение хронического простатита (Wenninger К. et al., 1996).

Несмотря на накопленный мировой опыт, единого подхода к лечению больных хроническим простатитом еще не сформировано (Лопаткин Н.А., 2004). При этом неизменно большое значение, особенно в отечественной уро­логии, имеет немедикаментозная терапия (Молочков В.А., 1998; Карпухин И.В., 2006). С этой целью наиболее часто применяется массаж предстательной железы в сочетании с различными физическими факторами, такими как элек­трический ток, лазерное излучение, гипертермия, ультразвук, магнитное поле, электромагнитное излучение, лечебные грязи и ванны (Боголюбов В.М., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Молочков В.А., 1998; Карпухин И.В., 1999). В то же вре­мя О.Б. Лоран и А.С. Сегал (2002) в программном докладе на X Российском съезде урологов, посвященном хроническому простатиту, подчеркивают недос­таточную эффективность имеющихся в настоящее время методов лечения дан­ного заболевания. Даже при использовании самых современных физиотерапев­тических методик (например, аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин»), частота рецидивов достигает 40 % в течение первых 1-2 лет (Алексеев М.Я., Голубчиков В.А., 2002). Особенно сложную проблему представляет со­бой лечение фиброзной стадии хронического простатита (Шабад А.Л., 1994; Сафаров P.M., 2002). Это создает предпосылки для проведения исследований с целью поиска новых методов терапии хронического простатита.

Основываясь на биологических эффектах ударных волн, можно предпо­ложить перспективность их использования для решения данной проблемы. Ря­дом исследований конца 80-х - начала 90-х годов было доказано, что воздейст­вие ударных волн способствует ускорению образования костной мозоли и сра­стания переломов, более быстрому заживлению кожных ран, приводит к усиле­нию регенеративно-репаративных процессов и стимуляции метаболизма в тка­нях и клетках (Гарилевич Б.А., 1992; Valchanov V. et al., 1991; Haupt G., 1997). В 1988 году экстракорпоральная ударно-волновая терапия была впервые ус­пешно применена при лечении переломов (Valchanov V. et al., 1991). С этого времени метод широко используется в ортопедии и травматологии, спортивной медицине. С накоплением опыта сферы применения этого метода постепенно расширялись. Так, была доказана его эффективность в лечении болезни Пейро-ни, нейромышечной дисфункции у детей со спастическим церебральным пара­личом (Loshe-Busch H. et al., 1997; Siebert W., Bush M., 1997). Исследованиями последних лет показана перспективность использования ударно-волновой тера-

пии в кардиологии у больных ишемической болезнью сердца (Takahiro Nishida et al., 2004; Uwatoku Т., Ito К., Abe К. et al., 2007). Основными клиническими эффектами ударных волн являются: обезболивающее действие, активизация микроциркуляции и неоангиогенеза, стимуляция метаболических процессов, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противовос­палительное и антибактериальное действие (Гарилевич Б.А., 1992; Миронов СП. с соавт., 1999; Николаев А.П. с соавт., 1999; Егорова Е.А., 1999; Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В., 2004; Siebert W., Bush M., 1997; von Eiff С. et al., 2000; Haake M. et al., 2002; Wess O., 2003; Thiele R., Schaden W., 2003; Yeung-Jen Chen et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2004; Gollwitzer H. et al., 2004; Takahiro Nishida et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2005). Учитывая эти данные, представляется перспективным и патогенетически обоснованным использование метода удар­но-волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом.

^ Цель исследования. Изучить возможности метода ударно-волновой тера­пии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим простати­том.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании сравнительного анализа выявить преимущества ударно-
   волновой терапии перед традиционными физиотерапевтическими мето­
   дами (на примере электролазеромагнитотерапии) при лечении больных
   хроническим простатитом.
   
2. Выявить специфические признаки, характерные для воздействия ударных
   волн на предстательную железу у больных хроническим простатитом.
   
3. Оценить влияние ударно-волновой терапии на эхоструктуру предстатель­
   ной железы у пациентов с фиброзными формами хронического простати­
   та и кальцинатами в предстательной железе.
   
4. Изучить влияние ударно-волновой терапии на основные показатели фер-
   тильности у больных хроническим простатитом по данным спермограмм.
   

^ Научная новизна исследования. Впервые в отечественной и мировой практике, на основе обобщения данных о биологических эффектах ударных волн, метод ударно-волновой терапии успешно применен для лечения больных хроническим простатитом. Разработана методика ударно-волновой терапии для воздействия на предстательную железу. Изучено влияние ударных волн на ос­новные клинические проявления и патогенетические звенья этого заболевания. Выявлен ряд преимуществ ударно-волновой терапии перед традиционными фи­зиотерапевтическими методами (на примере электролазеромагнитотерапии).

Установлено, что под воздействием ударно-волновой терапии достигает­ся более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, развивающийся по­сле 1-2 процедуры, связанный со специфическим анальгезирующим действием ударных волн. На фоне ударно-волновой терапии отмечается значительное улучшение параметров мочеиспускания у больных хроническим простатитом (максимальная скорость мочеиспускания увеличилась в среднем на 36%, в то время как в группе контроля - только на 19%, р<0,001).

Доказано, что данный метод лечения способствует существенному усиле­нию кровотока в предстательной железе, особенно в периферических зонах (в основной группе максимальная систолическая скорость увеличилась в среднем на 81 %, в то время как в контрольной - на 47 %, р<0,001).

Показана высокая эффективность метода при фиброзных формах хрони­ческого простатита, трудно поддающихся лечению другими существующими методами физиотерапии.

Выявлены специфические признаки, характерные для действия ударных волн на предстательную железу у больных хроническим простатитом. К ним относится временное усиление ирритативной симптоматики в начале лечения, сопровождающееся умеренным увеличением объема предстательной железы (в среднем на 20,2 %, р<0,001) за счет интерстициального отека, и транзиторным, более чем двукратным повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) (р<0,01). Данные изменения отражают степень механического воздействия ударных волн на предстательную железу, и полностью обратимы.

Не было выявлено каких-либо побочных эффектов ударно-волновой те­рапии, в том числе влияния на общеклинические лабораторные показатели и параметры спермограммы.

^ Практическая значимость работы. Разработан новый эффективный ме­тод лечения больных хроническим простатитом, обладающий рядом важных преимуществ. К ним относятся: выраженный обезболивающий эффект, насту­пающий после 1-2 процедур; увеличение максимальной скорости мочеиспуска­ния на 36%; усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%; уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани про­статы. Особенно перспективно его использование у пациентов с фиброзной формой заболевания, лечение которой традиционными методами недостаточно эффективно. Метод неинвазивный, хорошо переносится пациентами и не обла­дает побочными эффектами. Внедрение метода в клиническую практику позво­лит улучшить результаты лечения больных хроническим простатитом, что име­ет важное социально-экономическое значение.

^ Реализация результатов исследования. Результаты исследования вне­дрены в клиническую практику ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ».

^ Апробация работы. Материалы и основные положения работы были до­ложены и обсуждены на заседаниях научно-методического бюро ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» (декабрь 2005 г., июль 2006 г. и ноябрь 2007 года, Москва), XXVII ежегодной конференции международного общества по инженерии в биологии и медицине - 2005 IEEE Engineering in Medicine and Biology 27th Annual Conference (КНР, Шанхай, 2005 г.), VII научно-практической конферен­ции ВМА им. С.М.Кирова (СПб, 2005).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании научно-методического совета ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» 20 декабря 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованоЗ печатные работы, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.

^ Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав собствен­ных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических ре­комендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 99 страницах машинописи, иллюстрирована 5 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 77 названий на русском и 50 на иностранных языках.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Нами проведено проспективное исследование ре­зультатов лечения 68 пациентов, страдающих хроническим простатитом. Ос­новную группу составили 35 больных, которым проводилась ударно-волновая терапия по разработанной нами методике. Контрольная группа была представ­лена 33 больными, в лечении которых мы использовали традиционное физио­терапевтическое лечение на аппаратно-программном комплексе «Андро-Гин». Средний возраст пациентов основной группы составил 33,5±9,2 лет, контроль­ной группы 38±7,6 лет. Длительность заболевания в основной группе составля­ла 3,1±3,8 лет, в контрольной группе 3,7±3,3 лет. Алгоритм отбора больных для исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Алгоритм отбора больных для исследования.

Критерии включения	• длительность заболевания свыше 3 месяцев • возраст от 20 до 45 лет
Критерии исключения	• выявление инфекций, передаю­щихся половым путем • подозрение на опухоль простаты • хронические заболевания в стадии декомпенсации • онкологические заболевания • системные заболевания крови

Распределение по группам проводилось с учетом клинических данных (учитывая научный интерес, пациенты с фиброзными изменениями предста­тельной железы, а также ранее лечившиеся традиционными физиотерапевтиче­скими методами включались, преимущественно, в основную группу) и пред­почтений самих пациентов.

Случаев досрочного выбывания пациентов из исследования не было.

^ Методы исследования. Обследование больных включало сбор жалоб и анамнеза, пальцевое ректальное исследование, общеклинические лабораторные тесты (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое иссле­дование крови), анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА), спермограмму, секрет простаты, урофлоуметрию, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с допплерографией в спектральном и энергетическом режимах и анкетирование по шкале оценки симптомов хрони­ческого простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI).

Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга представлен в таблице 2.

Таблица 2 ^ Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга

№ п\п	Показатель	Кратность повторения (дни)
		Исходно	7	14	1 месяц
1	Клинический анализ крови	+		+	+
2	Общий анализ мочи	+			+
3	Анализ мочи в трех порци­ях	+	+	+	+
4	Секрет простаты	+	+	+	+
5	Соскоб на возбудителей урогенитальных инфекций	+
6	Биохимический анализ крови	+		+	+
7	Анализ крови на ПСА	+		+	+
8	Спермограмма	+		+	+
9	Урофлоуметрия	+	+	+	+
10	NIH-CPSI	+	+	+	+
11	ТРУЗИ	+		+	+
12	Бак. посев секрета проста­ты	+

Пациентам обеих групп проводилось комплексное медикаментозное ле­чение в соответствии с современными требованиями и рекомендациями (Набер К.Г. , Бергман Б. , Бишоп М.К. и др., 2002; Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Ощеп-ков В.В., 2004; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2003; Ефимова Е.В., 2006), которое, по показаниям включало: антибактериальные, противовоспалительные, имму-номодулирующие препараты, альфа-адреноблокаторы, витамины и биологиче­ски активные вещества.

Пациентам основной группы в рамках курса лечения выполнялась удар­но-волновая терапия на комплексе «Компакт» с электромагнитной системой ге­нерации ударных волн и возможностью ультразвукового позиционирования по разработанной нами методике. Конструктивно была произведена расфокуси­ровка ударных волн. Положение больного во время процедуры на спине с полу­согнутыми в коленях и слегка разведенными ногами. Воздействие осуществля­лось через промежность. После нанесения звукопроводящего геля под ультра­звуковым контролем осуществлялось наведение головки генератора на область предстательной железы. Параметры воздействия: длительность импульса 0,3 -0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепен­но увеличивалась от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов составляло 1000. Процедуры выполнялись через день, курс включал 7 сеансов.

В контрольной группе физиотерапевтическое лечение проводилось на ап­паратно-программном комплексе «Андро-Гин». Комплекс включает трансрек­тальную лазеромагнитотерапию и электростимуляцию простаты и семенных

пузырьков, нейростимуляцию рефлексогенных зон Захарьина-Геда, чрескож-ную лазеромагнитотерапию области предстательной железы, цветоимпульсную терапию. Использовались предустановленные производителем режимы терапии «Обострение хронического простатита» и «Конгестивный простатит», которые выбирались в зависимости от клинической ситуации. Длительность процедуры составляла 10 минут, процедуры проводились ежедневно или через день, коли­чеством 10 на курс лечения.

^ Методы статистической обработки результатов исследования. Срав­нительный анализ был проведён для каждой пары выборок по каждому показа­телю используя средние М с учётом среднеквадратичного отклонения о. Для оценки достоверности различий М±о применялся t-критерий Стьюдента (для выборок с нормальным характером распределения) и U-критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Обработка проводилась с помощью программного обеспечения SPSS 11.0.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ


Сравнительная характеристика результатов лечения больных с использо­ванием ударно-волновой терапии и традиционных физиотерапевтических

методик


Основные показатели клинико-лабораторного и инструментального мо-ниторига пациентов обеих групп представлены в таблице 3.

^ Жалобы и качество жизни. У всех пациентов как основной, так и кон­трольной групп на фоне проведения комплексной терапии отмечалось умень­шение основных клинических проявлений заболевания: болей, нарушений мо­чеиспускания. При этом у пациентов основной группы отмечался более быст­рый и выраженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 проце­дур, что, по нашему мнению, связано со специфическим анальгезирующим действием ударных волн. В то же время, в начале лечения у них, в отличие от контрольной группы пациентов, наблюдалось временное усиление ирритатив-ной симптоматики хронического простатита в виде сокращения интервалов между мочеиспусканиями и объема выделяемой однократно мочи, императив­ного характера позывов.

В обеих группах отмечалось достоверное снижение индекса NIH-CPSI (см. табл. 3). Обращает внимание более существенное изменение этого показа­теля у пациентов основной группы в начале лечения (с 23,8±3,3 до 14,8±2,6, р<0,001) по сравнению с контрольной группой (с 19,3±2,9 до 14,5±2,5, р<0,001). Различия между группами по исходному значению индекса NIH-CPSI стати­стически достоверны (р<0,001).

10

Таблица 3

Основные показатели клинико-лабораторного и инструментального мо-ниторига пациентов основной и контрольной групп, М±о

Показатель	Основная группа				Контрольная группа
	исход­но	через 7 дней	через 14 дней	через 1 месяц	исходно	через 7 дней	через 14 дней	через 1 месяц
NIH-CPSI	23,8±3,3	14,8±2,6 ***	11,8±1,9 **	9,5±1,6**	19,3±2,9	14,5±2,5 ***	10,7±1,7 ***	10,1±1,6
QOL	4,6±0,5	4,0±0,6	3,8±0,2	2,9±0,2**	4,4±0,4	4,0±0,5	3,5±0,3	i 3,1 ±0,2
Урофлоуметрия
Qmax, мл\мин	13,6±1,5	14,5±1,8	15,9±1,4	18,5±1,9 **	15,7±1,4	15,9±1,5	17,4±1,8*	18,7±1,8
Qavg, мл\мин	7,6±0,6	8,1±0,8	8,7±0,7	10,2±1,1*	8,4±0,7	8,7±0,8	9,5±1,0	10,1±0,9
^ Секрет простаты
лейк. (у.е.)	1,18±0,15	0,86±0,09	0,82±0,06	0,45±0,05 **	0,56±0,07	0,88±0,07 *	0,44±0,05 **	0,46±0,04
Лецит.зерна (У-е.)	1,18±0,12	1,36±0,15	1,41±0,16	1,71±0,15	1,78±0,16	1,56±0,15	1,67±0,17	1,75±0,15
ПСА, нг\мл	0,37±0,05	-	0,85±0,07 *#	0,35±0,05 **	0,41±0,05	-	0,43±0,04	0,38±0,04
Спермограмма
Объем	2,9±0,4	-	3,1±0,4	3,0±0,5	3,2±0,4	-	3,0±0,5	3,3±0,5
Кол-во спермато­зоидов в 1 мл(млн)	173,2± 23,7		169,0± 19,8	178,7± 22,5	134,2± 15,8		136,1± 17,2	133,5± 15,3
Подвиж­ность (А+В)	51,3±6,1	-	50,5±4,7	51,2±5,5	49,4±5,7	-	47,1±4,9	50,2±5,1
Пат. формы	14,2±1,7	-	14,5±1,3	13,7±1,1	15,3±1,2	-	15,2±1,4	15,2±1,5
ТРУЗИ
Объем про­статы, см3	17,3±1,5	-	20,8±1,7 ***	17,4±1,4 ***	17,2±1,4	-	16,3±1,2	17,1±1,5
Атах, см\сек	10,4±0,9	-	18,8±1,5 ***	16,8±1,6 **	11,2±0,9	-	15,7±1,3 ***	15,3±1,4
Amin, см\сек	4,4±0,6	-	7,5±0,9 ***	8,4±0,9	4,5±0,4	-	7,9±0,6 ***	6,1±0,7 ***
Ri	0,6±0,04	-	0,6±0,05	0,5±0,04	0,6±0,05	-	0,5±0,04	0,6±0,06
^ Клин, анализ	крови
НЬ, г\л	149,7±6,3	-	149,6±6,5	148,3±6,5	143,6±6,2	-	145,4±6,7	145,1±6,4
Эритр., х1012\л	5,04±0,21	-	5,03±0,22	5,03±0,21	4,85±0,19	-	4,84±0,23	4,84±0,22
Лейк., хЮ9\л	6,7±0,6	-	7,0±0,6	7,2±0,5	6,3±0,4	-	6,0±0,5	6,5±0,7
Тромб., хЮ9\л	183,4± 15,6	-	187,3± 16,1	186,1± 15,7	212,2± 14,8	-	208,3± 15,3	214,3± 15,2
СОЭ, мм\час	7,6±1,2	-	6,1±0,9	7,4±1,3	5,9±0,8	-	6,2±1,1	6,3±1,4
^ Б\х анализ крови
ACT, Ед\л	19,7±1,9	-	18,1±1,6	18,4±1,8	21,1±1,9	-	18,0±1,3	18,0±1,0
АЛТ, Ед\л	24,6±2,1	-	25,4±2,0	24,5±2,1	23,7±1,7	-	23,1±1,6	24,1±2,0
Общ. белок, г\л	75,9±3,4	-	75,0±3,7	73,1±3,5	78,4±2,9	-	77,7±3,1	78,0±2,7
Билирубин, мкмоль\л	14,7±1,3	-	12,3±1,1	12,5±1,3	12,7±1,4	-	14,0±1,1	14,3±1,2
Мочевина, ммоль\л	4,9±0,7	-	4,7±0,6	4,6±0,6	5,4±0,5	-	4,8±0,6	4,9±0,4

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей оценивалась между соседними столбца­ми. *-р<0,05;**-р<0,01; ***-р<0,001

11

По мере уменьшения клинических проявлений на фоне лечения, наблю­далось снижение индекса качества жизни QOL у пациентов основной и кон­трольной групп с 4,6±0,5 до 2,9±0,2 (р<0,001) и с 4,4±0,4 до 3,1±0,2 (р<0,01) со­ответственно.

^ Общеклинические лабораторные тесты. При анализе общеклинических лабораторных тестов (клинического анализа крови, общего анализа мочи, био­химического исследования крови) статистически значимых изменений основ­ных показателей как в основной, так и в контрольной группах на фоне лечения не наблюдалось (табл. 3).

^ Секрет предстательной железы. Для удобства анализа и статистической обработки основные показатели секрета предстательной железы были условно разделены на группы с числовым эквивалентом в условных единицах в соот­ветствии с выраженностью изменений (табл. 4).

Таблица 4

^ Группы основных показателей секрета предстательной железы

Показатель	Значение	Группа
Количество лейкоцитов в поле зрения	0-10	Норма (0)
	11-20	Незначительный лейко­цитоз (1)
	21-50	Умеренный лейкоцитоз(2)
	Свыше 50	Выраженный лейкоци­тоз (3)
Количество лецитино-вых зерен	Скудное	0
	Умеренное	1
	Большое	2

Исходно у пациентов основной группы отмечалось большее количество лейкоцитов в секрете предстательной железы (р<0,05), что говорит о преобла­дании среди них больных с активным воспалительным процессом. На фоне ле­чения в основной группе происходило постепенное снижение уровня лейкоци­тоза с 1,18±0,15 у.е. до 0,45±0,05 у.е.(р<0,01), в то время как в контрольной группе через 7 дней после начала лечения было отмечено повышение количест­ва лейкоцитов с 0,56±0,07 до 0,88±0,07 (р<0,05) с последующим снижением примерно до исходного уровня (табл. 3).

Исходно более высокое количество лецитиновых зерен в секрете проста­ты у пациентов контрольной группы (р<0,05) на фоне лечения оставалось практически неизменным. В то же время, в основной группе отмечено посте­пенное статистически значимое повышение содержания лецитиновых зерен с 1,18±0,12 у.е. до 1,71±0,15 у.е. (р<0,05), что свидетельствует об улучшении функционального состояния предстательной железы на фоне лечения у пациен­тов основной группы (табл. 3).

Важно отметить, что ни в одном из случаев мы не выявили в секрете предстательной железы (в том числе, полученном непосредственно после удар-

^ 12

но-волновой терапии) повышения количества эритроцитов, которое могло бы свидетельствовать о контузии органа.

Спермограмма. При анализе основных показателей спермограммы (объ­ем спермы, количество сперматозоидов в 1 мл, подвижность сперматозоидов, количество патологических форм) статистически значимых изменений как в основной, так и в контрольной группах не выявлено (табл. 3). Как и в секрете предстательной железы, в спермограмме пациентов после ударно-волновой те­рапии не выявлено повышения количества эритроцитов, что свидетельствует об отсутствии значимой механической травматизации предстательной железы и семявыносящих путей под действием ударных волн.

^ Простатический специфический антиген. Существенные различия ме­жду исследуемыми группами больных выявлены нами при изучении изменений уровня ПСА в крови на фоне лечения. Исходно пациенты обеих групп имели примерно одинаковый уровень ПСА. На фоне лечения в контрольной группе этот показатель оставался без существенных изменений. Иную картину мы на­блюдали в основной группе больных. Через 14 дней после начала лечения вы­явлено достоверное, более чем двукратное повышение уровня ПСА (с 0,37±0,05 нг\мл до 0,85±0,07 нг\мл, р<0,01). При контрольном исследовании через 1 ме­сяц после начала лечения отмечено восстановление практически исходного уровня ПСА (рис. 1).

ПСА (общий), 0,85±0,0" |

нг\мл

0,8 •

0,7 ■;

0,6 4

/ \ ♦ Основная группа

₀. ; / -г%43±0.04 \ 0,33±0.04 |

Vo,41±(U)5 v Кош рольная группа \

0,3 -0,37+0.05 ■ 0,35±0.ОЗ I

0,2 4 - - I

| од -1 |

| Исходно Через 14 дней Через 1 месяц I

Рис. 1 Изменение уровня простатического специфического антигена в крови у пациентов основной и контрольной групп

Как известно, уровень ПСА повышается на фоне активного воспалитель­ного процесса в предстательной железе, а также после механического воздейст­вия на простату (например, массажа или пальцевого ректального исследования) и инструментальных вмешательств на простатическом отделе уретры (Григорь­ев М.Э., Лебедев Д.В., Мазо Е.Б. и др., 2001). Под действием ударно-волновой терапии происходит значительное усиление притока крови к предстательной

13

железе. С одной стороны, это может приводить к активизации вялотекущего воспалительного процесса в ткани железы, а с другой - к развитию интерстици-ального отека как реакции на механическое воздействие посредством ударных волн. Таким образом, возможны два механизма, приводящие к повышению уровня ПСА в ответ на ударно-волновую терапию. Следует отметить взаимо­связь между увеличением размеров предстательной железы (за счет интерсти-циального отека), повышением уровня ПСА и усилением ирритативной сим­птоматики хронического простатита под действием ударных волн. Эти измене­ния полностью обратимы, и рассматриваются нами как отражение степени фи­зического воздействия на ткань предстательной железы, являясь, по сути, зако­номерным проявлением лечебного эффекта ударно-волновой терапии.

Урофлоуметрия. Исходно пациенты основной группы имели худшие по­казатели мочеиспускания, максимальная скорость была достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе. В процессе лечения в обеих группах отме­чено постепенное повышение как максимальной, так и средней скоростей мо­чеиспускания. На фоне ударно-волновой терапии максимальная скорость моче­испускания увеличилась в среднем на 36%, в то время как в группе контроля -на 19%. Так как в основной группе наблюдалась более выраженная положи­тельная динамика, то через 1 месяц параметры мочеиспускания в обеих группах практически сравнялись (рис. 2).


15,7±1.4


15,9*1.4


9,5±1.0



20 18 16 14 12 10

,.13,б±1,.5

7,6*0,6

14,5±1.8

8,1±0,8

18,7±L8

17/H1.S _v.

10.2*1.1

10Д±0.¹>

7 Ь0."

Основная группа Qmax, мл\сок

Ко и троя ь н <1 я г р у п n a

Qmax, шДсек

Контрол ьная группа Qavg, мя\сек

Основная группа Qavg, мл\сек

14

ло выявлено умеренное статистически значимое увеличение объема простаты (с 17,3±1,5 см³ до 20,8±1,7 см³, р<0,001). Увеличение объема колебалось от 2 до 6 см (в среднем 3,5 см ) при среднем объеме предстательной железы до лечения 17,3 см³. Таким образом, увеличение объема составило в среднем 20,2 %. При контрольном исследовании через 1 месяц отмечено восстановление исходного объема железы (рис. 3).





15

а 5

Рис. 4 Эхографическая картина предстательной железы до (а) и после (б) лечения. Выделен участок фиброза в левой доле, исчезнувший после лечения

В то же время, мы не выявили существенного влияния ударно-волновой терапии на размер кальцинатов в ткани предстательной железы. Очевидно, для достижения этого эффекта, описанного многими авторами применительно к кальцинатам в мягких околосуставных тканях (А. П. Николаев, А.Ф. Лазарев, И.Н. Смирнов, 1999; СП. Миронов, Г.М. Бурмакова, 2000; G. Haupt, 1997; W. Siebert, M. Buch, 1997; P. Buselli, R. Saggini, 2000; L. Gerdesmeyer, M. Maier, M. Haake et al., 2002; H. Neuland, Z. Kesselman-Evans, H. Duchstein et al., 2004), не­обходимо воздействие сфокусированными ударными волнами в высокоэнерге­тических режимах, что неизбежно приведет к травматизации ткани предста­тельной железы и не может быть использовано в терапевтических целях.

Анализ показателей спектральной допплерографии показал значительное статистически достоверное увеличение как максимальной систолической (Атах), так и минимальной диастолической (Amin) скоростей кровотока в со­судах предстательной железы у пациентов обеих групп. В основной группе максимальная систолическая скорость через 14 дней после начала лечения уве­личилась в среднем на 81 %, в то время как в контрольной - на 47 %. Различия между группами статистически достоверны, р<0,001. Динамика изменений ми­нимальной диастолической скорости (Amin) имела схожий характер, была ме­нее выражена, но статистически достоверна (рис. 5).

16

17

Нами было отмечено восстановление симметричности кровотока, улуч­шение кровоснабжения железы, преимущественно в периферических зонах. Это особенно важно, так как воспалительный процесс при хроническом простатите затрагивает, в первую очередь, эти отделы железы.

ВЫВОДЫ

1. Ударно-волновая терапия хронического простатита оказывает вы­
   раженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 процедур, увели­
   чивает максимальную скорость мочеиспускания на 36%, усиливает кровоток в
   предстательной железе в среднем на 81%.
   
2. Ударно-волновая терапия хронического простатита вызывает вре­
   менное усиление ирритативной симптоматики в начале лечения, увеличение
   объема предстательной железы на 20,1% за счет интерстициального отека, по­
   вышает уровень ПСА более чем в 2 раза. Изменения в предстательной железе,
   вызванные ударно-волновой терапией носят временный характер и полностью
   обратимы.
   
3. Ударно-волновая терапия фиброзных форм хронического простати­
   та уменьшает размеры и эхоплотность участков фиброза, выраженность фиб-
   розно-склеротических изменений в предстательной железе. В то же время, не
   оказывает эффективного воздействия на кальцинаты в простате.
   
4. При воздействии ударно-волновой терапии на предстательную же­
   лезу не отмечено ухудшение фертильности. При анализе спермограмм не выяв­
   лено признаков изменения сперматозоидов и механической травматизации тка­
   ни предстательной железы и семявыносящих путей.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В состав комплексного лечения больных хроническим простатитом
   целесообразно включать ударно-волновую терапию.
   
2. Учитывая специфические свойства метода, он особенно показан па­
   циентам с выраженной болевой симптоматикой, в том числе с синдромом хро­
   нической тазовой боли, а также больным с длительно протекащим воспали­
   тельным процессом, которым неоднократно ранее проводились различные кур­
   сы лечения. Особенно полезен новый метод может быть у пациентов с фиброз-
   но-склеротичесикми формами хронического простатита, лечение которых тра­
   диционными методами все еще остается недостаточно эффективным.
   
3. Противопоказания к применению ударно-волновой терапии неспе­
   цифичны и являются общими для всех видов физиотерапии. К ним относятся
   злокачественые новообразования, гипертоническая болезнь III стадии, кахек­
   сия, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания
   сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или на­
   клонность к ним, системные болезни крови, общее тяжелое состояние больно-
   

18

го, лихорадка, активный туберкулез, эпилепсия с частыми припадками, истерия с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения.

4. Рекомендуемые параметры ударно-волновой терапии: длительность импульса 0,3 - 0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивается от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов 1000. Процедуры выполняются через день, на курс 7 сеансов.

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В., Олефир Ю.В, Ротов А.Е. Перспективы
   применения ударно-волновой терапии для стимуляции репаративных и метабо­
   лических процессов в органах и тканях // Материалы VII науч.-практ. конф.
   «Актуальные вопосы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном ле­
   чебном учреждении», Вестник Российской ВМА им. С.М.Кирова. - СПб. -
   2005.-с. 366-367.
   
2. Гарилевич Б.А., Ротов А.Е., Олефир Ю.В. Первый опыт применения ударно-
   волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом // Вопр. ку­
   рортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2007. - № 3. - с.
   43-45.
   
3. Zubkov A.D., Garilevich B.A., Olefir Yu.V., Andriyanov Yu.V., Rotov A.E.
   Shock Wave Therapeutic Developments // Proceedings of the 2005 IEEE Engineer­
   ing in Medicine and Biology 27th Annual Conference. Shanghai, China. - 2005. - 4
   

P-